心理咨询预约表
心理咨询记录表格
下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。
您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。
1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？3．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话）5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话）6．你做了或没做什么家庭作业？（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。
2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。
3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。
每次咨询____分钟，每周咨询___次。
4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。
如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。
特殊情况下的费用,由协议双方协商。
5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。
来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。
6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。
7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。
费用从预先约定的时间起算。
咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。
8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。
9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。
10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。
心理咨询初诊接待表格
序号
姓名
预约日期
咨询主题
药物使用情况
是否自愿
来访方式
咨询经历
分配咨询师
1
XX
20XX/04/01
焦虑症状
无
是
自行前来
初次咨询
XX医生
2
XX
20XX/04/03
抑郁倾向
有抗抑郁药物使用
否
家人陪同
第二次咨询
XX医生
3
XX
20XX/04/05
人际关系问题
无
是
自行前来
初次咨询
XX医生
4
XX
20XX/04/07
职业规划焦虑
无
否
朋友推荐
初次咨询
XX医生
5
XX
20XX/04/10
失眠
有安眠药物使用
是
自行前来
多次咨询
XX医生
6
XX
20XX/04/12
工作压力
无
是
自行前来
初次咨询
XX医生
7
XX
20XX/04/14
婚姻问题
无
是
自行前来
第三次咨询
XX医生
8
XX
20XX/04/16
社交焦虑
无
是
网络预约
初次咨询
XX医生
9
XX
20XX/04/18
自尊心低落
无
否
家人陪同
初次咨询Biblioteka XX医生10XX20XX/04/20
青少年行为问题
无
否
学校推荐
多次咨询
XX医生
备注：
此扩展的表格为心理咨询初诊接待提供了更全面的客户记录，包括不同咨询主题和来访背景。这有助于咨询机构为每位客户提供个性化服务，确保各类需求得到妥善处理。在实际操作中，这种表格可以根据机构的具体需求和客户的不同情况进行调整和补充。
学校心理咨询的预约流程
