心衰发病机制及治疗知识讲解

ß-Blockers
限制毛驴速度，从而节约能量
其他药物
➢心衰合并房颤或下肢静脉血栓时需考虑抗凝 ➢他汀类药物可能使患者获益 ➢避免使用大多数抗心律失常药物，所有非二氢吡啶类钙
通道阻滞剂，和所有非甾体抗炎药物（NSAIDS） ➢噻唑类（吡格列酮）和3型磷酸二酯酶抑制剂（西洛他
唑） 也应避免使用 ➢对合并心律失常患者，胺碘酮和β-受体阻滞剂是安全的 ➢能量优化治疗：左卡尼汀；曲美他嗪，辅酶Q10
心衰会有什么感觉?
限制患者日常生活能力…
心衰的临床评价
➢ Heart failure with preserved ejection fraction (舒张功能不全) ➢ Heart failure with reduced ejection fraction (收缩功能不全) ➢ 纽约心功能分级（NYHA） ➢ 急性心肌梗塞时采用KILLIP分级 ➢ 6分钟步行距离 ➢ 超声心动图（左室大小，LVEF），胸片 ➢ 脑钠肽（BNP）水平
注意 ➢醛固酮逃逸现象 ห้องสมุดไป่ตู้抑制心肌纤维化，有抗心律失常作用
利尿剂, ACE 抑制剂，血管扩张剂
好比减轻货车上的货物
β-受体阻滞剂
➢交感神经的持续激活导致心衰恶性循环 ➢β-受体阻滞剂能使心脏反向重构，减小左室直径，改
善收缩功能 ，降低死亡率 ➢应从小剂量开始，每两周剂量加倍直至目标剂量 ➢对伴有COPD及哮喘患者也可使用，但慎用β2激动剂 ➢缓慢性心律失常患者需密切观察 ➢心衰加重时可减量，不必完全停用 ➢美托洛尔，阿替洛尔，比索洛尔的区别
1 World Health Statistics, World Health Organization, 1995. 2 American Heart Association, 2002 Heart and Stroke Statistical Update 3 English M and Mastream M. Crit Care Nurse Q 1995;18:1-6. 4 Havranek EP, Abraham WT, The Healthcare Economics of Heart Failure 1998; 14:10-18.
➢噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）抑制Na + CI- CO 远曲 小管的转运，单独使用作用较弱
➢保钾利尿剂（如螺内酯，氨苯喋啶）作用于集合管抑 制钠再吸收，螺内酯可抑制心肌重构，降低死亡率
➢利尿剂抵抗
➢持续泵入长效利尿剂+血管扩张剂可改善利尿剂抵抗
血管扩张剂
➢减轻心脏的前后负荷 ➢口服或静脉点滴硝酸酯类 ➢硝普钠扩张动静脉，减轻前后负荷 ➢硝酸甘油+乌拉地尔作用与硝普钠类似 ➢易产生耐药（每天至少8小时无药期）
ACEI或ARB
➢心衰时肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统（RAAS）激活 促进盐和水潴留及周围血管收缩，有助于增加血浆量 ，心输出量，维持动脉压
➢持续激活增加心脏前后负荷，心室重构 ➢ ARB用于不耐受ACEI患者，不主张两者合用 ➢肾功能不全时需慎用 ➢ARB和ACEI可抑制促红素生成，心衰伴贫血患者需
美国有4.5百万心衰患者，每年新增40－70万
中华心血管病杂志 2003 31（1)：3-6
其他有关心衰的数据
➢ 心衰患者平均服6种药3 ➢ 78% 的心衰患者每年至少入院两次3 ➢ 美国每年因心衰的经济消耗大约在$10 billion到
$38 billion4 ➢ 所有纽约分级心衰患者5年生存率仅为50%2
左室功能正常 8%
左室收缩功能受 损
24%
中重度心衰
38%
1. Masoudi, et al. JACC 2003;41:217-23 2. Aaronson, et al. Circ 1997;95:2660-7
心力衰竭发病机制研究进展及 再同步化（CRT）治疗
心力衰竭流行病学
➢中国成人患病率为 : 0.9%
➢估计中国心衰总人数约为 585万
– 男性 0.7 % ; 女性 1.0% – 北中国：1.4%; 南中国：0.5% – 城市人口:1.1%; 农村人口:0.8% – 在西方国家，心衰患病率在1.5％－2%之间，
CHF
Other
Sudden Death
n = 103
同步化异常在心衰发病中的作用
➢房室，左右室间，左室内同步化异常引起机械收缩异常
➢如何从心电图判断：I度房室传导阻滞，左束支传导阻滞 ，QRS波增宽
➢查体：听诊二尖瓣反流引起的杂音或UCG证实
心室不同步的发病情况和预后
左室收缩功能下降者中LBBB 常见 宽QRS全原因死亡率增加
➢可逆抑制心肌细胞的细胞膜的Na+ / K+ ATP酶泵， 通过Na +/ Ca+交换增加胞浆钙
➢激活迷走神经，减慢心率和减慢房室结传导速度
➢DIG研究证实可减少心衰住院率，但不减少死亡率
➢严重心衰，心脏扩大患者易出现地高辛中毒
地高辛
就像放在毛驴前面的胡萝卜，吸引其快跑
利尿剂
➢作用于亨氏袢升支利尿剂是心脏衰竭治疗的基石，以 速尿为代表。它抑制Na2CI- K+转运，有直接血管扩 张作用
Heart Failure －Modes of Death
NYHA II 12%
64%
24%
CHF
Other
Sudden Death
n = 103
NYHA IV
33%
56%
11%
NYHA III
59%
26% 15%
CHF
Other
Sudden Death
n = 27
MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2001-07.
肺间质水肿
肺水肿
心衰治疗
➢药物：利尿药、ACEI、ARB、地高辛、 ßBlockers、螺内酯、重组脑利钠肽、左西孟旦等
➢心脏移植：目前因为供体心脏缺乏，美国每年仅 能进行大约2500例心脏移植
➢器械治疗： CRT、心室辅助设备、IABP
➢基因、干细胞：探索研究中
洋地黄类药物
➢William Withering最早在1785年使用毛地黄治疗心 衰