心脏手术的脑保护

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异丙酚对先天性心脏病小儿体外循环手术脑保护作用的研究

时点颈内静脉球血８一异前列腺素一Ｆ８一ｉ（ｓｏ
—
ＰＦ及ｓ０Ｇ：）一１０Ｂ蛋白水平的影响，讨异丙探
酚对￣ＪＰＪＬＣＢ过程中脑保护作用及其机制，ｌ，为临
床合理选择药物提供依据。
１资料与方法１１病例选择及分组．本研究经医院伦理委员会
研究对象，观察异丙酚对ＣＢ心脏直视手术不同Ｐ
ａｎ潮ｒｉ，气量８～１ｌｋ，０ｍ／ｇ吸呼比１。静脉持／：２
续泵注１％异丙酚６ｍｋ～・～，到手术结ｇ・ｇｈ直
束。Ｃ组：麻醉诱导用舒芬太尼１ｇｋ、／ｇ咪达唑
平，具有脑保护作用，其机制与异丙酚抗脂质过氧化作用有关。
关键词体外循环异丙酚脑保护ＡＪ，Ｌ
ｄＪ脑组织基本没有氧的储备，中供能物，Ｌ脑
度（ｐ、ＳＯ）中心静脉压（Ｖ）鼻咽温。Ｐ组：ＣＰ及
麻醉诱导用舒芬太尼１Ｉ／ｇ异丙酚２５ｍ／ｇｋ、ｘ．ｇｋ、ｇ哌库溴铵０１ｍ／ｇ气管插管后行机械通．ｇｋ，气，吸人氧浓度（ｉ：０，吸频率１ＦＯ）７％呼７～２／０
质葡萄糖的储备极少，对缺氧最为敏感；，Ｌ￣Ｊ血脑Ｉ
屏障发育不完善，外循环（ａｄｐｌｏａｙ体ｃｒｉｕｍｎｒｂ－ｏｙ
ｐｓ，Ｐ过程中脑血流自主调节功能存在不同ａｓＣＢ）程度的丧失，更容易发生脑损伤。据统计，ＰＣＢ术后３％的患儿存在脑功能紊乱，．６的患儿出０６２％现明显脑损伤症状 … 。异丙酚具有快速起效和消除的药理学特性，是有效的自由基清除剂，可增强机体抗氧化能力。本研究以先心病ｔＬｂＪ为

心脏及大血管围手术期脑损伤及其临床保护进展

功能障碍，使用组仅为８，在％因此
学变化：Ｐ中即使在高流量灌注得出术中大脑中动脉内微栓数量和ＣＢ
。时如灌注压低也不能保证脑的灌术后认知功能障碍显著相关¨
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８０
老年医学２００７年４月第２ｌ卷第２期
ＰａｔＧｒｔＡｏｉ２０Ｖ０．．．ｒｃｅｉｒｒ０７．１２１Ｎ０２ａｌ
．
心脏及．血管围手＊－ｌ损伤７ＫＰ脑Ｙ及其临床保护进展
及死亡率虽显著下降，ＣＢ术后但Ｐ脑部并发症即脑功能紊乱发生率仍
很高，因此心脏及大血管手术中的脑损伤和保护问题日益受到重视。
１脑损伤的分类
ห้องสมุดไป่ตู้
力减退等； ②大型栓塞导致的卒中。３１动脉微栓过滤器．
灌注中动
对于脑卒中，年龄（６＞Ｉ０岁）主动脉微栓过滤器能够去除微颗粒栓和和。有研究发现在术后脉内粥样斑块是研究者公认的危险大的气栓 ¨ ８ｄ不使用微栓过滤器组有７％的，ｌ
有自限性并能够完全恢复。但是近应。预防和治疗可分为２个主要方些年采用的神经心理学测试表明，面：少损害因素（动脉微栓过减如全脑缺血可以造成永久性的神经系滤器）直接保护神经细胞（低和如统精细功能的后遗症，其是记忆温、尤神经保护药物）。

主动脉弓部手术脑保护的临床应用

ｃｎｄｎｇａｒａｒｐｌｃｍｅｔｎｄＢｅａｌｏｐｒｔｏｎｅｉｏｔｅａｅｎａｎｔｌｅａｉ．Ｄｅｐｙｐｈｅｍｉｃｒｕｌｔｒｒｅｔｅｈｏｔｒｃｉｃａｏｙａｒｓ（ＤＨＣＡ）
ｒｎｇａｅｐｒｔｒｓ（．ｙｅｌｔｍｅａｕｅｗａ２２５± ３３）。（ａｇｅ１．ｏ２６ ℃ ）ＤＨＣＡｓｕｅｎ５ｐｔｅｓ．Ｃｒｎ５８ｔ７．．ｗａｓｄｉａｉｎｔ．Ｔｈｅａｒｓｉｃａｔｏｉｓ（２．３± １．５）ｍｉｕｔｓ（ａｇｅ６ｔ５ｉｅ，ｉｅｏｕｐｒｅｔｃｒｕｌｉｎｔｍｅｗａ７１ｎｅｒｎ２ｏ５ｍｎｕｔｓ）ｕｒｎｔｕｔｄｕｉｒｎｇＤＨＣＡｓ（３２．ｗａ１５６± １６３）Ｉ（ａｇｅ１０ｔ００ｍＩ），ｎｄｕｌｒｆｌｒｔｏｏｕｍｅ０２．ｍｒｎ５ｏ２９ａｔａｉｔａｉｎｖｌ
动脉瘤Ｆ术患者行升主动脉人造血管置换．ｎａｌ术采用升主动脉行房插管、ｆ低温体外循环（ｘｒｃｒｏｅｌＢｅｔｌ手【ｌｅｔａｏｐｒａ
ｃｃｌｔｎＥＣ；主动脉及半弓置换手术采用腋动脉一房插管、『温停循环（ｅｐｈｐｔｅｍｉｃｃｌｏｙａ — ｉｕａｉ，Ｃ）升ｒｏ右深氐ｄｅｙｏｈｒｃｉｕａｒｒｒｔｒｓ，Ｈｃ的方法；主动脉弓置换（鼻术）带膜支架植入手术采用腋动脉一房插管、低温停循环＋顺行ｅｔＤＡ）全象＋右深性脑灌注方法。心肌保护均采用４：１血冷搏液顺行｝逆行方法灌注。结果升主动脉及半弓置换３例，ｅｔｌ含Ｂｎａｌ手术１例，ｅｔｌＯＢｎａ＋升主动脉及半弓置换２例，主动脉弓置换（鼻术）ｌ全象＋带膜支架植入手术２例。采用腋动脉插管５例。ＥＣ时间１２３６１８３５．）ｎ升主动脉阻断时间６～２８１５０３．）ｉ，低鼻咽温Ｃ１～８（７． ± ２６ｍｉ，５４（３．土５０ｒｎ最ａ

