合并冠心病病人非心脏手术麻醉课件
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冠心病病人非心脏手术的麻醉PPT课件
第二十页,编辑于星期四:二十一点 十分。
麻醉药物与麻醉方法的选择
麻醉方法
一般来说,对于手术范围小、精神不易紧张 的病人,可采用局部麻醉、神经丛阻滞或椎管内 麻醉,而对于手术广泛、创伤性大和精神易紧张 的病人,则采用全身麻醉更为安全。必须指出,
麻醉实施的技术与经验比麻醉选择更为重要 。
全身心投入麻醉管理!
三、冠心病的病理特点
冠脉血栓栓塞:血栓在粥样硬化斑块的上方形成
Adapted with permission from Falk E, et al. Circulation. 1998;92:657-671. Slide reproduced with permission from
Cannon CP. Atherothrombosis slide compendium. Available at: .
三、冠心病的病理特点
斑块稳定程 度
IVUS
冠脉狭窄程度 和心肌缺血程度
影像学
功能测试
J Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 17: 90-100 ; Atherosclerosis 2002; 164: 355-9 ; Circulation 2003; 108: 2987-92 第六页,编辑于星期四:二十一点 十分。
第十二页,编辑于星期四:二十一点 十分。
心脏评估后的三种结局
取消手术 首先进行CABG手术或PTCA手术
推迟手术
进行必要的术前准备(内科治疗),降低手术风险
可以手术
低危 急诊
第十三页,编辑于星期四:二十一点 十分。
麻醉前用药目标
入室呈嗑睡状,无焦虑、紧张,表情淡漠,对周围 的一切均漠不关心
心脏病人非心脏手术的麻醉【麻醉科】 ppt课件
造成
✓ 每年60万例次心导管检查,25 ~ 30万例CABG,PTCA不断增加 ✓ 全美年手术约3000万例次,约1/3的手术病人患有CAD或处于
CAD的高危状态
冠心病人非心脏手术是欧美发达国家所遇 到的重要临床问题
也将成为我国今后重要的临床问题
近40年来在此领域的主要研究成果
1952 ASA确定围术期心梗是主要问题 61-76 心梗< 6月内手术是围术期死亡的主要危险 77-82 多因素分析评估术前危险因素 82-84 特殊术前检查 EST,RN,DT 85-86 术中动态监测ECG和TEE 1987 术后危险因素动态观察研究
部分心脏病理情况可以治愈(如心律失常的病 人安装起搏器等) 3. 判断术前冠状动脉旁路手术是否对病人有益
术前心血管评估的主要手段
术前心血管评估
病史
体格检查
特殊的心血管检查
其中病史、体检和ECG是术前心脏评估的基础
病史、体格检查和ECG检查可以
1. 确诊有症状的心脏病(如冠状动脉病变、瓣膜病变和心 律失常等)
4~6
16%, n = 19
2.3%, n = 86
0%, n = 18
>6
5.6%, n = 322
1.5%, n = 595
5.7%, n = 174
未知
----
----
3.3%, n = 60
高危病人显著增加围手术期心脏并发症和死亡率
以往观点
✓ 心梗后3 ~ 6个月禁忌进行外科手术
此观点存在较大问题
病人耐受外科手术程度的影响:心脏功能储备比时间间隔 更加重要
病人心脏储备功能可以通过评价病人剩余的心肌缺血程度 得到估计。通常采用临床症状、ECG、DTS和DSE等判定
✓ 每年60万例次心导管检查,25 ~ 30万例CABG,PTCA不断增加 ✓ 全美年手术约3000万例次,约1/3的手术病人患有CAD或处于
CAD的高危状态
冠心病人非心脏手术是欧美发达国家所遇 到的重要临床问题
也将成为我国今后重要的临床问题
近40年来在此领域的主要研究成果
1952 ASA确定围术期心梗是主要问题 61-76 心梗< 6月内手术是围术期死亡的主要危险 77-82 多因素分析评估术前危险因素 82-84 特殊术前检查 EST,RN,DT 85-86 术中动态监测ECG和TEE 1987 术后危险因素动态观察研究
部分心脏病理情况可以治愈(如心律失常的病 人安装起搏器等) 3. 判断术前冠状动脉旁路手术是否对病人有益
术前心血管评估的主要手段
术前心血管评估
病史
体格检查
特殊的心血管检查
其中病史、体检和ECG是术前心脏评估的基础
病史、体格检查和ECG检查可以
1. 确诊有症状的心脏病(如冠状动脉病变、瓣膜病变和心 律失常等)
4~6
16%, n = 19
2.3%, n = 86
0%, n = 18
>6
5.6%, n = 322
1.5%, n = 595
5.7%, n = 174
未知
----
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3.3%, n = 60
高危病人显著增加围手术期心脏并发症和死亡率
以往观点
✓ 心梗后3 ~ 6个月禁忌进行外科手术
此观点存在较大问题
病人耐受外科手术程度的影响:心脏功能储备比时间间隔 更加重要
病人心脏储备功能可以通过评价病人剩余的心肌缺血程度 得到估计。通常采用临床症状、ECG、DTS和DSE等判定