学校心理咨询的预约流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor.I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!学校心理咨询预约流程详解在学校生活中，我们可能会遇到各种心理困扰，如学业压力、人际关系、情绪管理等。
心理咨询服务时间及预约方式通知
心理咨询服务时间及预约方式通知在当今快节奏的生活环境中，越来越多的人意识到自身心理健康的重要性。
为了帮助广大用户更好地获得专业的心理咨询服务,我们特此发布以下通知:心理咨询服务时间安排我们的心理咨询服务时间为每周一至周五上午9:00-12:00,下午14:00-17:00。
为了照顾不同用户的时间需求,我们还增加了周六上午9:00-12:00的咨询时段。
我们还针对工作繁忙的上班族推出了晚间咨询服务,时间为每周一至周四18:00-21:00。
无论您是白天还是晚上,都能够预约到合适的时间slot,满足您的个性化需求。
预约方式介绍您可以通过以下几种方式预约心理咨询服务:拨打我们的服务热线400-xxx-xxxx,由专业的客户服务人员为您安排预约。
登录我们的官方网站.example,在线填写预约表单。
我们的工作人员会在1个工作日内与您确认预约事宜。
关注我们的微信公众号”心理咨询服务”,回复”预约”即可进入预约流程,实现线上快捷预约。
您也可以直接来到我们位于xxx路xxx号的实体咨询门店进行现场预约。
我们的工作人员会为您提供细致周到的服务。
无论采取哪种预约方式,我们都将为您提供周到细致的预约服务,确保您能够顺利预约到满意的咨询时间。
如果您在预约过程中有任何疑问,欢迎随时与我们联系,我们将竭尽全力为您解答。
通过上述心理咨询服务时间和预约方式的详细介绍,相信广大用户能够更好地了解并预约到适合自己的咨询服务。
我们将继续秉持专业、贴心的服务理念,为用户提供优质的心理健康管理解决方案,帮助大家更好地应对生活中的各种心理压力和困扰。
让我们携手共建和谐健康的社会!。
心理辅导室使用情况记录表
心理辅导室使用情况记录表日期|上午使用情况|下午使用情况|晚上使用情况|2022年1月1日（周一）|无使用记录|2名学生预约|无使用记录|2022年1月2日（周二）|1名学生咨询|3名学生预约|无使用记录|2022年1月3日（周三）|无使用记录|1名学生预约|2名学生预约|2022年1月4日（周四）|无使用记录|2名学生咨询|1名学生预约|2022年1月5日（周五）|无使用记录|无使用记录|无使用记录| 使用情况说明上午使用情况2022年1月1日（周一）：本日无学生使用心理辅导室。
2022年1月2日（周二）：1名学生使用了心理辅导室进行咨询。
2022年1月3日（周三）：本日无学生使用心理辅导室。
下午使用情况2022年1月1日（周一）：2名学生对下午时段进行了预约使用。
2022年1月2日（周二）：3名学生对下午时段进行了预约使用。
2022年1月3日（周三）：1名学生对下午时段进行了预约使用。
晚上使用情况2022年1月1日（周一）：本日无学生使用心理辅导室。
2022年1月2日（周二）：本日无学生使用心理辅导室。
2022年1月3日（周三）：2名学生对晚上时段进行了预约使用。
使用情况分析从记录表中可以看出，心理辅导室在这一周内的使用情况较为平稳。
具体分析如下：上午使用情况：仅在周二有1名学生进行了咨询，在其他工作日上午没有学生使用辅导室。
这可能是因为上午学生们集中上课，辅导室的使用需求较低。
下午使用情况：在周一和周二下午有学生预约使用辅导室进行咨询，而在周三下午只有1名学生预约。
这可能是因为周二和周三下午是学生们研究和生活压力相对较大的时间段。
晚上使用情况：在周三晚上有2名学生预约使用辅导室，而其他工作日晚上没有学生使用。
这可能是因为晚上学生们有更多的时间进行心理咨询和处理问题。
综合来看，心理辅导室的使用情况总体稳定，但在特定时间段存在较多预约使用的情况。
为了更好地满足学生的需求，我们可以根据统计数据调整辅导室开放时间，并鼓励学生充分利用辅导资源，提高心理健康水平。
学生心理咨询预约登记表
学生心理咨询预约登记表
