安徽省病历书写规范解读
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安徽省病案质量评定标准及书写基本规范2018-07-09Microsoft PowerPoint 演示文稿
• 12、手术、麻醉、输血、放疗、化疗、特 殊检查（治疗）等需取得患者书面同意方 可进行的医疗活动,缺医疗知情同意书； • 13、具有完全民事行为能力的患者，非患 者本人签署知情同意书，病历中缺授权委 托书；
• 14、缺出院记录或未在出院医嘱开出后24 小时内，病人离院前完成； • 15、缺死亡记录或未在患者死亡后24小时 内完成； • 16、缺死亡病例讨论记录或未在患者死亡 后一周内完成；
七、术前讨论制度 八、手术安全核查制度 九、 查对制度 十、死亡病例讨论制度 十一、病历书写基本规范与管理制度 十二、值班与交接班制度
十三、新医疗技术准入制度 十四、临床用血审核制度 十五、分级护理制度 十六、危急值报告制度 十七、抗菌药物分级管理制度 十八、信息安全管理制度
老版与新版之比较
2004年版
安徽省病案质量评定标准及书写基本规范
繁昌县中医院
章之青
评定标准
门（急）诊病历质量评定标准
住院病案质量评定标准
护理文书质量评定标准
一、病案质量评级及评分规则：
• （一）门（急）诊病历质量评定标准 • 总分10分，质控结果≥8分为合格病历。
（二）、住院病案质量评定标准
• 1. 本标准适用于医疗机构内部运行病历和 终末病案进行质量评价。 • 2.首先用病历评级法进行筛选：对存在丙级 条款的病历或一份病历中存在3项及以上乙 级病历条款缺陷的病历不再进行病历质量 评分。筛选后的合格病历按照评分标准进 行质量评价。
常见问题
病程记录 复制过多，主治主任医师查房记录雷同，少中医内容，体现 不出上级医师对下级医师的指导作用 中医特色不够或中医理法方药不一致 更改医嘱无相应记录 应用中成药缺乏依据或多种中成药、草药同时使用 会诊意见无记录 临床资料简单堆砌，针对性的分析少 检查用药不合理 其他仍需治疗的合并病关注不够 异常辅检结果未分析、复查
安徽省立医院病历书写基本规范
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
安徽省病历书写规范解读)
•PICC穿刺记录单
急诊、危重病人抢救护理记录单
•我院ICU护理记录单
护理文书发展
• 护理记录书写对象 – 病重、病危患者 – 病情发生变化，需要监护的患者 – 护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写， 以简化、实用为原则 – 医院应当根据本院各专科特点设定护理记录项目
护理文书发展
（九）简化护理文书书写。结合专科特点，设计表格式 护理文书、简化书写，缩短护士书写时间
主
题
1
面临的形势与路程
2
护理文书的体系构建
3 护理文书体系建设指导思
想
u与等级医院评审要求相符合 u以病人为中心理念 u过程追踪 u专科性与效率性
二、护理文书的体系构建
2013年护理文书修订情况
二、护理文书的体系构建
2014年护理文书修订情况
2014年护理文书修订情况
1 体温单与生命体征观察单并存，增加病情预警
、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件应当经 过本医疗机构指定的合法护士及时审阅，其修改意见及签 名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。 • 3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，标 点符号应用正确。 • 4.因抢救危重病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢 救后6小时及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时 间。
护理文书发展
• 在等级医院评审标准实施细则中要求：按照《病历书写基 本规范》书写护理文件，定期质量评价。 – 有护理文件书写标准及质量考核标准 – 护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字 – 护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》 – 在等级医院评审标准实施细则中要求：高风险病人跌 倒风险评估率达100%
安徽省 新版《病历书写规范》
病历书写规范
有抢救无抢救记录或未在抢救结束后6小 时内完成。
缺阶段小结。 缺特殊、重大、新手术上报医务处批文。 缺请院外专家会诊或手术上报医务处批文。
直接认定乙级病历项目（三）
缺术后首次病程记录（原扣2分）