右美托咪定对体外循环心脏手术老年患者的脑保护作用

作者简介:任超(1986-),主治医师,博士,主要从事心血管疾病的诊疗工作㊂ ә 通信作者,E -m a i l :l i a n g ji a l i 826@163.c o m ㊂论著㊃临床研究 d o i :10.3969/j.i s s n .1671-8348.2020.20.022右美托咪定对体外循环心脏手术老年患者的脑保护作用任超,梁家立ә,张勇,张波(解放军联勤保障部队第九六〇医院,济南250031) [摘要] 目的探讨右美托咪定对体外循环心脏手术老年患者的脑保护作用㊂方法选取120例预行体外循环下心脏手术的老年患者,随机分为试验组和对照组,每组80例㊂试验组术中采用右美托咪定处理,对照组采用同剂量生理盐水处理㊂分别于麻醉诱导后体外循环开始前(T 1)㊁体外循环开始后30m i n (T 2)㊁体外循环结束后2h (T 3)㊁体外循环结束后6h (T 4)㊁体外循环结束后24h (T 5)5个时间点采集颈内静脉血,测定血清S -100β蛋白(S -100β)㊁神经元特异性烯醇化酶(N S E )水平㊂结果体外循环开始后出现血清S -100β和NS E 水平升高,T 2~T 5时间段试验组显著低于对照组(P <0.05)㊂结论右美托咪定可以减少老年患者行体外循环心脏手术造成的血清S -100β和NS E 水平升高,对其造成脑损伤具有一定的保护作用㊂[关键词] 右美托咪定;体外循环;脑损伤;S -100β蛋白;神经元特异性烯醇化酶[中图法分类号] R 691.+9[文献标识码] A[文章编号] 1671-8348(2020)20-3416-03B r a i n p r o t e c t i v e e f f e c t o f d e x m e d e t o m i d i n e i n s e n i l e p a t i e n t su n d e r g o i n g c a r d i o p u l m o n a r y b y pa s s R E N C h a o ,L I A N G J i a l i ,Z HA N G Y o n g ,Z HA N G B o (960H o s p i t a l o f J o i n t L o g i s t i c s S u p p o r t F o r c e ,J i n a n ,S h a n d o n g 250031,C h i n a ) [A b s t r a c t ] O b je c t i v e T o i n v e s t i g a t e t h e b r a i n p r o t e c t i v e ef f e c t s o f d e x m e d e t o m i d i n e i n s e n i l e p a t i e n t s u n d e rg o i n g c a r d i o p u l m o n a r y b y p a s s (C P B ).M e th o d s O n e h u n d r e d a n d t w e n t y s e ni l e p a t i e n t s s c h e d u l i n g fo r c a r d i a c s u r g e r y w i t h C P B w e r e s e l e c t e d a n d r a n d o m l y d i v i d e d i n t o t h e e x p e r i m e n t g r o u p a n d c o n t r o l g r o u p,80c a s e s i n e a c h g r o u p .T h e e x p e r i m e n t g r o u p a d o p t e d t h e d e x m e d e t o m i d i n e t r e a t m e n t d u r i n g t h e s u r g e r y,w h i l e t h e c o n t r o l g r o u p a d o p t e d t h e s a m e d o s e o f n o r m a l s a l i n e t r e a t m e n t .T h e j u gu l a r v e i n b l o o d w a s c o l l e c t e d a t 5t i m e p o i n t s :j u s t b e f o r e C P B s t a r t a f t e r t h o r a c t o m y (T 1),30m i n a f t e r C P B s t a r t (T 2),2h a f t e r C P B e n d (T 3),6h a f t e r C P B e n d (T 4)a n d 24h a f t e r C P B e n d (T 5).T h e s e r u m S -100βp r o t e i n (S -100β)a n d N S E l e v -e l s w e r e d e t e r m i n e d .R e s u l t s T h e s e r u m S -100βan d N S E l e v e l s a p p e a r e d t o i n c r e a s e a f t e r C P B s t a r t e d ,m o r e -o v e r w h i c h i n t h e t i m e p e r i o d o f T 2-T 5in t h e e x p e r i m e n t g r o u p w e r e s i g n i f i c a n t l y l o w e r t h a n t h o s e i n t h e c o n t r o l g r o u p (P <0.05).C o n c l u s i o n D e x m e d e t o m i d i n e c a n d e c r e a s e t h e i n c r e a s e o f s e r u m S -100βan d N S E l e v e l s c a u s e d b y C P B h e a r t s u r g e r y ,a n d h a s a c e r t a i n p r o t e c t i v e e f f e c t o n t h e b r a i n i n j u r y c a u s e d b y CP B .[K e y w o r d s ] d e x m e d e t o m i d i n e ;c a r d i o p u l m o n a r y b y p a s s ;b r a i n p r o t e c t i o n ;S -100β;N S E 近几十年来,体外循环(C P B )帮助心血管外科飞速发展,但C P B 也存在一定的弊端㊂中枢神经系统损伤是C P B 术后的主要并发症之一㊂大约有79%的患者在术后早期都发生了中枢神经系统的紊乱[1]㊂老年患者发生神经系统并发症,更容易产生精神错乱,严重影响患者术后恢复,甚至可能发展为永久性认知功能障碍,影响术后生活质量[2-3]㊂右美托咪定是一种新型的高选择性的中枢性α2肾上腺素能受体激动剂,因其具有抑制交感神经过度兴奋,抑制交感神经末梢去甲肾上腺素的释放,维持围术期血流动力学稳定等特点而广泛应用于临床㊂最新研究发现,右美托咪定可以抑制神经细胞凋亡,减轻神经系统缺血再灌注损伤,具有一定的神经保护作用[4]㊂本研究通过临床随机化对照研究,探讨右美托咪定对C P B 心脏手术老年患者的脑保护作用㊂1 资料与方法1.1 一般资料选择2016年10月至2019年2月在本院心脏外科行C P B 心脏手术的老年患者纳入本研究㊂所有研究对象在纳入研究前,均获得患者或家属书面同意㊂排除标准:(1)年龄小于60岁;(2)肝或肾功能不全㊁存在神志或精神异常㊁脑血管病或者颈动脉狭窄或者脑外伤病史的患者;(3)左心室射血分数(L V E F )小于40%;(4)肥胖(体重指数大于30k g/m 2);(5)需要高6143重庆医学2020年10月第49卷第20期Copyright©博看网 . All Rights Reserved.剂量药物支持的患者(研究中2例长期服用强的松超过20m g/d患者,予以排除);(6)术中总C P B时间大于150m i n的患者㊂符合要求患者共160例㊂其中男112例,女48例㊂随机分为试验组和对照组,每组80例㊂试验组采用右美托咪定处理,对照组采用同剂量生理盐水处理㊂两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1㊂本研究经过本院伦理委员会审批通过㊂表1两组患者一般资料比较(n=80)指标试验组对照组男/女(n/n)58/2254/26年龄(xʃs,岁)72.6ʃ8.269.7ʃ9.3体重(xʃs,k g)65.6ʃ11.667.4ʃ10.5左室射血分数(xʃs,%)53.7ʃ9.355.8ʃ7.9C P B时间(xʃs,m i n)108.1ʃ20.2115ʃ23.4主动脉阻断时间(xʃs,m i n)76.6ʃ15.177.8ʃ16.5 1.2方法患者接受常规监测㊂咪唑安定㊁芬太尼㊁维库溴铵诱导气管插管,间断给予咪唑安定㊁丙泊酚㊁芬太尼㊁异氟醚维持麻醉㊂所有患者均采用标准的胸骨正中切口㊂全身肝素化(3m g/k g),并且维持C P B期间全血凝固时间至少480s㊂升主动脉和上㊁下腔静脉分别插管建立C P B㊂灌注流量2.2~2.6L㊃m i n-1㊃m-2),中低温30~32ħ,H c t>20%,MA P60~80 mm H g㊂所有患者均在阻断主动脉后,经主动脉根部或冠状动脉开口顺行灌注高钾停搏液㊂C P B期间用α稳态处理酸碱血气状态㊂C P B后鱼精蛋白中和肝素,并使用多巴胺和硝普钠维持循环㊂1.3药物给予试验组于麻醉诱导前开始静脉泵入右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司)1μg/k g,输注10m i n㊂输注后以0.5μg㊃k g-1㊃h-1速率持续输注至手术结束㊂对照组给予同剂量生理盐水㊂1.4指标检测S-100β蛋白(S-100β)㊁神经元特异性烯醇化酶(N S E)的静脉血标本在以下5个时间点进行检测:麻醉诱导后C P B开始前(T1)㊁C P B开始后30m i n (T2)㊁C P B结束后2h(T3)㊁C P B结束后6h(T4)㊁C P B结束后24h(T5)㊂静脉血抽取之后,5000r/ m i n离心15m i n,分离血清,并将血清标本保存在-80ħ冰箱㊂使用联免疫吸附测定试剂盒测量血清中S-100β和N S E水平㊂1.5统计学处理采用S P S S16.0统计软件进行分析㊂计量资料以xʃs表示,组间比较使用t检验,组内比较使用重复测定数据的方差分析;计数资料以率表示,比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义㊂2结果两组患者血清中S-100β与N S E均在T2~T5时间显著升高,至T3期达到高峰,T4期开始降低,T5期末降至正常水平㊂试验组血清中的S-100β与N S E 水平在T2~T5时间均显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)㊂见表2㊁3㊂表2两组各时点血清中S-100β蛋白水平比较(n=80,xʃs,μg/L)时间对照组试验组T10.178ʃ0.0720.161ʃ0.096T20.561ʃ0.107a0.424ʃ0.138a bT31.811ʃ0.499a1.366ʃ0.375a bT41.428ʃ0.332a0.875ʃ0.304a bT50.537ʃ0.129a0.328ʃ0.106a ba:P<0.05,与同组T1时间点比较;b:P<0.05,与同时间点对照组比较㊂表3两组各时间点血清中N S E水平比较(n=80,xʃs,μg/L)时间对照组试验组T14.826ʃ0.6414.736ʃ0.757T29.885ʃ1.338a7.167ʃ1.578a bT317.447ʃ2.663a13.494ʃ1.936a bT413.515ʃ1.831a9.066ʃ1.584a bT58.733ʃ1.256a5.838ʃ1.022a ba:P<0.05,与同组T1时间点比较;b:P<0.05,与同时间点对照组比较㊂3讨论近年来,C P B技术帮助心脏外科医生完成了无数复杂的心脏及大血管手术,但是C P B术后中枢神经系统并发症越来越受到人们的重视㊂老年患者出现神经系统并发症,会延长住院时间,增加手术费用,加大治疗及护理难度,甚至影响患者术后生活质量,提高病死率㊂C P B引起脑损伤的机制十分复杂,可能与血液有形成分的破坏㊁心排量的降低㊁非搏动性的灌注㊁循环血液中微血栓的产生㊁缺血再灌注损伤和氧自由基的释放㊁内毒素和儿茶酚胺的释放,以及炎性介质和细胞因子的产生等多种因素有关[5]㊂S-100β和N S E是重要的脑损伤标志物㊂N S E是一种糖酵解剂,以特异性形式存在于神经元和神经内分泌细胞中㊂若神经元发生缺血或者损伤,N S E可漏至胞外,使血液N S E水平升高[6]㊂血清中N S E水平升高可作为神经元损伤和大脑损伤的敏感指标[6-8]㊂S-100β是一种二聚酸钙结合蛋白,特异性地存在于脑损伤后的神经胶质细胞中㊂在缺血缺氧性脑病早期,神经胶质细胞被激活,神经元胞体膜破坏,就会释放大量的S-100β到达血液㊂血浆S-100β水平是目前公认的检测早期脑缺血缺氧性损伤和判断预后的黄金标准,是评估脑组织保护程度的重要生化指标[9]㊂S-100β和N S E正常情况下难以通过血脑屏障,脑脊液和血液中存在明显的水平差,血中S-100β和N S E水7143重庆医学2020年10月第49卷第20期Copyright©博看网 . All Rights Reserved.平的增高,说明不仅是因为脑组织损伤的存在,而且血脑屏障通透性明显增加[10]㊂通过检测患者围术期血清中S-100β和N S E的变化,可以较为直接地反映C P B对患者中枢神经系统的影响,且其水平不受C P B 期间用药的影响㊂在哺乳动物中枢和外周神经系统中普遍存在一种α2肾上腺能受体,是可以结合儿茶酚胺的G蛋白偶联受体㊂在周围神经系统中,他们发挥调节平滑肌血管收缩和感受外周神经末梢的作用[11]㊂在中枢神经系统中,α2肾上腺能受体包括α2A㊁α2B和α2C亚型,组成了去甲肾上腺素调节系统㊂去甲肾上腺素系统的兴奋,可以增加痛觉感受㊁注意力和情绪㊂鉴于它在皮层功能中的作用,右美托咪定成为治疗神经精神病㊁急性疼痛和慢性疼痛的热门药物[12-13]㊂右美托咪定是一种高度选择性中枢神经突触前后α2肾上腺素能受体的激动剂㊂在中枢神经系统中发挥抑制作用,剂量依赖性的抑制去甲肾上腺素系统㊂近年来,大量研究发现右美托咪定可以有效地降低中枢交感神经活性㊁降低脑基础代谢率㊁减少外周血儿茶酚胺水平,以及减少兴奋性神经递质的释放等作用[11],可以减轻缺血性和缺氧性损伤,发挥脑保护作用㊂C P B存在低灌注㊁温度升降的过程,局部脑组织的供氧状态失去平衡,可能导致脑损伤出现㊂老年患者更容易出现脑损伤并发症㊂国外研究报道已经确定了右美托咪定与相关麻醉剂㊁镇静剂㊁催眠药㊁阿片类药物之间没有药动学相互作用,但同时给予可能导致各自药理作用的增强㊂本研究在C P B心脏手术中,试验组持续给予右美托咪定进行干预,以S-100β与N S E为指标,观测其对脑组织的保护作用㊂研究结果表明,试验组的血清S-100β㊁N S E水平与对照组比较,在C P B开始前差异无统计学意义(P>0.05),而在C P B开始后的时间点均差异有统计学意义(P< 0.05)㊂提示右美托咪定能改善脑组织代谢,减轻神经细胞损害,具有脑保护作用㊂S-100β和N S E水平均在T3期达到高峰,T4期开始降低,说明C P B造成的脑损伤手术结束后较长一段时间仍然持续,而右美托咪定将损伤指标恢复时间提前,发挥脑保护作用㊂综上所述,右美托咪定可以减少C P B心脏手术造成的血清S-100β和N S E水平升高,对其造成老年患者的脑损伤具有一定的保护作用㊂参考文献[1]V A N H A R T E N A E,S C H E E R E N T W,A B-S A L OM A R.A r e v i e w o f p o s t o p e r a t i v e c o g n i-t i v e d y s f u n c t i o n a n d n e u r o i n f l a mm a t i o n a s s o c i-a t e d w i t h c a r d i a c s u r g e r y a n d a n a e s t h e s i a[J].A n a e s t h e s i a,2012,67(2):280-293.[2]MO S K OW I T Z E E,O V E R B E Y D M,J O N E ST S,e t a l.P o s t-o p e r a t i v e d e l i r i u m i s a s s o c i a t e dw i t h i n c r e a s e d5-y e a r m o r t a l i t y[J].A m J S u r g, 2017,214(6):1036-1038.[3]R A D T K E F M,F R A N C K M,H E R B I G T S,e ta l.I n c i d e n c e a n d r i s k f a c t o r s f o r c o g n i t i v e d y s-f u n c t i o n i n p a t i e n t s w i t h s e v e r e s y s t e m i c d i s-e a s e[J].J I n t M e d R e s,2012,40(2):612-620.[4]V I R T A N E N R.P h a r m a c o l o g i c a l p r o f i l e s o f m e-d e t o m i d i n e a n d i t s a n t a g o n i s t,a t i p a m e z o l e[J].A c t a V e t S c a n d S u p p l,1989,85(1):29-37.[5]G E S S L E R P,S C HM I T T B,P R E T R E R,e t a l.I n f l a mm a t o r y r e s p o n s e a n d n e u r o d e v e l o p m e n t a l o u t c o m e a f t e r o p e n-h e a r t s u r g e r y i n c h i l d r e n[J].P e d i a t r C a r d i o l,2009,30(3):301-305.[6]R AM L AW I B,R U D O L P H J L,M I E N O S,e ta l.S e r o l o g i c m a r k e r s o fb r a i n i n j u r y a n dc o g n i-t i v e f u n c t i o n a f t e r c a rd i o p u l m o n a r y b y p a s s[J].A n n a l s S u r g,2006,244(5):593-601.[7]何庆标,黄威,王育明,等.右美托咪定对体外循环心脏瓣膜置换术患者术后认知功能障碍的影响[J].上海医药,2017,38(5):18-20.[8]Z E T T E R B E R G H,T A N R I V E R D I F,U N L U-H I Z A R C I K,e t a l.S u s t a i n e d r e l e a s e o f n e u r o n-s p e c i f i c e n o l a s e t o s e r u m i n a m a t e u r b o x e r s[J].B r a i n I n j u r y,2009,23(7):723-726. 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[13]L A N G E R S Z.a l p h a2-A d r e n o c e p t o r s i n t h et r e a t m e n t o f m a j o r n e u r o p s y c h i a t r i c d i s o r d e r s[J].T r e n d s P h a r m a c o l S c i,2015,36(4):196-202.(收稿日期:2020-01-07修回日期:2020-04-15)8143重庆医学2020年10月第49卷第20期Copyright©博看网 . All Rights Reserved.。

