关节镜手术知情同意书

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骨科手术知情同意模板

骨科关节手术知情同意尊敬的患者:您因“_______________________”就诊,初步诊断/临床诊断为中医诊断:________________ 西医诊断: __________________,根据您目前病情状况,我们对各种治疗方法进行了认真的讨论,拟进行_________________手术,以期达到________________的目的和预期效果。

该手术是一种有效的诊疗手段,一般情况下是安全的,但也具有一定的创伤性和风险性。

医师除口头向您说明外,同时要与您签定知情同意书,请认真阅读下文,慎重考虑是否接受该手术。

□1、麻醉方式及并发症(另附麻醉知情同意书);□2、当术中发现与术前诊断不一致,或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治,或病变广泛已失去手术意义,或出现患者不能耐受手术等情况时,有改变术式或采用姑息手术,甚至终止手术的需要;□3、有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血,或术中、术后可因血管损伤或结扎线脱落等,导致大量出血甚至休克危及生命,必要时需再次手术止血;□4、手术可引起心、肺、肝、肾、脑等主要器官的功能不全,甚至衰竭;□5、手术有可能损伤邻近器官或组织,或引起周围组织粘连,导致出现相应并发症;□6、术后可出现各类感染,如:切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等;□7、切口吻合口不愈合,出现切口裂开,必要时需再次手术;□8、有可能发生血管性疾病,如动脉、静脉血栓等,引起心、脑、肺等器官功能衰竭;□9、术后疾病复发,肿瘤扩散、转移等,需再次治疗或辅以化疗、放疗;□lO、骨水泥中毒或栓塞引起生命危险;□11、安装假体过程中引起骨折,有时需加其他固定;假体安装角度、轴线不理想;假体疲劳、应力折断或再骨折;假体脱位,关节磨损失稳或功能紊乱;远期关节假体松动、下沉引起关节疼痛、功能障碍;肢体不等长,假体周围异位骨化影响关节功能;□12、安装螺钉引起盆腔内脏器官损伤;□13、关节镜未能达到预期效果需行常规开放手术;□14、引流管不通需重新置管:□15、关节僵硬、强直或效果不理想;□16、其他无法预知的意外和风险;□17、如不同意实施该手术的风险:在进行上述手术时,我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规,并做好充分的准备工作,以防范和减少以上不良现象的发生。

手术知情同意书

骨科手术同意书一、关节置换手术同意书1.麻醉意外2损伤周围血管神经、术中大出血3术后感染、皮瓣坏死4术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合5术后假体松动、断裂、脱落、外露6术后关节不稳定，脱位7术后关节功能障，关节僵硬8骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克9脂肪栓塞10异位骨化11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变12假体置入困难，改变手术方式13假体翻修14其它难以预料的意外发生二、关节置换术手术术前知情同意书：1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。

2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。

3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。

4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。

5．术中可能根据具体情况改变手术方案，如：术中发现局部组织有感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。

6．因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致髋臼（胫骨）及股骨骨折。

7．术中若须使用骨水泥，可能出现骨水泥毒性反应，如：心血管抑制反应（低血压休克）、胃肠道反应，甚至可能猝死；术后可能并发慢性骨水泥病。

8．术后关节腔可能积血，切口可能渗血、出血，并且可能出现大片皮下瘀班。

9．手术部位可能并发急、慢性深部或浅部感染，甚至可能形成溃疡、窦道、软组织缺损或骨髓炎；若感染累及关节，需再次手术治疗，行关节冲洗、引流、清理，甚至需取出假体。

10．手术部位软组织内可能并发异位骨化症。

11．术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞。

12．术后因肢体活动减少、卧床时间延长，可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。

13．术后假体周围可能出现骨溶解的X线征像，假体可能出现缓慢的松动、下沉、磨损现象。

关节镜手术告知书

安徽省立医院
手术告知同意书
科别：骨2科住院号：
姓名性别年龄病区床号
因患
需要施行
我科有能力有经验完成此项手术，但是根据文献记载手术中及手术后可能发生以下情况或生命危险（高龄以及基础病较多的患１3．其它不可预知的并发症
需要说明的是以上情况只能说可能，绝大部分病人是非常安全的，我们已或将努力减少这种情况的出现。