有病危（重）医嘱无病危（重）通知书。 死亡病历中缺《死亡医学证明》。 死亡病历中患者死亡时间记录有一处时间
检查注意事项
各种记录是否规范 签名 辅助检查 知情同意书 基本书写规范
各种穿刺：除腹腔穿刺。 各种造影、支架置入、栓塞化疗术 种植牙，口腔正畸需减数拔除健康牙齿。 胎头吸引器、产钳助产，手转胎头术，妇产科
实施的各种清宫术（含人工流产），羊水穿刺， 羊膜腔穿刺终止妊娠，经阴道、直肠行子宫直 肠窝穿刺。
必须履行书面知情同意手续的有 创检查、治疗项目
CT强化扫描 鲜红斑痣激光治疗 皮肤电灼、冷冻、搔刮术 骨折复位、骨牵引 血液净化治疗 体外碎石，耻骨上膀胱穿刺造瘘 输血及血液制品：白蛋白、免疫球蛋白等
初步诊断：入院时诊断一律写初步诊断。 入院诊断：患者入院后，主治及以上医师
查房所确定的诊断为“入院诊断”，必须 在入院48小时完成，签名，并注明日期、 时间。 修正诊断：用红笔修正，并签名、日期， 同时病程记录有相应记录。
病程记录
首程：病史特点要概括、归纳；诊疗计 划（包括对病情初步评估）。
缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死 亡）后24小时内完成 。
缺死亡讨论记录或未在患者死亡后1周内完成 。
缺必备的授权委托书
直接认定丙级病历项目（四）
缺手术、麻醉、输血、放疗、化疗、特殊 检查（治疗）知情同意书。
缺输血前常规检查项目 涂改、伪造病历内容或复制导致的严重错
缺阶段小结。 缺特殊、重大、新手术上报医务处批文。 缺请院外专家会诊或手术上报医务处批文。
直接认定乙级病历项目（三）
缺术后首次病程记录（原扣2分）
有病危（重）医嘱无病危（重）通知书。 死亡病历中缺《死亡医学证明》。 死亡病历中患者死亡时间记录有一处时间
检查注意事项
各种记录是否规范 签名 辅助检查 知情同意书 基本书写规范
各种穿刺：除腹腔穿刺。 各种造影、支架置入、栓塞化疗术 种植牙，口腔正畸需减数拔除健康牙齿。 胎头吸引器、产钳助产，手转胎头术，妇产科
实施的各种清宫术（含人工流产），羊水穿刺， 羊膜腔穿刺终止妊娠，经阴道、直肠行子宫直 肠窝穿刺。
必须履行书面知情同意手续的有 创检查、治疗项目
CT强化扫描 鲜红斑痣激光治疗 皮肤电灼、冷冻、搔刮术 骨折复位、骨牵引 血液净化治疗 体外碎石，耻骨上膀胱穿刺造瘘 输血及血液制品：白蛋白、免疫球蛋白等
初步诊断：入院时诊断一律写初步诊断。 入院诊断：患者入院后，主治及以上医师
查房所确定的诊断为“入院诊断”，必须 在入院48小时完成，签名，并注明日期、 时间。 修正诊断：用红笔修正，并签名、日期， 同时病程记录有相应记录。
病程记录
首程：病史特点要概括、归纳；诊疗计 划（包括对病情初步评估）。
缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死 亡）后24小时内完成 。
缺死亡讨论记录或未在患者死亡后1周内完成 。
缺必备的授权委托书
直接认定丙级病历项目（四）
缺手术、麻醉、输血、放疗、化疗、特殊 检查（治疗）知情同意书。
缺输血前常规检查项目 涂改、伪造病历内容或复制导致的严重错
安徽省病历书写规范(单项否决)
乙级
抢救记录
在抢救结束后6小时内完成
有抢救无抢救记录或未在6小时内完成
乙级
阶段小结
住院时间﹥30天，应有科主任主持大查房记录、阶段小结，内容包括病情分析与评估。
缺科主任主持大查房记录或阶段小结
乙级
病危患者护理
由护士根据专科特点书写
缺病重患者护理记录
丙级
术前讨论记录
要求手术者参加
未按规定进行术前讨论或手术者未参加
1、严禁涂改、伪造病历记录
有相关痕迹
丙级
2、产科病历必须有新生儿脚印与母亲右手拇指印，新生儿性别标注准确
缺新生儿脚印与母亲右手拇指印或新生儿性别错误
丙级
3、排序正确、内容齐全
内容整页缺失
丙级
4、各种记录必须有医师亲笔签名不得他人模仿、代签。非本院医师书写记录，由本院执业医师审阅修改签名
缺签名
乙级
注：1、每份出院归档病历质控标准为100分，甲级病历≥90分，大于75分而小于90分的为乙级病历，丙级病历≦75分，一份病历中存在3个乙级病历条款者应评定为丙级病历。
2、甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。门诊病历质量评定标准为10分，质控结果≥8分为合格病历。
丙级
术前讨论记录
特殊、重大、新手术由医务处审批
缺审批
乙级
术前讨论记录
院外专家会诊报医务处审批
缺审批
乙级
手术记录
手术者书写，术后24小时内完成，特殊情况下第一助手书写，术者签名
缺手术记录或未在24小时内完成
术中植入材料登记表（含条形码）
缺术中植入材料登记表（含条形码）
丙级
术后首次病程录
参加手术的医生在术后连续三天记录
抢救记录
在抢救结束后6小时内完成
有抢救无抢救记录或未在6小时内完成
