不寐课件

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病案讨论（二）答案
中医病名：不寐 证型：心脾两虚证 病机：思虑伤脾，运化失司，气血亏虚，心 失所养，阴不潜阳，神不守舍。 治法：补益心脾，养血安神。 主方：归脾汤加减。 药物：.........。
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结语
不寐多为情志所伤、饮食不节、劳逸失调、久病体虚等因 素引起脏腑机能紊乱，气血失和，阴阳失调，阳不入阴而发 病。 病位主要在心，涉及肝、胆、脾、胃、肾，病性有虚有实， 且虚多实少。实证多因肝郁化火，痰热内扰，引起心神不安 所致，治当清肝泻火，清化痰热，佐以宁心安神；虚证多由 心脾两虚，阴虚火旺，心肾不交，心胆气虚，引起心神失宁 所致，治当补益心脾，滋阴清热，交通心肾，益气镇惊，佐 以养心安神。
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清〃冯兆张《冯氏锦囊秘录》“是以壮年肾阴强盛， 则睡沉熟而长，老年阴气衰弱，则睡轻而短”说明 不寐的病因与肾阴盛衰有关。
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（三）范围 西医学中不与精神疾病或躯体疾病相关联的失眠 为原发性失眠，如神经官能症、更年期综合征、慢 性消化不良、贫血、动脉粥样硬化症等以不寐为主 要临床表现时可参考本节内容辨证论治。
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临证备要
1.注意调整脏腑气血阴阳的平衡。
2.在辩证论治基础上，加用重镇安神Biblioteka Baidu养血安神之
品。 3.合理应用活血化瘀法。
4.心理疗法。 青
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医案举隅
田某，女，45岁，农民。其常年在田间劳作，家庭困难，
常为生计忧愁。半年来多梦易醒，醒后不能入眠，常发心慌， 健忘，白发过半，面色无华，劳动中时见头晕目眩，全身乏 力，饮食也较以前减少，舌淡白，苔薄白，脉细弱。请回答： 中医病名诊断、证型、病机归纳、治法、主方、药物。 请回答：中医病名诊断、证型、病机归纳、治法、主方、药 物。
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预防调护
不寐属心神病变，重视精神调摄和讲究睡眠卫生具 有实际的预防意义。《内经》云：“恬淡虚无，真 气从之，精神内守，病安从来。”积极进行心理情 志调整，克服过度的紧张、兴奋、焦虑、抑郁、惊 恐、愤怒等不良情绪，做到喜怒有节，保持精神舒 畅，尽量以放松的、顺其自然的心态对待睡眠，反 而能较好地入睡。
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单 验 方 (1)酸枣仁15g，炒香，捣为末，每晚临睡前服， 温开水或竹叶煎汤调服。 (2)炒酸枣仁10g，麦冬6g，远志3g，水煎后，晚 上临睡前顿服。 (3)酸枣树根(连皮)30g，丹参12g水煎1～2小时， 分2次，在午休及晚上临睡前各服1次，每日1剂。
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预后转归
失眠病证除部分病程短、病情单纯者治疗收效快 外，大多病程较长，病情复杂，治疗难以速效。且 病因不除或治疗失当，又易产生变证和坏证，使病 情更加复杂，治疗更加困难。 本病证的预后因病情不一，结果有别。但一般无 严重不良后果，病情单纯，病程短者多易治愈。而 病程长且虚实夹杂者，多难以短期治愈，且与病因 是否祛除关系密切。
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总结
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明〃李中梓结合自己的临床经验对不寐证的病因及 治疗提出了卓有见识的论述：“不寐之故，大约有 五：一日气虚，六君子汤加酸枣仁、黄芪；一日阴 虚，血少心烦，酸枣仁一两，生地黄五钱，米二合， 煮粥食之；一日痰滞，温胆汤加南星、酸枣仁、雄 黄末；一日水停，轻者六君子汤加菖蒲、远志、苍 术，重者控涎丹；一日胃不和，橘红、甘草、石斛、 茯苓、半夏、神曲、山楂之类。大端虽五，虚实寒 热，互有不齐，神而明之，存乎其人耳”。
手阳明
肝
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脾
卫气行于阴则寤，卫气出于阴则寐
汉代张仲景《伤寒论》及《金匮要略》中将其病 因分为外感和内伤两类，指出少阴病热化伤阴后黄 连阿胶汤证及肝血不足虚热烦躁的酸枣仁汤证，至 今临床仍有应用价值。 《景岳全书〃不寐》中将不寐病机概括为有邪、无 邪两种类型。“不寐证虽病有不一，然唯知邪正二 字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐， 神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一 由营气不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。” 在治疗上则提出：“有邪而不寐者，去其邪而神自 安也。
3．本病证常有饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过 度，病后，体虚等病史。 4．经络系统及实验室检查，未发现有妨碍睡眠的其 它器质性病变。
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二、病证鉴别 不寐应与一时性失眠、生理性少寐、它病痛苦引起 的失眠相区别。不寐是指单纯以失眠为主症，表现 为持续的、严重的睡眠困难。若因一时性情志影响
或生活环境改变引起的暂时性失眠不属病态。至于
老年人少寐早醒，亦多属生理状态。若因其它疾病 痛苦引起失眠者，则应以祛除有关病因为主。