请放心并请理解。

1．麻醉意外
2．术中可能损伤血管神经。

3．切口及关节感染。

4．止血带反应，血管神经功能障碍可能，灌注液外渗，肌间隔综合征可能。

5． .诊断是关节境手术主要目的之一，因此术中可能发生新的诊断，并完全更正术前的诊断。

6．半月板损伤的处理方法需根据术中所见决定。

7．半月板切除后，远期将发生膝关节退变，
8．半月板缝合后，有不愈合的可能，从而可能需再次手术切除。

9．滑膜切除后，滑膜炎复发可能。

10．部分游离体无法取出，尤其是膝关节后方的游离体更难以取出，若仍有症状需要切开关节取出可能。

11．术中需切开关节可能，
12．术后关节功能改善不明显或仍有功能障碍可能。

13．术后患肢静脉血栓形成并引起人体器官栓塞可能。

14．术后关节血肿可能。

15．手术诱发潜在的疾病、加重现有的疾病，严重可危及生命。

16．围手术期为预防或治疗，需使用某些药物，这些药物可能引起不良反应，如过敏反应、肝肾功能异常等，甚至脏器功能衰竭；
17．其它难以预料的意外发生.
患者或家属如同意治疗，请签字，立据为证。

患者或家属意见
与患者关系手术者签字日期。

关节镜手术知情同意书 (3)

四川省XX人民医院手术知情同意书患者姓名______性别__年龄__科别床号住院号___于20_年__月__日在我院住院,诊断为__________________________ _.经医生研究讨论后提出可做____________________________ _治疗,并向我们说明了有关的各种问题,如:各种治疗的必要性、优缺点、危险性和可能发生的问题等。

我们考虑以后,决定选择此治疗。

已被告知可能出现如下情况:一、由于目前医学科学技术水平所局限、病人个体差异、某些不可预料的因素等原因,即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下,接受前述手术治疗的病人在手术中和手术后,仍有可能发生下列意外及并发症,严重者甚至会导致死亡:1、麻醉意外,危及生命。

2、术中血管神经意外损伤,出现相应的症状、体征。

3、术中术后出现难以控制的大出血,导致失血性休克,危及生命。

4、关节内感染,关节积血、积液。

5、原疾病症状体征无明显好转或加重。

6、疼痛、创伤性关节炎、关节软骨损伤7、膝后大血管神经损伤或关节内韧带损伤8、关节内游离体形成或器械破损异物残留关节内9、术后肢体功能恢复不满意,关节功能障,关节僵硬、异位骨化。

10、术后患者症状不能缓解甚至加重,继发创伤性或退行性骨关节炎。

11、术中术后发生难以预料的心脑血管、肺病变、脂肪栓塞,坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮、深静脉血栓形成、肺栓塞、应激性溃疡等。

12、术后关节、肌腱粘连,运动功能恢复不良。

13、术中止血带麻痹。

14、术中可能根据具体伤情改变手术方案。

15、术后伤病复发,再次手术。

16、因现代医学局限性和每一个体的体质差异性而发生本科难以预料和防范的不良后果。

二、如果病人伴有慢性疾病,如糖尿病、高血压、肾病、心脏病、脑病等或目前医学水平不能检查出的疾病,都会引起和加重前述意外和并发症。

三、在手术之前,医生将对患者进行全面检查,严密观察病情变化,手术中一旦出现上述意外或并发症,医生会全力予以抢救。

医院知情同意书-关节镜手术知情同意书

14)术后症状复发，需要再次手术；
15)术后因疾病本身进展或相邻部位疾病导致关节症状不缓解和功能受限，需要进一步检查和治疗；
16)术后影像学检查不同于正常健康组织结构，骨骼显像改善不显著；
17)术后因现代医学的局限性和每个患者的个体差异而发生难以预料的病症，造成不良后果；
18)除上述情况以外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或需要提醒患者及家属特别注意的其他事项，如：
手术潜在风险和对策
医生告知我如下关节镜手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严பைடு நூலகம்的过敏性休克，甚至危及生命。
关节镜手术知情同意书
****医院
关节镜手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的关节患有，需要在麻醉下进行手术。
关节镜手术是一种针对关节疾病及运动损伤的微创检查和治疗手段，可用于膝、肩、髋、肘、踝及腕关节等多个关节，主要包括半月板损伤修复成形、游离体取出、关节清理、滑膜切除、韧带重建和软骨移植、肩峰下减压、肩袖撕裂修复和盂唇重建等，具有创伤小、出血少、住院时间短、关节粘连发生率低、术后康复快等优点，广泛应用于临床，可有效缓解疼痛，改善关节功能。
7)术后各种感染、伤口延迟愈合；
8)术后肢体肿胀、静脉炎，下肢静脉血栓；
9)术后关节积液；
10)术后移植物和固定材料造成的反应；
11)术中或术后发生难以预料的心脑血管，肺脏病变、脂肪栓塞、坠积性肺炎和肺部感染及泌尿系感染；肺栓塞，应激性溃疡等

