医院感染管理基本制度

医院感染管理基本制度

一、医院感染管理委员会会议制度

1.医院感染管理委员会实行例会制度，每年至少召开两次会议，遇有突发事件或急于解决的事项，应随时召开、商讨，确定解决方案。

2.会议由感染管理委员会主任主持，院感染管理委员会全体委员和感染管理科专职人员参加。

3.会议讨论研究医院感染管理的现状、需要由院级层面解决的工作问题，以及感染管理工作计划的审批。

4.讨论需要医院感染管理委员会研究解决的其它问题。

5.由感染管理科负责完成会议的书面记录或会议简报。

二、医院感染管理培训制度

1.感染管理科应制定培训计划，负责对全院各级各类人员进行预防、控制医院感染知识培训的组织与实施。培训每季度一次，并对培训内容进行考核。

2.检验部门负责医院感染相关标本采集方法知识的培训。

3.科室年初制定本科室院感预防与控制相关知识培训计划，由科室医院感染管理小组负责对本科室医务人员进行医院感染知识的培训和考核。

4.培训内容包括：医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度等，目的使各级各类人员了解医院感染管理工作的意义、医院感染管理的要点及相关管理知识、无菌技术操作规程、医院感

染诊断标准、抗菌药物合理应用、消毒药械正确使用的方法和标准，工勤人员应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学和相关消毒药械的正确使用等基本知识。

5.医务科、护理部负责组织对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间≥3学时，培训内容的实施由感染管理科负责落实，考核按医院人员管理相关规定执行。

6.医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动。医院感染管理专职人员医院感染知识学习≥15学时/年，其它管理及医务人员≥6学时/年(自学或交流学习)。医院感染学习和考核计入年度综合考核指标。

三、医院感染管理制度

1.为有效预防和控制医院感染的发生，保障患者安全，提高医疗质量，各科室应加强医院感染管理工作。

2.认真贯彻执行《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》等相关法律法规的规定，规范医院感染管理的各项工作。

3.建立健全医院感染管理组织，成立医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床医院感染管理小组，形成完整的三级管理体系。配备与医院规模相适应的医院感染管理专职人员，各职能部门和各级人员应认真履行职责，按要求完成各自的工作。

4.将医院感染管理质量考核纳入医疗质量考核的项目中。

5.感染管理科应负责医院感染管理的日常工作，具体负责医院感染预防与控制工作的技术指导，医院感染的监测、管理和监督检查等。

6.医院应制定和实施医院感染控制规划和医院感染病例监

测报告制度，按照《医院感染监测规范》全面开展医院感染的各项监测项目，并由感染管理科具体组织实施，监督和评价，定期进行核查和反馈。

7.医务人员应严格执行消毒、灭菌、隔离制度和无菌技术操作规程，以及医院感染管理的各项规章制度。

8.建立医院感染管理的在职教育制度，定期对医院的各级各类人员进行预防与控制医院感染知识的宣传、培训和考核。

9.医院使用的消毒药械、一次性使用无菌医疗用品的采购、储存、使用及用后处置。

10.病人的被服应每周更换，遇有污染时应随时更换。污染被服应及时用被服袋收集、密闭运送至洗衣房清洗消毒，不得在病房或走廊清点被服。

11.空气消毒

⑴病房应保持清洁，定时开窗通风，每日2-3次，每次不少于30分钟。

⑵治疗室、换药室、检查室、观察室等医疗用房，应每日进行空气消毒1-2次。有人时，可采用动态空气消毒法；无人时，可采用紫外线灯消毒。

12.环境表面及地面的清洁与消毒应达到以下要求：

⑴地面湿式清扫，保持清洁，遇有血液、体液、分泌物、排泄物污染时，可用500mg/L含氯消毒液消毒后，再用清水拖擦。

⑵物体表面湿式擦试，遇有血液、体液等污染时，可用500mg/L的含氯消毒剂消毒后，再用清水擦拭。

⑶卫生洁具使用后，应先消毒、再清洁，晾干备用。

四、医院感染病例诊断及报告制度

1.科室医生及感染监控员必须熟练掌握医院感染的诊断标准，及时发现住院患者中的感染病例并上报，科室监控员应指导并督促经治医生及时填报。科室感染病例漏报率不得超过20%。

2.当出现医院感染散发病例时，经治医生应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24h内以“感染病例报告卡”的形式报感染管理科。

3.科室发现有医院感染流行趋势时，12h内向感染管理科报告，并及时留取有关标本，尽快查明原因，采取有效的隔离控制措施。

4.各科室监控员必须按规定进行各项监测，认真分析监测结果，及时填写“医院感染管理质控手册”，并按时上报感染管理科。

5.感染管理科应定期向医院感染管理委员会汇报全院感染管理工作情况，并提出拟解决的问题。同时以“医院感染简报”形式向全院反馈监测情况、预防感染的规章制度落实情况以及有关的要求等。

6.感染管理科常规进行漏报调查，对漏报与隐瞒不报，予以相应处罚。

五、医院感染流行、暴发处置制度

1.临床科室发现流行趋势时，应于2小时内电话报告感染管理科，必须及时查找原因，协助调查和执行管理制度。

2.感染管理科发现或接到通知后立即进行流行病学调查；

⑴证实流行或暴发，对怀疑患有同类感染的病例进行确诊。

⑵查找感染源，对感染者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。

⑶查找引起感染的因素，对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。

⑷制订和组织落实有效的控制措施，包括建议会诊，对病人做适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。

⑸分析调查资料，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。

⑹写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

3.及时报告主管院长，并组织相关部门协助感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。

⑴协助当地卫生行政部门进行医院感染流行或暴发的调查与控制。

⑵组织医院感染管理委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制措施。

⑶根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。

4.确认为法定传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。

六、医院感染监测制度

(一)医院感染病例监测

1.开展医院感染病例监测，掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。