美国心脏学会美国卒中学会脑出血指南PPT课件
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(Ⅰ级推荐,A级证据)
CT和MRI都是首选的早期影 像学检查
(Ⅰ级推荐,A级证据)
对于存在MRI禁忌证的患 者,必须进行CT检查
(Ⅰ级推荐,A级证据)
13
内科治疗——降颅高压
➢ 床头抬高（排除低血容量） ➢ 脑脊液引流（尤其是存在脑积水时） ➢ 止痛和镇静 ➢ 神经肌肉阻滞（必须有确切的颅高压证据，当止痛镇静不能控制时） ➢ 渗透疗法
成人自发性脑出血处理指南—
2007年美国心脏学会/ 2004年欧洲卒中协会脑出血指南
脑出血指南解析
1
指南简介
AHA指南： AHA于1999年第一次出版自发性脑出血治疗指南，那时只有
5个内科和4个外科小样本随机试验。在过去的6年中，15个较大的内外科 随机试验已经完成，有的还在进行中，它们被列在神经功能障碍国家研 究所和卒中基金卒中试验董事会之中。此外，FAST三期临床试验也正在 进行。近来，脑内出血/脑室出血（ICH/IVH）试验和新的发现引入注目 的增多为脑内出血患者进行新的且有效的治疗带来了希望。
6
CH病因的急性诊断与评估
临床来自百度文库现：
进展性局灶性神经功能缺失 头痛、呕吐常见（颅高压表现）
血压升高、意识水平下降 早期出现心肺功能不全
7
脑出血的影像学诊断
两项指南均推荐：
脑出血急性期
首选
CT
MRI
MRI禁 忌症
AHA，I类, 证据水平A
动脉瘤破裂或者软膜 或硬膜动静脉畸形
DSA
EUSI,Ⅳ类
8
AHA指南推荐：
2
发病率及预后
脑出血 缺血性卒中
10-17%
20%
1个月内死亡 6个月后功能残疾 其他
35-52%
神经科重症监护室或 者卒中单元（AHA，
EUSI，I类, 证据水平 B）
3
病因及危险因素
原发性 继发性
80-85%
20%
50%
15-20%
30%
高血压性 淀粉样血管变性 其他
动脉瘤、动静脉畸形（AVM）、口服抗凝药物治疗（OAT） 、抗血小板治疗、毒品、血栓形成性脑梗塞、凝血障碍、 其他危险因素 ：吸烟、酗酒、 肝硬化、小圆细胞癌、肿瘤、脉管炎、Moya-moya病、静 低胆固醇血症和应用毒品 脉窦血栓形成、惊厥、脑子宫内膜异位症
EUSI指南：在过去的10年里，自发性脑出血基于前瞻性随机对照，积累 了大量经验。自从2003年发表了第二版欧洲卒中协会急性缺血性卒中指 南以来，欧洲卒中协会执行委员会认为已经有足够的数据可以编写自发 性脑出血治疗指南。2004年12月，执行委员会和编写委员会委员在德国 Heidelberg会晤，经过两天的准备，推出脑出血治疗指南。
脑出血
ICH的自然史 ，血肿破入脑 室具有优越性
CT
潜在的结构损害、 血肿周围水肿程度 、脑疝及相关的血 管畸形尤其是海绵 状血管瘤
MRA
异常钙化、孤 立的脑室出血
血清生物标志
DSA
a 24小时后基质金属蛋 白酶－9(MMP-9)水平与 血肿相关
b 24～48小时后MMP－ 3与死亡相关
c 细胞纤维连接蛋白（ c－Fn）是血管损伤的 标志
甘露醇（低血容量和诱发高渗） 高张盐水（但作用机制，用量和用法尚待确定）
➢ 过度通气
时间短，超过6 h以后,动脉PCO2 正常化能导致显著的反弹性ICP增高
➢ 巴比妥昏迷
抑制脑代谢，降低颅内压，对外伤病人无效甚至有害，最常见的不良反应是低 血压
14
内科治疗——降颅高压指南推荐
ICP增高的治疗应采用一种均衡和分级的措施(Ⅱa级推荐,B级证据)
5
最主要的并发症：血肿扩大（脑CT示血肿体积增大33%）
重要预示因素：距离发病的时间、脑CT的基线水平
4小时以内
23%
20小时以内
其他
65%
病情早期恶化的主要原因
12%
发病48小时后仍有发生
脑出血是急症，经常有早期持续出血和进行性恶化，严重的临床功能缺 损，导致高死亡率和患病率，应及时识别和确诊 ( I类, 证据水平A)。
4
出血部位及出血量是影响30天死亡率的主要因素
100
93
90
部
80
71
位
70
和
60
出
50
血
40
量
30
20
10
0
>60cm3
AHA：皮层出血、中度神经功能缺损、低
纤维蛋白原水平在中到大的出血患者则预 后较好
75
64 60