关节镜手术知情同意书模板

脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
7)术后各种感染、伤口延迟愈合；
8)术后肢体肿胀、静脉炎，下肢静脉血栓；
9)术后关节积液；
10)术后移植物和固定材料造成的反应；
11)术中或术后发生难以预料的心脑血管，肺脏病变、脂肪栓塞、坠积性肺炎和肺部感染及泌尿系感染；肺栓塞，应激性溃疡等
12)术后关节粘连，必要时需手法松解或手术松解；
13)术后移植物或固定材料松动、移位或断裂需要再次手术；
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
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xx医院
关节镜手术知情同意书
患者姓名
性别

手术知情同意书(模板)

手术知情同意书(模板)手术/操作/特殊治疗知情同意书一、病情及所需治疗医生已向您解释了您的病情（诊断）和所需的手术/操作/特殊治疗。

二、手术/操作/治疗风险上述手术/操作/特殊治疗可能存在以下风险/并发症，严重时可能危及生命。

在签署同意书前，请您认真考虑并理解上述情况。

三、相关替代治疗方案医生已向您充分解释了相关的替代治疗方案及其风险。

四、医生声明我已向您解释了以下情况：您目前的病情和治疗的必要性所需治疗及其风险相关替代治疗方案及其风险上述风险发生后的可能后果我也给了您提问的机会。

我相信您已经了解了上述信息，并将依据相关法律规定签署同意书。

医生签名):_______________________________________ 签字日期）:_________年_____月_____日_____时____分五、患者本人/近亲属/代理人声明我声明已知晓以下内容：医生已向我解释手术/操作/特殊治疗相关内容。

我已了解手术/操作/特殊治疗相关风险及并发症，以及这些风险/并发症带来的后果。

我同意授权手术/操作/特殊治疗相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。

我了解当手术/操作/特殊治疗过程中出现针刺伤时，可能会抽取者血样进行特殊化验。

我确认所供之患者信息准确无误并且无所保留。

我确认本人具备合法资格签署本同意书。

我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。

医生已解释替代治疗方案及其风险。

医生已解释患者预后及不进行该手术/操作/特殊治疗所面临的风险。

我了解医生无法保证手术/操作/特殊治疗可以缓解患者病情。

医生已向我充分解释患者病情及该手术/操作/特殊治疗的具体方案。

我已了解相关风险及后果，包括本患者最易出现的风险。

请您在确认了解并考虑上述信息后签署同意书。

在手术中，可能会留下影像资料，这些资料可能会被用于教学。

需要注意的是，这些影像资料会被处理，因此无法从中识别患者的身份。

在咨询医生之后，我已经了解了患者的病情、手术/操作/特殊治疗、相关风险以及替代治疗方案，并提出了相关问题。

关节镜同意书

浏阳年轮骨科医院关节镜手术知情同意书患者姓名: 性别:男、女年龄: 岁病历号:治疗建议：医生已告知我患有膝关节炎、交叉韧带损伤、半月板损伤，需要在选择麻醉下进行膝关节镜膝关节探查术+（前交叉）韧带重建、松解手术。

术式需要根据术中具体情况最后确定。

常见手术方式包括两大步骤:其一、膝关节探查术。

其二、前交叉韧带。

手术潜在风险和对策医生告知我如下关节镜术式可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

一.我理解任何手术麻醉都存在风险。

麻醉意外影响呼吸、心跳，及并发症带来的危险；术中或术后有创伤性心衰、肾衰、呼衰及应急性胃溃疡出血的可能性；二.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