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辨证论治
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二、治疗原则
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三、证治分类
（一）肝火扰心证
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黄龙归胡泽，山前草木生。
常用药：龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火；泽泻、车 前子清利湿热；当归、生地滋阴养血；柴胡疏畅肝 胆之气；甘草和中；生龙骨、生牡蛎、灵磁石镇心 安神。 胸闷胁胀，善太息者，加香附、郁金、佛手、绿 萼梅以疏肝解郁。若头晕目眩，头痛欲裂，不寐躁 怒，大便秘结者，可用当归龙荟丸。
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预防调护
睡眠卫生方面，首先帮助患者建立有规律的作息 制度，从事适当的体力活动或体育锻炼，增强体质， 持之以恒，促进身心健康。其次养成良好的睡眠习 惯。晚餐要清淡，不宜过饱，更忌浓茶、咖啡及吸 烟。睡前避免从事紧张和兴奋的活动，养成定时就 寝的习惯。另外，要注意睡眠环境的安宁，床铺要 舒适，卧室光线要柔和，并努力减少噪音，去除各 种可能影响睡眠的外在因素。
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（三）心脾两虚证
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常用药：人参、白术、甘草益气健脾；当归、 黄芪补气生血；远志、酸枣仁、茯神、龙眼 肉补心益脾安神；木香行气舒脾。 心血不足较甚者，加熟地、芍药、阿胶以 养心血；不寐较重者，加五味子、夜交藤、 合欢皮、柏子仁养心安神，或加生龙骨、生 牡蛎、琥珀末以镇静安神。
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（四）心肾不交证
沿革
Qing Dynasty 《冯氏锦囊秘录》
Ming Dynasty 《医宗必读》 Ming Dynasty 《景岳全书》 Han Dynasty 《伤寒杂病论》 2,000 years ago 《黄帝内经》
不寐在《内经》称为“不得卧”、“目不瞑”。认为是邪 气客于脏腑，卫气行于阳，不能入阴所得。《素问〃逆调论》 记载有“胃不和则卧不安”。 足太阳→手太阳→足少阳→手少阳→足阳明 阳跷脉 肺 ←心 ←足少阴 阴跷脉
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病因病机
不寐的病因虽多，但其病理变化，总属阳盛阴衰， 阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入于 阴。其病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关。
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诊查要点 1．轻者人寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续3周 以上，重者彻夜难眠。 2．常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心
神不宁、多梦等症。
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常用药：熟地黄、山萸肉、山药滋补肝肾，填精益 髓；泽泻、茯苓、丹皮健脾渗湿，清泄相火；黄连 清心降火；肉桂引火归原。 心阴不足为主者，可用天王补心丹以滋阴养血， 补心安神；心烦不寐，彻夜不眠者，加朱砂(研末， 0．6克，另吞)、磁石、龙骨、龙齿重镇安神。
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（四）心胆气虚证
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常用药：人参、茯苓、甘草益心胆之气；茯神、远 志、龙齿、石菖蒲化痰宁心，镇惊安神；川芎、酸 枣仁调血养心；知母清热除烦。 心肝血虚，惊悸汗出者，重用人参，加白芍、当 归、黄芪以补养肝血；肝不疏土，胸闷，善太息， 纳呆腹胀者，加柴胡、陈皮、山药、白术以疏肝健 脾；心悸甚，惊惕不安者，加生龙骨、生牡蛎、朱 砂以重镇安神。
不
寐
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一 二 三 四 五 六
概述 病因病机 诊查要点 辨证论治 转归预后 预防调护 七 临证备要 八 医案举隅 九 结语
不寐是因情志失常、饮食不节、劳逸失
调、病后体虚致心神失养或心神不安， 而出现以经常不能获得正常睡眠为特征 的一类病证。主要表现为睡眠时间、深 度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣， 时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜 不寐，常影响人们的正常工作、生活、 学习和健康。
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（二）痰热扰心证
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常用药：半夏、陈皮、茯苓、枳实健脾化痰，理气 和胃；黄连、竹茹清心降火化痰；龙齿、珍珠母、 磁石镇惊安神。 不寐伴胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，苔腻脉 滑，加用半夏秫米汤和胃健脾，交通阴阳，和胃降 气；若饮食停滞，胃中不和，嗳腐吞酸，脘腹胀痛， 再加神曲、焦山楂、莱菔子以消导和中。