辐射知情同意书 - 360文档中心

放射治疗知情同意书

放射治疗知情同意书日期：[填写日期]患者姓名：[填写患者姓名]身份证号码：[填写身份证号码]参考医生：[填写参考医生姓名]医疗机构：[填写医疗机构名称]尊敬的患者：欢迎您光临我们的医疗机构，您选择接受放射治疗是一个重要的决定。

在您接受治疗之前，我们希望您能详细了解相关的治疗信息和可能的风险，并根据您对这些信息的理解和了解，做出知情同意。

为了确保您的知情同意，我们将向您提供以下信息：1. 放射治疗的目的：放射治疗是一种使用高能辐射的特殊治疗方法，旨在通过杀灭癌细胞，控制或延长癌症的生存时间，减轻癌症的症状和缓解疼痛等方面治疗癌症。

2. 治疗过程：放射治疗通常需要多个疗程，每个疗程包括多次辐射。

治疗期间，您将被引导到放射治疗区域，接受辐射治疗。

每次治疗通常只需要几分钟到几十分钟不等，但整个过程可能需要几周到几个月的时间。

3. 治疗过程中的风险：尽管放射治疗在治疗癌症方面是有效的，但它也可能会带来一些风险和可能的副作用。

这可能包括：- 皮肤反应：治疗部位可能出现疼痛、红肿、瘙痒、湿疹和水泡等皮肤反应。

- 疲劳：治疗过程中可能出现疲劳和体力下降。

- 食欲减退：放射治疗可能导致食欲减退和体重减轻。

- 对身体的影响：有时放射治疗可能对器官造成短期或长期的影响。

- 其他风险：放射治疗可能还存在其他风险，我们的医生将在接下来的讨论中向您详细介绍。

4. 替代治疗选项：在考虑放射治疗之前，您也可以考虑其他可行的替代治疗选项。

我们的医生会提供关于其他治疗方法的信息以帮助您做出决策。

5. 自愿参与：您的参与是自愿的，您有权在决定过程中提出问题并要求更多的信息。

您可以随时拒绝或撤销您对放射治疗的同意。

6. 后续治疗和关注：放射治疗结束后，您可能需要进行一些后续治疗或接受定期的随访。

我们的医生会在您的治疗计划中为您安排这些后续治疗和随访。

7. 同意声明：我已经详细了解了放射治疗的目的、治疗过程、风险和替代治疗选项，并且我已经提出了我所有的问题，并且我满意并决定自愿参与放射治疗。

放射术前知情同意书

放射术前知情同意书为确保您对进行放射术的知情并同意该手术，我们提供以下信息。

请审慎阅读并签署本同意书。

1. 术前诊断在您接受放射术之前，我们已经做出了相关的诊断，并详细解释了您的疾病、病因以及治疗需求。

2. 放射术的目的放射术的目的是通过使用放射性物质或放射线来治疗、缓解或控制您的疾病。

根据您的疾病状况，我们选择了适合您的放射术方法。

3. 术前准备为了确保放射术的顺利进行，您需要进行一些术前准备，包括（但不限于）服用特定的药物、进行特定的检查和测试。

我们已经向您提供了必要的指导和建议。

4. 术中过程放射术将在医院或诊所的合适设备下进行。

我们将确保适应您疾病状况的正确治疗剂量和准确的放射术方法。

放射术的过程可能需要一定时间，具体时间取决于您的具体情况。

5. 可能的风险和不良反应放射术可能伴随一些风险和不良反应。

这些包括（但不限于）放射性物质引起的过敏反应、皮肤炎症、恶心、疲劳、毛发脱落、食欲减退等。

我们已经做出一切努力来最小化这些风险，但不能保证完全无风险。

6. 替代治疗选择放射术并非仅有的治疗选择。

根据您的疾病状况，存在其他可能的替代治疗方法。

我们已经向您解释了这些替代治疗方法，并确认您对选择放射术的理解和同意。

7. 后续治疗和随访放射术后，您可能需要进行一些后续治疗和定期随访。

这些治疗和随访的目的是监测您的康复情况并确保疾病的控制。

请遵循医生的建议并按时进行后续治疗和随访。

我已充分了解并同意进行放射术，理解其中的风险和不良反应，并同意接受后续治疗和随访。

我在签署同意书前，已对以上内容进行了详细咨询并获得了满意的答复。

签署日期：________________患者姓名：________________患者签名：________________。

放射术前知情同意书

放射术前知情同意书尊敬的患者，您好！在您接受放射术前，为了确保您充分了解与该术程相关的信息，保护您的权益，我们需要征得您的知情同意。

请您仔细阅读以下内容，并在自愿的基础上，在同意栏签字确认。

1. 术前知情同意的目的本知情同意书的目的是向您解释相关的放射术前信息，帮助您作出知情和决策，确保您充分了解该术程的风险、益处和可能的后果。

