膀胱癌病人的护理

膀胱癌病人的护理膀胱癌是指膀胱内细胞的恶性过度生长。

最常见的过度生长位于膀胱腔内，也就是膀胱的粘膜上皮。

膀胱癌发病率在我国泌尿生殖系统肿瘤中占第一位，高发病年龄为50-70岁，男女之比为4:1,。

大多数病人的肿瘤仅局限于膀胱，只有15%-20%有区域淋巴结转移或远处转移。

病因膀胱癌的发病是一个多因素混合、多基因参与、多步骤形成的过程，异常基因型的积累加上外在环境的作用最终导致恶性表型的出现。

目前比较公认的观点是病毒或某些化学致癌物作用于人体，使原癌基因激活成癌基因，抑癌基因失活而致癌。

80%以上的膀胱癌发病与致癌的危险因素相关。

1.长期接触某些致癌物质已肯定的化学致癌物有2-萘胺、联苯胺等。

某些职业人员，如染料、纺织、皮革、橡胶、油漆、印刷等，发生膀胱癌的危险性显著增加。

2.吸烟是最常见的致癌因素，大约1/3膀胱癌与吸烟有关。

吸烟致癌可能与香烟中含有多种芳香胺的衍生致癌物有关。

吸烟量越大、吸烟史越长，发生膀胱肿瘤的危险性也越大。

3.膀胱慢性感染与异物长期刺激膀胱结石、膀胱憩室、膀胱白斑、埃及血吸虫病膀胱炎等会增加发生膀胱癌的危险。

4.其他长期大量服用镇痛药非那西丁、内源性色氨酸的代谢异常等，均可能为膀胱癌的病因或诱因。

宫颈癌行盆腔放疗的妇女发生膀胱移行细胞癌的概率明显增加。

近年大量研究资料表明，多数膀胱癌是由于癌基因的激活和抑制基因的缺失等诱导形成，使移行上皮的基因组发生多处病变，导致细胞无限增殖，最后形成癌。

临床表现1.症状(1) 血尿：是膀胱癌最常见和最早出现的症状。

血尿多为全程，间歇性发作，也可表现为初始血尿或终末血尿，常表现为间歇性肉眼血尿，可自行减轻或停止，易给病人造成“好转”或“治愈”的错觉而贻误治疗。

(2) 膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛，多为膀胱癌的晚期表现，常因肿瘤坏死、溃疡或并发感染所致。

(3) 尿流梗阻症状：肿瘤较大、膀胱颈部位的肿瘤及血块堵塞均可引起排尿不畅甚至尿潴留。

肿瘤浸润输尿管口可引起上尿路梗阻，出现腰痛、肾积水和肾功能损害。

(4) 晚期肿瘤表现：晚期肿瘤侵犯膀胱周围组织、器官或有盆腔淋巴结转移时导致膀胱区疼痛、尿道阴道瘘、下肢水肿等相应症状，远处转移时也可出现转移器官功能受损、骨痛及恶液质等表现。

2.体征多数病人无明显体征。

当肿瘤增大到一定程度，可触及到下腹部肿块。

发生肝或淋巴结转移时，可扪及肿大的肝或锁骨上淋巴结。

辅助检查1. 尿脱落细胞学检查在病人新鲜尿液中，易发现脱落的肿瘤细胞，简便易行，故该检查可作为血尿的初步筛选，也可用于肿瘤治疗效果的评价。

2影像学检查(1)B超：膀胱充盈情况下可以看到肿瘤的位置、大小等特点；(2)CT、MRI：除能观察到肿瘤大小、位置外，还能观察到肿瘤与膀胱壁的关系，可以发现肿瘤浸润膀胱壁深度以及局部转移肿大的淋巴结；(3)IVU：可了解肾盂、输尿管有无肿瘤以及膀胱肿瘤对上尿路影响，如有患侧肾积水或肾显影不良，常提示肿瘤已侵及输尿管口。