冠心病患者非心脏手术的麻醉 ppt课件
据调查,非心脏手术人群中,3.9%患有缺血性心
脏病,其中16.4%特点
1. 血流量大:225ml/min,占心排血量的4%-5% 2. 左心室收缩期血流量只有舒张期的20%-30% 3. 舒张压的高低和舒张期长短 舒张压↑或舒张期↑→冠脉流量↑ 心率↑→舒张期↓→冠脉流量↓ 4. 动-静脉血含氧量差大,增加氧摄取的潜力小
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2. 心肌供氧量的决定因素
冠脉供血不足: 主要是冠状动脉粥样硬化引起的冠脉狭窄和闭塞,约占 缺血性心脏病的90%左右 主动脉关闭不全或狭窄、休克时,舒张压过低,也可引 起冠脉供血不足 血液携氧量减少(贫血、缺氧)、携氧能力下降(一氧 化碳中毒或形成高铁血红蛋白)、释氧降低(2,3-DPG缺 乏) 血液粘稠度增加、血流减慢(红细胞增多症、高脂血症)
冠心病患者非心脏手术的麻醉
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华中科技大学附属同济医院麻醉科 毕江江
一、概述
(一)冠心病的定义 (二)冠脉血流的特点 (三)冠脉流量的调节 (四)冠心病发病的病理生理基础
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(一)冠心病的定义
冠心病( coronary heart disease,CHD)的定义: 冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病,是由于冠 状动脉功能性或器质性病变导致冠脉供血和心肌需求之 间不平衡所致的心肌损害,又称缺血性心脏病。
(一)心脏危险指数的评估 (二)体能状态的评估 (三)心脏功能的评估 (四)手术种类危险性评价
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(一)心脏危险指数的评估
Goldman计分法: 目前普遍采用的方法,每级计分与心脏病发病率的 危险性相关。1~2级患者的手术危险与一般人无差异, 3级有较大危险性,4级的手术风险很大,只宜施行紧急 抢救手术。
冠心病患者非心脏手术的麻醉及围术期管理的专家共识ppt课件
❖ 4.维持血液携带氧的能力
给予足够的氧供以维持血红蛋白氧饱和度≥95%
❖ 5.防治低体温
液体应加温后输注。保温毯及空气加温设备应该用于预
防患者低体温
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四、麻醉目标
❖ (三)心肌缺血的治疗 ❖ 术中ECG出现特征性的ST段改变,最为常见的是ST
段的上移及下降,提示为需治疗的心肌缺血。在大部分 患者,第一步为治疗心律失常。若缺血性ECG持续存在, 硝酸甘油的治疗通常是有效的;还可采用硝酸甘油协同 去氧肾上腺素维持正常的动脉血压。
❖ 1.心电图 ❖ 2.左室功能的评估 ❖ 3.运动试验 ❖ 4.非心脏手术前的无创药物负荷试验 ❖ 5.围术期冠状动脉造影
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三、实验室检查
❖ 1. 心电图 ❖ 对已知的缺血性心脏病患者,尤其是心血管不良事件
风险评级为中到高度的患者(表1),常规进行术前静息 状态12导联心电图(ECG)检查。 ❖ 2.左室功能的评估 ❖ 对于原因不明的呼吸困难患者,围术期应进行左室功 能的评估;对于出现逐渐加重的呼吸困难或其它临床状态 改变的心力衰竭患者,应进行围术期左室功能的评估。 对于既往有左室功能障碍但临床情况稳定、1年内未进行 过左室功能评估的患者,可考虑行左室功能评估;不推 荐常规进行围术期左室功能评估。 ❖
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(一)心血管事件风险评估
5.近期做过经皮冠状动脉介入治疗
有近期经皮冠状动脉支架植入治疗(PCI)史的 患者如果在6周内进行非心脏手术,心血管不良事 件风险增加(如心肌梗死、死亡、支架内血栓形成 以及需要再次紧急血运重建手术)。
这一风险主要与在手术诱发的高凝状态下过早停 止双重抗血小板治疗有关(即阿司匹林+P2Y12 受体阻断剂,如氯吡格雷、普拉格雷或替卡格雷)。
冠心病患者非心脏手术的麻醉ppt课件
定义
冠心病患者非心脏手术麻醉是指在为患有冠心病的患者进行非心脏手术时,为 保证手术顺利进行而采取的麻醉措施。
特点
冠心病患者非心脏手术麻醉需要考虑患者的冠心病病情,以及手术对患者的生 理影响,因此需要采取个体化的麻醉方案,并密切监测患者的生命体征和心电 图变化。
冠心病患者非心脏手术麻醉的重要性
01
02
心肌梗死
麻醉和手术过程中可能会出现心 肌梗死,导致心肌缺血、心肌坏
死。
心力衰竭
麻醉和手术过程中可能会加重心力 衰竭,导致呼吸困难、肺水肿等。
心源性猝死
冠心病患者非心脏手术麻醉过程中 可能会出现心源性猝死,导致突然 死亡。
03
冠心病患者非心脏手术麻醉的评估与
准备
冠心病患者非心脏手术麻醉的评估
病史采集
