重大危险源监控验收记录表(样版)

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重大危险源验收记录表个新

验收内容
验收结果
1
临时用电施工组织设计
是否按临时施工用电组织设计要求实施总体布设。
2
工地临近高压线防护
应编制防护架方案，审批手续齐全，防护严密
3
支线架设
配电箱引入引出线要采用套管和横担；
进出电线要排列整齐、匹配合理；
严禁使用绝缘差、老化、破皮电线、防止漏电；
应采用绝缘子固定、并架空敷设；
线路过道要有可靠的保护；
重大危险源验收记录表个新
卸料平台验收记录表
工程名称
标段
搭设楼号
单元
层数
序
号
验收项目
验收内容
验收结果
1
钢筋吊环埋设
钢筋规格φ16弯钩后预埋位置必须正确。
钢筋环埋设不得少于二个，间距50cm，第二个钢筋环后工字钢伸出不得小于30cm。
2
钢丝绳拉结
钢丝绳规格必须符合施工方案计算要求，U型卡环不得少于3个，绳卡之间距离不小于15cm，最后一个50cm以上必须设弯度，绳卡后端钢丝绳必须伸出15~20cm以上。
≤﹪且
≯60㎜
扣件拧紧
立杆基础
坚实、平整
扫地杆基础
纵、横
拉结点设置
立杆拉结方式
搭接、交错
纵、横向水平杆设置
剪刀撑
垂直纵、横向
水平（高度）
其它：
施工单位
验收结论
结论：
项目经理：安全员：年月日
监理单位
验收结论
结论：
专业监理工程师：总监理工程师：年月日
临时用电验收记录表
工程名称
标段
序
号
验收项目
序
号
验收项目

重大危险源记录表

坍塌
施工用电
PZ保护零线是否使用黄/红色线,PZ线引出是否正确,重复接地是否符合要求,牢固可靠。
漏电
机械设备金属外壳是否与PZ线连接，或连接是否符合要求，牢固可靠。
漏电
总配电箱开关是否设置或是否按要求设置漏电保护器。
漏电
临边洞口
电梯井口是否设置或是否设置防护栏杆或固定栅门
坠落
洞口是否有相应防护
坠落
临边是否有符合要求的防护
打击
铜丝绳端固定是否符合要求。
物件坠落物件
打击
音响信号装置是否符合要求。
物件坠落物件
打击
闭路监视和双向对讲通讯系统是否符合要求
物件坠落物件
打击
验收人员签名：
建设单位：监理单位：施工单位：
验收时间：
立杆、纵向水平间距是否符合要求，是否设置剪刀撑，设置是否符合要求
坍塌
脚手板与防护栏杆
脚手板材料是否符合要求，是否有探头板，两外侧是否设置合格的安全网，施工层是否有设防护栏杆，是否有挡脚板。
物件坠落物件打击
横向水平杆设置
在立杆设纵向水平拉杆交点处是否设置横向水平杆或横向水平杆是否有固定丙端
坍塌
高支模
高支模上高空临边是否有足够操作平台和安全防护，作业面临边防护及孔洞封严措施是否到位，模板及其系统在安装过程中，是否设置防倾覆的临时固定设施。
重大危险源记录表（一）
（对以下内容作每月检查三次）
项目内容Βιβλιοθήκη 存在危险检查情况备注
立柱稳定
支撑模板材料是否符合要求，立柱底部是否有垫板，立柱是否垂直。
坍塌
外
脚
手
架
立杆基础
基础是否平整、坚实，底层或设置是否符合要求，纵、横向扫地杆是否有设置，设置是否符合要求。

重大危险源动态监控记录表

截水沟、碎落台等已经修筑完成。
机械未违反安全操作规程。
边坡无渗Байду номын сангаас现象。
弃土拉运便道平整
现场安全管理和措施到位，安全可控。
重大危险源动态监控记录表
单位名称
XX有限公司
工程名称
**合同段项目部
监控项目
高边坡开挖
监控地点
K3+500
监控负责人
监控人员
监控内容：
高边坡正在开挖，土质松散，现场机械设备较多。
监控开挖、运输是否雅阁按照施工方案实施，边坡稳定性等。
年月日
监控过程记录：
施工现场技术人员到位，进行放样和边坡监控，防止发生沉降和滑坡等现场。

