抗凝及溶栓治疗的实验室监测

抗凝和溶栓治疗的实验室监测

更多相关新闻时间:2009-6-10 14:46:32,点击:92 （一）抗凝治疗的监测

1．肝素，并发出血率平均为7-10%

1）APTT—首选指标；肝素用量<5000—10000U/24h，不测；10000U/24h，APTT延长至正常值的1.5—1.7倍；20000—30000U/24h，使APTT较正常值延长1.5—2.5倍。这样即可取得最佳抗凝疗效，又无严重的出血风险。

2）血浆肝素浓度检测：在APTT为正常对照值的1.5—2.5倍，血浆肝素浓度为0.2—0.5U/ml时，这是肝素治疗的最佳选择。

2．口服抗凝剂：由于应用剂量过大或个体的耐受性不同，口服抗凝剂的出血发生率可达7.1—20.5%。PT为首选指标，使PTR维持在正常对照值的1.5—2.5倍（或INR值在

2.0—

3.5），若>2.0时，出血发生率为22%；若<2.0 时，出血率为4%。

（二）溶栓治疗的监测

溶栓治疗的主要并发症是出血。据统计，轻度出血的发生率为5—30%，重度出血为1—2%，致命性脑出血的发生率为0.2—1.1%，常用以下试验作为监测的指标。

1）Fib、TT、和FDP监测：持续应用溶栓药物，如链激酶（SK），尿激酶（UK）和组织性纤溶酶原激活剂（t-PA）等，可置机体处于高纤溶状态，当Fib低于1.5g/L，TT超过正常对照3倍，FDP超过400ug/L时，其临床出现并发症增加3倍。因此，目前多数作者认为，维持Fib在1.2—1.5g/L，TT在正常对照值的1.5—2.5倍，FDP在300—400ug/L时最为合适。

2）凝血酶—抗凝血酶复合物（TAT）监测：Gulba(1991)报道，在溶栓开始治疗的120分钟内，血浆TAT小于6ug/L。在鉴别血管持续开通和未通溶栓治疗的敏感性和特异性分别为62.5%和93.8%，故TAT也可以作为观察溶栓治疗疗效的指标。

用以溶栓治疗的实验室监测指标

试验参考值允许范围用途

优球蛋白溶解时间＞120分钟30～60分钟纤溶酶活性筛选

凝血酶时间1 6～18秒大于参考值5倍100秒反映Fbg减少、FDP增多指标纤维蛋白原定量2～4克／升0．5～1克／升

血浆纤维蛋白＜10毫克／升＞2000克／升纤维蛋白和纤维蛋白原降解降解产物(FDP) （溶栓后2小时）产物，是纤溶亢进指标

血浆D—二聚体＜0.5毫克／升16～30毫克／升6小时血栓被溶解的直接证据

2．5～2.7毫克／升24小时为纤维蛋白降解产物

纤溶酶原(PLG)活性80％～120% 2小时＜50％

48小时恢复正常纤溶酶前体

α2-抗纤溶酶

（α2－AP）活性80％～120％2小时＜50% 天然存在pl抑制剂，纤溶酶形成指标抗凝与深栓治疗的实验室监测及其应用评价

蔡晓红王鸿利王学锋

临床上治疗血栓病的药物主要分为以下几类：（1）抗凝剂；（2）溶栓剂；（3）抗血小板药物既有达到防止血栓形成，又不至于引起出血等并发症，选择相应指标并及时进行实验室监测具有重要意义。现就其有关近况予以综述。

抗凝治疗的监测

抗凝剂主要有肝素（普通肝素和低分子量肝素）、口服抗凝剂、重组水蛭素（hirudin，γ-HIR）等，其作用是降低凝血因子的血浆浓度或阻止凝血因子的激活，从而降低血液的凝固性或高凝状态，以预防血栓的形成或阻止血栓的发展。

1．普通肝素：普通肝素既非肝分肝素（unfraction heparin，Ufh），是通过增强抗凝血antithrombin，AT）活性来发挥抗凝作用。监测的目的是为了调整剂量而防止出血。主