2. 放射术前的风险与益处风险- 辐射风险：放射术前可能涉及使用放射线或其他形式的辐射。

尽管我们会尽最大努力保护您的安全，但辐射仍然可能对您的身体产生一定的风险。

辐射风险：放射术前可能涉及使用放射线或其他形式的辐射。

尽管我们会尽最大努力保护您的安全，但辐射仍然可能对您的身体产生一定的风险。

- 过敏或不良反应：放射术前涉及使用药物或对某些物质过敏的可能性。

这可能导致过敏或不良反应，如呼吸困难、皮疹、恶心等。

过敏或不良反应：放射术前涉及使用药物或对某些物质过敏的可能性。

这可能导致过敏或不良反应，如呼吸困难、皮疹、恶心等。

益处- 放射术前可能有助于确诊您的病情或评估您的疾病进展。

- 通过放射术前，医生可以提前发现一些潜在问题，使得治疗更加及时和有效。

3. 后果与选择放射术前可能会有一些潜在的后果，包括但不限于：- 术后出现疼痛、肿胀及不适。

- 术后可能需要进行其他进一步的检查、治疗或手术。

- 术后可能会对您的身体造成一定的不适或影响活动能力。

您可以选择接受或拒绝放射术前。

如果您拒绝进行该术程，您需要了解可能存在的后果，包括但不限于延误诊断、无法评估疾病进展或无法提供适当的治疗。

4. 其他重要事项在放射术前，您需要注意以下事项：- 如您对药物或某些物质过敏，请提前告知医生。

- 术前可能需要进行相关的准备措施，如禁食等。

请按照医生的指示进行准备。

5. 您的同意与确认我已经仔细阅读了上述内容，并已对放射术前的风险、益处、后果和其他事项有了充分了解。

我理解我有权选择接受或拒绝放射术前，并理解可能的后果。

X线及CT检查辐射损害知情同意书-2016

X线及CT检查辐射损害知情同意书
登记号：姓名：性别：年龄：检查方法：□CT □DR □造影
X线、CT等检查具有放射线的各种效应，特别是电离辐射作用，可能对人体产生不同程度的辐射损害，工作人员会对患者采取适当的防护措施。

对以下特殊人群应慎用此项检查，并进行告知：
□0-3岁的婴幼儿；
□孕妇或计划孕育的育龄期妇女；
□子宫输卵管造影检查；
□其他不适合行X线检查的人员。

请仔细阅读上述告知内容，若对医护人员的解释清楚和理解，经慎重考虑后，同意做此项检查，请您在下面签字。

婴幼儿由监护人签字。

孕妇检查必须由夫妻双方签名。

签名与患者的关系。

放射科知情同意书

我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
我理解在检查完成后应补交增强造影相关费用。
我并未得到MRI增强检查百分之百明确诊断所患疾病的许诺。
我的医生已详细告知我替代检查方案，如，我决定放弃替代检查方案。
我同意行MRI增强检查。
患者或委托代理人签名年月日
如果患者无法签署知情同意书，请近亲属在此签名：
CT增强检查知情同意书
患者
性别
年龄
放射科号ห้องสมุดไป่ตู้
科室
病历号/门诊号
CT增强检查潜在风险和对策
医生告知我CT增强检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我CT增强检查的具体容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解CT增强检查存在风险。
与患者关系年月日
医生述
我已经告知患者将要进行的MRI增强检查可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此次检查的相关问题。
特殊风险或其它高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
患者知情选择
我的医生已详细告知我行MRI增强检查的目的是明确诊断。
我的医生已经告知我将要进行的MRI增强检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于增强检查的相关问题。
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。

放射安全防护知情同意书

放射安全防护知情同意书 -标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII放射安全防护知情同意书姓名性别年龄住院号治疗介绍和建议医生已告知我患需要进行, 放射治疗。