乙级
阶段小结
住院时间﹥30天，应有科主任主持大查房记录、阶段小结，内容包括病情分析与评估。
缺科主任主持大查房记录或阶段小结
乙级
病危患者护理
由护士根据专科特点书写
缺病重患者护理记录
丙级
术前讨论记录
要求手术者参加
未按规定进行术前讨论或手术者未参加
1、严禁涂改、伪造病历记录
有相关痕迹
丙级
2、产科病历必须有新生儿脚印与母亲右手拇指印，新生儿性别标注准确
缺新生儿脚印与母亲右手拇指印或新生儿性别错误
丙级
3、排序正确、内容齐全
内容整页缺失
丙级
4、各种记录必须有医师亲笔签名不得他人模仿、代签。非本院医师书写记录，由本院执业医师审阅修改签名
缺签名
乙级
注：1、每份出院归档病历质控标准为100分，甲级病历≥90分，大于75分而小于90分的为乙级病历，丙级病历≦75分，一份病历中存在3个乙级病历条款者应评定为丙级病历。
2、甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。门诊病历质量评定标准为10分，质控结果≥8分为合格病历。
丙级
术前讨论记录
特殊、重大、新手术由医务处审批
缺审批
乙级
术前讨论记录
院外专家会诊报医务处审批
缺审批
乙级
手术记录
手术者书写，术后24小时内完成，特殊情况下第一助手书写，术者签名
缺手术记录或未在24小时内完成
术中植入材料登记表（含条形码）
缺术中植入材料登记表（含条形码）
丙级
术后首次病程录
参加手术的医生在术后连续三天记录
安徽省病历书写规范培训
发展和演变的全过程。
病历书写原则
3、准确 是医护人员亲自问的、亲
自检查,是用正确方法检查的 结果，再加工和提炼形成的。
是归纳、分析、整理形成的。
病历书写原则
4、及时 医务人员必须在指定时
间内完成相应书写内容。
病历书写及时性
入院录﹙再入院录、24小时入出院录、 24 小时入院死亡记录﹚：患者入院24小时内 完成。 首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。 注意:急诊和入院抢救患者的首次病程记录， 应该在入院6小时内完成。
病历书写及时性
因抢救危重症患者未能及 时书写的各种记录，应该在 抢救结束6小时内据实记录， 并且标明抢救完成时间和补 记时间。
上级医师对下级医师书写的 病历，审核、修改必须在72 小时内完成。
病历书写原则
5、完整 询问病史和体检要详细、全 面，病历资料不得丢失。
病历书写原则
6、规范 按照法律法规、部
病历书写基本原则是 病历书写的最基本要求， 是医师必须遵守的规则， 是评价病历质观是患者疾病实际存在的； 从病史来说是患者描述的本意； 从体征来说是医师亲自检查的阳性体征
和阴性体征； 不是听来的，不是主观臆测的，不是抄
袭他人的。
病历书写原则
2、真实 真实反映患者病情发生、
2、儿童、意识障碍、严重创伤 和精神病患者就诊，病历中一 定要标明陪伴者姓名、和患者 之间关系、住址、联系电话。
门﹙急﹚诊病历书写要求
3、急诊患者就诊病历中一定要 记录血压、心率、呼吸、体温、 意识状态、救治措施和抢救经 过，时间和内容与抢救记录相 同。
病历书写基本要求
10、各项辅助检查报告单 24小时内归入病历中。
病历书写基本要求
11、告知书必须在实施前 完善，签署完整告知书， 各种告知书一定归入病历 保管好。
病历书写原则
3、准确 是医护人员亲自问的、亲
自检查,是用正确方法检查的 结果，再加工和提炼形成的。
是归纳、分析、整理形成的。
病历书写原则
4、及时 医务人员必须在指定时
间内完成相应书写内容。
病历书写及时性
入院录﹙再入院录、24小时入出院录、 24 小时入院死亡记录﹚：患者入院24小时内 完成。 首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。 注意:急诊和入院抢救患者的首次病程记录， 应该在入院6小时内完成。
病历书写及时性
因抢救危重症患者未能及 时书写的各种记录，应该在 抢救结束6小时内据实记录， 并且标明抢救完成时间和补 记时间。
上级医师对下级医师书写的 病历，审核、修改必须在72 小时内完成。
病历书写原则
5、完整 询问病史和体检要详细、全 面，病历资料不得丢失。
病历书写原则
6、规范 按照法律法规、部
病历书写基本原则是 病历书写的最基本要求， 是医师必须遵守的规则， 是评价病历质观是患者疾病实际存在的； 从病史来说是患者描述的本意； 从体征来说是医师亲自检查的阳性体征
和阴性体征； 不是听来的，不是主观臆测的，不是抄
袭他人的。
病历书写原则
2、真实 真实反映患者病情发生、
2、儿童、意识障碍、严重创伤 和精神病患者就诊，病历中一 定要标明陪伴者姓名、和患者 之间关系、住址、联系电话。
门﹙急﹚诊病历书写要求
3、急诊患者就诊病历中一定要 记录血压、心率、呼吸、体温、 意识状态、救治措施和抢救经 过，时间和内容与抢救记录相 同。