小儿心脏手术围术期脑保护策略的研究进展

小儿心脏手术围术期脑保护策略的研究进展发布时间：2023-03-07T06:36:03.474Z 来源：《护理前沿》2022年33期作者：任静雯[导读] 脑损伤是小儿心脏体外循环术后的主要并发症之一，会影响到患儿术后长期的生活质量，任静雯山西省儿童医院心胸外科山西太原 030025摘要:脑损伤是小儿心脏体外循环术后的主要并发症之一，会影响到患儿术后长期的生活质量，因而成为小儿心脏术后并发症预防的重点之一。

小儿心脏病大多为先天性心脏病，在胎儿时便可能存在脑发育不全，对于手术相关的脑损伤也更为敏感。

因此对于这些先天性心脏病患儿，脑保护策略显得尤为重要。

本文将从诊断与监测技术、术中管理、循环设备以及药物研究等方面对小儿先天性心脏病手术围术期脑保护策略的研究进展进行阐述。

关键词:脑损伤;脑保护;体外循环;小儿;先天性心脏病;围手术期人脑发育从孕3周开始持续到成年早期，出生后第一年脑容量增加约一倍，是神经系统发育最关键的时期。

部分先天性心脏病(简称先心病)胎儿期便会因脑氧合不足而导致脑容量下降，出生后长期的行为认知功能也可能落后于同龄儿。

对于一些复杂的先心病患儿，大多要在出生后半年内行体外循环手术治疗，这更增加了脑损伤的风险。

近年来，随着术前患儿评估的完善、手术以及麻醉技术的进步以及术后监护水平的提高，先心病小儿体外循环术后远期存活率明显提高，但脑损伤作为术后主要的并发症，严重影响患儿术后生活质量。

脑保护策略在这段时间内有了很大进展:随着近红外光谱(nearinfraredspectrum，NIRS)、磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)等技术的应用，脑损伤的识别和检测成为近期的研究热点;术中可控制指标如灌注压、温度等对脑损伤的影响也在不断探索;同时，循环设备的优化、相关药物脑保护作用的研究也有很大进展。

1小儿心脏围手术期脑损伤现状体外循环术后脑损伤在成人患者中主要表现为隐性脑卒中，发病率高达50%，但在小儿患者中却并不常见。

银杏达莫注射液对体外循环心脏瓣膜置换术患者的脑保护作用

银杏达莫注射液对体外循环心脏瓣膜置换术患者的脑保护作用涂杰;刘国锋;梁蓓薇;刘菊梅;李涛;韦秋英;张炳东【摘要】目的：观察银杏达莫注射液对体外循环（ CPB）心脏瓣膜置换术患者围术期血浆S-100β蛋白、神经元特异性烯醇化酶（ NSE）和认知功能的影响，评估其脑保护作用。

方法择期行体外循环下心脏瓣膜置换术患者60例，蒙特利尔认知评估（ MoCA）≥26分，无认知功能障碍。

采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组30例。

麻醉诱导后观察组静脉输注银杏达莫注射液0．5 ml／kg，对照组输注等容量生理盐水，均于体外循环开始前输注完毕。

分别于体外循环前（T0），体外循环后30 min（T1），体外循环停止时（T2），手术结束时（ T3），术后24 h（ T4）、48 h（ T5）测定血浆S-100β蛋白和NSE浓度；分别于术前1 d和术后2 d用蒙特利尔认知评估（ MoCA）量表评估患者的认知功能。

结果与观察组T1～T4时点血浆S-100β蛋白和NSE浓度均明显低于对照组（P均＜0．05）；术后2 d观察组MoCA评分明显高于对照组（P＜0．05），认知功能障碍发生率明显低于对照组（ P＜0．05）。

结论银杏达莫注射液可降低体外循环下心脏瓣膜置换术患者血浆S-100β蛋白和NSE浓度，降低患者术后认知功能障碍发生率，具有脑保护作用。

%Objective To observe the effects of ginkgo leaf extract and dipyridamole injection on plasma S-100βprotein,neuronal specific enolase ( NSE ) and cognitive function in patients undergoing cardiac valve replacement with cardiopulmonary bypass (CPB),and to assess the cerebral protective effects of ginkgo leaf extract and dipyridamole injection . Methods Sixty patients with Montreal cognitive assessment (MoCA) score≥26 and without cognitive dysfunction,undergoing cardiac valve replacement with CPB,wererandomly divided into two groups (n=30 each):observation group and control group. After induction of anesthesia,ginkgo leaf extract and dipyridamole injection (0.5 ml/kg) was infused intravenously in the observation group,while the equivalent volume of normal saline was given in the control group ,and the infusion was completed before CPB.Blood samples were taken from central vein before CPB (T0 ,baseline),30 minutes of CPB (T1 ),the end of CPB (T2),the end of operation (T3),and 24 (T4),48 hours (T5) after operation for determination of concentrations of plasma S-100βprotein and NSE.MoCA was used to assess the patient′s cognitive function 1 day before operation and 2 days after operation.Results The concentrations of plasma S-100βprotein and NSE at T 1 ,T2 ,T3 ,T4 were significantly lower in the observation group than those in the control group ( all P<0.05 ) .The MoCA score was significantly higher while the incidence of postoperative cognitive function was significantly lower 2 days after operation in the observation group than those in the control group ( P<0.05 ) .Conclusion Ginkgo leaf extract and dipyridamole injection can reduce the concentrations of plasma S-100βprotein and NSE , and increase the incidence of postoperative cognitive function in patients undergoing cardiac valve replacement with CPB ,which has a cerebral protective effect .【期刊名称】《广西医学》【年(卷),期】2014(000)005【总页数】4页(P627-630)【关键词】心脏瓣膜疾病;银杏达莫注射液;体外循环;心脏瓣膜置换术;脑保护【作者】涂杰;刘国锋;梁蓓薇;刘菊梅;李涛;韦秋英;张炳东【作者单位】广西医科大学第一附属医院心血管病研究所手术麻醉室，南宁市530021;广西医科大学第一附属医院心血管病研究所手术麻醉室，南宁市 530021;广西医科大学第一附属医院心血管病研究所手术麻醉室，南宁市 530021;广西医科大学第一附属医院心血管病研究所手术麻醉室，南宁市 530021;广西医科大学第一附属医院心血管病研究所手术麻醉室，南宁市 530021;广西医科大学第一附属医院心血管病研究所手术麻醉室，南宁市 530021;广西医科大学第一附属医院心血管病研究所手术麻醉室，南宁市 530021【正文语种】中文【中图分类】R542.5中枢神经系统损伤是体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)下心脏瓣膜置换术后的主要并发症之一，其发生机制主要与灌注不良、微栓栓塞、氧自由基损伤和全身炎性反应等有关[1]。

氯胺酮对体外循环心脏手术患者的脑保护作用

ＹＮＪ—ｈｉＬＵｎｚｉＣａ — ｈｎｅａｅａｔｅｔｆｎｓｅｏｏｙＡｉａｅｏｉｌＱｎｄｏＵｉｒＩｉｕ，Ｉｇ— ｈ，ＨＵＨｌｃｅ，ｔ１ｐｒｎＡｅｈｓｌ，ｆｌｔＨｓｔｉｇａｎｅ－．ＤｍｏｔｉｇｉｄｐａｏｆｖｓｙＭｅｉｏｌｅＱｎｄｏ２６０，ｈｎｉｔｄａＣｌｇ，ｉａ６０３Ｃｉｃｌｅｇａ
ｄｉｅｔ２ｇｕｓｗｔ０ｃｓｓａｈｅｍｎｒｕ（ｎｄｃｎｏＤｐＣ．Ａｅｔｅｉｗｓｉｄｃｄａｄｍａ — ｉｄｄｉｏｒｐｉ２ａｅｅｃ：ｋｔｉｅｇｏｐＫ）ａｏｔｌｕ（）ｎｓｓａｎｕｅｎｉｖｎｏｈａｒｈａｎ
维普资讯
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Ｖｏ．２１８，Ｎｏ１．０
氯胺酮对体外循环心脏手术患者的脑保护作用
殷积慧刘英志褚海辰衣玉胜王世端柴洁
ｎｕｌｆｌｗｄｂｏｔｕｕｆｓｎｏ５ｇ（ｇ・ｉ）ｉｇｕｎｉｔｅｎｐｒｔｎｎｇｏｐＣｅｕｏｏｓｌｅｙａｎｉｏｓｎｉ０／ｋｍｎｎｒｐＫｕｔｄｏｏｅａｏ．Ｉｕｑａｖｌｙｏｏｃｎｉｕｏｆｏｌｈｅｆｉｒｌ —
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患者术前口服尼可地尔的脑保护作用