三.我理解此手术存在且不限于以下风险和局限性:1.手术中、手术后可能发生隐形疾患突发、如心脑血管意外等。

高血压患者将会加大心脑血管等意外发生的几率。

糖尿病患者可能会导致血糖调节功能紊乱,因血糖过高或过低而导致相应的意外等。

2.手术中及手术后可能发生大出血、局部或者全身感染,吻合口瘘等;3.因解剖结构变异、严重粘连,可能无法避免地损伤周围及附近组织器官; 病变可能无法手术切除或切除后复发,需进一步治疗; 因以上的原因导致需要再次手术。

4. 术中根据具体情况决定手术方式,可能改为开放手术或者辅助切口;根据术中具体情况,延长手术切口或改变手术入路;5. 术中可能使用特殊治疗,如射频治疗、冷冻治疗等; 术中需要使用等离子刀、刨刀等器材;6. 行交叉韧带重建手术,如使用自体肌腱,需要切取自身其他部位肌腱,导致取材部位术后疼痛及相应运动功能受到影响;如使用异体肌腱有可能发生排斥反应,费用较贵等;术中使用的其他内固定物可能松动、断裂及出现排斥反应等;重建的韧带发生松弛,断裂等,因各种原因导致重建术后,患肢功能恢复无法达到术前预期可能;7. 术中可能发生止血带损伤,导致皮肤水泡形成,淤血、皮肤坏死可能;8.手术中可能根据病情使用特殊医疗用品,如术中出血较多可能使用相应止血材料;为减轻术后组织粘连,使用防粘连材料;(以上项目属于自费项目)9. 术中对骨性关节炎、创伤性关节炎行关节镜下清理术及相应处理,能缓解症状,延缓病程,不能治愈,术后骨性关节炎、创伤性关节炎症状复发甚至随着病情发展而加重可能;10. 部分影像学提示的关节病变可能不是关节腔内病变;术中不能解决或完全解决可能。

骨科手术知情同意书(模板)

骨科手术知情同意书(模板)骨科手术知情同意书患者信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 身份证号码：- 联系鉴于1. 患者在骨科医生的指导下，已明确了诊断结果。

2. 骨科手术是为了治疗或改善患者当前的身体状况。

3. 骨科手术具有一定的风险，包括但不限于手术失败、手术并发症、感染、出血、神经损伤等。

我已阅读并理解以下内容：1. 手术方法和程序：我已被告知关于手术的具体步骤、可能使用的设备和工具，以及可能需要在手术过程中进行的其他治疗。

2. 麻醉方法和风险：我已被告知将采用何种麻醉方法以及麻醉可能带来的风险，包括但不限于过敏反应、呼吸困难、低血压等。

3. 手术风险和并发症：我已被告知手术可能面临的风险和并发症，包括但不限于感染、出血、血栓形成、伤口不愈合等。

4. 术后康复计划和注意事项：我已被告知手术后的康复计划，包括注意事项、饮食要求、活动限制等。

5. 其他治疗选择：我已被告知其他可行的治疗选择，包括非手术和替代手术方案，并已充分了解并理解这些选择的风险和效果。

6. 隐私和保密：我已被告知医生会遵守相关法律和伦理要求，保护我的个人隐私和医疗信息的安全。

7. 签署同意书的主动性：我已被告知签署此同意书是自愿的，没有任何强迫或诱导。

手术同意我理解并同意骨科手术，并将共同与医生和医疗团队合作，遵守术后康复计划和注意事项。

我同意在手术前签署该同意书。

我已经明确地向医生提问并解答了我所有的疑虑和问题。

我明白，我的医生会根据手术需要和病情发展，可能做出某些调整，我将尽量配合。

患者签名：______________________________日期：______________________________医生签名：______________________________日期：______________________________说明：- 请在表格中填写患者的个人信息，并在患者签名和日期的空白处手写签名和日期。

膝关节镜手术知情同意书

膝关节镜手术知情同意书您好！在决定行膝关节镜手术前，请您仔细阅读以下知情同意书，了解手术的内容、风险、可能的并发症、术后注意事项等内容，并在充分理解和同意后签署同意书。