病历书写基本要求
10、各项辅助检查报告单 24小时内归入病历中。
病历书写基本要求
11、告知书必须在实施前 完善，签署完整告知书， 各种告知书一定归入病历 保管好。
安徽省病历书写规范各种记录ppt课件
日常病程记录
1. 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常 性、连续性记录。 2. 由经治医师书写，也可以由非执业医师书写，但必 须有上级医生及时作必要的修改、补充并签名。 3. 书写日常病程记录时，首先标明记录日期和时间， 另起一行记录具体内容。 4.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录， 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病 情稳定的慢性病或恢复期患者，至少5天记录一次病程 记录。
医嘱记录基本要求（三）
转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项 医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医 嘱。转科、手术、分娩以后医嘱应紧接红横线 下书写，不另起一页； 重整医嘱时，应保留最后空行用蓝黑墨水笔书 写“重整医嘱”并在日期、时间栏内写明当天 日期、时间。 长期医嘱单超过两张应及时整理。重整医嘱应 抄录有效的长期医嘱起始日期和时间，由整理 医师审核签名。
会诊申请及会诊记录
1.会诊申请由经治医师书写，住院总或主治以 上医师审签。院外会诊需经科主任审签报医务 科（处）审批。紧急会诊应在申请单右上角标 明“急”字样或电话通知会诊。 2.单科或单人的会诊记录由会诊医师将会诊意 见直接书写在会诊单上。 3.普通会诊应在48小时内完成，急会诊应以最 快的速度赶到并及时会诊。会诊医师暂不能决 定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨 论。
医嘱记录基本要求（一）
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。时间具 体到分钟. 一般情况，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者 需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束 后，医师应当及时据实补记医嘱。 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红墨水笔在医 嘱内容第二字后重叠书写“取消”字样，并在停止栏 内注明取消日期、时间并签名。 每项医嘱应顶格书写；一行不够另起一行时，前面应 空一格；若只余下剂量和用法，则与末尾排齐写于第 二行。 若数条医嘱时间相同，签名者只需第一行及最后一行 采用封头、封尾签名。
2015年安徽省病历书写规范(1)
病程记录
11.术前小结 1级及1级以上手术在患者手术前，由经治医师对患 者病情所作的总结。包括病情、术前诊断、手术指 征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事 项，并记录手术者术前查看患者相关情况等
病程记录
12.术前讨论记录 （1）1级及1级以上手术在术前24小时内完成手术前讨论。 1-2级手术根据情况由治疗组进行术前讨论，3-4级及以上手 术和危重、致残、新手术、特殊手术等全科讨论，疑难复杂 者在全科讨论的前提下进行全院讨论，并要求手术者参加 （未按规定要求进行术前讨论或手术者未参加 丙级） （2）对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施 进行讨论 （3）内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能 出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、 具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名 等
病程记录
（5）记录所采取的诊疗措施、医嘱更改内容及理 由 （特别是抗菌素应用指征及其他药物应用理由） （6）特殊情况向患者及其近亲属告知目前病情及 其意愿，必要时请患方签名 （7）实习医生书写的病程记录必须由有上级医师 按规定的时限签改 （8）输血当天病程记录中记录输血适应证、输血 品种及数量，有无输血不良反应 （9）患者出院后24小时内应有上级医师评估同意 出院的病程记录
入院记录