TH桥术后,非心脏手术麻醉的风险评估和控制至关重要。麻醉医生需全面了解患者的冠状动脉病变情 况、搭桥手术方式及术后恢复情况,制定个性化的麻醉方案。在麻醉过程中,应密切监测患者的心率、血压等指 标,及时发现并处理心肌缺血等并发症,确保手术安全。
案例二:急性心肌梗死患者的非心脏手术麻醉
总结词
风险评估与预防
无创监测
通过血压、心率、心电图等指标监测患者的心功能状况。
有创监测
通过心导管检查、超声心动图等有创检查手段,获取更准确的心 功能数据。
遥测监测
通过遥测技术实时监测患者的心率、血压等指标,便于及时发现 和处理异常情况。
冠心病患者非心脏手术麻醉的麻醉技术
1 2
全身麻醉
通过吸入或静脉注射麻醉药物,使患者进入全身 麻醉状态,适用于大型手术或时间较长的手术。
冠心病患者非心脏手术的 麻醉ppt课件
• 冠心病患者非心脏手术麻醉概述 • 冠心病患者非心脏手术麻醉的挑战与
冠心病患者非心脏手术麻醉是指在为患有冠心病的患者进行非心脏手术时,为 保证手术顺利进行而采取的麻醉措施。
特点
冠心病患者非心脏手术麻醉需要考虑患者的冠心病病情,以及手术对患者的生 理影响,因此需要采取个体化的麻醉方案,并密切监测患者的生命体征和心电 图变化。
冠心病患者非心脏手术麻醉的重要性
01
02
心肌梗死
麻醉和手术过程中可能会出现心 肌梗死,导致心肌缺血、心肌坏
死。
心力衰竭
麻醉和手术过程中可能会加重心力 衰竭,导致呼吸困难、肺水肿等。
心源性猝死
冠心病患者非心脏手术麻醉过程中 可能会出现心源性猝死,导致突然 死亡。
03
冠心病患者非心脏手术麻醉的评估与
准备
冠心病患者非心脏手术麻醉的评估
病史采集
TH桥术后,非心脏手术麻醉的风险评估和控制至关重要。麻醉医生需全面了解患者的冠状动脉病变情 况、搭桥手术方式及术后恢复情况,制定个性化的麻醉方案。在麻醉过程中,应密切监测患者的心率、血压等指 标,及时发现并处理心肌缺血等并发症,确保手术安全。
案例二:急性心肌梗死患者的非心脏手术麻醉
总结词
风险评估与预防
无创监测
通过血压、心率、心电图等指标监测患者的心功能状况。
有创监测
通过心导管检查、超声心动图等有创检查手段,获取更准确的心 功能数据。
遥测监测
通过遥测技术实时监测患者的心率、血压等指标,便于及时发现 和处理异常情况。
冠心病患者非心脏手术麻醉的麻醉技术
1 2
全身麻醉
通过吸入或静脉注射麻醉药物,使患者进入全身 麻醉状态,适用于大型手术或时间较长的手术。
冠心病患者非心脏手术的 麻醉ppt课件
• 冠心病患者非心脏手术麻醉概述 • 冠心病患者非心脏手术麻醉的挑战与
冠心病非心脏手术麻醉麻醉ppt课件
单打网球、踢足球、篮球、 滑雪
几个问题
4.根据手术类型如何对心脏危险进行 分级?
非心脏手术的心脏危险性与两个因素有关:
手术类型 手术所引起的血流动力学应激程度
高危手术
心脏风险 性> 5%
1. 2. 3.
急诊大手术,尤其是老年高龄患者 主动脉或其它的大血管手术 外周血管手术
4.
长时间的有大量液体转移和(或)血液丢失的手术
HR SBP 左室容量 室壁厚度 心肌收缩力
冠状动脉血流量(心肌供氧)的决定因素
灌注压 冠状动脉阻力
心肌对缺氧的耐受差 心肌cap与心肌f 的特点
数量 、截面积 、侧支循环
病例资料
患者马××,女性,72岁,以“急性腹 痛2小时”入院,经保守治疗1天症状无缓 解。术前诊断:急性化脓性胆囊炎,胆囊 结石,胆囊穿孔?拟行“剖腹探查,胆囊 切除术”。 既往有高血压病史10余年,不规律服用 降压药物(具体药物及剂量不详)。平素 生活可自理,无心慌、胸闷气短自觉症状。 一般体力活动后有不适。
中危手术
心脏风险性一般< 5%
1.
头颈部手术 胸腔手术 腹腔手术 大关节置换术
2.
3.
4.
低危手术
报导的心脏风险 < 1%
1. 2. 3. 4.
内窥镜手术 表浅手术 白内障手术 乳房手术
几个问题
5.根据患者病情如何对心脏危险性 进行分级?
高危因素
1.
围术期心脏事件发生率 10%~15% 其中心源性死亡>5%
1.根据病史及体格检查如何评价心 功能?
心力贮备
活动耐力 基础疾病
7
几个问题
2.你希望术前进行哪些检查?哪些患 者需进一步检查,本例是否需要?
几个问题
4.根据手术类型如何对心脏危险进行 分级?
非心脏手术的心脏危险性与两个因素有关:
手术类型 手术所引起的血流动力学应激程度
高危手术
心脏风险 性> 5%
1. 2. 3.
急诊大手术,尤其是老年高龄患者 主动脉或其它的大血管手术 外周血管手术
4.
长时间的有大量液体转移和(或)血液丢失的手术
HR SBP 左室容量 室壁厚度 心肌收缩力
冠状动脉血流量(心肌供氧)的决定因素
灌注压 冠状动脉阻力
心肌对缺氧的耐受差 心肌cap与心肌f 的特点
数量 、截面积 、侧支循环
病例资料
患者马××,女性,72岁,以“急性腹 痛2小时”入院,经保守治疗1天症状无缓 解。术前诊断:急性化脓性胆囊炎,胆囊 结石,胆囊穿孔?拟行“剖腹探查,胆囊 切除术”。 既往有高血压病史10余年,不规律服用 降压药物(具体药物及剂量不详)。平素 生活可自理,无心慌、胸闷气短自觉症状。 一般体力活动后有不适。
中危手术
心脏风险性一般< 5%
1.
头颈部手术 胸腔手术 腹腔手术 大关节置换术
2.
3.
4.
低危手术
报导的心脏风险 < 1%
1. 2. 3. 4.
内窥镜手术 表浅手术 白内障手术 乳房手术
几个问题
5.根据患者病情如何对心脏危险性 进行分级?