★★★严格遵守职业道德为求助者保守秘密★★★预约日期：年月日接待人：编号：
请您认真填写以下内容
姓名性别年龄年级与班级
家庭住址
兴趣特长联系电话
父亲年
龄学
历
工作单位
母亲工作单位
学习经历：（小学、初中所在的学校：值得自豪的事、伤心的事）
自我评价很满意较满意一般较差很差人际关系
学习情况
情绪状态
行为习惯
身体状况
自控能力
求助原因与要求（烦恼与困惑）：
咨询要求：1、您想选择老师帮助我；2、您方便咨询的时间：
3、其他。
心理咨询预约须知
心理咨询预约须知
1.我校全体学生均可免费接受心理咨询服务。
2.咨询中心主要提供环境适应、学业、情绪、人际关系、恋爱、自我发展、生涯规划、身心疾病、压力调节等方面的咨询。
3.来访者可通过拨打心理咨询中心电话提前预约时间。
电话：86188818、86188897、86188711。
4.每次咨询时间一般为45分钟。
心理咨询可以一次或多次进行，间隔一般为每周一次或根据实际情况决定。
5.来访者应积极配合咨询员工作，若在约定的时间不能按时来访，请提前24小时电话通知咨询中心。
若迟到15分钟或以上，可能会取消本次咨询，需要重新预约。
心理咨询流程图：
金陵科技学院学生工作处心理健康教育中心
2010年4月1日。
学生心理咨询记录表
教师的鼓励为学生搭起一架梯子，向上的梯子。
咨询时间
（202x）年（x）月（x）日自（x）时（x）分始， （x）时（x）分结束
预约下次咨询时间
（202x）年（x）月（x）日（x）时（x）分
2.教师谈话。
（1）分析：奶奶的宠爱不是好事；自己放纵下去，只会让自己情况越来越差。
（2）疏导：从身边的榜样教育他，让他认识到自已的不足，让他体验到榜样的荣耀，要给他寻找一条做榜样的途径，鼓励他争做别人的榜样。
（3）建议：时常提醒自己，上课一定要注意力集中，及时制止自己欺负同学的行为。
3.与其奶奶交流。告诉其孙子情况，孩子也想管好自己，大人多提醒。
咨询效果
经网络留言一段时间后，因学生信任，与该生见了面，当面交流沟通，该生已经没有再犯错。
咨询感悟
对学生进行心理辅导，用关爱让学生从心理上克服这个毛病。对一些平常缺少关爱的学生，老师要以加倍的关爱去感化。
咨询时间
（202x）年（x）月（x）日自（x）时（x）分始， （x）时（x）分结束
预约下次咨询时间
形式
面询
咨询缘由
我总管不住自己：上课不遵守纪律，注意力不集中；下课时，经常无缘无故的欺侮同学。
初步分析
秦xx同学，父母常年在外打工，和奶奶在一起生活，奶奶宠爱，造成现在这样的状况。通过多次谈话，该生已经有初步认识，想管住自己。故找老师进行咨询。
咨询过程
1.学生咨询。学生向老师诉说心声：我总管不住自己：上课不遵守纪律，注意力不集中。
学生心理咨询记录
学生姓名
李xx
班级
六年级
性别
女
年龄
12岁
咨询次数
第1次
咨询老师
张xx
学校心理咨询的预约流程
学校心理咨询的预约流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!学校心理咨询的预约流程一、预约准备阶段。
在进行学校心理咨询预约之前，需要做好相关准备工作。
心理咨询室数据表
心理咨询室数据表
1. 概述
本文档旨在收集和记录心理咨询室的相关数据，以便对其运营和效果进行评估和改进。
数据表将包括以下内容：
2. 数据收集
2.1 咨询师信息
- 咨询师姓名
- 咨询师资质信息
- 咨询师联系方式
2.2 咨询室使用情况
- 咨询室预约记录
- 日期
- 时间
- 预约人姓名
- 预约人联系方式
- 咨询室使用时长记录
- 开始时间
- 结束时间
- 使用时长
2.3 咨询服务情况
- 咨询类型
- 咨询人信息
- 姓名
- 年龄
- 性别
- 联系方式
- 咨询开始时间
- 咨询结束时间
- 咨询时长
- 咨询师评价
- 咨询人满意度评价
3. 数据分析与改进
根据收集的数据，进行统计和分析，以评估心理咨询室的运营情况和咨询效果。
根据分析结果，制定改进措施和提升计划，不断提高心理咨询服务的质量和效果。
4. 数据保护与隐私
在收集和使用上述数据时，应遵守相关法律法规，保护咨询人的隐私和个人信息安全。