虫望堕醛堂堂圭！螋！生ｌ！旦塑箜董篁！！塑！！！！』皇些！些巫型，Ｑ唑崆塾堕，！堂箜・坠・：！！体外循环下冠脉搭桥术患者术前口服尼可地尔的脑保护作用周雅春汪正平张傻杰李士通王莹恬【摘要】目的评价术前口服尼可地尔对体外循环（ｃＰＢ）下冠脉搭桥术（ｃＡＢＧ）患者的脑保护作用。

方法择期ｃＰＢ下ｃＡＢＧ患者３０例．ＡｓＡⅡ或Ⅲ级，随机分为２组，尼可地尔组（Ｎ组）和对照组（ｃ组），每组１５例。

Ｎ组麻醉前３０ｍｉｎ口服尼可地尔１０ｍｇ，ｃ组麻醉前不给予尼可地尔。

术前２４ｈ（术前）、术后２４ｈ行神经功能（ＭＭｓＥ）评分；并于麻醉诱导前（Ｔ．）、ｃＰＢ后３０ｍｉｎ（Ｌ）、术后６ｈ（Ｔ３）、术后２４ｂ（Ｌ）抽取静脉血，ＥｕｓＡ法测定血清神经特异性烯醇化酶（ＮｓＥ）和ｓ１００口蛋白（ｓ１（）ｏｐ）浓度。

结果两组术后２４ｈＭＭｓＥ评分均较术前降低，术前、术后２４ｈＭＭｓＥ评分差值Ｎ组高于ｃ组。

Ｔ２ａ时两组血清ＮｓＥ浓度均高于Ｔ，，Ｎ组Ｔ＾，ＮｓＥ浓度升高幅度低于ｃ组。

ｃ组Ｂ一；血清ｓ１００ｐ浓度高于Ｔ．，Ｎ组ｔ高于Ｔ。

（Ｐ＜ｏ∞）。

Ｎ组Ｔ１，血清ｓｉｏ。

８浓度升高幅度低于ｃ组（Ｐ＜ｏ∞或００１）。

结论术前口服尼町地尔对ｃＰＢ下ｃＡＢＧ患者术后脑功能有一定的保护作用。

ｆ芙握简Ｊ尼可地尔，术前用药法；心肺转流术；冠状动脉分流术；脑Ｃｅｎｂ州ｐｒｏｔｅｃｕｖｅｅ雎“ｏｒ血ｏｒａｎｍｌｐ咖ｅｄｉ删蚰ｉｎｐａ“蚰括ｌｌｌｌｄ唧曲唱ｃｏｒｏｎａｒｙｎｒ衄了ｂｙｐ蹦ｇ朋ｆｔｉ“ｇ训ｔｌｌｃ盯ｍｏｐｕｌＩｌＩｏ曲ｒ了ｂｙｐａ辎朋０ｕ‰以岍，肼Ｍ孤憎ｐ垤，Ｚ舭～Ｇ且啦薛缸肌舭Ｈ删ｍ矿＾榔￡确抽ｚ哪＋，舶Ⅱｎ曲耐肼ｍｏｎ叫ｅ’５胁印Ｅ矧，眦啦耐２０００８０，西￡∞【Ａｂｓｔｒａｎ】ｏｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｉⅢｓｔｌｇａ把ｔｈ㈣ｂｍｌｐ∞峙ｃｔｉｖｅｅⅡｅｃｔｏｆｎｉｃｏｍｎｄｉｌｐｒｅｍｅｄｉｃａｔｉｏｎｉ“ｐａｔｉｅ出ｕｎｄ。

唱ｏｉ碍㈣“ｒｙ帅珂ｂｙＰ删ｓ掣∞ｎｉ“ｇ（ｃＡＢＧ）ｕⅡｄｅｒｃａＩｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｂｙｐａｓｓ（ｃＰＢ）ｂｙｔ｝ｌｅｍ“－ｍｅｎｔ面啪忙ｃｘａｍｉｎｕ汹（ＭＭｓＥ）ａｎｄｂｌｏｏｄｎｅｕ脚ｓｐｅｃｉ６ｃｅｎｏｌ蛳（一ｓＥ）ⅢｌｄＳ１∞ｐｐｍ钯ｉｎ（ｓ１００ｐ）ｃｏｎｃｅｎ仃ａｔｉ咖ｌｕｏｒⅡ【ｏ血ｇＭｅｔｈｏｄｓＴ＿ＩｔｙＡｓＡⅡｏｒ叫ｐ８Ｉｊｅ订ｂ（２８珊ｄｅ，２ｆｅ珊ａｋ）８９ｅｄ５０—８０ｙｒｗｅｉｇｈｊＩ】ｇ４５－９０培ｕｎｄｅｒｇｏｉ“ｇＣＡＢＧ１１ｎｄｃｒＣＰＢ恻ｅｒａｎｄｏ㈣ｄｔｏ舢ｉｖｅｎｉｃｏｒａ删１０ｍｇｏｍｕｙ３０ｍｉｎｂｅｆｏｒｅｉⅡｄｕｃｔｉｕｎｏｆ卸ｅ８ｔｈｃｓｉａ（ｇｒｕ“ｐＮ，ｎ＝１５）ｏｒⅡｏｎｌｃｏｒａｎｄ“【ｇ砌ｌＰｃ，ｎ＝１５）Ｅｖ唧ＷｔｉｅｎｔｕｎｄｅｒｗｅｎｔＭＭｓＥ２４ｈｂｅ‰ａｎｄａｆ【ｅｒｃＡＢＧＢｌｏｏｄｓ哪ｐｌｅｓｗｅｒｅｔａｌ：ｅｎｂｅＲ胖ｌｎｄｕｃｔ；ｏｎｏｆａｎｅｓｔｋ㈣（Ｔ１），３０ｍｉｎ出ｅｒｌｅ瑚ｉｎ甜０ｎ０ｆｃＰＢ（Ｒ），６ｈ（ｎ）ａｎｄ２４ｈ（Ｌ）ａｎｅｌｏｐｅｒａｔｌｏｎ±０ｒｄｅｔｅｎｎｉｎａｔｉｏｎ０ｆｂｌｏｏｄＮｓＥａＩｌｄｓ１（】０ｐｅｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎ．Ｒｅ咖ｔｓＴｈｅｔｗｏｇｎＪｕｐｓｗｅｒｅｃｏｍｐａｒａｂｌｃｗｉｌｈ即ｓｐｅｃｔｔｏｄ洲ｇｒａｐｈｉｃｄａｔａ，ｄｕｍｔｉ岫ｏｆｃＰＢａｎｄｏｐｅｒ砒ｉｏｎ（尸＞００５）Ｔｈ。

心脏手术的脑保护

臂动脉的ＡＰ从１５Ｃ９７年开始应用于脑保护其优点是可５，
充分延长ＤＨＣ的时程，点有操作复杂，要完全游离头Ａ缺需部动脉并进行插管【，可增加脑血管栓塞的机会【。ＡＰ并Ｃ
管之间温差应＜５℃ ，证均衡降温。保
二、注技术灌
细胞因子、酸等及时清洗出去，其来不及发挥毒性效应，乳使
改善脑组织内的酸中毒，通过逐步升温就可达到较好的脑再
保护作用。目前他们已将此措施应用于临床，别是婴幼儿特
度仪等进行实时监测，以避免静脉阻塞、ＣＡＰ插管滑脱等异
常情。３ＤＨＣ后的低温再灌注Ｅｒｃ．Ａｈｌｈ等研究表明ＤＨＡｉＣ后维持２０℃ 的脑温进行２ｎ的再灌注，０ｍｉ可显著降低手术末增高的颅内压＿』７。ＤＨＣ后的低温再灌注还可减轻ＤＨＡＡＣ
近２０年来，脏大血管手术技术进展迅速，术期并发心围
症及死亡率显著下降，体外循环术后脑部并发症即脑功能但紊乱发生率仍很高，据统计，外循环手术后６体０％的病人有
脑功能紊乱。虽然多数程度较轻，一过性，经系统症状呈神迅速恢复而无后遗症，少数病人属严重脑缺氧缺血，些但有

心肺脑复苏和脑保护

非医务人员对于成人、儿童和婴儿的BLS 开放气道
成人（≥8岁）
儿童（1-8岁）
婴儿（<1岁）
仰头抬颏法
人工呼吸起始气道异物（ FBAO）
2次吹气，每次持续1 秒以上
腹部冲击法
拍背或胸部冲击
非医务人员对于成人、儿童和婴儿的BLS 按压部位
成人（≥8岁）
儿童（1-8岁）
婴儿（<1岁）
CPCR的分期和步骤
基本生命支持（BLS）紧急供氧
• 保持气道通畅（Airway control） • 重建呼吸（Breathing support） • 不愿或不能人工呼吸，可仅做胸外按压，重建循环。（Circulation support） • 除颤（Defibrillation）
心、肺、脑复苏 & 脑保护
复旦大学附属华山医院曹同瓦
心跳骤停的常见原因和流行病学
15%
5%
80 %
心肺复苏成功的关键
尽早开始复苏是 CPR 成功的关键
时间就是生命
院外心搏骤停存活概况
心搏骤停后综合征 Post-Cardiac Arrest Syndrome
指在心搏骤停心肺复苏后出现累及多器官系统的脓毒症样综合征其基本病理生理过程是缺血再灌注损伤临床表现包括
婴儿CPR
婴儿CPR步骤
要点
轻拍患儿足部进行评估如无反应先立即给予5个循环的CPR，再呼救检查肱动脉搏动：若未发现脉搏或脉率<60bpm伴有低灌注的体征，开始进行CPR 按压位置：双侧乳头连线以下的胸骨位置按压方式：以两只手指进行按压按压深度：胸腔前后径的1/3至1/2
使用AED时的特殊情况

