镇痛镇静指南解读
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Efficacy of Earplugs in Reducing Delirium
Litton, Edward, Carnegie, et al. The Efficacy of Earplugs as a Sleep Hygiene Strategy for Reducing Delirium in the ICU:, A Systematic Review and Meta-Analysis*[J]. Critical Care Medicine, 2016, 44(5):992.
临床问题的组成PICO
Ptiaotnient/Popula Iunrteervention/Expos Comparison
Outcome
稳定性心绞痛 病人
经皮冠状动脉 介入治疗 （PCI）
最佳 药物治疗 （OMT）
减少 患者的死亡
或 心肌梗死发生
方法学
文献筛选、数据提 取和 质量评价
01
02
03
可以采 用
GRADE 方法
➢ 采用GRADE方法对证据质量和推荐强度进行评价
• 质量证据分为：“高”、“中”、 “低”、“极低”，4个级别
• 推荐强度分为：“强推荐”和“弱推 荐”，2类
➢ 对于不能进行GRADE分级的强推荐，采取最 佳实践声明（BPS）推荐方式
不可采 用
GRADE 方法
一、概述：问题1-3，推荐意见1-5
概述：问题1-3，推荐意见1-5
问题2：需要尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑
和躁动的诱因吗？
推荐意见2：需要尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因 （BPS）。
（同2006版推荐意见2） 推荐意见3：推荐在ICU通过改善患者环境、降低噪音、集中进 行护理及医疗干预、减少夜间声光刺激等策略，促进睡眠，保护 患者睡眠周期（强推荐，中级证据质量）。（同2006版推荐意 见9）
系统文献检索
通 过 Meta 分
• 外 文 数 据 库 ： Medline 、 析进行数据整
Embase、Cochrane Library
合
Fra Baidu bibliotek
年限：1999.01.01-2017.09.19
• 中文数据库：中国知网、万方医
学、中国生物医学文献数据库
年限：2006.10.01-2017.09.19
方法学
概述：问题1-3，推荐意见1-5
➢ Litton看了Demoule这篇文章后写了Letter,强调了 ICU患者应用耳塞的意义。
概述：问题1-3，推荐意见1-5
对睡 眠质量，谵 妄发生率， 死亡率等均 无显著差异
概述：问题1-3，推荐意见1-5
问题3：实施镇痛镇静治疗是否应该常规评估患
者的器官功能状
0
睡眠障碍的类型包括：
4
失眠、过度失眠和睡
眠-觉醒节律障碍等。
患者在ICU睡眠质量下
降，使得患者焦虑、
抑郁或恐惧，甚至躁
镇痛和镇静治疗的目的和意义
1
镇痛和镇 2
静治疗的
目的和意
义
3
4
消除或减轻患者的疼痛及躯体 不适感，减少不良刺激及交感 神经系统的过度兴奋
帮助和改善患者睡眠，诱导遗 忘，减少或消除患者对其在 ICU治疗期间病痛的记忆 减轻或消除患者焦虑、躁动甚 至谵妄，防止患者的无意识行 为（如挣扎）干扰治疗，保护 患者的生命安全 减轻器官应激负荷，保护器 官储备功能，维持机体内环 境稳定
解读2018重症镇痛镇静指南推荐1-1
镇痛镇静指南不断更新
国内2006版（首版）
美国2013版（IPAD）
德国2015版（DAS-Guideline）
国内2018版（第二版）
美国2018版（PADIS） 中华医学会重症医学
方法学
➢ 临床问题的构建
• 通过“PICO”原则进行构建临床问题，选取了大 家关注度比较高的19个问题
问题1：镇痛和镇静是否应作为ICU治疗的
重要组成部分？
推荐意见1：推荐镇痛、镇静作为ICU治疗的重要组成部分 （BPS）。 （同2006版推荐意见1） 本指南中，镇痛镇静治疗特指应用药物手段减轻/解除患者的 疼痛、焦虑及躁动。
ICU患者的特殊性
疼痛