高危因素
1.
围术期心脏事件发生率 10%~15% 其中心源性死亡>5%
1.根据病史及体格检查如何评价心 功能?
心力贮备
活动耐力 基础疾病
7
几个问题
2.你希望术前进行哪些检查?哪些患 者需进一步检查,本例是否需要?
心脏病人非心脏手术的麻醉PPT
2. 评估心脏病变的严重性,判断心脏病情是否稳定(依据 体能状况和近期心血管治疗情况)
3. 确定伴随的疾病。如:糖尿病、周围血管病变、呼吸系 统病变和肾功能不全等
精品PPT
病史、体检和ECG对确定或排除CAD的效能有限
1. 75%缺血意外和20 ~ 30%心梗为“Silent” 2. 所有心梗中30 ~ 90%无前驱症状 3. 有报告广泛心梗病人可有半数为“Silent” 4. 25 ~ 50% CAD病人的12导联心电图可正常 5. 另有20 ~ 50%病人因LBBB、W-P-W或LVH而ECG无法
6. 意外事故 7. 糖尿病 8. 自杀 9. 肾病 10. 慢肝
93207 67574 29264 26295 24936
共计死亡1871788人,心脏病死亡占总数的38.7%
精品PPT
有关冠心病在美国的统计
2.5亿人口,1/4患有心血管疾病,其中占人口10%的老年 病人中心脏病的发病率尤高
现有1000万人患CAD,400万人既往发生心梗。每年约有 130万人发生心梗,至少有70万人死于CAD
精品PPT
心梗后外科手术相对禁忌证:心脏储备功能降低
1. 体能储备受损 2. 运动心电图显示ST段压低≥ 2 mm 3. 运动试验达最大运动量时血压降低 4. DTS检查存在可逆性充盈缺损
精品PPT
20世纪90年代初确定MI后外科手术的时机
1. 普通择期外科手术延迟至MI后6个月进行 2. 急诊手术危及生命,必须进行。术中应全面监
Shah(1990) 4.3%, n = 23
4~6
16%, n = 19
2.3%, n = 86
0%, n = 18
>6
5.6%, n = 322
3. 确定伴随的疾病。如:糖尿病、周围血管病变、呼吸系 统病变和肾功能不全等
精品PPT
病史、体检和ECG对确定或排除CAD的效能有限
1. 75%缺血意外和20 ~ 30%心梗为“Silent” 2. 所有心梗中30 ~ 90%无前驱症状 3. 有报告广泛心梗病人可有半数为“Silent” 4. 25 ~ 50% CAD病人的12导联心电图可正常 5. 另有20 ~ 50%病人因LBBB、W-P-W或LVH而ECG无法
6. 意外事故 7. 糖尿病 8. 自杀 9. 肾病 10. 慢肝
93207 67574 29264 26295 24936
共计死亡1871788人,心脏病死亡占总数的38.7%
精品PPT
有关冠心病在美国的统计
2.5亿人口,1/4患有心血管疾病,其中占人口10%的老年 病人中心脏病的发病率尤高
现有1000万人患CAD,400万人既往发生心梗。每年约有 130万人发生心梗,至少有70万人死于CAD
精品PPT
心梗后外科手术相对禁忌证:心脏储备功能降低
1. 体能储备受损 2. 运动心电图显示ST段压低≥ 2 mm 3. 运动试验达最大运动量时血压降低 4. DTS检查存在可逆性充盈缺损
精品PPT
20世纪90年代初确定MI后外科手术的时机
1. 普通择期外科手术延迟至MI后6个月进行 2. 急诊手术危及生命,必须进行。术中应全面监
Shah(1990) 4.3%, n = 23
4~6
16%, n = 19
2.3%, n = 86
0%, n = 18
>6
5.6%, n = 322
冠心病非心脏手术麻醉麻醉ppt课件
冠心病非心脏手术麻醉麻醉
背景
社会进步
生活水平 中国人口结构
心脏病
高血压病 糖尿病
2
冠心病人非心脏病人麻醉
麻醉前评估与准备
麻醉处理 1.基本要求 2.麻醉选择及监测 3.麻醉管理及注意事项 麻醉期间引起心肌缺血的原因及防治?
3
有关的生理病理知识
心肌缺血 心肌需氧量的决定因素
临床评估 病史和体检
冠脉造影
心脏低危因素 • • • • • 老年ECG异常 非窦性节律 体能低下 脑血管意外史 高血压未控制
体能良好或中等 (> 4METs) 体能差(<4METs) 高危手术 中、低危手术 无创检查
手术室
冠脉造影
麻醉选择
①心功能尚好,精神状态稳定,手术范围较 局限可选用椎管内麻醉或神经阻滞 优点:生理干扰小 较少发生高血压 确切的术后镇痛 缺点: 血压可控性差,高平面时抑制呼吸 不能完全阻断牵拉反应 可能有镇痛不全
麻醉选择
②上腹部手术 估计术中血容量有较大波动及 心功能差,极度紧张的患者最好选择全麻。 方法很多,不存在适用所有患者的“最佳麻 醉方法”宜根据具体情况选择适宜的方法 和药物。 注意:诱导 插管 拔管 药物对血流动力学的影响均与剂量 有关
麻醉选择
③硬外联合全麻应用于CAD患者非心脏手术 麻醉可综合两种方法的优点。 具有应激反应轻,BP HR 平稳,全麻用药 减少,苏醒快,苏醒过程平稳,又可提供 术后镇痛。 注意:术中掌握硬外用药浓度和用量 避免诱导期低血压 抗凝治疗患者掌握硬外适应症
如何预防麻醉期间急性心肌缺血及 心脏事件的发生?