小儿心脏手术脑保护的研究

ＥｘｌＲａ，０，０１１６１８ｐＣｅｌｓ２０５３４（）：３ — ４．
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ＤＨＬＦ技术为转流降温使肛温降至１ ℃时，８
灌注流量从１０ｍｌ（ｇ・ｎ降至２／ｋ０／ｋｍｉ）５ｍｌ（ｇ・
乳酸值为７５ｍｍｏ／脑血流量（Ｂ）１０．ｌＬ，ＣＦ为４～
２０ｍｌ（ｇ・ｍｉ）脑血氧代谢率（ＭＲ为７／ｋｎ，ＣＯ）２～１／ｋｍｉ）ｐ值为７Ｏ～７３，１５ｍｌ（ｇ・ｎ，Ｈ．¨ Ｄ．０电子显微镜下可见明显的微循环床改变，血管内脑
ｂｏｋｄｂｈｏｎｘｎｍｉｔｅｔｅｇｐＪ．ｅｌａｃｌｃｅｙｔｅｃｎｅｉｍｅｉｐｐｉａＥ］ＣｌＣｌ— ｃｄｉ
ｕ，０３，３）： — ８ｍ２０３（Ｉ３７４．
（稿：０７０一０修回：０７０－５收２０ — ５ｔ２０ — ９Ｉ）
２Ｂｒｅ，ｎａ０ａｔＫＶａｄｍｍｅＷ，ａｔｎＰＥ，ｔａ．ｈｔｌｅａｉｇｉ — Ｍｒｉｅ１Ｐ００｜ｒｔｎｎｂｏｉｏ一４．５ｔｉｐｏｐｔｔｉｅｓＡＴＰｅｅｓｔａｉｓｔｌ１．－ｒｓｈｓｈａｅｒｇｇｒｒｌａｅｈｔｓ

小儿心脏手术脑保护药物研究进展

综述小儿心脏手术脑保护药物研究进展王怡悦莫绪明深低温低流量和深低温停循环技术的广泛运用,推动了婴幼儿复杂先天性心脏病外科手术的发展。

但其在运用于疾病治疗的同时也对患儿多个系统脏器产生了不小的损伤。

其中脑部的损伤尤为显著,相应的脑保护引起了大家广泛的重视。

据统计,体外循环术后30%的患者存在脑功能紊乱[1]。

多数脑损伤程度较轻,呈一过性,但少数也可致残,甚或死亡。

因此在心脏手术中需要较好的脑保护方式,其中药物保护在体外循环脑保护中占极其重要的地位,现就脑保护药物进行综述。

一、麻醉药物很多麻醉药物通过降低脑代谢率达到与深低温类似的保护效果。

在体外循环中合理使用麻醉剂,可以降低体外循环后中枢神经系统的并发症。

1利多卡因:W ang 等[2]将14只杂种犬随机分成对照组及利多卡因组。

在建立体外循环逆行脑灌注模型后,利多卡因组分别于体外循环降温期4m g kg -1m i n -1,持续灌注期02mg kg -1m i n -1,逆行脑灌注期05mg kg -1m i n -1给药;对照组以相同的剂量、速率给予生理盐水。

复温60m i n 后处死犬取脑切片观察海马CA1区发现:利多卡因组犬大脑皮质神经元细胞缺血性病理改变明显小于对照组。

且通过手术过程中血压监测发现:停循环10m in 后与恢复体外循环10m in 后相比,对照组的平均动脉压并无明显差异;而利多卡因组在恢复体外循环10m i n 后的平均动脉压要明显小于停循环10m i n 后的平均动脉压。

且在停循环和恢复体外循环各个时间点,利多卡因组平均动脉压均要小于对照组,但在逆行灌注期两组血压并无明显差别。

可以推测:利多卡因可以显著地改善体外循环逆行脑灌注时脑部的损伤。

王东信等[3]将118例择期体外循环下行冠状动脉分流的患者随机分为2组,利多卡因组切开心包后静脉注射利多卡因15mg /kg ,继以4mg /m in 持续输注至手术完毕;对照组给予等量的生理盐水。

主动脉全弓置换术中脑保护的护理体会

心脏、大血管手术中脑保护非常重要，尤其在全弓置换
手术中需要深低温停循环的时候。脑保护是指防止脑组织因低氧缺氧导致代谢功能的异常所采取的保护性措施。脑保护能更好地预防和减少栓子脱落造成的脑栓塞。心脏大血管手术中脑保护的护理措施有患者体温的调节，血糖高低的调节，抗炎处理和酸碱平衡的管理［１］。其中具体方法有：深低温停循环技术、逆行脑灌注、顺性脑灌注。
完好性；冻冰备台上用保护心肌。
２．２术中护理
１．１一般资料２０１２一Ｏ８一ｌ１我院收入１２例主动脉瘤患
２．２．１器械护士：具备娴熟的专科手术配合技能，有效缩短手术操作时间保护脑组织；术中注意力集中，提前３～５ｍｉｎ
循环人员一同参加术前讨论。熟悉手术步骤，备齐特殊手术
器械和耗材。对手术中可能出现的问题找出相应处理措施
和应急预案。另外术前１ｄ应准备冰帽和变温毯，检查功能
１资料与方法
亲近感。介绍手术室的环境、手术过程、手术目的和效果，并向患者及家属讲解手术成功的病例，增强他们的信心。手术