疼痛是因躯体损伤
或炎症刺激，或因
0
情感痛苦而产生的
态和器官储
备能力？
推荐意见5：推荐实施镇痛镇静治疗前后应该常规评估患者 的器官功能状态和器官储备能力（BPS）。（更新，2006 版无推荐意见）
对比2006版以及2013版指南，本指南一大亮点是提出了 根据患者的器官功能状态和储备能力进行个体化镇痛、镇 静治疗。
概述：问题1-3，推荐意见1-5
在实施镇痛和镇静之前应对患者的基本 生命体征进行严密监测，以选择合适的药物及 其剂量，确定观察监测的疗效目标，制定最好 的个体化治疗方案，达到最小的不良反应和最 佳的疗效
概述：问题1-3，推荐意见1-5
需要评估 导致血流动力 学不稳定的病 因，选择对循 环影响相对小 的镇痛镇静药 物，并在镇痛 镇静的同时积 极处理循环问 题
01
对于血流动力 学不稳定的患
者
对于呼吸衰竭 而自主呼吸代 偿性驱动很强
的患者 02
需要合适 的镇痛镇静深 度，已尽可能 减少患者过强 的自主呼吸驱 动、减少对肺 组织的牵张损 伤
概述：问题1-3，推荐意见1-5
➢ 有研究表明，对于ICU术后患者，术前或者术中听音乐并 不能显著减少不安和焦虑的发生率，但这些非药物治疗措 施能降低患者疼痛评分及其所需要的镇痛和镇静药物的剂 量
概述：问题1-3，推荐意见1-5
➢ 睡眠剥夺在ICU病房中非常普遍。Litton等的一项荟萃分析 发现对ICU患者应用耳罩可改善患者的睡眠，减少谵妄的 发生率。
1
一种不适的躯体感
觉及精神体验
躁动
0 躁动是一种伴有不停 3 动作的易激惹状态，
或是一种伴随挣扎动 作的极度焦虑状态。 在综合ICU中，70% 以上的患者发生过躁
焦虑
0
焦虑是一种强烈的忧虑、 不确定或恐惧状态。
2
50%以上的ICU患者可
能出现焦虑症状，其特
征包括躯体症状（如心
慌、出汗）和紧张感
睡眠障碍
2018版更多关注患者睡眠质量，强调改善睡眠措施
概述：问题1-3，推荐意见1-5
推荐意见4：建议在可能导致疼痛的操作前，预先使用止痛 药或非药物干预，以减轻疼痛（弱推荐，中级证据质量）。 （更新，与2006版推荐意见7有关）
新指南对ICU患者的心理和环境因素得到了高度的重视， 也是对生物-心理-社会疾病模式的正确理解得到了具体体 现
Litton, Edward, Carnegie, et al. The Efficacy of Earplugs as a Sleep Hygiene Strategy for Reducing Delirium in the ICU:, A Systematic Review and Meta-Analysis*[J]. Critical Care Medicine, 2016, 44(5):992.
临床问题的组成PICO
Ptiaotnient/Popula Iunrteervention/Expos Comparison
Outcome
稳定性心绞痛 病人
经皮冠状动脉 介入治疗 （PCI）
最佳 药物治疗 （OMT）
减少 患者的死亡
或 心肌梗死发生
方法学
文献筛选、数据提 取和 质量评价
01
02
03
可以采 用
GRADE 方法
➢ 采用GRADE方法对证据质量和推荐强度进行评价
• 质量证据分为：“高”、“中”、 “低”、“极低”，4个级别
• 推荐强度分为：“强推荐”和“弱推 荐”，2类
➢ 对于不能进行GRADE分级的强推荐，采取最 佳实践声明（BPS）推荐方式
不可采 用
GRADE 方法
一、概述：问题1-3，推荐意见1-5
概述：问题1-3，推荐意见1-5
问题2：需要尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑
和躁动的诱因吗？
推荐意见2：需要尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因 （BPS）。
（同2006版推荐意见2） 推荐意见3：推荐在ICU通过改善患者环境、降低噪音、集中进 行护理及医疗干预、减少夜间声光刺激等策略，促进睡眠，保护 患者睡眠周期（强推荐，中级证据质量）。（同2006版推荐意 见9）
系统文献检索
通 过 Meta 分
• 外 文 数 据 库 ： Medline 、 析进行数据整
