糖尿病肾病经典病例讨论

（—）。腹软，无压痛，肝脾未触及,移动性浊
音（+），双下肢Ⅱ度凹陷性水肿。
2008-3-24 血常规：Hgb132g/L 尿常规：蛋白1.0g/L；潜血10ery/ul。 2008-3-27 24小时尿蛋白定量：4.56g。 2012-3-25 肝功能：ALT22U/L, ALB19.4g/L； 空腹血糖：10.76mmol/L；HbA1c8.5%; 肾功能：BUN14.57mmol/L ，Cr101.7umol/L，UA399umol/L; 血脂：TC11.57mmol/L, TG4.0mmol/L。
主诉：双下肢水肿4年余，乏力1年
于2012-11-9入住我科。
BP180/90mmHg，
BMI29.1kg/m2
神清。眼睑水肿。睑结膜略苍白，巩膜无黄
染。双肺呼吸音清，无啰音。心界不大，心
音有力，心律齐，心率90次/分，杂音阴性。
腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢Ⅱ
度凹陷性水肿。
肾功能：BUN37.63mmol/L,Cr1392umol/L,UA363umol/L；
Thanks for Your Attention
尿常规：蛋白5.0g/L， 潜血50ery/ul； 血白蛋白：27.7g/L； 肾功能：BUN5.26mmol/L,Cr75umol/L,UA192.1umol/L 血常规：Hgb118g/L。
尿常规：蛋白5.0g/L ，潜血50ery/ul； 血白蛋白27.3g/L；
肾功能：BUN8.97mmol/L,Cr108umol/L, UA521umol/L； 血脂：TC7.20mmol/L， TG4.33mmol/L； 血常规：Hgb167g/L； 开始服用包醛氧淀粉胶囊治疗慢性肾功能不全。
二尖瓣及三尖瓣轻度反流。
1.慢性肾功能不全-尿毒症期（CKD5期）
肾性贫血 肾性骨营养不良 肾性高血压 继发性肾囊肿 2.2型糖尿病 糖尿病肾病Ⅴ期 3. 高血压病3级（极高危）

2012-11-9急诊股静脉插管，血液透析治疗，
逐渐过渡到每周3次血液透析；

静脉共补充白蛋白70g，ALB升高到29.4g/L,
100mg qd；

抗凝：低分子肝素钙6000u IH QD； 调脂：氟伐他汀40mg QN；


利尿：呋塞米片20mg BID；
改善足细胞功能，降尿蛋白：雷公藤多甙片20mgtid。
2008.4.3 尿常规：蛋白- 潜血50ery/ul
2008.4.17 24小时尿蛋白2.29g
2008.4.21 血白蛋白16.4g/L
格列齐特”治疗，空腹血糖 9-10mmol/L, 餐
后血糖未监测。

父亲患有高血压病及2型糖尿病； 母亲患有高血压病。

P:96次/分 BP:180/90mmHg BMI:29.4kg/m2 营养中等，神清语利。眼睑水肿，睑结膜无苍
白。双肺呼吸音清，未闻及干湿性 啰 音。心界
不大，心音有力，心律齐，心率96次/分，杂音
肾病综合征
糖尿病肾病Ⅳ期

发病率最高：IgA肾病及膜性肾病
其次：间质性肾炎
高血压肾损害
缺血性肾病
肾淀粉样变性
紫癜性肾炎
华西医院1998-2008糖尿病患者接受肾活检病理类型分析
分类 病理类型
膜性肾病 系膜增生性肾病 NDRD 高血压肾损害
n
9 4 1
比例 （%）
47.4 21.1 5.3
海洋石油总医院内分泌科
患者：秦某，男性，44岁，司机。 主诉：眼睑及下肢浮肿，血压升高2月余
于2008-3-24入住我科。

有高血压病史 6 年，血压最高 220/130mmHg ，
间断服用“北京降压零号”治疗，血压波
动在140/90mmHg左右。

有 2 型糖尿病史 3 年，间断服用“格列喹酮、

正常甲状腺病态综合征（ESS)：机体在严重创伤
、疾病或应急时，甲状腺在末梢的转运与代谢、 TSH 分泌的调节发生改变。这些改变单独或共同 作用可导致血液甲状腺素浓度发生改变，但并非 甲状腺本身病变所致。

表现形式：Ｔ 3 、 F Ｔ 3 ＴSH正常。
, Ｔ 4 F Ｔ 4 正常或。 r Ｔ 3


双眼B超：
右眼晶状体混浊，右眼玻璃体出血，左侧无异常。双眼视网
膜中央动脉及眼动脉血流速度及阻力正常。

心脏彩超：
左室肥厚，EF：64%，左室舒张功能降低，心包少量积液。
未见糖尿病视网膜病变改变。
1.中年男性,有“糖尿病”史3年; 2.未规律用药,长期血糖控制较差; 3.T3、T4下降，TSH正常；TRAb、TSI（+）； 4.具备肾病综合征典型表现—低蛋白血症、 大量蛋白尿、水肿、高脂血症。 5.眼底检查未见糖尿病视网膜病变改变。
FT3 4.77pmol/L
FT4 8.54pmol/L