7.辅助检查 记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其 结果。写明检查日期，外院检查注明检查医院名称 及检查号 8.初步诊断入院诊断 （1）诊断合理，疾病名称规范，主次分明。主要 诊和次要诊断 写好后在右下角签名及日期 （2）患者入院后48小时内有主治医师以上级医师 签字的入院诊断在左下角用红笔签名及日期 9.医师签名 ：本院执业医师书写并签名
安徽省最新版病历书写规范培训(2015版)
爱心传递生命
细心呵护健康
关爱生命无限
呵护健康永恒
• （二）书面告知 • 临床最常用的告知形式。对有可能发 生严重并发症、医疗后果难以准确判定的 有创检查及治疗、临床实验性的诊疗措施、 医疗费用高昂的诊疗，应当在医患双方签 署书面知情同意书后进行，如各种手术、 麻醉、胸腔及腹腔穿刺、各种穿刺活检、 输血等。
呵护健康永恒
•
如尿毒症患者需要行替代治疗，应将3 种主要治疗手段腹膜透析、血液透析、肾 移植的优缺点与患方分析，结合患者病情 等多种因素建议目前该患者最佳的替代治 疗手段，医师要一一告知患方。
爱心传递生命
细心呵护健康
关爱生命无限
呵护健康永恒
•
再如使用的一些贵重耗材（如心脏起搏 器、人工关节等），在应用前应将医院内可 使用的厂家产品型号、优缺点分析、价格等 进行详细介绍，供患方选择。
爱心传递生命 细心呵护健康 关爱生命无限 呵护健康永恒
• （二）患者的监护人
•
当患者为未成年人、精神患者等无民事
行为能力人或限制民事行为能力人时，患 者的监护人就是其法定代理人。
爱心传递生命
细心呵护健康
关爱生命无限
呵护健康永恒
•
《民法通则》规定，无民事行为能力的 人包括两种： • 1、不满10周岁的未成年人。 • 2、不能辨认自己行为的精神患者（包 括痴呆症人）。
爱心传递生命
细心呵护健康
关爱生命无限
呵护健康永恒
• （三）公示公告 • 对一般公共信息，如门诊就诊流程、门诊 医师出诊情况、急诊绿色通道、患者选择医生 等情况，医院可通过宣传橱窗（栏）、电子屏 幕公告、电子触摸查询装置、网站、查询电话、 编印、发放各类资料等形式向患方告知。
安徽省病历书写规范解读
安徽省病历书写规范解读
主题
1
面临的形势与路程
2
护理文书的体系构建
3 护理文书体系建设指导思想
v与等级医院评审要求相符合 v以病人为中心理念 v过程追踪 v专科性与效率性
一、面临的形势与路程
➢概述 护理文书是护士对病人的病情变化、治疗情况和
所采取的护理措施等护理工作的全面记录。
➢意义
✓病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 ✓护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 ✓护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一、反映 护理管理的整体水平） 。 ✓教学、科研、晋升的重要资料。
护理文书发展历史
• 2010年卫生部推行优质护理服务工程 • 2010年3月份的第二个文件，似乎给大家的
感觉是一般患者不用写护理记录了 • 2010年8月份出现了“拐点”—8月2日卫办
医政发[2010]125号文件出台 • 接着一系列文件对护理记录有不用书写护理记录？
规定时间内健康指导、健康促进 资料不同版本，更新内容及时间 有标注。
•以病人为中心的健康教育评价单（内科）
我院
外科及儿科
产科
6 以病人安全为宗旨—院内转运
评审标准
评审要点
评审方法
2．4．1．1 完善患者入院 、出院、转科 服务管理工作 制度和标准， 改进服务流程 ，方便患者。
【Ｃ】 1．执行留观、入院、出院、转科、转院制度， 并有相应的服务流程。 2．有部门间协调机制，并有专人负责。 3．能为患者入院、出院、转科、转院提供指导 和各种便民措施。 4．有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制 度与流程，并告知患者原因和处理方案。
•手术安全核查表
介入手术护理记录单
血透护理记录单
•PICC穿刺记录单
主题
1
面临的形势与路程
2
护理文书的体系构建
3 护理文书体系建设指导思想
v与等级医院评审要求相符合 v以病人为中心理念 v过程追踪 v专科性与效率性
一、面临的形势与路程
➢概述 护理文书是护士对病人的病情变化、治疗情况和
所采取的护理措施等护理工作的全面记录。
➢意义
✓病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 ✓护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 ✓护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一、反映 护理管理的整体水平） 。 ✓教学、科研、晋升的重要资料。