右美托咪定联合乌司他丁对心肺转流下瓣膜置换术病人的脑保护作用

[收稿日期]2021-09-16　[修回日期]2022-11-27[基金项目]蚌埠医学院科技发展基金项目(BYKF18100);蚌埠医学院自然科学研究重点项目(BYKY2019105ZD)[作者简介]殷凤伟(1992-),男,硕士研究生,住院医师.[通信作者]刘　刚,硕士研究生导师,主任医师.E⁃mail:liu_gang03@[文章编号]1000⁃2200(2024)02⁃0175⁃07㊃临床医学㊃右美托咪定联合乌司他丁对心肺转流下瓣膜置换术病人的脑保护作用殷凤伟,欧　毅,王南海,刘　刚(蚌埠医科大学第一附属医院麻醉科,安徽蚌埠233004)[摘要]目的:研究右美托咪定联合乌司他丁对心肺转流下瓣膜置换术病人的脑保护作用㊂方法:择期行心脏瓣膜置换术的病人80例,随机分为对照(N)组㊁右美托咪定(D)组㊁乌司他丁(U)组㊁右美托咪定复合乌司他丁(U +D)组㊂D 组病人诱导前予以1.0μg /kg 右美托咪定静脉泵入15min,之后以0.4μg㊃kg -1㊃h -1持续输注至术毕,U 组诱导后给予乌司他丁20000U /kg,D +U 组右美托咪定和乌司他丁使用方法同上,N 组等量0.9%氯化钠溶液㊂在4组病人体外循环前(T 1)㊁升主动脉开放(T 2)㊁停机(T 3)㊁术毕6h(T 4)行血气分析检测颈内静脉血氧饱和度(SjvO 2)㊁动脉-颈内静脉血氧含量差(Da⁃jvO 2)㊁脑氧摄取率(CERO 2),并记录局部脑氧饱和度(rSO 2),同时于T 1~T 4㊁术毕24h(T 5)时间点采用ELISA 法测定血清白细胞介素⁃6(IL⁃6)㊁肿瘤坏死因子⁃α(TNF⁃α)㊁S⁃100β蛋白㊁神经元特异性烯醇化酶(NSE)含量㊂最后于术前1d(T 0)㊁术后第7天(T 6)评定术后神经认知,统计术后1周内谵妄的发生情况㊂结果:T 2~T 3时,与N 组相比,D 组㊁U 组㊁D +U 组的SjvO 2明显升高,Da⁃jvO 2㊁CERO 2明显降低;与D 组㊁U 组相比,D +U 组的SjvO 2明显升高,而Da⁃jvO 2㊁CERO 2明显降低(P <0.05~P <0.01)㊂T 2时,与N 组相比,D 组㊁U 组㊁D +U 组的rSO 2明显升高;与D 组㊁U 组相比,D +U 组的rSO 2明显升高(P <0.05~P <0.01)㊂T 2~T 4时,与N 组相比,D 组㊁U 组㊁D +U 组的NSE㊁S⁃100β㊁IL⁃6㊁TNF⁃α水平显著降低;与D 组㊁U 组相比,D +U 组的NSE㊁S⁃100β㊁IL⁃6㊁TNF⁃α水平显著降低(P <0.05~P <0.01)㊂T 6时,与N 组相比,D 组㊁U 组㊁D +U 组MMSE 评分增高;与D 组相比,D +U 组MMSE 评分增高(P <0.01),与U 组相比,D +U 组MMSE 评分增高,差异有统计学意义(P <0.01)㊂T 6时,与N组相比,D 组和U 组谵妄发生率差异无统计学意义,而D +U 组术后1周内谵妄发生率降低(P <0.01);与D 组相比,D +U 组谵妄发生率降低(P <0.05)㊂结论:右美托咪定联合乌司他丁可进一步抑制心瓣膜病病人瓣膜置换手术CPB 期间的交感神经活性及炎症反应,显著改善病人围术期脑氧代谢,减轻脑损伤,具有一定的脑保护作用㊂[关键词]心肺转流;瓣膜置换术;右美托咪定;乌司他丁;脑保护[中图法分类号]R 614.27 [文献标志码]A DOI :10.13898/ki.issn.1000⁃2200.2024.02.008Brain protective effect of dexmetomidine combined with ulinastatin on patients undergoing valve replacement under cardiopulmonary bypassYIN Fengwei,OU Yi,WANG Nanhai,LIU Gang(Department of Anesthesiology ,The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical University ,Bengbu Anhui 233004,China )[Abstract ]Objective :To investigate the brain protective effect of dexmedetomidine combined with ulinastatin on patients undergoing valve replacement under cardiopulmonary bypass.Methods :Eighty patients undergoing elective cardiac valve replacement were randomly divided into control group (group N),dexmedetomidine group (group D),ulinastatin group (group U),and dexmedetomidine combined with ulinastatin group (group U +D).Group D was pumped 1.0μg /kg for 15minutes before induction,and then 0.4μg㊃kg -1㊃h -1until the end of the operation.Group U was given 20000U /kg intravenously immediately after induction.The usage ofdexmetomidine and ulinastatin in group U +D was the same as above,and group N had the same amount of 0.9%sodium chloride solution.Before cardiopulmonary bypass (T 1),ascending aorta opening (T 2),shutdown (T 3),and 6hours after surgery (T 4),blood gas analysis was performed to detect internal jugular vein oxygen saturation (SjvO 2),arterial internal jugular vein oxygen content difference (Da⁃jvO 2),and cerebral oxygen uptake rate (CERO 2)in four groups of patients,and local cerebral oxygen saturation (rSO 2)was recorded.Serum interleukin⁃6(IL⁃6),tumor necrosis factor⁃α(TNF⁃α),S⁃100β,and neuron specific enolase (NSE)were measured by ELISA at the time point T 1to T 4and 24hours after surgery (T 5).Finally,postoperative neurocognition was assessedon the first day before surgery(T0)and the seventh day after surgery(T6),and the incidence of delirium within one week after surgery was statistically analyzed.Results:At T2-T3,compared with group N,the levels of SjvO2were remarkably raised in other three groups, while the leves of Da⁃jvO2and CERO2were remarkably descend;compared with group D and group U,the levels of SjvO2were remarkably raised in group D+U,while the levels of Da⁃jvO2and CERO2was remarkably descend(P<0.05to P<0.01).At T2, compared with group N,the levels of rSO2was remarkably raised in other three groups;compared with group D and group U,the levels of rSO2were remarkably raised in group D+U(P<0.05to P<0.01).At T2-T4,compared with group N,the concentration of NSE, S100β,IL⁃6and TNF⁃αwas lower in group D,group U and group D+U;compared with group D and group U,the concentration of NSE,S100β,IL⁃6and TNF⁃αwas lower in Group D+U(P<0.05to P<0.01).At T6,compared with group N,the MMSE score of others three groups raised;compared with group D,the MMSE score of group D+U increased(P<0.01),compared with group U,the MMSE score of group D+U increased,there was significant difference(P<0.01).At T6,compared with group N,there was no significant difference in the incidence of delirium in group D and group U,but the incidence of delirium in group D+U was decreased within one week after operation(P<0.01),and the incidence of delirium in group D+U was lower than that in group D(P<0.05). Conclusions:Dexmetomidine combined with ulinastatin can further inhibit the sympathetic activity and inflammatory reaction of patients with rheumatic valvular disease during CPB,significantly improve perioperative cerebral oxygen metabolism,reduce brain injury,and have a certain brain protective effect.[Key words]cardiopulmonary bypass;valve replacement;dexmetomidine;ulinastatin;brain protection 近年来,随着麻醉技术和心脏外科水平的提高,心脏手术并发症及死亡率明显减少,但心肺转流(CPB)心脏手术常常引起不同程度的脑损伤,严重影响病人的预后,包括脑卒中和亚临床脑损伤[1]㊂亚临床脑损伤包括无症状脑梗死和术后认知功能障碍㊂有研究[2]表明,在体外循环心脏手术后, 33%~83%的病人会发生术后认知功能障碍㊂如何加强围手术期脑保护,缩短住院时间,促进病人术后恢复不仅仅是心脏外科医生面临的难题,更是麻醉科医生关注的焦点㊂盐酸右美托咪定(dexmedetomidine,DEX)是一种高度选择性的α2⁃肾上腺素能受体激动剂,研究表明DEX可降低交感神经活性,降低脑代谢率,抑制神经细胞凋亡[3];乌司他丁(ulinastatin,UTL)是一种兼有减轻炎症反应和保护器官功能的非特异性蛋白酶抑制剂,可以减轻缺血再灌注损伤㊂以前的研究[4-5]证实,DEX和UTL单独应用对体外循环下行心脏瓣膜置换术的病人均具有一定脑保护作用,但两种药物联合使用能否发挥协同作用进一步地保护病人的脑功能目前缺乏研究㊂本研究中将DEX和UTL联合应用于CPB 行心脏瓣膜置换术的病人,探讨其脑保护作用,旨在为临床合理用药提供一定的参考㊂1　资料与方法1.1　一般资料　选择2020年5月至2021年5月在蚌埠医科大学第一附属医院择期行CPB下瓣膜置换术的心脏瓣膜病病人80例,年龄45~70岁,BMI18~30kg/m2,ASAⅡ~Ⅲ级,无精神病史㊁听力障碍㊁语言障碍,左心室射血分数均≥50%,简易智力量表(MMSE)评分>25分,无肝㊁肾等重要器官功能障碍等㊂排除标准:(1)急性或进展性心肌梗死㊁左心室射血分数(LVEF)<45%的病史;(2)术前有肝肾功能不全㊁外周血管疾病㊁糖尿病或动脉高血压病史;(3)术后苏醒拔管延迟及二次剖胸探查止血等病史㊂该研究由蚌埠医科大学第一附属医院医学研究伦理委员会审查批准(编号2020KY106),病人及家属均签署知情同意书,病人对分组情况并不知情,采用随机数字表法将病人分为4组:0.9%氯化钠溶液组(N组)㊁DEX组(D组)㊁UTL组(U组)㊁DEX联合UTL组(D+U组),每组20例㊂4组病人在性别㊁年龄㊁BMI㊁LVEF㊁体外循环及主动脉阻断时间上比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1),具有可比性㊂1.2　麻醉方法　入室后开放静脉,常规监测,同时将脑氧监测传感器置于病人双侧额头以监测脑氧饱和度(rSO2)㊂给予咪唑安定㊁依托咪酯㊁舒芬太尼㊁罗库溴铵诱导插管,机械通气㊂全麻后在超声引导下行右侧颈内静脉逆行插管,确保中心静脉导管前端位于颈静脉球部,麻醉维持均采用1%~2%的七氟烷㊁2~4mg㊃kg-1㊃h-1丙泊酚㊁8~10mg/h顺式阿曲库铵和0.4~1.0μg㊃kg-1㊃h-1舒芬太尼维持合理麻醉水平㊂Narcotrend仪监测麻醉深度,麻醉深度维持在D2~E1水平㊂术中注意控制输液,可静脉输注晶体液㊁胶体液及相关血液制品以保持合适的血容量,并适当给予去甲肾上腺素㊁多巴胺和硝酸甘油等血管活性药物,以纠正病人血流动力学失衡㊂采用乳酸林格液㊁复方电解质液等晶体液和血浆㊁白蛋白等胶体液预充体外循环管道㊂全部病人均采用提供连续血流的非搏动性体外循环灌注技术,设定泵流量2.0~2.4L㊃min-1㊃m-2,维持平均动脉搏动压在50~80mmHg范围内波动,术中Hct保持在20%以上,根据血气结果维持机体电解质及酸碱平衡[6]㊂表1　4组病人一般资料的比较(x±s)分组n男女年龄/岁BMI/(kg/m2)LVEF/%主动脉阻断时间/min 体外循环时间/minN组2011957.2±7.223.7±3.756.6±3.463.4±7.398.6±13.5 D组201010　57.4±6.524.5±3.856.5±4.365.9±9.3102.8±14.6 U组2012856.8±6.824.1±3.556.1±3.566.5±9.5100.4±14.2 D+U组2013758.3±7.524.2±3.257.4±4.765.7±8.6100.5±15.3F 1.02*0.160.170.370.490.29P >0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05 MS组内 49.14512.65516.09775.997207.785 *示χ2值1.3　实验药物　D组诱导前开始泵入DEX(江苏恒瑞医药股份有限公司),负荷剂量1.0μg/kg(设置时间15min),维持剂量0.4μg㊃kg-1㊃h-1输注,直至术毕㊂U组麻醉诱导后即刻静脉注射UTL(天普药业)20000U/kg㊂D+U组2种药物使用方法同上㊂N组予以等量的0.9%氯化钠溶液㊂1.4　观察指标　(1)在4组病人麻醉诱导后CPB前(T1)㊁升主动脉开放(T2)㊁停机(T3)㊁术毕6h(T4)时采集桡动脉和颈静脉球部血各1mL㊂用血气分析仪(SIEMENS RAPIDPoint500)测定相关指标如颈内静脉血氧饱和度(SjvO2),按照FICK[7]公式计算出动脉-颈内静脉血氧含量差(Da⁃jvO2)和脑氧摄取率(CERO2)㊂脑氧监测仪分别记录4个时间点rSO2,取双侧rSO2平均值㊂(2)于T1~T4,手术结束24h (T5)时经右颈内静脉逆行插管采集颈静脉球部血(每个时间点2mL)㊂标本收集在普通试管中,室温下用离心机在1800g下离心10min,-70℃保存直至分析㊂根据制造商的说明,使用商用ELISA试剂盒,ELISA法测定血清S⁃100β蛋白㊁神经元特异性烯醇化酶(NSE)㊁白细胞介素⁃6(IL⁃6)㊁肿瘤坏死因子α(TNF⁃α)的浓度㊂(3)采用简易智能量表( MMSE)和意识模糊评估法(CAM)评价4组病人术后1周内的认知功能㊂术后第7天(T6)时,与术前1d(T0)相比,MMSE评分越低,表明术后神经认知功能越差㊂采用CAM法统计术后1周内4组病人谵妄发生的例数[8]㊂CAM针对谵妄的4个特征分别对应4个条目:①急性起病或精神状态的波动性改变;②注意力集中困难;③思维混乱;④意识状态的改变㊂诊断要求必须满足①和②,并且至少满足③或④其中1条㊂1.5　