十二指肠癌

病因
目前对十二指肠腺癌的病因不甚清楚。胆 汁和胰液分泌的某些物质，如石胆酸等二级 胆酸可能是致癌原，对肿瘤的形成起促进作 用。家族性息肉病、Gardner和Turcot综合 征、von Reeklinghausen综合征、Lynch综 合征、良性上皮肿瘤如绒毛状腺瘤等疾病， 可能与十二指肠腺癌的发生有关。另有报道 十二指肠溃疡或憩室的恶变以及遗传等因素 亦与十二指肠腺癌有一定关系。
温习检查
全腹部MRI平扫及增强扫描、MRCP ：
诊断意见 1.十二指肠降部不规则增厚与胰头分界欠清，提示十二指 肠癌可能，请结合胃镜检查； 2.“胆总管癌”术后改变； 3.左肾小囊肿。
从检查并未发现明显远处转移病灶
诊断
诊断： 1、十二指肠癌（T3N0M0 IIA期） 2、胆管癌术后 决定手术治疗
辅助检查
全腹部MRI平扫及增强扫描、MRCP
检查所见：
“胆总管癌”术后1年余复查：胆囊及胆总管缺如呈术后改 变，十二指肠降部管壁见范围长约3.6cm不规则增厚，管 腔变窄，其上段肠管扩张，病变与胰头分界欠清，增强扫 描增厚管壁不均匀强化；左肾中极见一大小约为 0.8m×1.0cm长T1、T2信号无强化结节影；肝脏、脾脏及 右肾未见明显异常；腹膜后未见明显肿大淋巴结；腹腔未 见明显积液。MRCP：胆囊及胆总管缺如呈术Байду номын сангаас改变；肝 内胆管未见明显扩张，主胰管走行自然，轻度扩张。
决定手术方式：根治性胰十二指肠切除术+
腹腔粘连松解术。
手术过程： 分离腹腔 粘连，暴 露出原胆 肠吻合口， 找到胆总 管开口。
肝门部胆 管
分离腹腔粘连
显露胰腺
离断胃十二指肠
沿血管上方离断胰颈
游离出十二指肠升部及水平部及部 分空肠
解剖肠系膜上动静脉并骨骼化
移除标本
空肠断端荷包包埋 放置主胰管支架
手术治疗
2013.12.15在全麻下行剖腹探查术
术中探查：腹盆腔无积液，未及粟粒结节灶，胆囊缺如，小肠
与肝脏、胃、大网膜及腹壁弥漫性致密粘连，探查肠管，可及腹腔内呈 胆肠吻合（ROUX-EN-Y吻合）术后改变，胃、小肠、大肠未及明显肿块， 沿十二指肠外侧做Kocher切口，分离胰腺、十二指肠与下腔静脉，探查 胆总管下段、十二指肠及胰头、钩突，可触及十二指肠降部一约 4cm×3cm×3cm大小肿块，质硬，活动度差，侵出浆膜层，侵犯前方胆 肠吻合口下方肠管，无法分离，肝门部未及明显淋巴结肿大。
胰肠吻合并加固
胆肠吻合并加固
胃肠吻合并加固
1、蒸馏水冲洗腹腔后，检查有无出 血，于胆肠吻合口、胰肠吻合口分别 放置引流管1根，腹腔内置入防粘连 药物。
2、手术顺利，术中出血约200ml。
术后病理
病理号138758
肉眼所见：肠管一段，大小约24×11×4cm，切开，十二指肠见
一溃疡型肿块，大小约4.5×4.5×1cm，浆膜面见部分胰腺组织，大小 8×5×3cm
既往史\个人史\婚育史\家族史
既往史：2012年2月7日在九江学院附属
医院行胆囊切除术，术后病理诊断胆囊颈癌， 于2012年2月24日在中国人民总医院就诊，行 胆管中段癌根治术，肝门部胆管成形，胆肠 吻合术。
