AKI肾脏支持的护理

1,0 ,8 ,6 ,4 ,2
P<0.001 (Log Rank)
Non ARD Risk Injury
Failure
0,0 0 30 60 90
RIFLE分期标准
Length of hospital stay (d)
1 3
术后至CVVH开始的天数
3 2 1 0
早期CVVH组 晚期CVVH组 0.78天
凝指标波幅较小，出血危险相对较小
目标凝血时间范围
常规剂量、持续给药 常规剂量、间歇给药
250
200
150
100 0 1 2 3 4 5
小剂量、持续给药
透析时间(h)
• 置换液成分及配方 – 置换液成分浓度要求与血浆水相似 – 临时配置置换液 • 可酌情调整离子浓度、耗时耗力
– Online在线生成
需要清除的总量(溶质、水分) —————————————— = 实际治疗时间 可能达到的清除速度
技术速度：血流量、置换/透析液流 量、滤器/透析器清除效能等 耐受速度：循环功能、能耐受的纠正 高钾代酸速度 制约因素：人力、费用、 长时间抗凝后出血等
IRRT治疗AKI的剂量
• IRRT剂量包括每次透析时间和治疗频 率，且常以频率来确定透析剂量高低 • AKI时实际透析剂量常明显低于处方剂量 – 患者代谢状况极为不稳定 – 血压下降的影响 • Bouchard等建议AKI治疗时，透析剂量 靶目标值应为spKt/V>1.4
提早开始 RRT
暂不开始 RRT
需求>能力
需求<能力
对溶质溶量 的清除能力
清除能力：
AKI病情恶化等
对溶质溶量 的清除需求
观察、评估、预测
危重AKI时RRT时间的主要取决于以下因素的平衡：
需清除量↑ ：高分解代谢、严重高钾或代酸、严 重容量过负荷或需大量补液等，严重脓毒症? 需清除量↓ ：内环境紊乱程度较轻
AKI的主要病理生理变化
急性肾损伤
滤过、重吸收、排泌功能下降
液体潴留
尿毒症毒素潴留
小、中、大分子毒素
内环境紊乱
水、电解质、酸碱紊乱、氮质血症、细胞因子浓度异常等
引起或加重各系统、脏器损伤
心衰、呼衰、循环衰竭、免疫麻痹等
急性肾损伤(AKI)与心脏手术
急性肾损伤(AKI)是心脏术后常见的严重并发症
心脏术后AKI发生率约为 需要透析治疗的AKI约为 死亡率约为
• 生物相来自百度文库性好
– 血液与膜材料接触后发生的不良反应程度 – 各类合成膜
• PS膜、PA膜、AN69膜、PMMA膜等
• 清除性能好
– 水的清除性能(通透性高、面积大)
• 超滤系数＞30ml/h/mmHg
– 溶质清除性能(孔径大、通透性高、面积大)
• 小分子及中大分子溶质的清除率高、截留分子量大
– 吸附能力高(合成膜)
、肾功能、肝功能、血常规、血气分析、出凝血 指标、血糖
• 了解患者的前24H尿量、出入水量
• 评估患者的导管通路
• 了解患者的配合度，根据病情适当约束 肢体或镇静
连接管路 紧密无漏 气
预冲时排 净空气和 气泡
预冲液生 理盐水 1000ml中 加入肝素 40mg
含有肝素 的预冲液 上机需丢 弃
预充时认 真操作， 预充到位 完整
• 各成分浓度固定、操作简便 – 商品化成品 • 简便、昂贵、国内未上市
• 第一组(A液)
– NS 2500ml
– 50%GW 10ml(酌情调整) – 注射用水1000ml
– 10%葡萄糖酸钙40ml
– 25%MgSO4 3ml – 10%KCl 12ml(酌情调整)
– 5%NaHCO3 250ml(酌情调整)
动脉管道夹住或扭曲 动脉导管内凝血 导管位置在血管内移位 动脉压低的处理
• 检查管路有无扭曲
患者肢体移动
• 转动导管，检查血流量有无改善
• 冲洗盐水，检查导管是否通畅 • 协助患者重新摆好体位
确认静脉端管路无扭曲和打结、夹闭 静脉端导管凝血 导管在静脉内位置偏移，贴壁
血管通路的护理 抗凝使用的护理 液体平衡的护理 严格观察病情变化
心理护理
• 导 管 功 能 的 评 估
• 感 染 控 制
• 固 定
血压下降 血流速度减慢 插管位置不良、血流量不足
动脉端管路受压或扭曲
