原发性肝癌伴门静脉癌栓手术病人的预后因素_陈荣新

u论著u 原发性肝癌伴门静脉癌栓手术病人的预后因素陈荣新樊嘉吴志全周俭邱双健肖永胜(复旦大学肝癌研究所,上海200032)摘要目的:研究影响原发性肝癌伴门静脉癌栓手术病人预后的临床病理因素。

方法:随访83例手术切除的原发性肝癌伴门静脉癌栓病人,其中64例术后行门静脉和(或)肝动脉化疗栓塞。

单因素分析各因素对生存率的影响。

多因素分析用Cox风险比例模型。

结果:原发性肝癌伴门静脉癌栓单纯手术病人的中位生存时间10.3个月,若术后行各种化疗栓塞,病人的中位生存时间13.4个月,其1、2、3年生存率分别为37.6%、30.7%、14.0%,明显高于单纯手术组(P<0.05)。

单因素分析提示肿瘤大小、Edmondson分级、术后化疗栓塞次数是影响病人预后的主要因素。

多因素分析提示Ed mondson分级、术后化疗栓塞次数影响手术病人的预后。

结论:Edmondson分级、术后化疗栓塞次数是影响原发性肝癌伴门静脉癌栓手术病人预后的主要因素。

术后门静脉和(或)肝动脉化疗栓塞可改善病人的预后。

关键词原发性肝癌门静脉癌栓预后Prognostic Factors in Patients of Primary Liver Cancer with Portal Vein Tumor Thrombi after Surgical TreatmentChen Rongxin Fan Jia Wu Zhiquan,et al.(Liver Cancer Institute,Fudan University,Shanghai200032)Abstract Objective:To study the clinical and pathological factors affecting the prognosis in the patients of primary liver cancer(PLC)with portal vein tu mor thrombi(PVTT).Methods:83patients of PLC with PVTT after surgical treatment were followed,in whom64patients were treated wi th chemoemblization after resection.The clinical and pathological factors affecting the survival were esti mated by univariate and mult-i variate analysi s.Results:The median survival time in the patients only treated with resection was10.3months.But in the patien ts treated with following chemoemblization the time was13.4months and the1-,2-,3-year survival rates were53.7%,37.6%,30.7%and14.0% respectively,which were significan tly higher than the former(P<0.05).Both univariate analysis and multivariate analysis showed that cell differentiation and chemoemblization courses affected the prognosi s.C onclusion:Cell differentiation and chemoemblization courses affected the prognosis in the patien ts of PLC with PVTT after resection.Chemoemblization may improve the suvivial.Key Words Primary liver cancer Portal vei n tumor thrombi Prognosis原发性肝癌伴门静脉癌栓发生率(30%~70%)高,既往多采取保守治疗,近年来在部分病人中行手术切除治疗,取得一定的效果[1~5]。

本文研究影响原发性肝癌伴门静脉癌栓手术病人预后的临床病理因素,为病人的预后提供相关指标。

1资料与方法1.1研究对象随访复旦大学肝癌研究所1997年1月~2000年12月间行手术切除的原发性肝癌伴门静脉癌栓病人83例,随访期至2001年1月。

1.2一般资料男性73例,女性10例,平均年龄45岁,HBsAg(+)68例,AFP(+)72例(>20ng/ L),伴肝硬化75例。

Child-Pugh评分A级66例,B 级17例。

肿瘤直径5~22c m(平均10.8?3.8cm),肿瘤位于左叶19例,右叶53例,左、右叶均有10例,尾叶1例。

门静脉癌栓位于左支19例,右支47例,左支+主干3例,右支+主干7例,左、右支+主干7例。

手术方法见文献[3~5]。

术中平均出血量1386?1558ml,手术死亡率4.8%(4/83)。

1.3病理82例肝细胞肝癌,1例为肝细胞和胆管细胞混合性癌。

EdmondsonÑ、Ò级11例,Ó级57例,Ô级15例。

门静脉癌栓肉眼观灰白色,易松碎,显微镜下见由成团癌细胞构成,间或混有红细胞、白细胞,周边多为坏死的癌细胞。

1.4术后化疗栓塞64例病人术后经门静脉和(或)肝动脉化疗栓塞,平均2~3次(1~7次)。

途径有TACE、HAI、PVI或B超引导下门静脉穿刺化573中国临床医学2004年8月第11卷第4期Clinical Medical Journal of China,2004.Vol.11,No.4疗。

每次用药量:5-FU1000~1500mg,顺铂80~ 100mg,丝裂霉素8~20mg或表阿霉素40~60mg,栓塞剂Lipiodol5~20ml。

1.5统计学方法应用SPSS9.0分析数据。

统计生存率用Kaplan-meire法,组间生存率差异用Log -Rank检验。

多因素回归分析用Cox风险比例模型。

P<0.05为组间有显著差异。

2结果2.1两组病人资料可比性单纯手术病人与术后化疗栓塞病人的临床资料分布(年龄、性别、肝功能分级、肝硬化程度、肿瘤大小、数目、有无包膜、癌栓部位、术中出血量、切缘大小、Edmondson分级)具有可比性(P>0.05)。