个人史、婚育史、家族史无特 殊
体格检查
视诊：营养中等，全身皮肤巩膜未见黄染， 腹平，上腹部可及长约23cm陈旧性手术疤痕， 未见胃肠型和蠕动波，未见腹壁静脉曲张。 触诊：腹肌软，上腹可及轻度压痛，无反跳 痛，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy 征阴性 叩诊：肝上界位于右锁骨中线第五肋间，肝 区未及移动性浊音 听诊：肠鸣音正常，未及血管杂音。
治疗方案
十二指肠腺癌原则上应行根治切除术，其术式可根据癌肿的部位和病期选用十 二指肠节段切除或胰头十二指肠切除等术式。对于不能切除的肿瘤可采用姑息性胆 肠引流或胃肠引流等术式。胰头十二指肠切除是十二指肠癌常用的术式，术后5年 生存率达到25%～60%。现对几种常用术式介绍如下： 1.胰头十二指肠切除术 十二指肠腺癌手术时，淋巴结转移率为50%～65%。胰头十二指肠切除术包括保留 幽门和不保留幽门两种基本术式，应根据肿瘤所在部位和生长情况加以选择。 2.节段性十二指肠管切除术 本术式选择适当，能达到根治性切除的目的，其5年生存率不低于胰头十二指肠切 除术的效果，且创面小，并发症少，手术死亡率低。此术式主要适用于水平部、升 部早期癌。 3.乳头部肿瘤局部切除术 对肿瘤位于乳头部的高龄病人或全身情况欠佳、不宜行胰头十二指肠切除术者，可 行乳头部肿瘤局部切除术。 4.胃大部分切除术 对十二指肠球部的早期癌，病灶靠近幽门可采用本术式。注意切缘必须距肿瘤2厘 米以上，不要误伤周围重要结构。
临床表现
早期症状一般不明显，常见症状、体征分别如下： 1.疼痛 多类似溃疡病，表现为上腹部不适或钝痛，进食后疼痛不缓解，有时疼痛可向背部放射。 2.厌食、恶心、呕吐 呕吐频繁，呕吐内容物多，大多是由于肿瘤逐渐增大堵塞肠腔，引起十二指肠部分或完全梗 阻所致。呕吐内容物是否含有胆汁可判别梗阻部位。 3.贫血、出血 为最常见症状，其出血主要表现为慢性失血，如大便隐血阳性、黑便；大量出血则可呕血。 4.黄疸 系肿瘤阻塞壶腹所致，此种肿瘤引起黄疸常因肿瘤的坏死、脱落而使黄疸波动，常见于大便 隐血阳性后黄疸也随之减轻；另外黄疸常伴有腹痛。 5.体重减轻 亦较常见，进行性体重下降常预示治疗效果不佳。 6.腹部包块 肿瘤较大或侵犯周围组织时，部分病例可扪及右上腹包块。
诊断意见
• 诊断意见 • 1.十二指肠降部不规则增厚与胰头分界欠清 ，提示十二指肠癌可能，请结合胃镜检查 ； • 2.“胆总管癌”术后改变； • 3.左肾小囊肿。
十二指肠降部不规则增厚与胰头分 界欠清，十二指肠上段轻度扩张
十二指肠降部不规则增厚与胰头分 界欠清
胆总管癌术后改变（胆肠吻合）
Thank you！
本病临床可分为:第Ⅰ期，肿瘤局限于十二指肠壁；第Ⅱ期，肿瘤已穿透十二指肠壁；第Ⅲ 期，肿瘤有区域淋巴结转移；第Ⅳ期，肿瘤有远处转移
胰十二指肠解剖概要
肠系膜上动脉 十二指肠水平部
鉴别诊断