尽管一般情况下放射线对人体是有害的，但是在肿瘤或某些其他疾病治疗中，放射治疗却是一种重要的和非常有效的治疗手段。

因此，放射治疗是安全可靠的。

治疗潜在风险和对策医生告知我如下放射治疗期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的放疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我放疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何放射治疗都存在风险。

2.我理解实施放射治疗根据治疗部位的不同，存在以下风险。

(1) 全身反应:乏力、食欲下降、恶心、呕吐;(2)造血系统反应:骨髓抑制、白细胞减少、血小板减少;(3)心脏损害:心动过速、心律失常、心肌炎、心衰、心脏病加重、心肌梗死几率上升;(4)气管损害:咳嗽、咳血、放射性气管炎、气管狭窄、气管瘘;(5)肺脏损害:放射性肺炎、肺纤维化、肺功能损害;(6)食管损害:放射性食管炎、食管穿孔、食管-气管瘘、食管出血、纵隔血管破裂出血;(7)肝脏损害:肝功异常、放射性肝炎、放射性肝坏死;(8)胃肠损害:胃炎、放射性直肠炎、肠狭窄、肠梗阻、胃肠穿孔、肠出血、肠粘连;(9)泌尿系统损害:尿道炎、放射性膀胱炎、肾功异常、放射性肾炎、膀胱出血、穿孔、挛缩、尿道狭窄、梗阻;(10) 骨损害:骨质疏松、放射性骨髓炎、骨折、放射性骨坏死;(11)唾液腺及口腔反应:唾液腺分泌抑制;口腔黏膜急性反应、急慢性溃疡;(12) 皮肤和肌肉损害:急性放射反应、放射后纤维化，充血、肿胀、糜烂、溃疡甚至形成窦道、经久不愈、纤维变、萎缩及皮肤花斑样改变和色素沉着;软组织红肿、疼痛、水肿、蜂窝组织炎、坏死、肌肉萎缩、肌痉挛、软组织纤维变、活动受限;(13)脊髓损害:放射性脊髓炎、截瘫;(14)脑损伤:急性放射性脑水肿、颅内压升高、脑疝、慢性放射性脑损伤、脑坏死;(15)生长发育障碍;(16)内分泌功能低下:垂体、甲状腺、性腺;(17) 五官损害(18)放射性白内障、眼底损伤、视神经损伤、眼球萎缩、失明、听力障碍;3.我理解放射治疗是对肿瘤病灶的局部治疗，治疗期间或治疗后可能会出现肿瘤的远处转移。

放射治疗知情同意书

放射治疗知情同意书
【示例】
医院
放射治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：病室：床位：住院号：诊断：
病友及家属：
根据您/您的亲人的病情，经过认真地分析研究后，我们建议您/您的亲人接受放射治疗。

您有权知道与此相关的一些情况，我们尊重您的选择。

放疗旱国内.外治疔肿瘤较成孰的二大治疗手段之一.由于放射
线对肿瘤细胞产生杀伤，同时对全身组织或器官也有不同程度的可逆或不可逆的损害，具体到您/您的亲人可能发生下列副反应或不良后果：
1.放射性致涎腺、淋巴管或血管损害，骨坏死、肠炎、膀胱炎、皮肤炎症纤维化等。

2.放射性脑坏死致神经精神障碍、颅高压等。

3.放射性视功能损害、视力障碍或失明。

4.放射性脊髓炎致外周神经感觉运动障碍。

5.儿童、少年可引起生长发育障碍。

6.其他。

上述不良反应并非所有患者都会出现，万一发生，我们会尽全力治疗抢救，如您对此表示理解，愿在本院接受治疗，请在指定处签名。

谢谢！患者或法定代理人意见：与患者关系：
患者或法定代理人签名：医师签名:
日期：年月日。

放射安全防护知情同意书

放射安全防护知情同意书姓名性别年龄住院号治疗介绍和建议医生已告知我患需要进行, 放射治疗。

尽管一般情况下放射线对人体是有害的，但是在肿瘤或某些其他疾病治疗中，放射治疗却是一种重要的和非常有效的治疗手段。

因此，放射治疗是安全可靠的。

治疗潜在风险和对策医生告知我如下放射治疗期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的放疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我放疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何放射治疗都存在风险。

