围手术期处理(2)

围手术期处理

一、合并症的围手术期处理

1.心血管病患者的围手术期处理。

高危患者，术前完善心脏彩超，心梗6月内不建议择期手术，心力衰竭患者，最好在心力衰竭控制3~4周后在实施手术。术前继续口服降压药物至术前，检测血压，控制血压在160/100mmHg以内。术前1周停用利血平等长效降压药，房颤伴心率>100者，术前应用心房纤颤伴心率增快(100次/分以上)者，术前应用毛花苷C或口服普萘洛尔，尽可能使心率控制在正常范围；冠心病出现心动过缓(心率50次/分以下)者，术前可皮下注射阿托品~1mg增加心率。

2.脑血管病患者的围手术期处理。

近期有脑卒中病史者，择期手术推迟2周-6周。

3.肺功能障碍患者的围手术期处理。

高危患者，术前完善肺功能检查，术前戒烟，急性呼吸道感染患者，择期手术推迟至治愈后1-2周，急诊手术，可加用抗生素，阻塞性肺疾病，应用支气管扩张剂，喘气发作者，择期手术应推迟。

4.凝血功能异常患者的围手术期处理。

术前7天停用阿司匹林，术前2-3天停用非甾体抗炎药，术前10天停用抗血小板药物噻氯匹啶和氯吡格雷。血小板小于5×109 ，需要输注血小板，使血小板达到以上，脾亢所致者不建议输注。易栓患者术后需应用抗凝药物，间断气袋加压下肢。

5.肝功能不全患者的围手术期处理。

6.肾功能不全患者的围手术期处理

药物选择，避免使用氨基糖苷类抗生素及、非甾体抗炎药。

7.糖尿病患者的围手术期处理。

术前停服2-3天停服长效降压药如氯磺丙脲，口服降糖药物或应用胰岛素至术日晨，术后禁食病人以静脉输注葡萄糖加胰岛素维持正常糖代谢，维持血糖轻度升高（，尿糖+~++），如应用降血糖药或长效胰岛素，均应改用短效胰岛素，可皮下注射，4~6小时一次。

8.营养不良患者的围手术期处理。

（轻34-28 中27-21 重<21）白蛋白低于30g/l,需应用肠内或肠外营养（）。

9.妊娠期患者的围手术期处理。

10.小儿患者的围手术期处理。

二、异常辅助检查的围手术期处理

11.危机值紧急处理流程。

口头医患沟通（告病危）、复查或紧急处理（医嘱）、上报上级医师、请ICU及专科会诊---书面医患沟通、完善病历、必要时转ICU或上级医院-----追踪复查处理效果（3日内）。

12.血红蛋白低怎么办。

分析贫血原因，输血输血反应动态监测，红细胞补充量：（110-血红蛋白量）÷

13.白细胞减少怎么办。

分析原因：地榆生白片，重组人粒细胞刺激因子。

14.肝功能异常怎么办。

白蛋白偏低者分析原因：鉴别消耗性。处理：输注白蛋白。加利尿剂。转氨酶异常者分析肝功能异常原因：鉴别肝前性、肝后性、肝性，处理:

15.肾功能异常怎么办。

根据病史、肾功、尿常规分析肾功能异常原因：肾性（肾炎）、肾前性（血管性）、肾后性（梗阻）。

16.高血糖怎么办。

分析高血糖的原因：处理：限制糖的摄入，正规胰岛素皮下注射、监测血糖（血糖谱）。胰岛素补充量：（患者血糖（mg/dl）-100）×体重（kg）×；根据饮食情况决定正规胰岛素用量。

入院合并糖尿病者根据进食情况决定是否决定既往药物是否应用。

危机值处理：血糖大于 mmol/L：补液——先盐后糖、先快后慢。

1. 总量：按体重(kg)的10%估算，成人一般4～6L。

2. 补液及胰岛素——两条静脉通道：

A．补液：前4h：输入总失水量的1/3～1/2；前12h：输入总量的2/3；其余部分于24～28h内补足。B．胰岛素：NS 500ml+胰岛素20u以4-6u/h即30-50滴/min 的速度静滴。