⒈ 治疗高血压,减轻心脏作功。
背景
社会进步
生活水平 中国人口结构
心脏病
高血压病 糖尿病
2
冠心病人非心脏病人麻醉
麻醉前评估与准备
麻醉处理 1.基本要求 2.麻醉选择及监测 3.麻醉管理及注意事项 麻醉期间引起心肌缺血的原因及防治?
3
有关的生理病理知识
心肌缺血 心肌需氧量的决定因素
临床评估 病史和体检
冠脉造影
心脏低危因素 • • • • • 老年ECG异常 非窦性节律 体能低下 脑血管意外史 高血压未控制
体能良好或中等 (> 4METs) 体能差(<4METs) 高危手术 中、低危手术 无创检查
手术室
冠脉造影
麻醉选择
①心功能尚好,精神状态稳定,手术范围较 局限可选用椎管内麻醉或神经阻滞 优点:生理干扰小 较少发生高血压 确切的术后镇痛 缺点: 血压可控性差,高平面时抑制呼吸 不能完全阻断牵拉反应 可能有镇痛不全
麻醉选择
②上腹部手术 估计术中血容量有较大波动及 心功能差,极度紧张的患者最好选择全麻。 方法很多,不存在适用所有患者的“最佳麻 醉方法”宜根据具体情况选择适宜的方法 和药物。 注意:诱导 插管 拔管 药物对血流动力学的影响均与剂量 有关
麻醉选择
③硬外联合全麻应用于CAD患者非心脏手术 麻醉可综合两种方法的优点。 具有应激反应轻,BP HR 平稳,全麻用药 减少,苏醒快,苏醒过程平稳,又可提供 术后镇痛。 注意:术中掌握硬外用药浓度和用量 避免诱导期低血压 抗凝治疗患者掌握硬外适应症
如何预防麻醉期间急性心肌缺血及 心脏事件的发生?
⒈ 治疗高血压,减轻心脏作功。
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冠心病病人非心脏手 术的麻醉
概述
冠心病(CHD)患者行非心脏手术,有时比心脏手术 麻醉更难处理,由于麻醉前的紧张因素、麻醉药 物的影响、麻醉诱导的刺激、术中手术的牵拉反 射、术中失血等,均可导致围术期心脏事件发生。
因此麻醉医生应了解病人心脏病的严重程度及手 术和麻醉对心血管系统的影响,在麻醉前做出全 面评估,选择合适的麻醉方法,进行适当的麻醉 管理。
CHD病人术前主要危险因素
不稳定心绞痛 3~6个月内急性心肌
梗塞 充血性心衰 顽固性室性心率失常 EF<35%,左主干或多
支冠脉狭窄
心脏扩大 休息状态ECG缺血表现 中~重度高血压
(SBP>180mmHg) 急症手术 胸腔或上腹部手术
术前准备—了解病史
心肌梗塞史:部分病人急性心肌梗塞发作期自觉 症状不明显或误诊为其他疾病,只是到术前查体 时才发现曾患心肌梗塞,对手术危险性和预后的 影响与有症状心肌梗塞相同。
放置中心静脉导管:便于术中监测CVP及紧急情况 下提供给药途径。
。
麻醉诱导与维持
麻醉诱导及维持力求平稳。浅麻醉下插管容易引 发高血压,心动过速和心律失常。插管前加用表 面麻醉或应用小量艾司洛尔有预防作用。诱导后 应激反应过后常有一血压下降相,在术前血容量 不足ห้องสมุดไป่ตู้人更易发生。宜随时调节麻醉深度并适当 加快补液。
室上性心动过速可用艾司洛尔、异博定纠正。
心动过速和低血压并存对心肌供血威胁极大,前 者缩短冠脉灌注时间,后者降低灌注压力。
二者并存常在低血容量状态下发生,而低血容量 状态很难即刻纠正,一旦发生心肌缺血,积极恢 复血容量的同时应用苯肾上腺素类药物提升血压 保证冠脉灌注,血压升高时还可通过压力感受器 反射性减慢心率。
概述
冠心病(CHD)患者行非心脏手术,有时比心脏手术 麻醉更难处理,由于麻醉前的紧张因素、麻醉药 物的影响、麻醉诱导的刺激、术中手术的牵拉反 射、术中失血等,均可导致围术期心脏事件发生。
因此麻醉医生应了解病人心脏病的严重程度及手 术和麻醉对心血管系统的影响,在麻醉前做出全 面评估,选择合适的麻醉方法,进行适当的麻醉 管理。
CHD病人术前主要危险因素
不稳定心绞痛 3~6个月内急性心肌
梗塞 充血性心衰 顽固性室性心率失常 EF<35%,左主干或多
支冠脉狭窄
心脏扩大 休息状态ECG缺血表现 中~重度高血压
(SBP>180mmHg) 急症手术 胸腔或上腹部手术
术前准备—了解病史
心肌梗塞史:部分病人急性心肌梗塞发作期自觉 症状不明显或误诊为其他疾病,只是到术前查体 时才发现曾患心肌梗塞,对手术危险性和预后的 影响与有症状心肌梗塞相同。
放置中心静脉导管:便于术中监测CVP及紧急情况 下提供给药途径。
。
麻醉诱导与维持
麻醉诱导及维持力求平稳。浅麻醉下插管容易引 发高血压,心动过速和心律失常。插管前加用表 面麻醉或应用小量艾司洛尔有预防作用。诱导后 应激反应过后常有一血压下降相,在术前血容量 不足ห้องสมุดไป่ตู้人更易发生。宜随时调节麻醉深度并适当 加快补液。