2.我理解实施放射治疗根据治疗部位的不同，存在以下风险。

(1) 全身反应:乏力、食欲下降、恶心、呕吐;(2)造血系统反应:骨髓抑制、白细胞减少、血小板减少;(3)心脏损害:心动过速、心律失常、心肌炎、心衰、心脏病加重、心肌梗死几率上升;(4)气管损害:咳嗽、咳血、放射性气管炎、气管狭窄、气管瘘;(5)肺脏损害:放射性肺炎、肺纤维化、肺功能损害;(6)食管损害:放射性食管炎、食管穿孔、食管-气管瘘、食管出血、纵隔血管破裂出血;(7)肝脏损害:肝功异常、放射性肝炎、放射性肝坏死;(8)胃肠损害:胃炎、放射性直肠炎、肠狭窄、肠梗阻、胃肠穿孔、肠出血、肠粘连;(9)泌尿系统损害:尿道炎、放射性膀胱炎、肾功异常、放射性肾炎、膀胱出血、穿孔、挛缩、尿道狭窄、梗阻;(10) 骨损害:骨质疏松、放射性骨髓炎、骨折、放射性骨坏死;(11)唾液腺及口腔反应:唾液腺分泌抑制;口腔黏膜急性反应、急慢性溃疡;(12) 皮肤和肌肉损害:急性放射反应、放射后纤维化，充血、肿胀、糜烂、溃疡甚至形成窦道、经久不愈、纤维变、萎缩及皮肤花斑样改变和色素沉着;软组织红肿、疼痛、水肿、蜂窝组织炎、坏死、肌肉萎缩、肌痉挛、软组织纤维变、活动受限;(13)脊髓损害:放射性脊髓炎、截瘫;(14)脑损伤:急性放射性脑水肿、颅内压升高、脑疝、慢性放射性脑损伤、脑坏死;(15)生长发育障碍;(16)内分泌功能低下:垂体、甲状腺、性腺;(17) 五官损害(18)放射性白内障、眼底损伤、视神经损伤、眼球萎缩、失明、听力障碍;3.我理解放射治疗是对肿瘤病灶的局部治疗，治疗期间或治疗后可能会出现肿瘤的远处转移。

(完整版)辐射知情同意书

放射科检查知情同意书
受检者：检查方式：DR CT
检查须知：
1、X射线对人体有害，甲状腺、性腺、骨髓等组织对X射线较敏感，在接受放射检查时，请在医生指导下使用放射防护用品。

2、准备生育的男性/女性，不能做放射检查。

3、女性妊娠期间不能做放射检查。

4、青少年及婴幼儿除非有明确的疾病风险指征，否则不宜进行放射检查。

5、请将您的既往史及现用症状尽量告知检查医师。

6、请勿佩戴金银首饰，如耳环、项链等。

7、请勿将硬币、钢笔、打火机等小物件物品放在口袋，女性请取下文胸，避免伪影。

患者（监护人）陈述：本人已认真阅读并理解以上全部内容，自愿申请放射科检查。

患者（监护人）签字：
医生陈述：我已告知患者将要进行的放射检查可能发生的风险、须知并解答了相关的问题。

医生签字：。

医院知情同意书-放射治疗知情同意书

13)脊髓损害：放射性脊髓炎、截瘫；
14)脑损伤：急性放射性脑水肿、颅内压升高、脑疝、慢性放射性脑损伤、脑坏死；
15)生长发育障碍；
16)内分泌功能低下：垂体、甲状腺、性腺；
17)五官损害
18)：放射性白内障、眼底损伤、视神经损伤、眼球萎缩、失明、听力障碍；
3、我理解放射治疗是对肿瘤病灶的局部治疗，治疗期间或治疗后可能会出现肿瘤的远处转移。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的放疗方式、此次放疗及放疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次放疗的相关问题。
我同意在放疗期间医生可以根据我的病情对于放疗实施方案做出调整。
1、我理解任何放射治疗都存在风险。
2、我理解实施放射治疗根据治疗部位的不同，存在以下风险：
1)全身反应：乏力、食欲下降、恶心、呕吐；
2)造血系统反应：骨髓抑制、白细胞减少、血小板减少；
3)心脏损害：心动过速、心律失常、心肌炎、心衰、心脏病加重、心肌梗死几率上升；
4)气管损害：咳嗽、咳血、放射性气管炎、气管狭窄、气管瘘；
10)骨损害：骨质疏松、放射性骨髓炎、骨折、放射性骨坏死；
11)唾液腺及口腔反应：唾液腺分泌抑制；口腔黏膜急性反应、急慢性溃疡；
12)皮肤和肌肉损害：急性放射反应、放射后纤维化，充血、肿胀、糜烂、溃疡甚至形成窦道、经久不愈、纤维变、萎缩及皮肤花斑样改变和色素沉着；软组织红肿、疼痛、水肿、蜂窝组织炎、坏死、肌肉萎缩、肌痉挛、软组织纤维变、活动受限；
5)肺脏损害：放射性肺炎、肺纤维化、肺功能损害；