膀胱造影可见充盈缺损。

3.膀胱镜检查是诊断膀胱癌最直接、最重要的方法，可以显示肿瘤的数目、大小、形态、部位。

膀胱镜观察到肿瘤后应获取组织做病理检查。

处理原则1.手术治疗原则上T a、T1及局限的T2期肿瘤，可采用保留膀胱的手术；较大、多发、反复发作的T2期和T3期T4期肿瘤，应行膀胱全切除术。

(1)经尿道膀胱肿瘤切除术：适用于表浅膀胱肿瘤的治疗，切除范围包括肿瘤基底部分周边2cm的膀胱粘膜。

(2)膀胱部分切除术：适用于T2期分化良好、局限的膀胱肿瘤。

切除范围包括距离肿瘤缘2cm以内的全层膀胱壁，如肿瘤累及输尿管口，切除后需作输尿管膀胱吻合术。

(3)根治性膀胱全切术：适用于反复复发、多发或侵犯膀胱颈、三角区的膀胱肿瘤。

切除包括膀胱、前列腺和精囊。

膀胱切除术后须行尿流改道和膀胱替代。

最常用的是回肠或结肠代膀胱术。

2.化学治疗有全身化疗及膀胱灌注化疗等方式。

全身化疗多用于有转移的晚期病人，药物可选用甲氨蝶呤、长春新碱、阿霉素、氟尿嘧啶等。

为预防复发，对保留膀胱的病人，术后可采用膀胱内灌注化疗药物，常用药物有丝裂霉素、吡柔比星、阿霉素等。

每周灌注1次，8次后改为每月1次，共1-2年。

护理措施（—）术前护理1．心理护理解释手术、尿流改道术对于疾病治疗的重要性，告知病人术后尿流改道可自行护理且不影响日常生活，同时鼓励家属多关心支持病人，增强病人应对疾病的信心。