需与十二指肠腺癌相鉴别的疾病繁多，但根据主要临床征象不 同，考虑不同疾病的鉴别： 1.梗阻性黄疸者 需与胰头癌、胆管癌、胆管结石、十二指肠降部憩室等疾病其 鉴别。 2.呕吐或梗阻者 则应与十二指肠结核、溃疡病幽门梗阻、环状胰腺、肠系膜上 动脉综合征相鉴别。 3.消化道出血者 需与胃、肝胆系、结肠、胰腺等肿瘤相鉴别。 4.上腹隐痛者 需与溃疡病、胆石症等相鉴别。
胰管轻度扩张
MRCP
胆囊及胆总管缺如呈术后改变；肝内胆管未见明显扩张，主胰管走行自然， 轻度扩张。
初步诊断
初步诊断：1、十二指肠癌 2、胆管癌术后
思考
结合患者的病史、胃镜及病理、全 腹部MRI平扫及增强扫描、MRCP等检查可 得出以上诊断。 但考虑患者1年前行胆管中段癌根治
术，肝门部胆管成形，胆肠吻合术。手术难 度大，病情复杂 ，十二指肠与胰头分界不清， 不排除病情较晚无法手术可能。
十二指肠癌 胆管癌术后 1年
江西省肿瘤医院腹外一科 吴昆 2014-05-06
病例信息及主诉
患者,男性，58岁，江西九江市九 江县人，农民，因“胆管癌术后1 年余，腹胀、腹痛15天”于2013 年12月04日入我院腹外一科。
现病史
患者自述于2012年2月7日在九江学院附属医院行胆囊 切除术，术后病理诊断胆囊颈癌，于2012年2月24日在中国 人民总医院就诊，行胆管中段癌根治术，肝门部胆管成形， 胆肠吻合术。术后恢复顺利，15天前无诱因出现腹胀，局 限于上腹部，伴腹部隐痛不适，休息后无缓解，无恶心、 呕吐、便秘、嗳气及返酸等，15天来反复发作无好转，于 2013年11月30日在解放军171医院就诊，行胃镜及病理 （132881）示：十二指肠降部癌。患者为求进一步诊治前 来我院，患者自起病来，精神尚可、睡眠、饮食可，体重 减轻约1公斤。
追问病史
属医院行胆囊切除术，术后病理诊断胆囊颈癌，于2012年2 月24日在中国人民总医院行胆管中段癌根治术，肝门部胆管 成形，胆肠吻合术。2013年11月30日在解放军171医院就诊， 行胃镜及病理（132881）示：十二指肠降部癌。 综上所述，患者考虑十二指肠癌原发肿瘤可能性大。
病史回顾：患者于2012年2月7日在九江学院附
病例讨论
概念
十二指肠腺癌：指起源于十二指肠黏膜上皮
的癌。多为单发，可由腺瘤恶变而来。组织学 上可见腺瘤-腺癌转化及腺癌中的残存腺瘤组 织。十二指肠腺癌多发生于降部乳头周围，约 占60%，其次为壶腹下段，球部最少见。本病 早期症状一般不明显，可有上腹部疼痛、厌食、 恶心、呕吐、贫血及黄疸等临床表现。
光镜所见：肿瘤组织呈腺管状排列，细胞异性明显，浸润性生长。
病理诊断：
1、十二指肠：低-中分化腺癌，侵出浆膜层，侵及腺包膜；
2、肠管切缘及系膜均阴性； 3、送检淋巴结阳性1/5
病理诊断：十二指肠低-中分化腺癌（T4bN1M0)IIIB期
术后恢复情况
术后第一天: 一般情况可，给予抗炎、卡文三升袋营养支持，醋酸奥曲 肽抑制胰液分泌等对症处理。 术后第7天：出现呕吐，呕吐物为胆汁样液体。考虑术后胃肠动力差胃 瘫可能，给予禁食，胃肠减压，卡文三升袋肠外营养支持，4天后症状缓 解。 患者恢复顺利，患者定期返院复查、化疗。未见明显复发迹象。