严禁将数据用于其他目的，确保数据的安全和保密性。
5. 数据表维护与备份
定期对心理咨询室数据表进行备份，确保数据的完整性和可恢复性。
同时，确保数据表的安全存储和访问权限的控制，防止数据泄露和非法使用。
以上是关于心理咨询室数据表的概述和要点，通过收集和分析相关数据，可以进一步提升心理咨询室的服务水平和运营效率。
心理咨询预约登记表
心理咨询预约登记表尊敬的消费者：如果您或您的子女有与同年龄段大多数人不太一致的表现，且在医院又查不出任何器质性病变，建议您或您的子女进行心理咨询。
如：1.儿童多动、发脾气、说谎、外逃、偷窃及被要求上学就出现呕吐、发烧等生病情况等等；2.中小学生厌学、精力不集中、考试焦虑、早恋、网瘾等等学习心理咨询。
如果您或您的子女心理上有疑惑，自己解不开心结，以致影响了自己的情绪、人际关系及工作，建议您或您的子女进行心理咨询。
如：1.精神抑郁，失眠，自卑，自闭，猜忌，怀旧，嫉妒，疑病等等心理咨询；2.健康，保健，抗衰老，减肥，婚姻等等心理咨询。
如果您需要心理咨询师的帮助，请按要求填写下面的内容，我们会根据您留下的联系方式及时给您回复，这个表的内容不对外公开，您放心！我们绝对为您保密。
为了提高咨询的效率请根据您的具体情况如实填写（您可以使用化名、您可以隐瞒其他当事人的名字、您可以隐瞒自己的工作单位），收费标准据我县经济状况当面咨询暂定为：每50分钟x元，在您预交咨费之后，在约定的时间、地点开始正式咨询。
谢谢您对我的信任！我将竭诚为您服务，我的“心理咨询师”全国通用资格证书编号为：xxxxxxxxxxx（中华人民共和国劳动和社会保障部颁发）。
心理咨询是以协议式的特殊的人际合作关系进行的。
您诚实合作的态度及了解自己、改变自己的强烈意愿，对于咨询效果的好坏，扮演了非常重要的因素。
咨询协议如下：1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。
2.咨询时间从___年___月___日___时___分起到___时___分止，咨询地点由双方商定。
每次咨询50分钟，每周最多咨询一次。
3. 保密原则（它是双方相互信任的咨询关系的前提，也是咨询活动顺利开展的基础。
他要求：心理咨询师在没有得到消费者同意的情况下，不得将咨询场合下对方的言行随意泄漏给任何人或机关，包括消费者的单位领导、同学、父母、配偶等，只有当消费者有自杀意图的情况下例外）。
心理咨询室档案表格模板
性别
学历
职业
《
备注
沟通事由：
初步分析：
。
解决方案：
#
"
…
)
沟通效果：
预约下次沟通时间：
年月日自时分
沟通感悟：
咨询员：
高危学生情况记录
姓名
班级
性别
出生年月
民族
籍贯
学习情况
健康状况
家庭住址
寄住住址
主要表现：
初步分析：
转介情况：
1、学生心理档案。
2、心理咨询记录
3、与家长沟通记录。
4、与教师沟通记录。
5、高危学生情况记录。
6、心理测试（样卷、结果、建议）
：
7、心理咨询室章程（工作计划、管理制度、基
本任务）
8、团体心理辅导记录(面询)。
9、教师心理援助记录。
、
学生心理档案
（
1、基本情况
姓名
班级
性别
出生年月
-
民族
籍贯
学习情况
健康状况
序号
时间
事 件
1
…
2
3
？
4
5
~
6
失败经历
1
`
2
3
!
4
5
<
6
4、自我评价
很好
较好
一般
；
较差
很差
人际关系
!
学习成绩
学习态度
！
学习习惯
}
思想品德
[
行为习惯
身体状况
@
自控能力
:
5、困惑与烦恼
—
心理咨询记录
门诊心理咨询流程
心理医院就诊流程心理咨询流程图预约——填表——咨询（结束、续约）1、预约：请提前一至两天到心理咨询室预约，接受预约的时间，为周一至周五（上午8:30－11:30，下午3:00-6:00）。
2、填表：请填写《心理咨询预约卡》，并确定面谈老师和咨询时间。
3、咨询：预约的来访者请准时到咨询室，咨询时间每次为30分钟。
如无法按期咨询，请提前说明情况并确定新的预约。
4、续约：再次咨询的来访者需要续约，续约是在每次面谈结束后预约下次咨询的时间。