统计学方法　采用方差分析㊁SNK⁃q检验和χ2检验㊂2　结果2.1　4组病人血气指标及rSO2值比较　T1㊁T4时,4组病人SjvO2㊁Da⁃jvO2㊁CERO2及rSO2差异均无统计学意义(P>0.05)㊂T2时,与T1相比,4组病人SjvO2显著升高,而Da⁃jvO2㊁CERO2及rSO2显著降低(P<0.05)㊂T2~T3时,与N组相比较,D组㊁U组㊁D+U组的SjvO2明显升高,Da⁃jvO2㊁CERO2明显降低(P<0.05~P<0.01);与D 组相比,D+U组的SjvO2明显升高,而Da⁃jvO2㊁CERO2明显降低(P<0.01);与U组相比,D+U组的SjvO2明显升高,而Da⁃jvO2㊁CERO2明显降低(P<0.05)㊂T2时,与N组相比,D组㊁U组㊁D+ U组的rSO2明显升高(P<0.01);与D组相比,D+ U组的rSO2明显升高(P<0.05),与U组相比,D+ U组的rSO2明显升高(P<0.05)(见表2)㊂2.2　4组病人血清中NSE㊁S⁃100β㊁TNF⁃α㊁IL⁃6水平比较　T1时,4组病人NSE㊁S⁃100β蛋白㊁IL⁃6及TNF⁃α水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)㊂T2~ T4时,与T1相比,4组病人NSE㊁S⁃100蛋白㊁IL⁃6及TNF⁃α水平显著升高(P<0.01);与N组相比,D 组㊁U组㊁D+U组的NSE㊁S⁃100β㊁IL⁃6㊁TNF⁃α水平显著降低(P<0.01);与D组相比,D+U组的NSE㊁S⁃100β㊁IL⁃6㊁TNF⁃α水平显著降低(P<0.05~P< 0.01);与U组相比,D+U组的NSE㊁S⁃100β㊁IL⁃6㊁TNF⁃α水平显著降低(P<0.05~P<0.01)(见表3)㊂表2　4组病人血气指标及rSO2值比较(x±s)分组n T1T2T3T4F P MS组内SjvO2/%　N组2065.2±5.670.7±5.4▲ 57.5±6.8▲▲▽▽ 65.4±6.0▽▽★★16.57<0.0135.743　D组2065.6±5.478.1±5.9**▲▲64.3±6.9*▽▽65.1±5.5▽▽24.35<0.0135.638　U组2065.5±4.377.5±7.4**▲▲64.0±7.6**▽▽65.3±4.5▽▽21.13<0.0137.946　D+U组2064.2±5.383.9±4.8**##▼▼▲▲70.8±7.4**##▼▲▽▽64.8±6.0▽▽43.91<0.0137.567 F 0.3116.4711.400.05 P >0.05<0.01<0.01>0.05 MS组内 26.77535.44251.77230.570 Da⁃jvO2/(mmol/L)　N组20　51.4±7.035.4±5.6▲▲52.4±7.4▽▽56.4±7.7▽▽35.12<0.0148.780　D组2050.2±6.626.6±5.8**▲▲45.8±6.3**▲▽▽55.6±6.6▲▽▽★★79.01<0.0140.296　U组2050.8±7.227.1±6.0**▲▲46.6±6.0**▲▽▽55.2±7.5▲▽▽★67.92<0.0145.193　D+U组2049.7±5.921.4±6.1**##▼▲▲40.0±6.7**##▼▲▲▽54.7±6.4▲▽▽**109.28<0.0139.552 F 0.2419.3811.720.20 P >0.05<0.01<0.01>0.05 MS组内 45.03534.60543.97850.203 CERO2/%　N组20　37.3±6.227.3±5.6▲▲41.5±5.6▲▽▽40.7±5.725.40<0.0133.530　D组2035.6±5.919.9±5.4**▲▲36.0±5.2**▽▽40.3±5.9▲★50.79<0.0131.573　U组2036.3±6.320.6±6.2**▲▲36.6±6.3**▽▽39.6±5.539.58<0.0137.170　D+U组2034.8±5.415.2±4.4**##▼▼▲▲31.2±4.7**##▼▼▽▽39.4±4.9▲★★93.10<0.0123.757 F 0.6316.7311.750.24 P >0.05<0.01<0.01>0.05 MS组内 35.65929.66930.18230.521 rSO2/%　N组20　74.4±5.259.7±5.8▲▲70.3±5.5▽▽　72.5±6.3▽▽26.18<0.0132.794　D组2074.2±5.165.1±5.8**▲▲70.6±5.7▽72.3±6.4▽▽9.17<0.0133.576　U组2075.0±5.465.0±6.3**▲71.1±6.6▽72.1±6.2▽9.29<0.0137.806　D+U组2075.3±5.570.3±6.0**#▼▲70.5±5.973.3±6.7 3.11<0.0536.694 F 0.1810.430.070.13 P >0.05<0.01>0.05>0.05 MS组内 28.26935.85235.60341.146 注:与N组比较*P<0.05,**P<0.01;与D组比较#P<0.05,##P<0.01;与U组比较▼P<0.05,▼▼P<0.01;与T1比较▲P<0.05,▲▲P<0.01;与T2比较▽P<0.05,▽▽P<0.01;与T3比较▽P<0.05,▽▽P<0.01;与T4比较★P<0.05,★★P<0.01表3　4组病人血清中NSE㊁S⁃100β㊁TNF⁃α㊁IL⁃6水平比较(x±s)分组n T1T2T3T4T5F P MS组内NSE/(μg/L)　N组20 5.9±2.320.6±4.6▲▲23.8±4.7▲▲27.9±5.8▲▲▽▽△9.4±3.2▲▲▽▽△△★★96.12<0.0118.600　D组20 6.4±1.316.8±3.5**▲▲19.7±4.2**▲▲23.2±4.8**▲▲▽▽△8.5±3.3▽▽△△★★78.86<0.0113.218　U组20 6.3±1.815.7±3.0**▲▲18.9±4.5**▲▲22.8±5.4**▲▲▽8.2±2.8▽▽△△★★70.46<0.0113.945　D+U20 6.1±2.112.5±3.2**##▼▼▲▲15.1±3.9**##▼▼▲▲▽18.1±5.3**##▼▼▲▲▽▽7.8±3.2▽▽△△★★36.19<0.0113.736　F 0.2616.8713.4611.180.91续表3分组n T1T2T3T4T5F P MS组内　P >0.05<0.01<0.01<0.01>0.05 MS组内 3.71913.22118.89928.6809.857 S100β/(μg/L)　N组200.17±0.04 5.13±1.26▲▲ 5.68±1.15▲▲7.24±2.12▲▲△△0.42±0.09▽▽△△★★140.50<0.011.484　D组200.18±0.05 3.95±1.15**▲▲ 4.22±1.27*▲▲ 5.72±1.48**▲▲▽△0.41±0.10▽▽△△★★118.35<0.011.031　U组200.18±0.04 3.84±1.13**▲▲ 4.40±1.30*▲▲ 5.64±1.59**▲▲▽△0.39±0.07▽▽△△★★110.27<0.011.013　D+U200.17±0.06 2.76±1.28**#▼▼▲▲3.0±1.27**#▼▲▲ 4.12±1.41**#▼▲▲▽△0.37±0.08▽▽△△★★58.11<0.011.052　F 0.2212.9014.2711.57 1.27 P >0.05<0.01<0.01<0.01>0.05 MS组内 0.002 1.460 1.563 2.8050.008 TNF⁃ɑ/(pg/mL)　N组2027.6±5.165.5±9.8▲▲82.2±10.2▲▲▽▽58.8±6.7▲▲▽△△ 45.8±6.3▲▲▽▽△△★★ 136.00<0.0162.316　D组2026.7±4.451.4±8.2**▲▲54.3±8.5**▲▲43.4±5.9**▲▲▽▽△△34.0±5.7**▲▲▽▽△△★★59.41<0.0145.349　U组2025.6±4.244.7±7.6**#▲▲50.2±7.9**▲▲▽41.3±5.7**▲▲△△32.8±5.5**▲▲▽▽△△★★47.34<0.0140.239　D+U2025.2±4.036.4±7.4**##▼▼▲▲41.8±7.5**##▼▼▲▲▽35.4±5.4**##▼▼▲▲△△27.7±5.4**##▼▼▲▲▽▽△△★★24.57<0.0137.217　F 1.1943.8883.0156.0935.39 P >0.05<0.01<0.01<0.01<0.01 MS组内 19.83069.07573.86535.54233.089 IL⁃6/(pg/mL)　N组2065.5±8.7528.7±46.5▲▲ 642.5±70.5▲▲▽▽ 156.0±36.6▲▲▽▽△△ 60.8±13.5▽▽△△★★ 864.68<0.011747.098　D组2064.4±8.5395.3±37.6**▲▲452.8±65.4**▲▲▽▽124.5±29.7**▲▲▽▽△△45.3±11.6**▲▽▽△△★★547.89<0.011357.119　U组2063.2±8.2363.7±30.3**##▲▲396.4±55.5**##▲▲▽▽117.8±26.4**▲▲▽▽△△38.2±7.8**#▲▲▽▽△△★★605.67<0.01965.358　D+U2061.4±7.9286.2±22.4**##▼▼▲▲321.5±47.7**##▼▼▲▲▽▽95.7±22.5**##▼▼▲▲▽▽29.7±5.9**##▼▼▲▲▽▽△△★★538.21<0.01676.641　F 0.88163.66102.9414.4933.61 P >0.05<0.01<0.01<0.01<0.01 MS组内69.5591250.0663652.938856.843103.364 注:与N组比较*P<0.05,**P<0.01;与D组比较#P<0.05,##P<0.01;与U组比较▼P<0.05,▼▼P<0.01;与T1比较▲P<0.05,▲▲P<0.01;与T2比较▽P<0.05,▽▽P< 0.01;与T3比较△P<0.05,△△P<0.01;与T4比较★P<0.05,★★P<0.012.3　4组病人MMSE评分和谵妄发生率比较　T0时,4组病人MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05)㊂T6时,与N组相比,D组㊁U组㊁D +U组MMSE评分增高(P<0.01);与D组相比,D +U组MMSE评分增高(P<0.01);与U组相比,D +U组MMSE评分增高(P<0.01)㊂T6时,与N组相比,D组和U组谵妄发生率差异无统计学意义,而D+U组术后1周内谵妄发生率降低(P< 0.01);与D组相比,D+U组谵妄发生率降低(P< 0.05);与U组相比,D+U组谵妄发生率降低,但差异无统计学意义(P>0.05)(见表4)㊂3　讨论体外循环是心脏大血管手术的主要技术,CPB 下心脏瓣膜置换术可以提高多种心脏瓣膜疾病的治愈率㊂CPB过程中血液与体外循环装置内表面接触后,补体系统被激活,进而刺激促炎细胞因子的释放,从而影响炎症反应[9]㊂转机期间脑血流持续性灌注不足以及复温心脏复跳后的脑组织缺血再灌注也是术后脑损伤的重要原因[10]㊂因此,如何减少体外循环期间炎症反应和低血流灌注,更好地进行脑保护,从而改善心脏瓣膜置换病人的预后显得尤为重要㊂SjvO2㊁Da⁃jvO2㊁CERO2和rSO2是临床工作中常用于监测脑氧代谢的指标㊂SjvO2㊁Da⁃jvO2和CERO2共同反映整体脑氧供需平衡,这对于准确评估全脑血流和代谢非常重要㊂其中SjvO2正常范围为54%~75%,SjvO2升高说明脑氧摄取降低或脑血流增加,而Da⁃jvO2和CERO2反映脑血流量和脑耗氧量之间的关系,即氧平衡,Da⁃jvO2和CERO2升高,说明脑氧摄取水平升高,脑血流相对脑耗氧量存在不足[11]㊂rSO2监测利用光谱学原理,通过在微血管水平上测定氧合血红蛋白与总血红蛋白的比率,在脑组织中产生混合血氧饱和度水平,rSO2的正常范围被认为是60%~80%[12]㊂本研究中,与T1相比,4组病人T2时SjvO2显著升高,而Da⁃jvO2㊁CERO2及rSO2显著降低,说明CPB期间随着病人体温的降低,4组病人脑氧代谢率降低,脑耗氧减少㊂NSE㊁S⁃100β蛋白在正常人血清中含量极低,当神经细胞受损或血脑屏障通透性增加时,可检测到血清NSE和S⁃100β蛋白异常升高,其水平可以反映脑损伤的程度[13]㊂在体外循环下,CPB被认为是引起围术期神经认知障碍(PND)的重要因素之一㊂其原因是CPB后可释放大量炎症因子,脑组织中致炎因子如IL⁃6和TNF⁃α水平的升高会增加血脑屏障的通透性,引发脑内炎症反应或直接损伤神经元,导致大脑中的自身免疫反应,从而可能加剧神经崩溃和神经元损伤[14]㊂本研究中,T2~T4时,4组病人NSE㊁S⁃100β蛋白㊁IL⁃6及TNF⁃α均较T1时显著升高,说明在CPB期间,虽然采取了低温的脑保护方法,但是病人仍然发生了一定程度的脑损伤㊂4组病人的NSE㊁S⁃100β蛋白㊁IL⁃6及TNF⁃α水平在CPB后均开始上升,其中NSE和S⁃100β蛋白在术后6h(T4)达到高峰,IL⁃6和TNF⁃α在CPB停机(T3)时达到高峰,且所有指标在体外循环24h (T5)后降低至接近体外循环前(T1)水平,说明脑损伤主要因体外循环而引起,且为可逆性㊂表4　4组病人MMSE评分和谵妄发生率比较(x±s)分组n T0T6术后谵妄(T6)[n;百分率] N组2028.5±1.223.6±1.411(55.00) D组2028.6±1.825.4±1.3**7(35.00) U组2028.5±1.325.3±1.3**5(25.00) D+U组2028.7±1.527.2±1.6**##▽▽1(5.00)F 0.0921.9012.38▲P >0.05<0.01<0.01 MS组内 2.155 1.975 注:与N组比较**P<0.01;与D组比较#P<0.05,##P< 0.01;与U组比较▽▽P<0.01;▲示χ2值 DEX是一种新型的2⁃肾上腺素能受体激动剂(α2⁃AR),主要作用于脑和脊髓中的α2⁃肾上腺素能受体,具有抗炎㊁抑制神经细胞凋亡㊁降低交感神经活性等作用㊂XIONG等[15]研究发现CPB下炎症因子激活JAK2/STAT3通路,而DEX可通过抑制JAK2⁃STAT3通路发挥强大的抗炎作用,从而在体外循环中产生脑保护作用㊂除炎症反应外,细胞凋亡还可能导致脑损伤,Bcl⁃2家族主要由抗凋亡蛋白(Bcl⁃2㊁Bcl⁃x/L)和促凋亡蛋白(Bax㊁Bad等)组成,它们相互作用以调节细胞凋亡,而右旋美托咪啶预处理可增强抗凋亡的Bcl⁃2,减少促凋亡Bax的表达来抑制CPB期间神经细胞的凋亡[16]㊂UTL是一种从健康成年男性尿液中分离纯化的尿胰蛋白酶抑制剂,可通过稳定溶酶体膜来抑制多种蛋白酶作用㊁炎性细胞因子的产生和水解酶的溢出,已被证明具有减轻炎症反应和保护器官功能的作用㊂本研究显示,T2时,D+U组病人rSO2较D组㊁U组显著升高,说明DEX联合UTL可通过进一步提高转机期间的rSO2来改善脑缺血缺氧的症状㊂T2~T3时,与D组㊁U组相比,D+U组SjvO2明显升高,Da⁃jvO2㊁CERO2明显降低,提示DEX联合UTL 可共同降低CPB期间急性应激反应,进一步降低脑氧摄取率和脑耗氧量,显著改善脑氧供应,有效维持了瓣膜置换术病人体外循环期间的脑氧供需平衡㊂T2~T4时,与N组相比,D组的IL⁃6㊁TNF⁃α㊁NSE㊁S⁃100β水平降低,说明DEX既能抑制CPB期间炎症反应,降低炎性因子IL⁃6㊁TNF⁃α水平,又能通过抑制神经细胞凋亡降低脑损伤标志物NSE㊁S⁃100β的产生㊂与N组相比,U组的IL⁃6㊁TNF⁃α㊁NSE㊁S⁃100β水平降低,说明UTL可以抑制全身炎症反应,减少脑内神经元凋亡,原因可能是UTL降低体外循环中性粒细胞NF⁃κB的活性,抑制TNF⁃α和IL⁃6的表达,与文献[17]研究结果相符㊂本研究还显示与N组㊁D组相比,D+U组术后1周MMSE评分增高,术后谵妄发生率降低,分析其原因可能是两种药物在改善脑血流㊁减轻急性炎症反应综合征㊁降低术后谵妄等方面有协同作用㊂其中,与U组相比,D+U 组术后1周的谵妄发生率差异并无统计学意义,原因可能是病例过少或者UTL剂量影响,仍有待进一步研究㊂本研究评价DEX联合UTL对心脏手术病人脑保护的影响㊂结果发现,与其他组比较,联合用药后NSE㊁S⁃100及炎症因子IL⁃6㊁TNF⁃α水平明显降低,脑氧代谢显著改善,术后1周谵妄发生率呈下降趋势㊂提示DEX和UTL联合应用更有利于心脏瓣膜手术病人PND的转归,具有一定的脑保护作用㊂[参考文献][1]　INDJA B,WOLDENDORP K,VALLELY MP,et al.Silent braininfarcts following cardiac procedures:a systematic review andmeta⁃analysis[J].J Am Heart Assoc,2019,8(9):e010920.[2]　KUMPAITIENE B,SVAGZDIENE M,SIRVINSKAS E,et al.Cerebrovascular autoregulation impairments during cardiacsurgery with cardiopulmonary bypass are related to postoperativecognitive deterioration:prospective observational 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远程缺血预处理对体外循环心脏手术患者脑损伤的保护作用