一、手术名称膝关节镜手术。

二、手术内容膝关节镜手术是通过一根直径约为4毫米的镜头插入皮肤，进入膝关节内进行检查、诊断和治疗。

手术中医生可以观察膝关节软骨、韧带、滑膜等组织的情况，同时进行手术治疗，如关节清理、软骨修复、修补韧带等。

三、手术风险1、术后疼痛：膝关节镜手术后，可能会出现一定的疼痛，但一般可以通过药物控制。

2、感染：膝关节镜手术后，由于手术创口和器械的接触，可能会引起感染，导致手术部位红肿、疼痛、渗液等症状，严重时可能需要再次手术或使用抗生素治疗。

3、血肿：手术后可能会出现血肿，有时需要再次手术清除。

4、局部神经损伤：手术过程中可能会损伤周围神经，导致感觉减退或麻痹，但通常会自行恢复。

5、肢体感觉异常：手术后可能会出现肢体感觉异常，如刺痛或麻木，但通常会在数周内自行恢复。

6、血栓形成：手术后可能会出现血栓形成，导致下肢深静脉血栓形成，甚至危及生命。

四、术后注意事项1、术后要及时按医生要求进行康复训练，如物理治疗、功能锻炼等。

2、术后要注意休息，避免过度活动或负重。

3、术后要注意饮食，避免食用辛辣刺激性食物。

4、术后要定期到医院复查，如出现异常情况应及时就医。

五、同意书我已经了解手术的内容、风险、可能的并发症、术后注意事项等，并已咨询医生，对手术有充分的理解和认识。

我自愿接受上述手术，并承诺在手术前、手术中和术后积极配合医生的治疗和康复训练，保证手术的安全和成功。

骨科常见手术知情同意书

骨科常见手术知情同意书骨科常见手术知情同意书一.关节置换手术1.麻醉意外2.损伤周围血管神经、术中大出血3.术后感染、皮瓣坏死4.术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合5.术后假体松动、断裂、脱落、外露6.术后关节不稳定，脱位7.术后关节功能障，关节僵硬8.骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克9.脂肪栓塞10.异位骨化11.术中术后难以预料的心脑血管、肺病变12.假体置入困难，改变手术方式13.假体翻修14.其它难以预料的意外发生二.内固定手术1.麻醉意外2损伤周围血管神经、术中大出血3术后感染（包括切口、肺部、泌尿系、骨感染）、皮瓣坏死4术中骨折复位固定困难，位置不佳5术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露6术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折7术后关节功能障，关节僵硬8术后内置物的排异反应9脂肪栓塞10异位骨化11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变12其它难以预料的意外发生三.脊柱手术（1）1.麻醉意外2损伤周围血管神经硬膜囊、脊髓、马尾、神经根致截瘫3术中大出血4术后感染（包括切口、肺部、泌尿系、骨感染）、皮瓣坏死5术中骨折复位固定困难，位置不佳6术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露7术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折8术后内置物的排异反应9脂肪栓塞10术后脑脊液漏11术后患者症状不能缓解甚至加重12术中术后难以预料的心脑血管、肺病变13其它难以预料的意外发生四.脊柱手术（2）1．麻醉意外，呼吸心跳暂停，甚至生命危险；2．术中、术后可能发生心、脑血管意外、心肺功能衰竭等，危及生命；3．术中大血管损伤，导致出血性休克等；4．术中损伤脊髓、神经根、马尾神经，致症状加重甚至截瘫可能；5．术后血肿形成脊髓，需急诊行二次手术;6. 术中硬脊膜破裂，脑脊液瘘可能；7．术后脊髓继发性水肿，术后症状加重；8．由于脊髓压迫时间久、压迫重，术后症状不缓解或仅部分缓解，甚至加重。

9．术后血肿机化、纤维化，神经根粘连，下肢活动受限；10.术后椎间盘突出复发，腰椎退变加重、腰椎不稳、滑脱，；11.术后腰椎退变加重、腰椎不稳、滑脱；12.术后切口、椎间隙、椎管内、颅内感染；13.术后切口愈合不良、不愈合，窦道形成；14.术中根据情况改变手术方案；15.其它术中或术后意外和并发症。