具体步骤1、初次咨询之前请您先在门诊大楼领取就诊卡（免费，需报姓名、年龄等基本资料），领取就诊卡同时挂一个心理医院的普通号并在就诊卡里至少充值XX元。
2、很多来访人是家属或者监护人，比如为自己孩子咨询的家长，因为不能劝说孩子来院就诊，或者孩子坚持认为自己没有问题，不愿意到心理医院，或者害怕别人知道等等原因本人未能来院的情况下，您也需要挂号就诊（参见第一条）并交纳一定的咨询费，因为即使患者本人没有到场，但家属向医生反映病情症状的同时心理医生同样是在运用自己的专业知识并花费一定的时间和精力来为您服务和答疑。
并且在本人未到场的情况下医生需要更详尽地的向家属了解情况才能做出较为准确的诊断，咨询时间亦会在３０分钟以内。
3、心理咨询的过程首先是医生对您或者您的家人近期出现的异常情绪及行为或不良的心理状态进行深入和详细的了解，包括对患者既往生活经历，个性特征及人际交往等多方面的了解和分析，最后得出一个初步的诊断。
所以为了保证咨询质量，请尽量劝说患者本人来院，只有患者自己才能最真实反映其内心活动。
并且面对面交谈更有利于医生观察患者的言行举止。
4、在得出初步的诊断之后，心理医生会给予您一定的建议，我们的治疗方法包括心理治疗，药物治疗和物理治疗，根据病情的严重程度我们会给予您合理的建议，您再根据自己的实际情况选择接受怎样的治疗。
5、复诊患者也请您先挂号并至少充值XX元，复诊患者咨询时间超过10分钟的，均按心理咨询收费。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
来访者须知
您好，欢迎您来到我们聿怀中学心理中心，感谢您对我们的信任。
为了使咨询工作能够更加顺利进行，请您仔细阅读如下的咨询守则和有关说明，如果没有异议，请您在《聿怀中学心理咨询预约登记表》下方签字。
谢谢合作！
1、请您如实填写来访者登记表，如由您个人原因填写失误或不真实造成预约失败等后果，本中心不予承担责任。
2、每次咨询时间约为50分钟，特殊情况下可以适当延长，请您提前做好时间安排。
咨询需要提前至少一天预约，如更改预约或有其它变动请提前通知本中心，并与咨询师协商。
3、您可以根据自己的实际需求选择咨询老师，如果无特殊要求，将由本中心将根据老师的时间安排为您指定咨询老师。
4、根据来访者具体情况，咨询师会制定最合理有效的咨询疗程，您可以提出自己的建议和意见并与咨询师共同商讨。
咨询方案一经确定，请按时出席，这既是为自己的心理健康保驾护航，也是对咨询师精心劳动的尊重和珍惜。
5、心理咨询不能一次就彻底解决问题或者取得很明显的效果，它必须是一个持续的过程，来访者须对心理咨询有足够的耐心与信心，这是心理咨询获得成功的关键。
5、不要期望咨询师为你“决策”什么：咨询师最终不会为你“做决定”，对此你要有所准备。
咨询师能做的是陪伴你渡过困难时期，帮助你澄清事实、分析利弊，开阔和转变思路，疏导不良情绪，使你发现自己的优势和潜能，让你更有能力自己解决问题。
6、心理咨询过程中的案例记录、测验结果、信件和其它相关资料，均属专业信息，我们将为您严格保密。
7、我们会严格遵守保密原则，在法律许可的范围内最大限度地为您保密，若心理咨询过程中，一旦发现您有危及自身和（或）他人安全的情况，我们将采取必要措施，尽量防范意外事件的发生，必要时会通知您的家人或有关部门或进行转介，或与其他心理咨询师进行磋商，但我们保证会将有关信息的暴露程度限制在最低范围之内。
8、心理咨询预约时间：上午：8：00-11：15，下午2：30-5：15（周一至周六上午）。
9、心理咨询预约方式：
预约。
大洋校区：电话预约；直接到1号楼五楼心理中心预约。
聿怀中学心理中心
2011年9月
聿怀中学心理咨询预约登记表
您好，欢迎您来到我们聿怀中学心理中心，感谢您对我们的信任。
为使咨询更有效率，节约您的时间与精力，请您在咨询前填写此预约登记表。
为了便于工作安排，请您至少提前一天预约，并真实填写您的个人信息，便于我们与您联系。
心理咨询遵守保密原则，咨询人员负有为咨询对象保密的责任和义务。
您不必顾虑，我们承诺严格保密。
来访者签名：＿＿＿＿＿＿值班人员签名：＿＿＿＿＿＿
年月日。