远程缺血预处理对体外循环心脏手术患者脑损伤的保护作用邹金才【期刊名称】《海南医学院学报》【年(卷),期】2013(019)012【摘要】目的:探讨远程缺血预处理(RIPC)对体外循环心脏手术患者脑损伤的保护作用.方法:66例行体外循环心脏手术患者随机分为远程缺血预处理(实验)组34例、非远程缺血预处理(对照)组32例,均采用丙泊酚全凭静脉麻醉,于术前和术后24 h检测两组患者颈静脉血乳酸(Lac)、谷氨酸(Glu)与S-100β蛋白(S100β)含量;术前和术后72 h采用简易智力状态检查(MMSE)评估认知功能.结果:两组术前血清Lac、Glu与S100β含量、MMSE评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),术后两组血清Lac、Glu与S100β含量、MMSE评分比较,实验组优于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05).结论:远程缺血预处理后处理能减轻体外循环心脏手术患者脑损伤的程度,提高认知功能,具有较好的脑保护作用.【总页数】4页(P1712-1715)【作者】邹金才【作者单位】南方医科大学附属深圳龙华新区人民医院麻醉科,广东深圳 518000【正文语种】中文【中图分类】R654.2【相关文献】1.远程缺血预适应对体外循环心脏瓣膜置换术患者脑损伤的保护作用 [J], 景桂霞;郑兰兰2.远程缺血预处理对体外循环下心脏手术患者心肺功能的保护效应 [J], 陈明全;靳三庆3.远程缺血预处理对大鼠体外循环后肺损伤的保护作用及机制探讨 [J], 涂杰;梁东科;刘国锋;梁蓓薇;韦秋英;刘菊梅;张炳东4.远程缺血预处理对全胸腔镜体外循环手术的肺保护作用 [J], 杨晓涵;于洪涛;张锐;李涯5.体外循环心脏直视手术中心脏缺血预处理对肺的保护作用 [J], 李国虎;陈胜喜因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

乌司他丁对体外循环心内直视术患者具脑保护的作用

乌司他丁对体外循环心内直视术患者具脑保护的作用邵东华;杭黎华;傅诚章;王洪;杨映红【期刊名称】《南京医科大学学报（自然科学版）》【年(卷),期】2007(027)012【摘要】目的:探讨围麻醉期乌司他丁对体外循环(C阳)下行心脏手术患者全身及脑部炎性反应的影响及其脑保护作用.方法:择期心脏瓣膜置换患者24例,随机分为乌司他丁组(U组)和对照组(C组).U组患者在麻醉后和转机时分别静脉泵注乌司他丁,泵注时间均为1 h.C组患者则给予等量容积的生理盐水代替.分别于麻醉后手术前(T1)、体外循环开始后30 min(T2)、体外循环结束后1 h(T3)、4 h(T4)和20 h(T5)同时抽取动脉血和颈静脉球血.采用ELISA法测定动静脉血浆中TNF-α、IL-6及颈静脉球血S100B蛋白的浓度,并计算同一时点颈静脉球血和动脉血之差△TNF-α、△IL-6值.结果:与各自T1相比,两组患者血浆TNF-α、IL-6、△TNF-α、△IL-6的浓度在T2、T3、T4、T5明显升高(P＜0.01或P＜0.05)且C组升高的幅度明显大于U组(P＜0.01或P＜0.05).与T1相比,两组患者血浆S100B蛋白水平在体外循环开始后明显升高(P＜0.01),T3达到高峰,T4开始下降,T5明显下降.U组T2、T3、T4、T5的S100B蛋白浓度升高的水平明显低于C组(P＜0.01).结论:乌司他丁可减轻CPB心脏手术患者全身和脑局部炎性反应,可降低颈静脉球血浆中S100B 蛋白水平升高的幅度,具有一定的脑保护作用.【总页数】4页(P1407-1410)【作者】邵东华;杭黎华;傅诚章;王洪;杨映红【作者单位】江苏大学附属医院麻醉科,江苏,镇江,212001;江苏大学附属医院麻醉科,江苏,镇江,212001;南京医科大学第一附属医院麻醉科,江苏,南京,210029;江苏大学附属医院麻醉科,江苏,镇江,212001;江苏大学附属医院麻醉科,江苏,镇江,212001【正文语种】中文【中图分类】R614.2【相关文献】1.参麦注射液对体外循环下心内直视手术脑保护的临床研究 [J], 黄芳;彭惠华;江伟航;程平瑞2.比较不停跳体外循环下心内直视手术与传统体外循环下心内直视手术对S100β、MMSE的影响 [J], 李春晖3.七氟醚后处理对体外循环心内直视手术患者围手术期脑保护作用 [J], 韩文冬;张丽娟4.异氟烷和丙泊酚对体外循环心内直视手术患者围术期脑保护作用的比较研究 [J], 郭建荣;贾东林;任利远;杜金满;陈小非;胡礼宏5.低温非体外循环心内直视手术脑保护液脑灌注的实验研究 [J], 刘阳;席振山;李伟;杨桂兰;吴振铎;张树才;金兰珠;张明文;曾兆林;禹志正;李野;苗林;扈存玲因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。