重大危险源动态监控记录表

可能发生的危险
人身伤亡，设备损坏，财产损失
管理责任人
监控责任人
监控措施（包括设计、建设、运行、维护、检查、检验等技术措施，职责明确、人员培训、防护器具配置、作业要求等组织措施）
可附页：
1.编制施工专项方案，按施工专项方案进行施工。
2、拆除工程的施工，必须在工程负责人的统一指挥和监督下进行；工程负责人须根据施工组织设计和安全技术规程向参加拆除的工作人员进行详细的交底；
监控内容
监控结果
整改情况
监控人
表E.0.3-70重大危险源（点）监控记录表
工程名称：
危险源（点）名称
起重吊装
等级
重大风险
所在部门
项目部
危险因素
物体打击、起重伤害、高处坠落
可能发生的危险
人身伤亡，设备损坏
管理责任人
监控责任人
监控措施（包括设计、建设、运行、维护、检查、检验等技术措施，职责明确、人员培训、防护器具配置、作业要求等组织措施）
表E.0.3-70重大危险源（点）监控记录表
工程名称：
危险源（点）名称
脚手架工程
等级
重大风险
所在部门
项目部
危险因素
坍塌、高处坠落、物体打击
可能发生的危险
人身伤亡，财产损失，设备损坏
管理责任人
监控责任人
监控措施（包括设计、建设、运行、维护、检查、检验等技术措施，职责明确、人员培训、防护器具配置、作业要求等组织措施）
重大危险源监控记录
序号
监控日期
监控内容
监控结果
整改情况
监控人
重大危险源监控记录汇总表
项目名称：
序号
位置
重大危险源
出现时段

重大危险源检查验收记录3.12

支撑
使用
施工荷载
（1）检查有否施工荷载或堆物不均匀现象。
（2）检查支撑系统的完好情况。
（3）检查混凝土浇筑时是否专人负责监护。
支撑
拆除
（1）拆模令。
（2）拆除时的安全措施。
（3）拆除顺序。
（1）检查拆模混凝土试件强度报告和拆模令。
（2）检查拆除人员安全技术交底情况。（3）检查拆除区域是否设置警戒区并专人监护。
（2）机动车道外电架空线路交叉时的垂直距离。
（3）起重机机械或吊物与架空线路的水平距离。
（4）开挖沟槽时与埋地电缆的安全距离。
（1）施工方是否做好相关安全措施。
（2）检查有否违章作业情况。
（3）施工现场设备总容量在50kV以上是否应编制临时用电施工组织设计。
用电设施的接零和接地
（1）专用的中性点直接接地的电力线路接零和电气设备的金属外壳接零。
（2）共用同一供电系统时的接零或接地。（3）只允许做保护接地系统的的安全措施。
（4）电力系统的相线和接零。
（5）用电设备的漏电保护。
（6）是否采用三相五线制。
（1）抽查各种用电设备和接零、接地、漏电保护是否符合强制性条文；
（2）检查只允许做保护接地的系统中是否设置绝缘台；
（3）施工现场保护零线的重复接地应不少于3处。
（2）每层均应与结构设置拉接，间距≤6m。
（3）悬挑支撑型钢的锚固长度应≥1.5倍挑出长度，设置两道U型环固定，U型环应预埋，间距500—1000mm。
（4）悬挑架底部应满铺40mm厚木板封闭，立杆内侧设180mm踢脚板。
钢丝绳
（1）悬挑架应设置反拉钢丝绳，固定端预埋ø20圆钢；
（2）反拉钢丝绳分主、次受力绳，并用四道绳卡固定，次受力绳上应设置300—500mm的安全湾，留尾长度≥100mm。

重大危险源监控记录表样表

项目负责人（签字）：
年月日
注:本表由项目部安全员按照工程进度填写
参与重大危险源
施工人员资格符合情况
持有上岗证，已安全教育培训，符合要求上岗
安全技术交底情况
已交底
危险性较大分部分项工程安全专项施工方案的实施情况
安全专项施工方案已落实
危险性较大分部分项工程实施后的验收情况
符合要求，已落实
应急救援准备情况
已准备
发现的安全隐患整改情况
无安全隐患
专职安全管理人员（签字）：
高中部教学楼、地下车库
7
塔吊倒塌、高空坠落
高中部1#教学实验楼
8
塔吊倒塌、高空坠落
小学宿舍、教学楼
9
物料提升机倒塌、吊盘坠落
高中部体育馆、食堂
10
物料提升机倒塌、吊盘坠落
高中部1#、2#宿舍
11
物料提升机倒塌、吊盘坠落
高中部1#、2#教学楼
12
物料提升机倒塌、吊盘坠落
高中部合班教室、1#教学实验楼
13
参与重大危险源
施工人员资格符合情况
持有上岗证，已安全教育培训，符合要求上岗
安全技术交底情况
已交底
危险性较大分部分项工程安全专项施工方案的实施情况
安全专项施工方案已落实
危பைடு நூலகம்性较大分部分项工程实施后的验收情况
符合要求，已落实
应急救援准备情况
已准备
发现的安全隐患整改情况
发现高中部商业楼西面剪刀撑未搭设、高中部1#、2#教学实验楼剪刀撑未跟上，已责令外架班整改完成，清除隐患
项目负责人（签字）：
年月日
注:本表由项目部安全员按照工程进度填写。
重大危险源监控记录