骨科手术知情同意书

骨科手术知情同意书尊敬的患者：您好！在您准备接受骨科手术之前，请仔细阅读以下内容，并在自愿了解手术信息后，签署同意书。

此操作是为了保障您的权益和安全。

手术目的本次骨科手术的目的是：（填写手术目的）手术过程手术将在骨科手术室内进行。

一般来说，骨科手术将涉及以下步骤：1. 麻醉：手术前将对您进行麻醉，以确保手术过程中您的舒适和安全。

2. 手术切口：骨科手术通常需要进行皮肤切口，以便医生能够进入手术部位。

3. 骨骼操作：在手术部位，医生将进行必要的骨骼操作，比如骨切除、修复、移植等。

4. 手术材料：手术过程中可能需要使用人工假体、螺钉、钢板等手术材料，以支撑和稳定患部。

手术风险骨科手术有一定风险，包括但不限于以下几点：1. 感染：手术过程中可能引发感染，这可能需要额外的治疗和药物。

2. 出血：手术过程中可能出血过多，需要进一步止血。

3. 休克：极少数情况下，手术可能导致休克，需要立即采取紧急处理措施。

4. 骨折不愈合：手术后，骨折可能无法完全愈合，可能需要进一步治疗。

5. 功能障碍：手术后，相关关节或部位可能存在功能障碍。

手术后处理骨科手术后，您需要进行恢复期的护理和康复训练。

医生将给您相关的注意事项和指导。

同意与拒绝权利在清楚了解手术信息和风险后，您有权自主选择是否接受手术。

您有权提问并获得满意的答复。

请在签署同意书前，确保您对手术信息和风险的理解。

后续事项请您遵守医生的治疗和康复指导。

如有任何不适或疑问，请及时与医生联系。

我已经清楚阅读并理解了上述内容，并同意接受骨科手术。

签字：________________日期：________________。

知情同意书·知情告知页亲爱的患者医生已经确诊您为膝关节骨关节

知情同意书·知情告知页亲爱的患者：医生已经确诊您为膝关节骨关节炎。

我们将邀请您参加一项研究,本研究为海派中医流派石氏伤科传承研究基地项目，课题编号： 1657 。

本研究方案已经得到中国注册临床试验伦理委员会审核，同意进行临床研究。

在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。

它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。

如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。

本试验分为两部份，第一部分为临床流行病学调查；第二部分为临床随机对照试验一、研究背景和研究目的1.1疾病负担和治疗现况骨关节炎(osteoarthritis OA)指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。

OA可分为原发性和继发性两类。

原发性OA多发生于中老年，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系。

继发性OA可发生于青壮年，可继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等。

国外的研究表明，在年龄大于65岁的人群中有33%的人从影像学上可以发现膝骨关节炎的证据，而有症状的膝骨关节炎的患者也达到了9.5%。

据国内的统计资料显示，我国约有3%的人患有OA，膝OA占大部分比例，大于55岁的人群中约60%有X线KOA 表现，75 岁以上的老年人KOA的发病率可达85%。

1.2本研究目的将国际knee pain map引入国内，形成中国版。

并将其首次运用于国内临床，观察中国人膝骨关节炎疼痛分布规律。

结合经筋理论，WOMAC疼痛积分以及影像学资料等较为全面的阐述膝关节疼痛地图（knee pain map,KPM）在膝骨关节炎经筋辨证中是比影像学资料更为敏感的功能障碍预测指标。

验证“筋骨并重，以筋为主”理论指导下的“经筋疗法”治疗膝骨关节炎的过程中，KPM指标的优效性。

1.3研究参加单位和预计纳入参试者例数本研究由上海中医药大学附属曙光医院石氏伤科医学中心主持并且实施。

关节镜下检查治疗术手术知情同意书-关节镜

签字时间：____年____月____时____分签字地点：_______
我________（填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。
患者签字：__________委托代理人签字：_________
签字时间：____年____月____时____分签果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。
注：术前未能预料、未告知的情况，如手术方案更改、切除器官、腔镜手术改开刀手术等，应重新履行告知并签署知情同意书。
【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）
根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：
①保守治疗，口服消炎止疼药物治疗，目的在于减轻疼痛，长期服药可能出现肝肾功能损害。
②手术治疗，行关节切开探查治疗术，手术创伤大但花费低，术后可能出现膝关节僵硬，需行膝关节功能锻炼。
【拟行手术日期】___________________________________________________________
术者签字：_________签字时间：____年____月____时____分签字地点：_______
患
者
及
委
托
代
理
人
意
见
我及委托代理人确认：
医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就____________（请填第( )到( )项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术局限性、患者个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；
15.其他难以预料的情况。
16.由于上述意外，需要延长治疗时间，或需再次手术，所发生的医疗费用，由患者负责，本院在医疗上将提供方便。