Embase、Cochrane Library
合
Fra Baidu bibliotek
年限：1999.01.01-2017.09.19
• 中文数据库：中国知网、万方医
学、中国生物医学文献数据库
年限：2006.10.01-2017.09.19
方法学
概述：问题1-3，推荐意见1-5
➢ Litton看了Demoule这篇文章后写了Letter,强调了 ICU患者应用耳塞的意义。
概述：问题1-3，推荐意见1-5
对睡 眠质量，谵 妄发生率， 死亡率等均 无显著差异
概述：问题1-3，推荐意见1-5
问题3：实施镇痛镇静治疗是否应该常规评估患
者的器官功能状
0
睡眠障碍的类型包括：
4
失眠、过度失眠和睡
眠-觉醒节律障碍等。
患者在ICU睡眠质量下
降，使得患者焦虑、
抑郁或恐惧，甚至躁
镇痛和镇静治疗的目的和意义
1
镇痛和镇 2
静治疗的
目的和意
义
3
4
消除或减轻患者的疼痛及躯体 不适感，减少不良刺激及交感 神经系统的过度兴奋
帮助和改善患者睡眠，诱导遗 忘，减少或消除患者对其在 ICU治疗期间病痛的记忆 减轻或消除患者焦虑、躁动甚 至谵妄，防止患者的无意识行 为（如挣扎）干扰治疗，保护 患者的生命安全 减轻器官应激负荷，保护器 官储备功能，维持机体内环 境稳定
解读2018重症镇痛镇静指南推荐1-1
镇痛镇静指南不断更新
国内2006版（首版）
美国2013版（IPAD）
德国2015版（DAS-Guideline）
国内2018版（第二版）
美国2018版（PADIS） 中华医学会重症医学
方法学
➢ 临床问题的构建
• 通过“PICO”原则进行构建临床问题，选取了大 家关注度比较高的19个问题
问题1：镇痛和镇静是否应作为ICU治疗的
重要组成部分？
推荐意见1：推荐镇痛、镇静作为ICU治疗的重要组成部分 （BPS）。 （同2006版推荐意见1） 本指南中，镇痛镇静治疗特指应用药物手段减轻/解除患者的 疼痛、焦虑及躁动。
ICU患者的特殊性
疼痛
疼痛是因躯体损伤
或炎症刺激，或因
0
情感痛苦而产生的
态和器官储
备能力？
推荐意见5：推荐实施镇痛镇静治疗前后应该常规评估患者 的器官功能状态和器官储备能力（BPS）。（更新，2006 版无推荐意见）
对比2006版以及2013版指南，本指南一大亮点是提出了 根据患者的器官功能状态和储备能力进行个体化镇痛、镇 静治疗。
概述：问题1-3，推荐意见1-5
在实施镇痛和镇静之前应对患者的基本 生命体征进行严密监测，以选择合适的药物及 其剂量，确定观察监测的疗效目标，制定最好 的个体化治疗方案，达到最小的不良反应和最 佳的疗效
概述：问题1-3，推荐意见1-5
需要评估 导致血流动力 学不稳定的病 因，选择对循 环影响相对小 的镇痛镇静药 物，并在镇痛 镇静的同时积 极处理循环问 题
01
对于血流动力 学不稳定的患
者
对于呼吸衰竭 而自主呼吸代 偿性驱动很强
的患者 02
需要合适 的镇痛镇静深 度，已尽可能 减少患者过强 的自主呼吸驱 动、减少对肺 组织的牵张损 伤
概述：问题1-3，推荐意见1-5
➢ 有研究表明，对于ICU术后患者，术前或者术中听音乐并 不能显著减少不安和焦虑的发生率，但这些非药物治疗措 施能降低患者疼痛评分及其所需要的镇痛和镇静药物的剂 量
概述：问题1-3，推荐意见1-5
➢ 睡眠剥夺在ICU病房中非常普遍。Litton等的一项荟萃分析 发现对ICU患者应用耳罩可改善患者的睡眠，减少谵妄的 发生率。
1
一种不适的躯体感
觉及精神体验
躁动
0 躁动是一种伴有不停 3 动作的易激惹状态，
或是一种伴随挣扎动 作的极度焦虑状态。 在综合ICU中，70% 以上的患者发生过躁
焦虑
0
焦虑是一种强烈的忧虑、 不确定或恐惧状态。
2
50%以上的ICU患者可
能出现焦虑症状，其特
征包括躯体症状（如心
慌、出汗）和紧张感
睡眠障碍
2018版更多关注患者睡眠质量，强调改善睡眠措施
概述：问题1-3，推荐意见1-5
推荐意见4：建议在可能导致疼痛的操作前，预先使用止痛 药或非药物干预，以减轻疼痛（弱推荐，中级证据质量）。 （更新，与2006版推荐意见7有关）
新指南对ICU患者的心理和环境因素得到了高度的重视， 也是对生物-心理-社会疾病模式的正确理解得到了具体体 现