重大危险源监控记录表

重大危险源监控记录表
No:
单位名称
浙江宝业建设集团有限公司
工程名称
澜景园一期一
监控负责人
俞业富
监控人员
欧阳波、俞鹏程
监控交底记录：
1、安装前必须有切实可行且经审批的安装方案,同时对安装人员进行针对性安全技术交底,双方签字确认。
2、安装单位必须有相应资质，安装人员必须持证上岗。
8、塔机安装顺序，必须严格按照《塔机使用说明书》中的规定操作，不得违背。塔臂及各拉杆的组装，符合要求，切记：各销轴的开口必须张开。
9、升塔前，应检查顶升部位正常，严格按照操作规程执行。
10、安装时风力不能超过4级遇雨应停止升塔。
11、汽车吊起重臂下，严禁站人。
★：除以上要求外，其他安全要求及技术要求均应按JGJ59-2011检查标准和塔式起重机GB／T9462-1999标准、GB5144-2006标准与本型号说明书等有关安全规定严格执行。
3、安装前认真检查金属结构无疲劳损伤，无焊缝，脱焊缝，无严重变形；各部位均处于正常位置。
4、认真检查各吊具，钢丝绳，扳手，榔头等，不合格不得使用。
5、进入施工现场必须戴安全帽，高处作业必须系安全带，穿防滑鞋。
6、塔身周围10米范围内，设置警戒线，并设专人监护。
7、装底盘在预先浇注好的混凝土上，以底盘上四个法兰盘组成的上平面为安装基准进行校正，要求：水平义为1/1000，塔机底盘与混凝土接触面大于90%，塔身边轴线对支承面侧向垂直度1/1000。
交底人：年月日
监控过程记录：
1、安全员在现场全程监控，设置警戒线，防止无关人员进入作业现场。
2、吊装时，有专人指挥，吊车吊运机具构件时附近人员远离吊装区域。
3、高空作业，保证作业人员系好安全带，戴好安全帽。

重大危险源监控检查表

1、制定安全管理制度；
2、安全教育与培训；
3、制定安全专项方案；
4、安全技术交底；
5、安全操作规程；
6、监控与测量；
7、日常监督与检查
8、应急管理
9
开挖支护时无人观察土体、支护状态
坍塌等
Ⅱ
10
脚手架和安全网搭拆作业
架体搭设未按照方案实施
高处坠落、坍塌
Ⅱ
1、制定安全管理制度；
2、安全教育与培训；
3、安全操作规程
坍塌、冒顶片帮
Ⅱ
1、制定安全管理制度；
2、安全教育与培训；
3、制定安全专项方案；
4、安全技术交底；
5、安全操作规程；
6、监控与测量；
7
井冈山路站~嘉年华站区间穿越不良地层
区间大里程端隧道下穿一段2.5~8m厚的淤泥质粉质黏土层，长约400m的范围均为VI级围岩。
坍塌、冒顶片帮
Ⅱ
1、制定安全管理制度；
2、安全教育与培训；
3、制定安全专项方案；
4、安全技术交底；
5、安全操作规程；
6、监控与测量；
7、对周边环境、地质情况进行调查，搜集相关资料
4
基坑开挖
基坑开挖方式不正确
坍塌
Ⅱ
1、制定安全管理制度；
2、安全教育与培训；
3、制定安全专项方案；
4、安全技术交底；
5、安全操作规程；
6、监控与测量；
7、日常监督与检查
5
挖土过程中土体产生裂缝
坍塌
Ⅱ
6
基坑支护
支护方案不符要求
坍塌
Ⅱ
1、制定安全管理制度；
2、安全教育与培训；
3、制定安全专项方案；
4、安全技术交底；