关节镜手术知情同意书含右膝骨性关节炎并关节内游离体(优质参考)

x省x县中心医院关节镜手术知情同意书患者姓名x 性别男年龄56岁病历号91974疾病介绍和治疗建议医生已告知我的右膝关节患有右膝骨性关节炎并关节内游离体，需要在连硬外麻醉下进行关节镜下右膝关节清理术并游离体取出术手术。

关节镜手术是一种针对关节疾病及运动损伤的微创检查和治疗手段，可用于膝、肩、髋、肘、踝及腕关节等多个关节，主要包括半月板损伤修复、成形、游离体取出、关节清理、滑膜切除、韧带重建和软骨移植、肩峰下减压、肩袖撕裂修复和盂唇重建等，具有创伤小、出血少、住院时间短、关节粘连发生率低、术后康复快等优点，广泛应用于临床，可有效缓解疼痛，改善关节功能。

手术潜在风险和对策医生告知我如下关节镜手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的任何问题。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：1)术中根据关节镜的检查结果由医生决定具体的手术方案，必要时需改行切开手术；2)术中发生神经血管的意外损伤，出现相应的症状和体征；3)术中大出血可致休克，危及生命；4)术中或术后止血带及导尿管引起的并发症；5)术中或术后意外损伤，包括褥疮、灼伤，骨折和韧带损伤；6)术中器械断裂，未能及时处理，造成异物残留；7)术后各种感染、伤口延迟愈合；包括化脓性关节炎、骨髓炎等。

8)术后肢体肿胀、静脉炎，下肢静脉血栓；9)术后关节积液；可能致关节长期肿胀；10)术后移植物和固定材料造成的反应；11)术中或术后发生难以预料的心脑血管，肺脏病变、脂肪栓塞、坠积性肺炎和肺部感染及泌尿系感染；肺栓塞，应激性溃疡等12)术后关节粘连，必要时需手法松解或手术松解；13)术后移植物或固定材料松动、移位或断裂需要再次手术；14)术后症状复发，需要再次手术；15)通过手术重建的组织结构与原来正常的组织结构不完全相同；16)手术切口及深部的瘢痕可能导致局部不适及硬结、异响等症状；17)术后因疾病本身进展或相邻部位疾病导致关节症状不缓解和功能受限，需要进一步检查和治疗；18)术后影像学检查不同于正常健康组织结构，骨骼显像改善不显著；19)术后因现代医学的局限性和每个患者的个体差异而发生难以预料的病症，造成不良后果；20)除上述情况以外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或需要提醒患者及家属特别注意的其他事项，如：4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

膝关节镜手术知情同意书

膝关节镜手术知情同意书
您好！您的病情需要进行膝关节镜手术治疗。

在此，我们向您说明相关手术知情事项，请您仔细阅读并理解，如有疑问，可以随时向我们提出。

手术名称：膝关节镜手术
手术目的：通过膝关节镜技术，清除或修复膝关节内部的损伤，缓解膝关节疼痛和不适感。

手术方法：在全麻下，经皮肤小切口插入膝关节镜及手术器械进行修复或清理操作。

手术风险：手术风险包括但不限于以下内容：
1.手术出血：膝关节镜手术会有一定程度的出血风险，严重者可能需要再次手术或输血。

2.感染：手术后可能会发生感染，需及时就医处理。

3.神经或血管损伤：手术中可能会因器械操作不当或手术过程中发生的意外情况导致神经或血管损伤。

4.关节僵硬：手术后有可能会出现关节僵硬等并发症。

5.麻醉风险：因个体差异，术后可能会出现呼吸、心跳等麻醉风险。

手术后注意事项：
1.手术后需要严格按照医嘱进行药物治疗和康复训练，避免干扰手术效果。

2.手术后应保持切口部位干燥清洁，避免感染发生。

3.手术后需要注意休息，避免过度活动和受力，以免影响手术效果。

以上是本次手术的知情事项，请您仔细阅读。

如您已明确理解并同意接受该手术，请您在下面签字确认，表示您已经完全理解手术的风险和注意事项，并同意进行本次手术。

膝关节镜检查术知情同意书

膝关节镜检查术知情同意书我，________________（患者姓名），年龄_________，性别_________，身份证号码________________，自愿接受膝关节镜检查术。