透析器凝血 输入过量的生理盐水，血液稀释，血流阻力下降 血液管路接头脱落
• 血液相容性好
– 肝素用量少
IRRT时的抗凝
• 标准肝素抗凝
– 无出血倾向患者
• 低分子肝素抗凝
– 中、高危出血倾向者
• 局部枸橼酸抗凝或无肝素透析 – 活动性出血倾向者 – 如患者无明显贫血或有高凝状 态时，无肝素透析常无法进行
WBPTT (s) 300 首剂
• 与间歇给药相比，持续给药治疗期间抗
心脏术后的容量监测及控制
容量状态的综合判断 – 术后泵功能减退对容量参数的影响
• 动态随访CVP、PAOP等指标
保证心输出量和有效血容量前提下纠正容量过负荷 – 适宜的脱水总量及速率 – 维持重要脏器有效灌注及血流动力学稳定
• MAP70-80mmHg、CVP10-14mmHg、SVO2 >70%
静脉插管阻塞，有血栓形成
体外循环静脉端 凝血
血压升高、血流速度加快 、改变体位
压力
压力逐渐升高接近上下限 升高或降低的幅度 升高或降低的速度 异常声响（空转声、管道跳动）
跨膜压进行性的升高
静脉壶的滤网血凝块形成或手 感变硬
滤器纤维颜色变深 管路内血液分层 液面出现泡沫 观察滤器两端内的血液分布不 均匀
定义 急性肾损伤(AKI):
• 不超过3个月的肾脏功能或结构 方面的异常
• 血、尿、组织检测或影像学方面的肾 损伤标志物异常
诊断标准：
• 突然的(48h内)肾功能下降
• Scr增加≥0.3mg/dL(26.4μmol/L)或增 加≥50% (1.5倍的基线值)或者尿量 减少(尿量＜0.5ml/kg/h，持续＞6h)
• 容量控制速度
– 动态调整超滤速度 • 定期评估患者的超滤耐受速度、处 方速度/实际速度 – 避免容量及血流动力学大幅波动
• 血容量过低： 血压快速
血浆 再充盈率 超滤 速率
心动过速
CVP 肺动脉楔压
• 设定适当的脱水速度，密切随访容量状态及血流动力 学指标，及时识别血容量不足
• 治疗期间定期评估血浆再充盈速度 • 根据患者容量状态、血压等及时调整超滤速度 • 条件允许则动态监测Hct，以指导超滤速度
• 稀释模式和剂量 • 治疗的时间、医生护士的排班 • 适合的血流量、冲洗量、频率 • 液体平衡
管路、滤器或透析器 置换液、透析液 一次性治疗包 生理盐水 肝素 专用记录单、交班本 性能完备的床旁机器
• 安慰患者，取得配合，沟通治疗的特点 和意义 • 监测生命体征，评估患者的一般情况 • 了解患者的血液检测结果：最近的电解质
方法：
一级管理每8-12小时小结一次
二级管理每2-4小时小结1次
三级管理每1小时小结1次
项目：
总出量：超滤量、尿量、大便量、呕吐量、 胃肠减压量、引流液量 总入量：静脉输液量、口服入量
动态观测血流动力 学的稳定
准确及时记录，严格交班
一级水平：超滤量仅限于达到预计液体平衡的需要量，首先估
• 超滤速度
– SCUF: 2~5ml/min – CVVH: 8~25ml/min – CVVHD: 2~4ml/min – CVVHDF: 8~12ml/min
《血液净化标准操作规程》，2010
• 按照标准流程制定CRRT方案 • 采用具备精确液体平衡功能的设备
• 详细记录和密切随访容量平衡情况
– 采用设计良好的记录表格
• 训练有素的操作护士 • 配备充足的医护人员等
密切随访，随时调整
• 血流动力不稳定的患者因病情需要 （不 能搬动，机械通气）而优先考虑CRRT
• CRRT采取了类似于肾脏的工作方式轻 柔而缓慢地纠正这些异常
– 对体液缓慢而持续地清除使患者耐受性更好 – 更快地达到理想的水负荷状态 – 使血流动力学检测指标得以充分维持
• 减少滤器凝血，但置换液量、溶质清除效率
– 后稀释(滤器后补充)
• 置换液量 、溶质清除率，但增加凝血危险
– 混合稀释(滤器前后同时补充)
• 兼具上述两者优点，调整灵活性大
– 滤过分数应保持＜30%，以免滤器发生凝血
• 容量平衡
– 液体清除量=置换液/透析液总输入量
• 容量调整靶目标
– 根据容量及血流动力学状况，确定需 清除或补充的液体总量