知情同意书

知情同意书尊敬的参与者：您好！感谢您参加我们的活动。

本次活动是由xx医院放射科及康复诊疗中心联合发起的，目的是检测截肢病人在截肢后大脑功能及结构的改变，并分析病人安装假肢前、后的恢复情况。

本次检查需要借助磁共振成像设备，该设备通过磁场对人体进行成像，是一种无创的成像方法，没有X线和电离辐射，在许多大型医院都被广泛采用。

在极少情况下，闪光灯会导致患有癫痫、中风和头外伤的受试者发病，如果您有以上病史，或者有幽闭恐怖症（在局限空间内引起的恐惧），或者您的体内有金属植入物，如心脏起搏器、假牙、义眼、动脉瘤夹、假肢、胰岛素泵等，请如实告知。

以上情况是禁止进行磁共振检查的，因为会对您的健康造成严重影响。

另外，如果您怀疑或已经确认已怀孕，请不要参与本次检查。

我们已向您强调了以上内容，若您签字，表示承认“不存在以上磁共振检查禁忌症”。

若因您隐瞒而造成的任何后果，我们概不承担责任。

如果您决定自愿参加这次项目，首先需要完成几项简单的问卷调查，包括评定用手习惯以及对一些问题的态度，我们还会采集您的血液进行生化和基因检测。

当您进入磁共振室时，我们会要求您拿掉随身携带的所有金属物品或磁性材料，包括首饰、硬币、钥匙、腰带、手表、信用卡及其他含磁条的卡。

在此之后，我们将利用磁共振仪器进行扫描。

在扫描的过程中，我们会要求您闭目平躺于扫描仪内，尽量不做任何动作和思考，且不能进入睡眠状态。

一个月后我们会再通知您前来复查。

参与本项目您将获得的优惠是：减免磁共振检查费，获得通勤及误工补助合计100元。

（注：该磁共振扫描并非出于诊断目的，不能代替影像医生进行的临床磁共振检查。

您有权在任何时候退出本项目。

）您所有的个人资料都会得到妥善保管和保密。

如果您同意参与此次调查，请留下您的联系电话，并在下面签字：参与者签名：编号：亲属：日期：项目负责人签字：。

(完整版)辐射知情同意书

放射科检查知情同意书
受检者：检查方式：DR CT
检查须知：
1、X射线对人体有害，甲状腺、性腺、骨髓等组织对X射线较敏感，在接受放射检查时，请在医生指导下使用放射防护用品。

2、准备生育的男性/女性，不能做放射检查。

3、女性妊娠期间不能做放射检查。

4、青少年及婴幼儿除非有明确的疾病风险指征，否则不宜进行放射检查。

5、请将您的既往史及现用症状尽量告知检查医师。

6、请勿佩戴金银首饰，如耳环、项链等。

7、请勿将硬币、钢笔、打火机等小物件物品放在口袋，女性请取下文胸，避免伪影。

患者（监护人）陈述：本人已认真阅读并理解以上全部内容，自愿申请放射科检查。

患者（监护人）签字：
医生陈述：我已告知患者将要进行的放射检查可能发生的风险、须知并解答了相关的问题。

医生签字：。

临床放射治疗知情同意书

临床放射治疗知情同意书受治疗者姓名：[受治疗者姓名]院号：[院号]日期：[日期]在进行临床放射治疗之前，请您仔细阅读以下内容，了解治疗的目的、风险和可能出现的副作用，并在明确理解后签署下面的同意书。