我已了解以下内容，并同意接受上述检查术：1. 检查目的：膝关节镜检查术是一种通过膝关节镜器械检查膝关节内部结构的手术。

此检查可帮助医生诊断膝部疾病或损伤，并确定是否需要进一步的治疗。

2. 检查过程：在麻醉或局部麻醉下，医生将小型镜头和工具通过膝关节镜导入膝关节，以检查关节内部状况。

根据需要，医生可能会取样、修复或清理关节内的损伤。

3. 风险和不良事件：膝关节镜检查术通常是安全的，但可能会出现以下风险和不良事件：感染、出血、神经或血管损伤、血栓形成、过敏反应、麻醉并发症、手术失败或需要进一步手术等。

4. 术后护理：术后可能会出现局部肿胀、疼痛和渗出液。

医生会根据情况制定个体化的康复计划，包括休息、药物治疗、物理治疗等。

术后应遵守医嘱，定期复诊。

5. 其他选项：除膝关节镜检查术外，还有其他检查方法可以评估膝关节疾病或损伤，如X光、MRI等。

医生已针对我的具体情况选择了膝关节镜检查术作为最适合的检查方法。

6. 可撤销同意：我了解我有权在任何时间撤销参与膝关节镜检查术，并告知医生我的决定。

7. 其他问题：我已提出了我所有的问题，并对相关问题得到了令我满意的答复。

我已经阅读并理解了上述的信息，并已被告知可能的风险和不良事件。

我同意参与膝关节镜检查术，并自愿签署此知情同意书。

患者（签字）：__________________ 日期：__________________医生（签字）：__________________ 日期：__________________。

膝关节镜检查术知情同意书

膝关节镜检查术知情同意书.txt 膝关节镜检查术知情同意书尊敬的患者：您好！在进行膝关节镜检查术前，为了您的权益和安全，我们需要您充分了解与此手术相关的重要信息。

请您在明白并同意以下内容后，在同意书上签字确认。

1.手术目的和方法膝关节镜检查术是一种通过镜子将显微摄像头插入膝关节内，观察和诊断关节病变的方法。

此手术旨在帮助医生准确诊断或评估膝关节病变的程度、病因以及需要采取的治疗措施。

2.手术风险和并发症虽然膝关节镜检查术是一种相对安全的手术，但仍存在一些潜在风险和可能出现的并发症，包括但不限于：- 术后暂时性关节僵硬或肿胀- 出血、感染或血肿- 过敏反应或药物不良反应- 神经或血管损伤- 关节夹层综合征- 镜子或器械意外掉入关节内，需要进一步操作或手术取出- 其他罕见但严重的并发症尽管上述并发症发生的概率很低，但仍可能出现。

如果出现并发症，可能需要进一步治疗或手术。

3.术后恢复和注意事项膝关节镜检查术通常是一种日间手术，意味着您可以在手术后回家休息。

医生会指导您术后的恢复计划和注意事项，包括：- 如何处理手术切口和伤口- 如何缓解术后疼痛和肿胀- 应避免哪些活动和姿势- 何时可以开始正常活动和运动请您在术后严格按照医生的指示进行恢复，并遵守医生的注意事项。

4.治疗选择和风险解释膝关节镜检查术是一种诊断性手术，意味着它主要用于确定膝关节病变的性质和程度，而非直接治疗病变。

根据检查结果，医生可能会建议其他治疗方法，如药物治疗、物理治疗或手术矫正。

请注意，手术并不能保证完全治愈，且并非所有病情都适合进行膝关节镜检查术。

在确定手术方案前，医生会根据您的具体情况评估风险和效果，并与您进行充分的讨论和解释。

5.同意书确认我已仔细阅读并理解了上述信息，包括手术目的、风险和并发症、术后恢复和注意事项以及治疗选择。

我明白手术不能保证完全治愈病症，且仅用于诊断目的。

我已向医生提出了我所关心的问题，并已获得满意的答复。