深部出血 脑叶 小脑
57
23 7
30-60cm3
<30cm3
EUSI: 入院时格拉斯哥评分、年龄 >80岁、幕下出血和出血破入脑室是 预示30天死亡的独立因素
9
EUSI指南推荐：
脑出血
高血压性脑 出血部位的 出血
非高血压性 脑出血需急 诊手术
有
CT、MRI 随访
高血压 病史
无
年轻
MRA CTA
DSA
CTA MRA DSA
非高血压性 脑出血不需 急诊手术
a 海绵状血管瘤 、CAA：MRI b 硬脑膜窦血栓 形成：CTA、 MRA
10
CH放射学检查指南
11
类, 证据水平B)
5
需要机械通气以进一步治疗的患者以及在降颅压治疗的同时需要同步监测
颅内压和血压的患者，使脑灌注压 >70 mmHg 。 (AHA，IIa类, 证据水平
B)
6
脑出血患者病情稳定后，建议早期活动和康复训练。 (I类, 证据水平C)
7
rFⅦa的有效性和安全性需要进一步的证据证实，不应该在III期试验以外
CH病因的急性诊断与评估
常规实验室检查包括:
全血细胞计数;电解质;肾功能;血糖;心电图;胸片;PT、KPTT 对中青年患者应进行毒理学筛查,以排除可卡因滥用,对育龄期 妇女应进行妊娠试验。
12
对ICH紧急诊断和评价的推荐 Ⅰ级推荐
ICH是一种急症,经常存在 早期持续性出血和进展性 恶化,临床功能缺损严重, 残疾率和病死率很高,应迅 速识别和诊断
抬高床头 镇静和止 痛
如渗透性利尿 (甘露醇和高渗 盐水) 、脑室 内CSF引流、 神经肌肉阻滞 和过度通气
通常需要同 时监测ICP 和血压并维 持CPP > 70
mm Hg
15
脑出血的内科治疗 两项指南均推荐：
1
所有急性脑出血患者均应在卒中单元、重症监护室进行监测和管理。(AHA
，EUSI，I类, 证据水平B)
2
不推荐所有患者早期预防性治疗癫痫，但是可以选择性应用于脑叶出血的
患者。 （EUSI，证据水平C）
3
有临床痫性发作时，给予适当抗癫痫药物治疗。抗惊厥治疗应连续应用30
天。之后的治疗应逐渐减量最后停药。如果癫痫再次发作，患者则需要长期
抗惊厥治疗。 (EUSI，AHA，I类, 证据水平B)
4
水肿加重导致病情恶化，则需要开始治疗颅内高压。 (EUSI, AHA, IIa
CT和MRI都是首选的早期影 像学检查
(Ⅰ级推荐,A级证据)
对于存在MRI禁忌证的患 者,必须进行CT检查
(Ⅰ级推荐,A级证据)
13
内科治疗——降颅高压
➢ 床头抬高（排除低血容量） ➢ 脑脊液引流（尤其是存在脑积水时） ➢ 止痛和镇静 ➢ 神经肌肉阻滞（必须有确切的颅高压证据，当止痛镇静不能控制时） ➢ 渗透疗法
成人自发性脑出血处理指南—
2007年美国心脏学会/ 2004年欧洲卒中协会脑出血指南
脑出血指南解析
1
指南简介
AHA指南： AHA于1999年第一次出版自发性脑出血治疗指南，那时只有
5个内科和4个外科小样本随机试验。在过去的6年中，15个较大的内外科 随机试验已经完成，有的还在进行中，它们被列在神经功能障碍国家研 究所和卒中基金卒中试验董事会之中。此外，FAST三期临床试验也正在 进行。近来，脑内出血/脑室出血（ICH/IVH）试验和新的发现引入注目 的增多为脑内出血患者进行新的且有效的治疗带来了希望。
6
CH病因的急性诊断与评估
临床来自百度文库现：
进展性局灶性神经功能缺失 头痛、呕吐常见（颅高压表现）
血压升高、意识水平下降 早期出现心肺功能不全
7
脑出血的影像学诊断
两项指南均推荐：
脑出血急性期
首选
CT
MRI
MRI禁 忌症
AHA，I类, 证据水平A
动脉瘤破裂或者软膜 或硬膜动静脉畸形
DSA
EUSI,Ⅳ类
8
AHA指南推荐：
2
发病率及预后
脑出血 缺血性卒中
10-17%
20%
1个月内死亡 6个月后功能残疾 其他
35-52%
神经科重症监护室或 者卒中单元（AHA，
EUSI，I类, 证据水平 B）
3
病因及危险因素
原发性 继发性
80-85%
20%
50%
15-20%
30%
高血压性 淀粉样血管变性 其他
动脉瘤、动静脉畸形（AVM）、口服抗凝药物治疗（OAT） 、抗血小板治疗、毒品、血栓形成性脑梗塞、凝血障碍、 其他危险因素 ：吸烟、酗酒、 肝硬化、小圆细胞癌、肿瘤、脉管炎、Moya-moya病、静 低胆固醇血症和应用毒品 脉窦血栓形成、惊厥、脑子宫内膜异位症