2.2术后生存率83例原发性肝癌伴门静脉癌栓手术病人的中位生存时间为12.4个月,单纯手术组中位生存时间为10.3个月。

术后行门静脉和(或)肝动脉化疗栓塞病人的中位生存时间为13.4个月,其1、2、3生存率分别为37.6%、30.7%、14.0%,明显高于单纯手术组(P<0.05)。

2.3单因素分析单因素分析各临床病理因素(年龄、性别、肝功能分级、术后AFP是否降至正常、肝硬化程度、肿瘤大小、数目、有无包膜、癌栓部位、术中是否阻断肝门、出血量、切缘大小、Edmondson分级、术后化疗栓塞次数)对生存时间的影响,结果提示肿瘤大小、Edmondson分级、术后化疗栓塞次数对病人术后的生存时间有影响(P<0.05)。

肿瘤直径<10c m、EdmondsonÑ级、术后行化疗栓塞的病人预后好。

2.4多因素分析Cox多因素回归分析各临床病理因素对术后生存时间的影响,提示Edmondson分级、术后化疗栓塞次数对病人的预后有影响(P< 0.05)。

3讨论3.1门静脉癌栓切除的可行性Yama oka[2]总结了5种门静脉癌栓切除方法:(1)肝切除术,仅应用在癌栓局限于门静脉第一级分支;(2)气囊导管取栓法;(3)搭桥术;(4)门静脉端-端吻合术;(5)门静脉直接开放术。

国内余业勤[3]、樊嘉[4,5]用钳夹或吸引器插入门静脉断端并结合手指暂时阻断肝门的方法取癌栓,操作简便,但对手术者的操作技巧要求高。

术中发现癌栓很少侵入门静脉壁或与之紧密粘连,癌栓往往/铸成0血管形状,门静脉壁光滑。

取栓后,术中B超检查癌栓是否取净。

目前多认为门静脉癌栓切除可以(1)防止癌栓继续侵入门静脉,降低门脉压力(平均下降大约10cm H2O),减少顽固性腹水及食管静脉曲张破裂出血的发生率,改善病人的自觉症状;(2)使后继治疗成为可能,如TACE等;(3)提高这部分病人的生存率。

本研究83例手术病人的中位生存时间为12.4个月,明显高于文献[6,7]报道内科介入治疗的效果。

3.2影响手术病人预后的因素单因素分析提示肿瘤大小、Edmondson分级、术后化疗栓塞次数对病人的预后有影响。

Cox多因素回归分析提示Ed-mondson分级、术后化疗栓塞次数影响病人的预后。

可见细胞分化高低、术后是否行化疗栓塞是影响病人预后的主要因素。

本研究64例术后行化疗栓塞的病人,中位生存时间为13.4个月,1、2、3年生存率分别为37.6%、30.7%、14%,明显高于单纯手术组。

Lim认为门静脉癌栓术后1年内死亡率相对较高与癌栓通过门静脉转移至对侧叶有关。

术后行各种门静脉和(或)肝动脉化疗栓塞,可以杀死或抑制余肝内的微小癌栓及微小转移灶,以延长病人的生存期。

Ya maoka[2]报道门静脉癌栓手术的病人,术后结合TAE和PEI,1年、2年、3年生存率分别为52.2%、23.2%、11.6%。

我们的报道结果与他相近。

综上所述,肿瘤细胞分化高低,术后化疗栓塞次数是影响原发性肝癌伴门静脉癌栓手术病人预后的主要因素。

手术病人在肝功能基本恢复正常后,行各种化疗和(或)栓塞可以改善预后。

参考文献1Kumada K,Ozawa K,Okamoto R,et al.Hepatic resection for advanced hepatocellul ar carci noma w i th removal of portal vein tumor thrombi.Surgery,1990,108:821~827.2Yamaoka Y,Kumada K,Ino K,et al.Li ver res ection for hepatocellular carcinoma(HCC)w i th direct removal of tumor thrombi in the main portal vein.Worl d J Surg,1992,16:1172~1177.3余业勤,徐东坡,郑亚新,等.肝癌切除联同门静脉癌栓取出术治疗肝癌(附25例报告).中国实用外科杂志,1994,14:18~19.4樊嘉,吴志全,汤钊猷,等.肝细胞癌合并门静脉癌栓的手术切除及疗效观察.中华外科杂志,1999,37:8~11.5樊嘉,吴志全,周俭,等.肝细胞癌合并门静脉癌栓不同治疗方法的比较.中华肿瘤杂志,2000,22:247~249.6Chung J W,Park J H,Choi BI,et al.Hepatocellular carcinoma and por-tal vei n invasion:res ults of treat ments w i th transcathe ter oily chemoem-bolization.AJ R,1995,165:315~321.7刘崎,贾雨辰,刘佳,等.肝癌合并门脉癌栓的化疗栓塞治疗.中华放射学杂志,1995,29:239~242.574Clinical Medical Journal of China,2004.Vol.11,No.4中国临床医学2004年8月第11卷第4期。