每小时复查血糖、尿酮体等，

若血糖下降速度 /h，胰岛素用量则减少1/3。

A. 血糖降至L时，改输5% GS 500ml+胰岛素12u以4-6u/h即50-80滴/min的速度静滴；（以1ml水=20滴计算）

B.血糖降至L时，输5% GS 500ml+胰岛素8u以上述速度静滴；

C. 降至L左右时，输5% GS 500ml+胰岛素6u以上述速度静滴。

17.低血糖怎么办。

浓糖推注/糖水静滴；

危机值处理：血糖小于L:

1、早期低血糖仅有出汗、心慌、乏力、饥饿等症状，神志清醒时，可给病人饮用糖水，或进食含糖较多的饼干或点心。

2、如病人神志已发生改变，应该用50%葡萄糖40-60ml静脉注射，更严重时，可用10%萄萄糖持续静脉滴注。

3、胰高血糖素的应用有条件可用胰高血糖素1mg肌内注射，但胰高血糖素价格较高。需要注意的是，用拜糖平治疗的病人如发生低血糖则需用葡萄糖口服或静脉应用治疗。

18.高血钠怎么办。

补水—口服或补充5%葡萄糖滴入，补液量：（血细胞比容-正常）/正常×体重×200；补水量：（血钠-142）×体重×4；

危机值处理：（2）血钠大于160mmol/L：首先针对导致高钠血症的病因治疗很重要。对于无法口服的病人，可静脉滴注5%葡萄糖溶液或低渗的%氯化钠溶液，补充已丧失的液体。所需补液量可先根据临床表现估计丧失水量占体重的百分比。然后按每丧失体重的1%补液400-500ml计算。计算所得的补液量一般分在两天内补给。治疗一天后应检测全身情况及血钠浓度，必要时可酌情调整次日的补给量。

19.低钠血症怎么办？

据计算公式计算补钠量，当日补充一半。补钠量：（142-血钠）×体重×÷17；血钠小于110mmol/L：重度低钠出现休克者应先不足血容量，以改善微循环和组织器官的灌注，晶体液（复方乳酸氯化钠溶液、等渗盐水）和胶体溶液（羟乙基淀粉、右旋糖酐和血浆）都应该用。晶体液的用量要比胶体液用量大2-3倍。然后可静脉滴注高渗盐水（一般为5%氯化钠溶液）200-300ml，尽快纠正血钠过低。但输注高渗盐水时应严格控制滴速，每小时不应超过100-150ml。

20.高血钾怎么办。

限制钠的摄入，糖水加胰岛素静滴---肾透析。

危机值处理：血钾高于 mmol/L：高钾血症有导致病人心搏骤停的危险，因此已经诊断应予以积极治疗。首先停用一切含钾的药物或溶液。为降低血钾浓度，可采取以下几项措施：

使钾离子转入细胞内：1.输入碳酸氢钠溶液：先静脉注射5%碳酸氢钠溶液60—100ml，再静脉滴注碳酸氢钠溶液100—200ml；2.输入葡萄糖溶液及胰岛素：用25%葡萄糖溶液100—200ml，每5g糖加入正规胰岛素1U，静脉滴注；3.对于肾功能不全，不能输液过多者，可用10%葡萄糖酸钙100ml、%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素20U，作24小时缓慢静脉滴入。

阳离子交换树脂的应用：可口服，每次15g，每日4g。

透析疗法：有腹膜透析和血液透析两种。用于上述治疗仍无法降低血钾浓度时。

21.低血钾怎么办。

补钾量= (4. 5 mmol/ L - 血清钾值) ×0. 3 ×体重(kg) + 尿排钾量(每排100 ml 尿补钾1~2 mmol)

补钾量（mmol/L）=

口服补钾---静脉补钾，生理需要量3-4g，轻度低钾，每天补4-5g（需补8g），中度须补24g，重度每天补6-8g（包括生理需要量），（需补40g）。

危机值处理：血钾小于L：

1.对造成低钾血症的病因积极处理。

2.采取分次补钾，边治疗边观察的方法。如