护理文书发展历史
• 2010年卫生部推行优质护理服务工程 • 2010年3月份的第二个文件，似乎给大家的
感觉是一般患者不用写护理记录了 • 2010年8月份出现了“拐点”—8月2日卫办
医政发[2010]125号文件出台 • 接着一系列文件对护理记录有不用书写护理记录？
规定时间内健康指导、健康促进 资料不同版本，更新内容及时间 有标注。
•以病人为中心的健康教育评价单（内科）
我院
外科及儿科
产科
6 以病人安全为宗旨—院内转运
评审标准
评审要点
评审方法
2．4．1．1 完善患者入院 、出院、转科 服务管理工作 制度和标准， 改进服务流程 ，方便患者。
【Ｃ】 1．执行留观、入院、出院、转科、转院制度， 并有相应的服务流程。 2．有部门间协调机制，并有专人负责。 3．能为患者入院、出院、转科、转院提供指导 和各种便民措施。 4．有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制 度与流程，并告知患者原因和处理方案。
•手术安全核查表
介入手术护理记录单
血透护理记录单
•PICC穿刺记录单
安徽省2015版《病历书写规范》住院病历质量评分细则
安徽省2015版《病历书写规范》住院病历质量评分细则（总分100分）（一）病案首页（5分）书写项目检查要求扣分标准扣分分值/评级病案首页各项目填写完整、正确、规范首页中姓名、性别、身份证号码、联系人及联系方式、住址、血型等重要信息错写或漏写2诊断、手术操作名称未填写或填写错误5首页及病历中诊断部位左右错误导致严重后果丙级其他项目未填写或填写错误或不规范0.2/处首页缺科主任或治疗组长签名1（二）入院记录（20分）书写项目检查要求扣分标准扣分分值/评级入院记录入院记录由执业医师在患者入院后24小时内完成，书写形式符合要求缺入院记录（或未在24小时内完成）或非执业医师书写丙级书写形式不符合要求11.一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范0.5/项2.主诉（1）不超过20个字，能导出第一诊断超过20个字、未导出第一诊断1（2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状1（1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因缺一项内容1/项3.现病史（2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况缺一项内容1/项（3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系缺一项内容1/项（4）发病以来诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加以引导（“”）以示区别一项内容不符合要求0.5/项（5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况一项内容不符合要求0.5/项（6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，在现病史后另一段予以记录。
一项内容不符合要求0.5/项续表4.既往史记录一般健康状况、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等缺内容1/项记录有缺陷0.5/项5.个人史、婚育史、月经史、家族史（1）记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史1/项记录有缺陷0.5/项（2）婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
安徽省病历书写规范
u 儿科患者及意识障碍、严重创伤和精神病患者就诊，须写明陪同者姓名 、工作单位、住址和联络电话，陪同者与患者关系
u 急诊患者就诊，及时统计生命体征、意识状态、救治办法及抢救经过。 抢救经过应写明抢救开始时间，抢救办法和用药，结束时间及参加抢救 人员姓名、职称和职务。对抢救无效死亡者，详细统计死亡时间、死亡 原因和死亡诊疗
安徽省病历书写规范
第9页
病历书写基本要求
病历书写标准及基本要求
病历书写标准
客观、真实、准确、及时、完整、规范
病历书写基本要求
u 要求格式和内容在要求时间内由符合资质对应医务人员书写 u 使用蓝黑、碳素墨水，需复写病历资料可用蓝黑圆珠笔，取消医嘱用红
色墨水标“取消”字样并署名 u 使用汉字，通用外文缩写或无正式汉字译名症状、体征，疾病名称可使
并统计在留观病历上 • 观察期发觉患者需要住院，应联络好相关科室，注明患者去向 • 患者结束留观离开医院时，应在门（急）诊病历上写清楚院外