室上性心动过速可用艾司洛尔、异博定纠正。
心动过速和低血压并存对心肌供血威胁极大,前 者缩短冠脉灌注时间,后者降低灌注压力。
二者并存常在低血容量状态下发生,而低血容量 状态很难即刻纠正,一旦发生心肌缺血,积极恢 复血容量的同时应用苯肾上腺素类药物提升血压 保证冠脉灌注,血压升高时还可通过压力感受器 反射性减慢心率。
合并冠心病非心脏手术麻醉课件
冠心病患者的心脏功能相对较弱 ,手术过程中的应激反应可能导 致心肌缺血、心律失常等并发症 。
降低手术耐受性
冠心病患者的血管病变严重,手 术过程中可能出现血压波动、血 流动力学不稳定等情况,影响手 术效果。
非心脏手术对冠心病的影响
手术应激对心脏的影响
非心脏手术的应激反应可能导致心肌缺血、心肌梗死等严重心脏并发症。
合并冠心病非心脏手术麻醉是指在非心脏手术过程中,患者同时 患有冠心病,需要特别注意和处理的麻醉方式。
特点
合并冠心病非心脏手术麻醉需要考虑患者的冠心病病情、手术类 型和手术风险等因素,采用适当的麻醉方法和药物,确保手术过 程中的安全和顺利。
02
冠心病与非心脏手术的关系
冠心病对非心脏手术的影响
增加手术风险
围手术期心律失常管理
研究如何预防和处理围手术期 心律失常,降低相关风险。
围手术期心功能评估
通过术前心功能评估,预测手 术对心脏的影响,为手术决策 提供依据。
THANK YOU
感谢聆听
围手术期心脏事件的预防与处理
围手术期需密切监测冠心病患者的心脏功能,及时处理各种心脏并发症,以确 保手术安全。
冠心病患者非心脏手术的适应症与禁忌症
适应症
非心脏手术对于冠心病患者是必要的 ,如治疗骨折、癌症等,可以提高患 者的生活质量和生存率。
禁忌症
严重心功能不全、心肌梗死急性期、 严重心律失常等为非心脏手术的禁忌 症,需在病情稳定后再考虑手术治疗 。
合并冠心病非心脏手术麻醉的未来研究方向
新技术新方法研究
人工智能与大数据分析
利用人工智能和大数据技术对大量病例进行分析, 以发现新的诊断和治疗方法。
精准医疗
通过基因组学、蛋白质组学等技术,实现针对个体 的精准诊断和治疗。
降低手术耐受性
冠心病患者的血管病变严重,手 术过程中可能出现血压波动、血 流动力学不稳定等情况,影响手 术效果。
非心脏手术对冠心病的影响
手术应激对心脏的影响
非心脏手术的应激反应可能导致心肌缺血、心肌梗死等严重心脏并发症。
合并冠心病非心脏手术麻醉是指在非心脏手术过程中,患者同时 患有冠心病,需要特别注意和处理的麻醉方式。
特点
合并冠心病非心脏手术麻醉需要考虑患者的冠心病病情、手术类 型和手术风险等因素,采用适当的麻醉方法和药物,确保手术过 程中的安全和顺利。
02
冠心病与非心脏手术的关系
冠心病对非心脏手术的影响
增加手术风险
围手术期心律失常管理
研究如何预防和处理围手术期 心律失常,降低相关风险。
围手术期心功能评估
通过术前心功能评估,预测手 术对心脏的影响,为手术决策 提供依据。
THANK YOU
感谢聆听
围手术期心脏事件的预防与处理
围手术期需密切监测冠心病患者的心脏功能,及时处理各种心脏并发症,以确 保手术安全。
冠心病患者非心脏手术的适应症与禁忌症
适应症
非心脏手术对于冠心病患者是必要的 ,如治疗骨折、癌症等,可以提高患 者的生活质量和生存率。
禁忌症
严重心功能不全、心肌梗死急性期、 严重心律失常等为非心脏手术的禁忌 症,需在病情稳定后再考虑手术治疗 。
合并冠心病非心脏手术麻醉的未来研究方向
新技术新方法研究
人工智能与大数据分析
利用人工智能和大数据技术对大量病例进行分析, 以发现新的诊断和治疗方法。
精准医疗
通过基因组学、蛋白质组学等技术,实现针对个体 的精准诊断和治疗。
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2、神经因素: 冠状动脉管壁上有α-缩血管和β-舒血管受体并受交感神经和 迷走神经支配; 交感神经兴奋——对心脏活动具有兴奋作用,正性肌力作用 (心肌收缩力增强),正性变时作用(心率增快),能加 速心搏频率和加速心搏力量。对血管,主要是促进微动脉 收缩,从而增加血流外周阻力,提高动脉血压。冠脉血流 增加。 心迷走神经兴奋——其节后纤维释放乙酰胆碱(Ach) ●心率减慢:即负性变时作用。心迷走神经节后纤维末梢释 放的Ach与心肌膜上的M型受体结合后,使4期自动去极到 达阈电位的时间延长;使窦房结自律性降低,心率减慢。 ●房室传导速度减慢:即负性便传导作用。Ach能抑制房室 交接细胞膜钙离子通道,使房室交接细胞0期上升速度和 幅度减少,故房室传导速度减慢。 ●心房肌收缩力减弱:即负性变力作用。Ach有直接抑制钙 离子通道的作用使心房肌收缩力减弱 4,心房肌不应期缩 短:Ach可加强心房肌细胞复极钾离子外流,使心房肌动 作电位平台期缩短,因而是心房肌不应期缩短。