要监测指标如下：（1）活化的部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）：本试验简单、敏感、快速和实用，是目前各国在普通肝素监测中的使用最广的指标。自1972年Basu等进行血栓预防的研究，明确了肝素治疗时APTT范围（APTT达到正常对照值的1.5~2.5倍）以来，这一标准在科研和临床实践中被证明是有并效的，并被广泛沿用至今。一般小剂量肝素可以不作监测，中等剂量肝素和大剂量肝素必须监测，使APTT达到上述范围。近年，一项OASIS-2试验的结果显示，对无ST段升高的急性冠状动脉综合征的患

者实施静脉滴注肝素治疗，并规律地监测APTT能够明显减少心绞痛事件的复发和出血的风险。将APTT有效治疗范围值为60~100s是切实可行的[1]。（2）血浆肝素浓度的相关性并

不令人满意。这表明APTT对肝素效应的特异性欠缺，受其他因素影响较大，肝素浓度测定可排除对APTT、凝血致活酶时间（thromboplastin time，TT）测定有影响的如血浆纤维蛋

白原、凝血酶原和FⅦ水平的降低等因素，可以客观、准确、全面地反映体内血浆肝素的浓度。在APTT延长正常对照值的1.5~2.5倍的范围内,血浆肝素浓度一般为0.2~0.4U/ml(鱼精蛋白滴度法).血浆肝素浓度测定具有快速\简便,特异和敏感的特点,在不适宜用APTT检测时,可以替代之作为肝素用量的监测指标.(3)其他监测指标:①血小板计数

(platelet,PLT):肝素诱导的免疫性或血栓性血小板减少(heparin-induced thrombocytopenia,HIT)是肝素治疗最重要的并发症之一,常发生于应用肝素后2~14d,治疗者在监测肝素剂量的同时,需定期监测PLT,尤其是在疗程延长时,若治疗过程中,PLT低于治疗前的50%,应怀疑并发HIT;当PLT<50×109/L,需停用肝素或输注单采血小板悬液,将血小板数提高至80×109/L以上.②活化凝血时间(activated clotting time,ACT):特别适用于监测体外循环和血液透析时肝素的用量,参考值为74~125s.转流期间,维持ACT在350~450s,应用硫酸鱼精蛋白中和肝素后ACT恢复至80~120s.③凝血酶时间(TT):有报道,联合用APTT 与TT比单独APTT能更有效地监测肝素水平,然而TT的一个不足之处是其敏感性随肝素浓度的增高而线性不佳.当凝血酶浓度为5U/ml时,TT对中等和小剂量肝素的反应良好,能使其维持在正常对照值2.0~2.5倍;但若肝素浓度超过1.0U/ml时,TT线性受影响,用TT监测则应加大凝血酶浓度(30~35U/ml)或加入CaCl2溶液[2].④抗凝血酶活性(AT:A)测定:AT:A的正常血浆水平为80%~120%,此时应用普通肝素有抗凝效果.当AT:A低于70%,肝素效果减低;当AT:A低于50%时,肝素几乎失去抗凝效果.因此,在应用肝素的全过程中,务必使AT:A维持在80%以上,若AT:A<70%,则需要及时补充血浆或抗凝血酶制剂.

2.低分子肝素(low molecular weight heparin,LMWH):对临床情况稳定,无并发症的患者,按体重给药时,不需要作监测.但是作静脉持续滴注或用于治疗肾功能不全者,孕妇,儿童和非正常体重者时,则需作实验室监测.现国内外用于监测的指标有：（1）抗因子Xa活性测定（因子Xa抑制试验）：原理是将过量的AT加入血浆，以形成LMWH-AT复合物，再加入已知过量的因子Xa，形成LMWH-AT-Xa复合物，剩余因子Xa用显色方法测定。本法快速，可靠，重复性好，被推荐作为监测LMWH的首选指标。推荐对每日2次LMWH治疗的患者，用药4h后检测，检测使用国际标准化试剂盒子，抗因子Xa水平适宜维持在0.5~1.1U/ml(国人以0.4~0.7U/ml为宜).(2)床边自测系统(point-of-care test,POCT):这一系统是通过传感器测得LMWH的“凝血时间”,这一参数与抗因子Xa活性高度相关,最近完成的一项ELECT试验[3],证实了这种携式还有待论证.

一般认为,常规凝血指标与LMWH剂量,疗效和血栓形成之间无明显相关性.然而最近