治疗办法和注意事项 • 按归档病历管理并保管
安徽省病历书写规范
第14页
病历书写要求与格式
住院病历
住院病历内容要求
u 实习医师或试用期住院医师书写，教学用，不作为住院病历内容 u 内容：普通项目，主诉，现病史，既往史，个人史，婚育史和月
用外文 u 规范医学术语，文字工整，字迹清楚，表示准确，语句通顺，标点正确 u 出现错字，双划线划在错字上，保留原统计清楚可辨，注明修改时间，
修改人署名 u 上级医务人员有修改下级医务人员书写病历责任实习、试用期医务人员
及进修医师书写病历，由经过本医疗机构注册医务人员审阅、修改并红 色墨水署名
安徽省病历书写规范
u 见书
安徽省病历书写规范
u 急诊患者就诊，及时统计生命体征、意识状态、救治办法及抢救经过。 抢救经过应写明抢救开始时间，抢救办法和用药，结束时间及参加抢救 人员姓名、职称和职务。对抢救无效死亡者，详细统计死亡时间、死亡 原因和死亡诊疗
安徽省病历书写规范
第9页
病历书写基本要求
病历书写标准及基本要求
病历书写标准
客观、真实、准确、及时、完整、规范
病历书写基本要求
u 要求格式和内容在要求时间内由符合资质对应医务人员书写 u 使用蓝黑、碳素墨水，需复写病历资料可用蓝黑圆珠笔，取消医嘱用红
色墨水标“取消”字样并署名 u 使用汉字，通用外文缩写或无正式汉字译名症状、体征，疾病名称可使
并统计在留观病历上 • 观察期发觉患者需要住院，应联络好相关科室，注明患者去向 • 患者结束留观离开医院时，应在门（急）诊病历上写清楚院外
治疗办法和注意事项 • 按归档病历管理并保管
安徽省病历书写规范
第14页
病历书写要求与格式
住院病历
住院病历内容要求
u 实习医师或试用期住院医师书写，教学用，不作为住院病历内容 u 内容：普通项目，主诉，现病史，既往史，个人史，婚育史和月
用外文 u 规范医学术语，文字工整，字迹清楚，表示准确，语句通顺，标点正确 u 出现错字，双划线划在错字上，保留原统计清楚可辨，注明修改时间，
修改人署名 u 上级医务人员有修改下级医务人员书写病历责任实习、试用期医务人员
及进修医师书写病历，由经过本医疗机构注册医务人员审阅、修改并红 色墨水署名
安徽省病历书写规范
u 见书
安徽省病历书写规范
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护理文书发展
Ø现状 卫生部分别于 2010年和2011年颁发《病历书写基本规范》
卫生部2010年：归档体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护 理记录
Ø《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》，2010年安徽省卫生厅下
发《安徽省护理文书书写要求》。对护理工作提出了具体要求。
细化？
简化？
护理文书发展
• 在等级医院评审标准实施细则中要求：按照《病历书写基 本规范》书写护理文件，定期质量评价。 – 有护理文件书写标准及质量考核标准 – 护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字 – 护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》 – 在等级医院评审标准实施细则中要求：高风险病人跌 倒风险评估率达100%
护理文书发展
• 护理记录书写对象 – 病重、病危患者 – 病情发生变化，需要监护的患者 – 护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写， 以简化、实用为原则 – 医院应当根据本院各专科特点设定护理记录项目
护理文书发展
（九）简化护理文书书写。结合专科特点，设计表格式 护理文书、简化书写，缩短护士书写时间
➢ 四评单：生活自理能力（ADL）评估单、跌倒/坠床风险评估单、管道滑脱危险因素评 估单、压疮风险评估单（包括成人压疮风险评估单、儿童压疮风险评估单、新生儿皮 肤风险评估单）。
我院 •与新版相同
2014年护理文书修订情况
2 没有评估就没有对患者的全身心护理---入院评估和风险评估
➢ 四评单： 生活自理能力（ADL）评估单 跌倒/坠床风险评估单 管道滑脱危险因素评估单 压疮风险评估单（包括成人压疮 风险评估单、儿童压疮风险评估 单、新生儿皮肤风险评估单）。
姓名
入院日期
日期
住院天数
手术或产后天数 时间
医院 体温单
科室
床号
住院号
3 7 11 15 19 23 3 7 11 15 19 23 3 7 11 15 19 23 3 7 11 15 19 23 3 7 11 15 19 23 3 7 11 15 19 23 3 7 11 15 19 23
•2013年最新版_体温单(1)
➢意义