EUSI指南：在过去的10年里，自发性脑出血基于前瞻性随机对照，积累 了大量经验。自从2003年发表了第二版欧洲卒中协会急性缺血性卒中指 南以来，欧洲卒中协会执行委员会认为已经有足够的数据可以编写自发 性脑出血治疗指南。2004年12月，执行委员会和编写委员会委员在德国 Heidelberg会晤，经过两天的准备，推出脑出血治疗指南。
脑出血
ICH的自然史 ，血肿破入脑 室具有优越性
CT
潜在的结构损害、 血肿周围水肿程度 、脑疝及相关的血 管畸形尤其是海绵 状血管瘤
MRA
异常钙化、孤 立的脑室出血
血清生物标志
DSA
a 24小时后基质金属蛋 白酶－9(MMP-9)水平与 血肿相关
b 24～48小时后MMP－ 3与死亡相关
c 细胞纤维连接蛋白（ c－Fn）是血管损伤的 标志
甘露醇（低血容量和诱发高渗） 高张盐水（但作用机制，用量和用法尚待确定）
➢ 过度通气
时间短，超过6 h以后,动脉PCO2 正常化能导致显著的反弹性ICP增高
➢ 巴比妥昏迷
抑制脑代谢，降低颅内压，对外伤病人无效甚至有害，最常见的不良反应是低 血压
14
内科治疗——降颅高压指南推荐
ICP增高的治疗应采用一种均衡和分级的措施(Ⅱa级推荐,B级证据)
5
最主要的并发症：血肿扩大（脑CT示血肿体积增大33%）
重要预示因素：距离发病的时间、脑CT的基线水平
4小时以内
23%
20小时以内
其他
65%
病情早期恶化的主要原因
12%
发病48小时后仍有发生
脑出血是急症，经常有早期持续出血和进行性恶化，严重的临床功能缺 损，导致高死亡率和患病率，应及时识别和确诊 ( I类, 证据水平A)。
4
出血部位及出血量是影响30天死亡率的主要因素
100
93
90
部
80
71
位
70
和
60
出
50
血
40
量
30
20
10
0
>60cm3
AHA：皮层出血、中度神经功能缺损、低
纤维蛋白原水平在中到大的出血患者则预 后较好
75
64 60
深部出血 脑叶 小脑
57
23 7
30-60cm3
<30cm3
EUSI: 入院时格拉斯哥评分、年龄 >80岁、幕下出血和出血破入脑室是 预示30天死亡的独立因素
9
EUSI指南推荐：
脑出血
高血压性脑 出血部位的 出血
非高血压性 脑出血需急 诊手术
有
CT、MRI 随访
高血压 病史
无
年轻
MRA CTA
DSA
CTA MRA DSA
非高血压性 脑出血不需 急诊手术
a 海绵状血管瘤 、CAA：MRI b 硬脑膜窦血栓 形成：CTA、 MRA
10
CH放射学检查指南
11
类, 证据水平B)
5
需要机械通气以进一步治疗的患者以及在降颅压治疗的同时需要同步监测
颅内压和血压的患者，使脑灌注压 >70 mmHg 。 (AHA，IIa类, 证据水平
B)
6
脑出血患者病情稳定后，建议早期活动和康复训练。 (I类, 证据水平C)
7
rFⅦa的有效性和安全性需要进一步的证据证实，不应该在III期试验以外
CH病因的急性诊断与评估
常规实验室检查包括:
全血细胞计数;电解质;肾功能;血糖;心电图;胸片;PT、KPTT 对中青年患者应进行毒理学筛查,以排除可卡因滥用,对育龄期 妇女应进行妊娠试验。
12
对ICH紧急诊断和评价的推荐 Ⅰ级推荐
ICH是一种急症,经常存在 早期持续性出血和进展性 恶化,临床功能缺损严重, 残疾率和病死率很高,应迅 速识别和诊断
抬高床头 镇静和止 痛
如渗透性利尿 (甘露醇和高渗 盐水) 、脑室 内CSF引流、 神经肌肉阻滞 和过度通气
通常需要同 时监测ICP 和血压并维 持CPP > 70
mm Hg
15
脑出血的内科治疗 两项指南均推荐：
1
所有急性脑出血患者均应在卒中单元、重症监护室进行监测和管理。(AHA
，EUSI，I类, 证据水平B)
2
不推荐所有患者早期预防性治疗癫痫，但是可以选择性应用于脑叶出血的
患者。 （EUSI，证据水平C）
3
有临床痫性发作时，给予适当抗癫痫药物治疗。抗惊厥治疗应连续应用30
天。之后的治疗应逐渐减量最后停药。如果癫痫再次发作，患者则需要长期
抗惊厥治疗。 (EUSI，AHA，I类, 证据水平B)
4
水肿加重导致病情恶化，则需要开始治疗颅内高压。 (EUSI, AHA, IIa