背景信息对于您的疾病，医生建议采取临床放射治疗。

放射治疗是一种通过使用放射线来杀死或控制体内异常细胞的方法。

在治疗过程中，放射线将针对疾病的特定部位进行照射，以抑制异常细胞的生长和扩散。

目的临床放射治疗的目的是减轻疾病症状、减少肿瘤体积，或在可能的情况下完全消除异常细胞。

治疗的具体效果会因个体差异和疾病类型而有所不同。

治疗过程1. 放射治疗通常需要多次会诊和疗程，并根据实际情况可能需要持续数周或数个月。

2. 您将需要在每次治疗前到院接受放射治疗团队的检查和评估。

3. 治疗期间，您需要躺在治疗床上，将被照射部位暴露于放射线源。

治疗过程中，您需要保持静止并配合医生和技术人员的指示。

4. 每次治疗的时间通常很短，一般在几分钟到半小时之间，具体时间将根据您的病情和治疗计划而定。

5. 治疗过程中，您可能会感到一些不适，如疲劳、恶心、皮肤反应等。

这些副作用大多数是暂时性的，并且会在治疗结束后逐渐消失。

请您注意，治疗的具体方式和计划将根据您的病情进行个性化制定，医生和放射治疗团队会为您提供详细的治疗信息和建议。

风险和副作用临床放射治疗可能会导致以下风险和副作用：1. 皮肤反应：在放射治疗区域，您的皮肤可能会出现红肿、脱屑、瘙痒等反应。

这些症状大多数是暂时性的，但在一些情况下，可能会持续数周或数月。

2. 疲劳：治疗过程中，您可能会感到疲乏和精力不济。

这是正常的治疗反应，但可能会持续一段时间。

3. 恶心和呕吐：在某些情况下，放射治疗可能会引起恶心和呕吐的症状。

如果出现这些症状，请及时告知医生，他们可以提供相应的帮助和缓解措施。

4. 对身体其他部位的影响：放射治疗可能会对身体其他部位造成一定的影响，如引起毛发脱落、食欲减退等。

放射知情同意书

东莞市大朗医院
放射检查知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床号：门诊（住院）号：
尊敬的患者及家属：
1、根据你的病史、体格检查及其他辅助检查，你有必要进行放射检查。

2、放射检查（包括X光检查、CT检查、MR检查）是一种对人体健康有一定影响的影像检查技术，但放射检查具有一定的局限性，实施检查将有助于提高发现疾病的机率，但有别于病理检查，影像诊断意见仅供临床参考。

3、病情随时间可发生变化，因而可能造成前后检查结果不一致。

4、X射线照射可能会引起胎儿死产或流产、胎儿畸形、新生儿智力低下、造血系统和神经系统缺陷等不良后果，妊娠期间不宜进行放射检查；育龄妇女请如实告知月经史（末次月经时间：年月日，由患者填写），存在月经紊乱、月经不调及月经不规律等情况的育龄妇女必须慎重或明确无怀孕后再进行放射检查。

5、因目前医学检查对怀孕早期的诊断有一定的局限性，HCG或B超等辅助检查结果阴性并不能排除已怀孕，近期计划怀孕期间的适龄妇女不宜进行放射检查。

以上内容，受检者及家属已充分了解，并清楚放射检查包括的项目、内容、性质、目的及局限性，对其中的疑问已得到经治医师的解答，医方已履行了如实告知义务，患方已享有充分的知情同意及选择权利，□同意□不同意放射检查。

受检者（或家属）签名：医生签名：
日期：年月日时分日期：年月日时分。

孕妇X线、CT检查知情同意书

孕妇X线、CT检查知情同意书
XXXXXX 医院
孕妇X线或CT检查知情同意书
孕妇姓名：住院号：妊娠月份：
申请医生：申请科室：申请日期：
申请检查方式：CT肺部三维（双肺）/ DR成人胸片
温馨提示：
孕妇因疾病需要行CT肺部三维（双肺）/ DR成人胸片检查，结合病情，考虑此检查利大于弊，告知本项检查具有一定的X 射线辐射。

如受检者同意接受本次检查，应承担此项检查可能带来的不良后果，我们将采取相应的防护措施，以尽量减少辐射。

谈话医师签字：
医师已向我（们）患方充分说明了检查的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况。

对于X线检查各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的说明，我（们）愿意选择检查。

孕妇本人签字：
孕妇家属签字：与孕妇关系：。