2.饮食与营养进高热量、高蛋白、高维生素及易于消化的饮食，必要时通过静脉补充，纠正营养失调的状态。

3．肠道准备行肠道代膀胱术者，须作肠道准备。

术前3日进少渣半流质饮食，术前1-2日起进无渣流质饮食，口服肠道不吸收抗生素，术前1日及术晨进行肠道清洁。

4．其他术前2周戒烟，积极处理呼吸道感染。

（二）术后护理1．病情观察与体位密切观察生命体征、意识与尿量的变化。

生命体征平稳后，病人取半坐卧位，以利伤口引流及尿液引流。

2．引流管护理膀胱全切除、尿流改道术后留置的引流管较多，包括：①输尿管支架管：术后双侧输尿管放置支架管的目的是支撑输尿管、引流尿液。

护理时应妥善固定，定时挤捏代膀胱的引流管以保持引流通畅，引流袋位置低于膀胱以防止尿液反流。

观察引流尿液颜色、量、性状，发现异常立即通知医生处理。

输尿管支架管一般于术后10-14日后拔除。

②代膀胱造瘘管：原位新膀胱术后留置代膀胱造瘘管的目的为引流尿液及代新膀胱冲洗。

术后2-3周，经造影新膀胱无尿瘘及吻合口无狭窄后可拔除。

③导尿管：原位新膀胱术后常规留置导尿管，目的包括引流尿液、代膀胱冲洗及训练新膀胱的容量。

护理时应经常挤压，避免血块及黏液堵塞。

待新膀胱容量达150ml以上可拔除。

④盆腔引流管：目的是引流盆腔的积血积液，也是观察有无发生活动性出血与尿瘘的重要途径，一般术后3-5日拔除。

3．代膀胱冲洗为预防代膀胱的肠黏液过多引起管道堵塞，一般术后第3日开始行代膀胱冲洗，每日1-2次，肠黏液多者可适当增加次数。

方法：病人取平卧位，用生理盐水或5%碳酸氢钠溶液作冲洗液，每次用注射器抽取30-50ml溶液，连接代膀胱造瘘管注入冲洗液，低压缓慢冲洗，并开放导尿管引出冲洗液。

如此反复多次，至冲洗液澄清为止。

4．造口护理及时清理造口及周围皮肤黏液，使尿液顺利流出。

术后造口周围皮肤表面常可见有白色粉末状结晶物，系由细菌分解尿酸而成。

先用白醋清洗，后用清水清洗。

5．并发症的观察与护理(1)出血：膀胱全切术创伤大，术后易发生出血。

密切观察病情，若病人出现血压下降、脉搏加快，引流管内引出鲜血，每小时超过100ml以上且易凝固，提示有活动性出血，应及时报告医生处理。

(2)感染：监测体温变化，保持伤口的清洁、干燥，敷料渗湿时及时更换，保持引流管固定良好，引流通畅，更换引流袋严格执行无菌技术。

遵医嘱应用抗生素。

若病人体温升高、伤口处疼痛、引流液有脓性分泌物或有恶臭，并伴有血白细胞计数升高、中性粒细胞比例升高、尿常规示有白细胞时，多提示有感染，应及时通知医生并协助处理。

(3)尿瘘：术后代膀胱若分泌黏液过多易堵塞导尿管，导致贮尿囊压力增大，易发生尿瘘。

此外尿瘘的发生还与手术操作及腹压增高等因素有关。

尿瘘常发生的3个部位是输尿管与新膀胱吻合处、贮尿囊、新膀胱与后尿道吻合处。

①表现：尿瘘一旦发生，主要表现为盆腔引流管引流出尿液、切口部位渗出尿液、导尿管引流量减少，病人出现体温升高、腹痛、白细胞计数升高等感染征象；②护理措施：嘱病人取半坐卧位，保持各引流管通畅，盆腔引流管可作低负压吸引，同时遵医嘱使用抗生素。

采取上述措施后尿瘘通常可愈合。

仍不能控制者，协助医生手术处理。

6．膀胱灌注化疗的护理膀胱灌注化疗主要用于保留膀胱的病人，术后早期，每周1次。

嘱病人灌注前4小时禁饮水，排空膀胱。

常规消毒外阴及尿道口，置入导尿管，将化疗药物或卡介苗溶于生理盐水30-50ml经导尿管注入膀胱，再用10ml空气冲注管内残留的药液，然后钳夹尿管或拔出。

药物需保留在膀胱内1-2小时，协助病人每15-30分钟变换1次体位，分别取俯、仰、左、右侧卧位。

灌注后嘱病人多饮水，每日饮水2500-3000ml，起到生理性膀胱冲洗的作用，减少化疗药物对尿道黏膜的刺激。

（三）健康教育1．自我护理①非可控术后病人更换尿袋的动作要快，避免尿液外流，并准备足够纸巾吸收尿液；睡觉时可调整尿袋方向与身体纵轴垂直，并接引流袋将尿液引流至床旁的容器中，避免尿液压迫腹部影响睡眠; ②可控膀胱术后病人自我导尿应注意清洁双手及导尿管，间隔3-4小时导尿1次，外出或夜间睡觉可佩带尿袋避免尿失禁。

2．原位新膀胱训练新膀胱造瘘口愈合后指导病人进行新膀胱训练，包括：①贮尿功能：夹闭导尿管，定时放尿，初起每30分钟放尿1次，逐渐延长至1-2小时。

放尿前收缩会阴，轻压下腹，逐渐形成新膀胱充盈感。

②控尿功能：收缩会阴及肛门括约肌10-20次/日，每次维持10秒；③排尿功能：选择特定的时间排尿，如餐前30分钟，晨起或睡前；定时排尿，一般白天每2-3小时排尿1次，夜间2次，减少尿失禁。

3．定期复诊保留膀胱手术后，每3个月进行1次膀胱镜检查，2年无复发者，改为每半年1次；根治性膀胱手术后，终生随访，进行血生化、腹部B超、盆腔CT、上尿路造影等检查。