✓病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 ✓护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 ✓护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一、反映 护理管理的整体水平） 。 ✓教学、科研、晋升的重要资料。
护理文书书写要求
• 1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 • 2.护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。实习
护理文书发展历史
• 2010年卫生部推行优质护理服务工程 • 2010年3月份的第二个文件，似乎给大家的
感觉是一般患者不用写护理记录了 • 2010年8月份出现了“拐点”—8月2日卫办
医政发[2010]125号文件出台 • 接着一系列文件对护理记录有了新的要求
护理文书发展历史
一般患者不用书写护理记录？
、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件应当经 过本医疗机构指定的合法护士及时审阅，其修改意见及签 名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。 • 3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，标 点符号应用正确。 • 4.因抢救危重病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢 救后6小时及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时 间。
增加评估单： Ø住院患者入院护理评估单：通用患者入院护理评估单、产科患者入院护理评估单、儿科 患者入院护理评估单、新生儿患者入院护理评估单。
•入院护理评估记录单 与新版相比： 入院宣教栏缺少安全指导、 禁止擅自外出、腕带佩戴
2014年护理文书修订情况
2 没有评估就没有对患者的全身心护理---入院评估和风险评估
5.书写过程中出现错字时应当用双横线画在错字上 （记录者本人用蓝黑笔画双横线，修改者用红色 笔画双横线）然后更正，保留原记录清楚，可辨 并注明修改日期，时间，修改人签名，不得采取 刮，粘，涂，贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。
6.文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟 。
160
41°
70
140
40°
60
120
39°
50
100
38°
40
8037°ຫໍສະໝຸດ 306036°
20
40
35°
呼吸 脉搏 体温
疼 痛 程 度
大便次数
尿量（ml） 入量（ml） 血压（mmHg） 体重（Kg）
药物过敏
•濉溪县医院疼痛护理单
我院使用的体温单
2014年护理文书修订情况
2 没有评估就没有对患者的全身心护理---入院评估和风险评估
安徽省 新版《病历书写规范》
解读 -----护理
主题
1
面临的形势与路程
2
护理文书的体系构建
3 护理文书体系建设指导思想
v与等级医院评审要求相符合 v以病人为中心理念 v过程追踪 v专科性与效率性
一、面临的形势与路程
➢概述 护理文书是护士对病人的病情变化、治疗情况和
所采取的护理措施等护理工作的全面记录。
主
题
1
面临的形势与路程
2
护理文书的体系构建
3 护理文书体系建设指导思
想
u与等级医院评审要求相符合 u以病人为中心理念 u过程追踪 u专科性与效率性
二、护理文书的体系构建
2013年护理文书修订情况
二、护理文书的体系构建
2014年护理文书修订情况
2014年护理文书修订情况
1 体温单与生命体征观察单并存，增加病情预警
2014年护理文书修订情况
2 没有评估就没有对患者的全身心护理---入院评估和风险评估
➢ 四评单： 生活自理能力（ADL）评估单 跌倒/坠床风险评估单 管道滑脱危险因素评估单 压疮风险评估单（包括成人压疮 风险评估单、儿童压疮风险评估 单、新生儿皮肤风险评估单）。
我院
我院
2014年护理文书修订情况
•手术安全核查表
介入手术护理记录单
血透护理记录单
•PICC穿刺记录单
急诊、危重病人抢救护理记录单
我院
3 危重患者护理记录单 （含CCU、ICU、NICU护理记录单）
2014年护理文书修订情况
3 危重患者护理记录单 （含CCU、ICU、NICU护理记录单）
2014年护理文书修订情况
3 危重患者护理记录单 （含CCU、ICU、NICU护理记录单）
危重患者护理记录单 （含CCU、ICU、 NICU护理记录单）