昏迷的中西医诊治

昏迷的中西医诊治

昏迷的中西医诊治

一、概述

昏迷是处于对外界刺激无反应状态，而且不能被唤醒去认识自身或周围环境，其主要特征为随意运动丧失，对外界刺激失去正常反应并出现病理反射活动，是最严重的意识障碍，即持续性意识完全丧失，也是脑功能衰竭的主要表现之一。昏迷既可由中枢神经系统病变引起，又可以是全身性疾病的后果，如急性感染性疾病、内分泌及代谢障碍、心血管疾病、中毒及电击、中暑、缺氧、高原病等均可引起昏迷。以颅内病变和代谢性脑病所致者最常见(占70％)。本病可以出现心、肺、肾及中枢神经系统功能的并发症，严重者可危及生命。

应尽早送至医院给予生命体征监测，积极开展相关检查，及时开展腰穿检查(脑脊液细胞学、生化、病毒细胞系列)，头颅CT及磁共振检查对中枢神经系统疾病诊断具有重要价值，血检测碳氧血红蛋白有助于CO中毒的诊断，尿常规异常常见于尿毒症、糖尿病、急性尿卟啉症，疑似肝昏迷病人查血氨及肝功能，血糖及肾功能检测有助于糖尿病酸中毒、低血糖昏迷及尿毒症昏迷诊断，心电图检查可诊断心肌梗塞及心律失常导致昏迷。并应同时积极进行中西医结合救治。

中医认为昏迷是以神志不清为特征的一种危重证候，属心脑之证。《内经》述：“心者，精神之舍也，心藏神，心者神之变也。”即精神、意识和思维均与心有关。“心主神明”，“头为诸阳之会”，脏腑清阳之气均上注于脑，而出于五官九窍。脑为髓海，元神之府，内寓神机，清窍为其出入之所，脊髓为其出入之枢纽。

心主血脉，行气血以上奉于脑，脑髓得养，神机如常。若外感疫疠之邪，毒热内攻，或内有痰瘀火毒，致使气血阴阳逆乱，皆可扰动心脑，致窍络闭阻，神机失用，发为昏迷。其基本病机是外感时疫、热毒内攻，内伤阴阳，气血逆乱，导致邪气蒙扰神窍，神明失司，或元气败绝，神明散乱。本病病位在心、脑，标在肝、脾、肺、肾四脏，病性有虚实之分，但以实证居多。常分为瘀血阻窍、阴竭阳脱、痰浊

蒙蔽及感受疫疠毒邪四型进行论治。本病证与现代医学中的“昏迷”含义基本相同，临床无论颅内外病因所致昏迷者，均可参照本病论治。

本病在历代文献中又常称作“神昏”、“昏聩”、“昏冒”、“昏蒙”、“昏厥”等，对其常用的描述有昏迷不醒、神昏谵语、卒倒不省、暴仆、神识如蒙、奄奄忽急、其状如尸等。中医认为昏迷是因心脑受邪，窍络不通，神明被蒙，以神志不清、呼之不应、昏不知人，甚者对外界刺激毫无反应为主要临床特征，可发生于多种疾病中，如中风、鼓胀、癃闭、时疫温病、厥证、痛证、中暑、中毒、消渴、肺胀、疫毒痢等病的危重阶段。

二、中医诊断标准和类证鉴别

(一)诊断标准

1、病史

详细询问病史，多可获得发病前相应的内伤杂病史，如中风、消渴、肺胀、喘嗽、血症、鼓胀、厥脱等;或有外感邪毒史，如中暑、急黄、疫毒痢等;或有误食、过服有毒药物及食物史;或有接触有毒气体史，如天然气泄漏、煤气中毒等;或有跌打损伤等外伤史。