TG—Ab抗甲状腺球蛋白抗体 （—）
TM—Ab抗甲状腺微粒体抗体 （—）


TR—Ab促甲状腺激素受体抗体 （+）
TSI:甲状腺刺激性免疫性球蛋白（+） HTG:人甲状腺球蛋白 normal

肾脏彩超：
双 肾 体 积 明 显 增 大 ， 右 肾 ： 13.57×7.27cm, 左 肾 ： 13.8×8.4cm，包膜光滑，实质增厚，皮髓质分界欠清，右肾实 质厚2.42cm，左肾实质厚2.45cm。
出、球囊粘连，未见新月体。

肾小管：上皮颗粒变性，小管囊性扩张，灶性萎
缩，腔内蛋白管型。

肾间质：病变重，散在炎细胞浸润，灶性聚集， 中等纤维化。

肾血管：小动脉壁增厚
PAS,Masson，PASM特染：未见特殊

免疫荧光：IgG++假线样沉积， IgM+，C3+
点状、小块状节段分布于系膜区，Fib+分 布于血管袢及节段系膜区，IgA-、C1q-
Ｔ3、FＴ3下降；
Ｔ4 FＴ4下降；
正常甲状腺病态综合征


ＴSH正常；
肾病综合征典型表现
rT3正常（×） TSI\TRAb（+）？
#应复查甲状腺自身抗体(TPO-Ab)除外自身免疫性甲状腺炎
肾病综合征
糖尿病肾病Ⅳ期 2型糖尿病 正常甲状腺病态综合征（ESS)

强化降糖：三餐前诺和灵R及睡前甘精胰岛素； 降血压：硝苯地平控释片60mg Q12h、酒石酸美托洛尔片 25mg bid、甲磺酸多沙唑嗪控释片4mg qd、氯沙坦钾
2008-3-25免疫全项
IgG 6.07g/L IgA 1.55g/L IgM 1.87g/L IgE 39g/L
C3 0.93g/L
抗Sm（-）
IC（-）
dsDNA（-）
C4 0.4g/L
抗SSB（-）
抗UIRNP（-） 抗SSA（-）
抗JO-1 （-） 抗SCL70 （-）抗Rib （-）
甲状腺功能： T3 1nmol/L sTSH 4.28uIU/ml T4 52.33nmol/L rT3 0.21ng/ml
流行病学：国外： T2DM 合并甲状腺功能异
常的患病率为 12.5 ％，较非糖尿病人群高 6.6％；国内： T2DM患者甲状腺功能异常者 占 40 ％，其中 16 ％功能亢进， 23 ％功能减 退；也有报道 T2DM 患者中新诊断的甲状腺 功能异常以亚甲减最常见，占甲状腺功能 异常的40％以上。

电解质：K6.1mmol/L,Na133mmol/L,CL107mmol/L
P3.85mmol/L,Ca1.49mmol/L；
血白蛋白：22.2g/L； 24小时尿蛋白：5.07g
空腹血糖：7-8mmol/L ，餐后血糖12-14mmol/L；
血脂：TC6.31mmol/L ,TG41.80mmol/L；
1.肾病综合征
糖尿病肾病？
原发性肾小球肾炎？
继发性肾小球肾炎待除外
2.2型糖尿病
3.高血压病3级（极高危）
4.甲状腺功能减退症

大量蛋白尿原因？是否需行肾活检？ 甲状腺功能异常的原因？ 下一步治疗？
（1）无糖尿病视网膜病变；（√）
（2）GFR迅速降低；
（3）急剧增多蛋白尿或肾病综合征；（√）

糖尿病肾病目前无特效药物，应立足多途径、多靶点综合 治疗。包括生活方式、健康指导和降低危险因素的治疗， 如血糖强化治疗、血压控制（ ACEI或ARB目前仍是首选
） 、血脂调节、阿司匹林预防心血管疾病、补充维生素和
矿物质等。

自我管理策略是多途径干预治疗的关键部分之一，包括监 测血糖、血压、营养治疗、戒烟、运动、坚持治疗。
肾功能：BUN11.97mmol/L，Cr88.3umol/L， UA361.5umol/L 血脂：TC9.93mmol/L TG1.38mmol/L 2008.4.23出院
尿常规：蛋白1.0g/L 潜血10ery/ul 24小时尿蛋白：3.2g
血白蛋白：27.8g/L
肾功能：BUN7.45mmol/L,Cr97umol/L,UA279umol/L 血脂：TC5.11mmol/L, TG1.75mmol/L 血常规：Hgb110g/L 开始换用门冬胰岛素30早晚注射以控制血糖 患者自行停用雷公藤
于2012-12-2行动静脉内瘘成形手术。

糖尿病肾病早期诊断对于预后的改善十分关键， 应更加重视“亚临床期”DKD更早期诊断的研究。

GFR↑ 肾体积↑ 间歇性蛋白尿

肾小管早期损害（视黄醇蛋白、α1球蛋白、NAG等小 分子蛋白质）
视网膜病变？ 动态血压检测 尿中其他分子标志物