3、乳头肌: 血液供应: ●前乳头肌——左冠状动脉供应; ●后乳头肌——双侧冠状动脉供应。 功能(缺血时): ●乳头肌功能不全——二尖瓣关闭不全或返 流。
4、习惯上将左冠状动脉、前降支、回旋支及 右冠状动脉,合称为冠状动脉四支。 5、三支病变,就是指右冠状动脉、左冠状动 脉前降支、左冠状动脉回旋支都发生比较 严重的病变。冠心病三支病变患者,一般 都是建议外科搭桥。
根据计分多少分为4级: Ⅰ级 良好 0—5分 Ⅱ级 较好 6—12分 Ⅲ级 差 13—25分 Ⅳ级 极差>26分(死亡病人半数在此级)。
但对CHD患者重要的临床评估有
心脏的血液供应
一、解剖特点
冠脉循环:心脏本身的循环称冠状循环; 左、右冠状动脉开口升主动脉根部,主动 脉瓣的基部; 静脉血则90%汇集于右心房的冠状窦。
冠状动脉是心肌氧供的重要动脉。包括以 下重要几支:
1.右冠状动脉:位于心脏的后表面 血液供应: ●供应右房、房间隔、右室、室间隔后1/3的血运; ●也供应窦房结、房室结、希氏束的部分血液; 右冠状动脉阻塞时可引起: ●病窦综合征 ●房性心律失常 ●Ⅲ房室传导阻滞 ●左室后壁、室间隔后3-4部及右心室(少见)的心 梗。
六、冠心病的临床分类
●隐匿性冠心病:心电图有有缺血表现,或心脏负荷阳性, 但无临床症状,可发展为心绞痛或心肌梗塞。或演变为心 肌纤维化、心脏扩大、心衰、心律失常或猝死; ●心绞痛:临床分类(劳累型、自发型、混合型)和发病规 律分型(稳定型和不稳定型) ●心肌梗塞:梗塞部位如前述 ●心肌纤维化:由于长期供血不足导致纤维组织增生,心脏 先肥厚、后逐渐扩大,以左室扩大为主,发展为心衰。又 称缺血性心脏病;表现为高血压、早搏、房颤、病窦综合 征、房室传导阻滞、束支阻滞,ECG:ST压低、T平坦或 倒置、QT延长、QRS低电压等冠脉缺血表现; ●猝死:突发冠脉痉挛或微循环栓塞,1-6小时内。
正常情况冠脉的供血过程:
心室收缩 ↓ 主动脉瓣开放 ↓ 血液进入主动脉(等容收缩期心室血液最少,冠脉血液最少) ↓ 心室舒张 ↓ 主动脉瓣关闭→血液由主动脉根部进入冠状动脉 ↓ 血液由心房进入心室产生舒张期充盈压(等容舒张期心室血液最 多,冠脉血液最多) 所以说,冠状动脉的供血是在心室的舒张期
二、影响冠脉血流的因素:
●冠心病的危险性评估
冠心病的危险性评估 (一)临床评估 (二)外科手术对心血管风险的影响
(一)临床评估
虽然目前普遍采用的是危险因素评分Goldman 计分法
危险因素评分(Goldman)估计非 心脏手术危险性9因素计分法:
1.术前有充血性心衰体征 11分(如奔马律、颈 静脉压↑) 2.6个月内发生过心肌梗死 10分 3.室性早搏>5次/分 7分 4.非窦性心律或房性早博 7分 5.年龄大于70岁 5分 6.急诊手术 4分 7.主动脉瓣显著狭窄 3分 8.胸腹腔或主动脉手术 3分 9.全身情况差 3分 合计: 53分
如冠脉发生病变,无论是动力性冠脉痉挛还是解剖性冠脉狭窄,均会影响应激状态下的冠脉血流增 加这一代偿机制。 氧供需失衡则出现心肌缺血。
四、冠心病的病理特点
●累及血管数量: 可累及1-4支病变; 前降支受累最多,最严重; 其次为右冠; 左旋支; 左主干。
●管腔狭窄程度分级: 冠状动脉粥样硬化主要侵犯冠状动脉主干及其大的 分支,病变多呈阶段性,一般根据狭窄程度可分 四级: Ⅰ级:管腔直径减小25% Ⅱ级:管腔直径减小26%~50% Ⅲ级:管腔直径减小51%~75% Ⅳ级:管腔直径减小大于75% ●狭窄达Ⅲ级以上可出现明显临床症状,如发展较 慢可建立侧支循环。如大于90%且发展较快可能 会出现猝死。
Ⅳ级
10秒以内
●心率血压乘积
●心率血压乘积:称速率-压力乘积( RPP) ①为收缩压(mmHg)与脉率(次/分)的乘积; ②在清醒病人可作为“心绞痛发作阈值”; 当RPP≥12000时,提示可发生急性心肌缺血,诱发 心绞痛;
③心率增加可明现增加心肌氧的需求,缩短舒张期 冠脉血流供血时间; ④压力的增高增加氧需求的同时,可增加狭窄冠脉 的血流,对心肌缺血有一定的补偿。