2、临床表现

突然发作或在各种疾病发展过程中逐渐出现神志改变，轻者嗜睡昏蒙，呼之不应，重者昏不知人，甚者对外界刺激毫无反应。

临床上按神昏的浅深程度可分四个层次，依次为神识恍惚、神志迷蒙、昏迷、昏愦。

神识恍惚：先见情感淡漠或情绪烦躁，继而辨知事物不清，恍恍惚惚，但强呼之可应，回答问题已不够准确。

神志迷蒙：为嗜睡朦胧状态，强呼之可醒，旋即昏昏入睡。

昏迷：为呼之不应，不省人事，二便不能自制。

昏愦：即昏迷之甚，不仅呼之不应，对各种刺激也无反应，常伴目正睛圆，口张目合，舌卷囊缩，汗出脚冷，手撒遗尿，鼻鼾喘促或气息微弱等绝证。

神昏伴高热，谵语，烦躁，抽搐，或斑疹衄血，舌红绛而脉细数，病在心、肺，为热陷心营。

神昏而呈似清非清，时清时昏的状态，伴咳逆喘促，痰涎壅盛，苔腻而垢浊，脉濡数，病在心、肺，为痰蒙神窍。

神昏以谵语烦躁为主，伴日晡潮热，腹满疼痛，苔黄燥，脉沉实，为阳明腑实，热扰神明。

神昏以谵语如狂为主，伴少腹硬满急痛，唇爪青紫，舌绛，脉沉细而涩，为瘀热交阻，热入血室，病及心、脑。

神昏以昏迷不醒，或昏而时醒为主，伴黄疸日深，斑疹衄血，或腹胀如鼓，舌绛苔腻，为肝胆湿热，内陷心营。

神昏以突然昏倒、不省人事为主，伴肢体抽搐、鼾声痰鸣为特征，为肝阳暴涨，引动肝风，上扰心、脑，神明不用。

神昏发生于大失血、大吐泻过程中，为元气败绝，神明散乱。

3、辅助检查

依据病情开展相关的实验室检查有助于昏迷病人的诊断及鉴别诊断，一般应先做常规检查，如三大常规、肝肾功、电解质、胸片、心电图、腹部B超等，必要时再依病情开展相关的特殊检查，如脑脊液(CSF)、动脉血气分析、CT、核磁共振(MRI)、碳氧血红蛋白、甲状腺功能、内分泌功能及有毒物质血药浓度测定等。

(二)鉴别诊断

1、厥证

厥证发作时多见面色苍白，四肢厥冷，短时间内可逐渐苏醒，醒后无偏瘫、失语、口舌歪斜等症;而昏迷发病较重，持续时间较长，短时间内不易苏醒，醒后常有原发病的相关症状或有偏瘫、言语不利等症，可资鉴别。

2、多寐

又称多眠、多卧，现代医学称之为发作性睡病，表现为在不可能入睡的情况下进入睡眠状态，不分昼夜，时时欲睡，呼之能醒，醒后复睡的病证，但无神志障碍，易被唤醒，可与昏迷鉴别。

3、癔病

癔病为一种精神障碍性疾病，以青壮年女性多见，表现为阵发性意识范围缩小，可有缄默、昏睡状态，甚至出现强直性昏厥，可自行

缓解，或经暗示治疗后缓解，无明显后遗症，可反复发作，但发病前多有明显的精神因素。

4、嗜睡

是意识障碍的早期表现，处于睡眠状态，唤醒后定向力基本完整，但注意力不集中，记忆差，如不继续对答，又进入睡眠。

5、昏睡状态

处于较深睡眠状态，较重的疼痛或言语刺激方可唤醒，作简单模糊的回答，很快入睡。

6、意识模糊

或称朦胧状态，意识范围缩小，常有定向力障碍，较明显的是错觉，幻觉少见，情感反应与错觉有关。

7、晕厥

是由于一时性全脑供血不足导致的短暂的意识丧失状态，发作时病人因肌张力丧失而倒地。一般突然发生，持续时间短暂，很快恢复。

三、西医诊断标准和鉴别诊断

(一)诊断标准

1、病史

详细的系统病史回顾多可获得相关的疾病病史及昏迷的诱因。

2、临床表现

(1)按刺激反应及反射活动等可分四度：

浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射(吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等)存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。

中度昏迷：对痛刺激的反应消失，生理反应存在，生命体征正常。

深昏迷：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。

极度昏迷：又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。