工伤赔偿起诉状范本

工伤赔偿起诉状范本

（文中蓝色字体有风险提示）

原告：______，性别：_____，____族，____年____月____日出生，____人，

住址：_________________，联系电话：____________。

身份证：

被告：___________有限公司

住所：

法定代表人：___________联系电话：______________。

诉讼请求：

易法通法律顾问——行业风控专家提示：

请求的事项必须具体明确，该写的一定要写，因为其事关法院审查的范围。但千万不可不加思考地乱要求，如果无相应的证据来支持你的主张，势必遭到败诉的后果，通常还会因此而向法院支付相应的诉讼费。

另外，诉讼请求应提出具体的数额，不能笼统地说“赔偿原告的一切损失"之类。虽然这是没有争议的，但并不等于在提出诉讼请求时多多益善，比较切合实际的请求数额，不仅可以减收诉讼成本降低诉讼风险而且有利于法院的调解和双方当事人的和解减少讼累。

一、判令被告向原告支付一次性伤残补助金差额：______元；

二、判令被告向原告支付一次性工伤医疗补助金______元（_____个月×______元∕月）；

三、判令被告向原告支付一次性伤残就业补助金______元（_____个月×_____元∕月）；

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四、判令被告向原告支付住院伙食补助费_____元；

五、判令被告向原告支付住院护理费_____元；

六、判令被告向原告支付工伤医疗期工资差额：_____元及加发经济补偿金_____元；以上_____至_____项金额共计为_____元。

七、本案仲裁费及诉讼费由被告承担。

事实与理由：

易法通法律顾问——行业风控专家提示：

诉状是个利剑，挑起战争。如果没有写好，那么势必倒过来伤到自己。因此，要摆事实，讲明道理，引用有关法律和政策规定，为诉讼请求的合法性提供充足的依据。

摆事实，是要把双方当事人的法律关系，发生纠纷的原因、经过和现状，特别是双方争议的焦点，实事求是地写清楚。讲道理，是要进行分析，分清是非曲直，明确责任，并援引有关法律条款和政策规

定。

_____年_____月_____日，被告聘用原告于__________公司处任_____一职。_____年_____月_____日，原告发生__________事故。后于_______________医院住院治疗，__________年_____月_____日出院，住院共计_____天。_____年_____月_____日，原告的伤被鉴定为伤残_____级。_____年_____月_____日，_____社会保险基金管理中心做出_______________字_____号《职工因工伤（亡）待遇支付决定》，支付原告一次性伤残补助金_____元。原告在受伤前的每月平均工资为_____元。

因原告与被告就工伤待遇赔偿事宜未能达成一致协议，后经劳动仲裁，但仍旧未能解决相关赔偿事宜。为维护原告的合法权益，故今具状诉至贵院，请求依法支持原告的请求。

专业提醒：法律是经验性极强的领域，范本无法思考和涵盖全面，仍有风险，最好找专业律师审查后使用

此致

________人民法院

具状人：______________

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