2.55天
• 早期组术后至CVVH开始
p ＜0.001
的时间明显短于晚期组
院内死亡率(%)
60 40 20 0
早期CVVH组 晚期CVVH组
43% 22%
p ＜0.05
• 早期组患者院内死亡率
显著低于晚期组
RRT开始时机取决于内环境紊乱的进展趋势及其对 预后影响
清除需求：
高分解代谢、营养支持、脓毒 症、中毒、整体病情恶化等
心脏术后AKI发病机制复杂
内源性肾毒素
溶血、横纹肌溶解
炎症及氧化应激
疾病本身、造影剂、CPB等
外源性肾毒素
抗生素、麻醉药 造影剂及利尿剂
心脏术后AKI
血流动力学因素 缺血再灌注损伤
灌注不足、缺血时间等
代谢性因素
糖尿病、肥胖及营养不良
神经内-分泌异常
CPB、主动脉夹闭等刺激生成
心脏术后AKI的特殊性
– 酌情添加磷制剂(甘油磷酸钠)
• 离子浓度 Na+ 140mmol/L Cl105mmol/L HCO3- 39mmol/L Ca2+ 2.4mmol/L Mg2+ 0.8mmol/L K+ 4.2mmol/L 葡萄糖 7.3mmol/L 渗透压 301mmol/L
最接近生理水平，且简便、易操作
• 置换液补充方式 – 前稀释(滤器前补充)
建立CRRT的临床步骤
血管通路 滤器选择 抗凝技术
置换液配方与液体管理
CRRT时的药物调整
CRRT的血管通路
• 中心静脉置管 – 颈内静脉
• 前路、中路、后路
– 股静脉 – 锁骨下静脉(不推荐) • 如需获得较高血流量(300600ml/min)，可分别留置 两根单腔导管
CRRT时滤膜及滤器选择原则
预充后浸 泡15-20 分钟
• 心脏手术后的患者引血速度为50ml/min • 连接患者要可靠，安全，低再循环率 • 血流动力学不稳定的患者可白蛋白或血 浆预充上机，或上机前准备好血制品 • 正确调节治疗参数 • 准确记录出入水量
• 回血速度为50ml/min • 全程盐水回血 • 正确正压封管：封管液可采用0-50%肝素
溶液，用量和导管容积量相等，注意无菌操作
• 正确卸下管路和滤器、正确处置废弃 • 机器消毒擦拭和保护罩保护
• 心脏手术后的患者引血速度和回 血速度为：50ml/min • 血流速根据患者的病情和导管选 择150-300ml/min • 置换速度：
– 前稀释：不限制
– 后稀释：超滤率为（置换液+超 滤）/血流速<30%
• 肾脏受损伤的时机明确 • 严重脓毒症等合并症发生率较低 • 手术创伤影响心脏泵功能，术后常伴有血流动力学不稳定 – 血流动力学参数难以准确反映容量状况
– 对容量过负荷耐受性差
RRT时机
RRT剂量
RRT模式
RRT容量控制
AKI分期能否作为RRT时机标准?
RIFLE分期标准与AKI患者预后
Cumulative Survival
• 压力-PA、PBE、PV、PD、PFD、TMP • 平衡-Balance • 空气-Air detected
• 漏血-Blood leak
• 温度-Temperature • 停电-Power fail • 其他
• 计算值= PBE-PV • 压力高低与滤器阻力和血 流速度有关 • 血流速度增加，PFD增加 • 血流速度一定时，PFD反映 了滤器凝血情况
• 计算值=（PBE+PV)/2-PD • 滤器要完成目前设定的超滤率所需要的压力 • 血泵对血流的挤压+超滤液泵的抽吸作用
• TMP增大：滤器凝血、超滤率过大，超过了滤器的性能
TMP 过 高 处 理
增加血流速 减低每小时脱水量 增加抗凝剂剂量 处理后无法使TMP下降时应考虑在半 小时内停止治疗或更换 管路滤器
了解病情
机器准备
患者准备
需明确的 事项
物品准备
原发病
生命体征
心
功能
肺
氧合
神经
神志意识，原有疾病
胃肠道
饮食排便
肾脏
原有功能、有无尿量
生化指标
肝肾功能、电解质、 血气分析
容量指标
出入水量 CVP
皮肤
局部、全身
精神心理
不良情绪
治疗模式
• 抗凝剂：药物选择、负荷量、 维持量、监测目标和时间、频 率 • 置换液：配方配制或在线配制