1、物理因素: 是影响心肌灌注的主要因素 ●主动脉压:是冠脉血流量的主要因素之一。 ●冠脉阻力:冠脉的血流主要受冠脉血管阻力变化的影响,冠脉痉挛、 斑块的形成使阻力增高,血流响应减少。 ●心肌舒缩状态(除冠状动脉干意外,大部分冠状动脉行走于心肌内部, 所以,心脏的收缩与舒张对冠状动脉心肌的供血有重要意义):特别 是舒张期动脉压高低对冠脉供血有决定性作用): 心室等容收缩期——冠脉血流最少,甚至可能倒流 心室等容舒张期——冠脉血流最多(因此舒张期动脉压对冠脉 供血非常重要。 严重低血压、冠脉部分阻塞或严重主动脉瓣狭窄或关闭不全, 舒张期冠脉内压力降低,心肌面临缺血。
合并冠心病病人非心 脏手术的麻醉
崔巍
概念
冠心病(英文缩写为CAD),全称为冠状 动脉粥样硬化性心脏病(英文缩写为 CAHD),系指冠状动脉阻塞或痉挛所致的 心肌缺血性疾病,发病年龄一般在40岁以上。
概述
我国已经逐步迈入老龄化:具统计数据现实,如果一个国家60岁以上 老年人口总数达到10%以上或者65岁老年人口总数达到7%以上,那么 这个国家就已经属于人口老龄化的国家了。 目前,中国60岁以上人口现有1.44亿,占人口比率的11%,从现在到 2020年将以每年3.28%的速度增长,每年将增加800万人,到2020年将 有2.48亿的老年人,到2050年将有4.37亿,达到总人口的三分之一, 也就是说有31%的老年人. 而老年人有40%患有不同程度的心脏病(美国统计是30%)。 仅65岁以上患有冠心病的老年人占心脏病的80% 因此,冠心病人施行非心脏手术的麻醉,已经成为麻醉师的挑战性技 术。 围术期正确处理冠心病是直接关乎病人预后和生活质量的关键。
3、代谢因素:
心肌代谢活动增加,冠脉扩张,冠脉血流量 也会增加,这是冠脉循环最重要特点之一。 生理性增加——激烈运动,情绪变化,应激 状态。 病理性增加——CO2增高、缺氧、乳酸增多 电解质紊乱等。
三、冠脉循环的生理特点
●心肌的耗氧量高: 安静状态下心肌组织对冠脉血流的氧摄取率即接近最大值,8~10ml/min.100g; 运动时增加数倍; 低温低血压时明显减少; 当心肌氧耗加大时,主要靠增加冠脉血流来增加心肌供氧。 冠脉扩张通过增加冠脉血流可使心肌供氧增加4~5倍。 ●侧支循环差: 正常无侧支循环——缺血、坏死、纤维化; 形成缓慢——化学物质刺激——闭塞区与非闭塞小血管官腔变大演化为侧支——缺血区心肌得到氧供— —坏死面积缩小或控制 ●心肌收缩与舒张显著影响冠脉血流: 冠脉血流在心室收缩期,而心肌供血主要靠舒张期,具体说: ①舒张压的大小 ②舒张期占整个舒张期的比例:心动过速,舒张期时间缩短冠脉血流时间也缩短,冠脉供血不足,这对 狭窄的冠脉更为不利; ③严重低血压、输液过多、充血性心衰所致左室舒张末压和容积负荷增高,都是降低冠脉充盈导致心肌 氧供不足的常见诱因。
●长期慢性心肌供血不足,可引起心肌萎缩、 变性、纤维组织增生,终至心腔扩大;
●冠脉痉挛是引起心肌缺血的另一个原因, 一般都是在冠状动脉粥样硬化的基础上发 生。
五、冠心病的诊断
●ECG:是诊断冠心病最常用的方法,常见的表现有 ①非窦性节律伴房早或室早(每分钟大于5次)或Ⅲ度房室 传导阻滞; ②ST段下移大于1mv,T低平,是心肌缺血的第一个征象; ③左室高电压、QRS间期改变,伴有ST-T改变,如有心肌缺 血表现,提示为高危因素,容易发生猝死; ④对于ECG正常,但有明显心肌缺血表现者,可做运动平板、 阶梯运动或24小时动态ECG记录。 ●冠脉造影:是诊断冠心病最可靠的方法,可以现实直径在 100mm以上的病灶,并可正确定位,是搭桥前不可缺少的 检查项目。 ●此外:超声心动图,放射性核素心室显影、螺旋CT等可从 不同角度诊断冠脉情况及心肌活力。
冠心病(CHD)患者行非心脏手术,有时比心脏手术 麻醉更难处理,由于麻醉前的紧张因素、麻醉药 物的影响、麻醉诱导的刺激、术中手术的牵拉反 射、术中失血等,均可导致围术期心脏事件发生。
因此麻醉医生应对冠心病患者病理生理、严重程度 及手术和麻醉对心血管系统的影响有全面的掌握, 且麻醉前做出全面评估,以便选择合适的麻醉方法, 进行适当的麻醉管理。
七、麻醉前评估要点
●心脏代偿功能评估 ●心率血压乘积 ●冠心病的危险性评估 ●既往心绞痛史 ●心肌梗塞病史 ●药物治疗史
●心脏代偿功能评估
心脏功能的临床估计方法有以下几种: (1)体力活动试验:根据病人在日常活动后的表现,估计心 脏功能,详见下表。 (2)屏气试验:病人安静5~10分钟后,嘱深吸气后作屏气, 计算其最长的屏气时间。超过30秒者表示心脏功能正常; 20秒以下者表示心脏代偿功能低下,对麻醉耐受力差。 (3)起立试验:病人卧床10分钟后,测量血压、脉搏,然后 嘱病人骤然从床上起立,立即测血压、脉搏,2分钟后再 测一次。血压改变在2.7 kPa(20 mmHg)以上,脉率增 快超过20次/分者,表示心脏功能低下,对麻醉耐受力差。 本法不适用于心功能IV级的病人。