(完整word版)重大危险源监控记录表

2、地面以下支模应先检查土壁的稳定情况，当有裂纹及塌方危险迹象时，应采取安全防范措施后，方可作业,当深度超过2米时，应为操作人员设置上下扶梯。距基槽上口边缘一米内不得堆放模板，向基槽内运料应使用滑槽或绳索，上下人员应相互呼应，运下的模板严禁立放于基槽土壁上。
重大危险源监控记录表
监控月份2012年4月
工程名称
华盛寺一期工程
施工单位
北京大龙建设集团有限公司
监控项目
塔吊
监控地点
施工现场
监控责任人
武振英王士泼王福国郝建云
监控内容：1、操作人员下班后，起重机应停放在轨道中间位置,臂杆应转到顺风方向,并放松回转制动器,小车及平衡重应移到非工作状态位置，吊钩升至离臂杆顶端2—3米处,将每个开关拨至“0"位，依次断开各路开关，关闭操作室门窗,下机后切断电源总开关，打开高空指示灯。2、紧夹轨器,使起重机与轨道固定，如遇八级大风应另拉缆风绳与地
4、塔吊司机精神要集中,必须服从指挥人员指挥，发现信号不明，不清，错误指挥时可拒绝执行。问清后继续操作,动作前先鸣铃示意。5、司机室内必须配备有效的灭火器。
重大危险源监控记录表
监控月份2012年月
工程名称
华盛寺一期工程
施工单位
北京大龙建设集团有限公司
监控项目
模板和支撑
监控地点
施工现场
监控责任人
武振英王士泼王福国郝建云
施工单位
北京大龙建设集团有限公司
监控项目
模板和支撑
监控地点
施工现场
监控责任人
武振英王士泼王福国郝建云
监控内容：
1．模板及构件进场后要认真检查焊缝或连接螺栓等是否符合要求，严禁使用锈蚀变形材料，运输道路要通畅，模板等材料按平面图布置的场地码放整齐。

重大危险源检查验收表

重大危险源检查验收表
工程名称
危险源项目
施工进度
项目经理
检查存在以下安全隐患：
注：本表适用于对模板工程、深基坑支护、脚手架、临时用电、塔吊拆装等危险性较大的分部分项工程的检查验收，由区域（专业）公司质安科在危险源项目施工完成前，进行详细检查验收并填写结论，上报公司安全科备查。
结论：1、需对存在安全隐患的部位暂停施工进行整改。
2、对检查发现的安全隐患在日内整改完成ห้องสมุดไป่ตู้方能进行下一步施工。
施工单位负责人签字：山东万鑫建设有限公司公司
签发人：
年月日年月日

重大危险源验收表格

重大危险源施工条件验收通知单
南港规划建设服务中心：
我单位建设的工程，现已施工至部位，按照有关要求，现拟定于年月日组织施工条件验收，请你单位派人员监督验收。

附件：
1、施工条件验收议程安排
2、参加验收人员名单
建设单位项目负责人（公章）：
年月日
附件1：
工程部位施工条件验收议程安排
（XX年XX月XX日）
表1：编号：重大风险点位复检(验收)申请表
单位各存一份。

表2：编号：
重大风险点位自检（复检）表
（签字）：年月日注：本表由施工单位（或监理单位）填报，作为施工单位（监理单位）申请施工验收复检（验收）表的附件，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

表3：编号：
重大风险点位验收表
重大危险源销号验收通知单
南港规划建设服务中心：
我单位建设的工程，现已施工至部位，按照有关要求，现拟定于年月日组织施工结束销号验收，请你单位派人员监督验收。

附件：
1、参加验收人员名单
建设单位项目负责人（公章）：
年月日
附件1：
参加验收人员名单
表4：
重大危险源施工结束销号验收表
并报监督机构。

重大危险源检查验收记录

重大危险源检查验收记录
外脚手架检查验收记录表
项目名称：
作业/设施
危险源
验收检查点
验收检查内容
验收结果
悬
挑
式
脚
手
架
脚手架材质
（1）钢管严禁打孔;
（2）扣件有裂缝、变形、螺栓滑丝等质量问题。
核查钢管和扣件的合格证明文件、钢管材质扣件见证取样试验。
脚
手
架
搭
设
与
拆
除
（1）搭设人员持证上岗;（2）脚手架步距、立杆间距、连墙杆间距;
（1）巡视检查临边洞口及电梯井道内是否及时设置防护设施。
（2）巡视检查搭设的临边防护栏杆和封闭、洞口采取的设防护栏杆、加盖件、张挂安全网、装栅门]等措施是否符合规范要求。
（3）巡视检查防护设施是否牢固和固定。
参
加
验
收
人
员
监理单位
施工单位
建筑工程高大模板支撑体系安全验收表
施工单位
工程名称
建设单位
监理单位
（4）脚手架防雷采用φ12圆钢每层每边两点与结构防雷（或防雷带）相焊接，且必须脚手架整体导电不间断（可在节点位置刮去钢管漆来保证）。脚手架摇测电阻不大于4Ω。
（5）拆除顺序按先搭设的后拆，后搭设的先拆。先拆非承重在拆承重构件的顺序。
悬挑构件
（1）立杆橫距≤0.8m，纵距≤1.5m，步高≤1.8m，内立杆与墙面距离≤150mm，每段允许搭设高度≤20m。
（2）人货梯的卸料平台两侧应设高于1.2m防护栏杆和0.3m高踢脚线并用密目网全封闭。
（3）钢丝绳采用绳卡，绳卡必须符合要求，每个接头不少于3只，间距在10~12cm,并设安全弯钩。
（4）预埋件与主体连接牢固。设置标志牌，内容齐全