宫颈癌腹腔镜下子宫全切手术治疗临床路径与表单(2020年版)

主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名
□ 询问病史及体格检查
□ 上级医师查房并记录
□ 完成病历书写
□ 完成必要的相关科室会诊
□ 开具检验检查单
□ 完成术前准备与术前评估
□ 上级医师查房
□ 术前讨论，确定手术方案
□ 病情评估
□ 完成术前小结、手术风险评估
□ 核查检验检查结果与术前 □ 完成常规病历书写
适用对象：第一诊断为宫颈癌（ICD10：C53）
腹腔镜下行子宫全切除手术（ICD-9-CM-3：68.41）
姓名：
性别： 年龄： 住院号：
入院日期： 年 月 日
出院日期： 年 月 日
合并（或伴发）疾病第一诊断：
时间
住院第 1-2 天住院第来自3 天住院第 4 天（手术日）
主 要 诊 疗 工 作
重 点 医 嘱
宫颈癌腹腔镜下子宫全切手术治疗临床路径
（2020年版）
一、适用对象 第一诊断为宫颈癌Ⅰa2 期-Ⅱa2 期（ICD10：C53） 腹腔镜下全子宫切除术（ICD-9-CM-3：68.41） 二、诊断依据 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人 民卫生出版社） 三、治疗方案选择 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人 民卫生出版社） 四、标准住院天数≤15 天 五、进入路径标准 1.第一诊断符合 ICD-10：C53 宫颈癌疾病编码。 2.FIGO 分期：Ⅰa2 期-Ⅱa2 期。 3.符合手术适应证，无手术禁忌证。 4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊 处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 六、术前检查 （一）必需的检查项目： 1.三大常规、血脂、肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血 功能；感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
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2. 胸部平片，心电图、超声心动图； 3. 盆腔、腹部 B 超、泌尿系统 B 超； 4.宫颈 HPV 检测、肿瘤标记物（血 SCCA、血 CA125 等）； 5.盆腔 MRI 或 CT、头部 CT。 （二）根据病情可选择检查项目： 1.肺功能测定，排泄性尿路造影等； 2.上腹部 CT 或 MRI。 七、预防性抗菌药物选择 按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行，并根据患者的病 情决定抗菌药物的选择与使用时间。 八、手术 1.麻醉方式：全麻。 2.手术术式: 腹腔镜下子宫全切除术。 3.用药：麻醉药物、止血药物、抗菌药物。 4.输血：视术中情况而定。 5.病理：术后组织送病理检查。 九、术后治疗 1.需复查的检查项目：血常规、尿常规，肝肾功能，电解质 等。 2.术后用药：酌情镇痛、止吐、补液、维持水电解质平衡治 疗。 3.拔除导尿管后需测残余尿量。 4.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行， 并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
□ 普食
□ 饮食
□ 患者既往基础用药
□ 患者既往基础用药
临时医嘱：
临时医嘱：
□ 血、尿、大便常规
□ 术前医嘱：常规准备明日在
□ 肝肾功能、电解质、血糖、 全麻经腹腔镜行子宫全切
血型、血脂、凝血功能，
除术
感染性疾病筛查 □ 盆腔、腹部超声，泌尿系
统超声、胸片，心电图、 超声心动图 □ 宫颈 HPV 检测 □ 肿瘤标记物（血 SCCA、血 CA125 等）
□ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理
□无 □有，原因： 1. 2.
医师 签名
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时间
主 要 诊 疗 工 作
重 点 医 嘱
主要 护理 工作 病情 变异 记录
住院第 5 天 （术后第 1 天） □ 上级医师查房 □ 观察病情变化 □ 完成病历书写 □ 注意引流管的引流量 与颜色 □ 注意观察生命体征等
住院第 6-14 天 （术后第 2-10 天） □ 上级医师查房 □ 完成病历书写 □ 拔除引流管（酌情） □ 膀胱功能锻炼、拔导尿管 （酌情） □ 复核术后病理，确定是否 行辅助治疗 □ 病情告知
长期医嘱： □ 二级护理 □ 半流质饮食/普食（根据情
□ 备血 □ 术前禁食水 □ 阴道准备 □ 肠道准备 □ 导尿包 □ 术前抗菌药物应用
□ 盆腔 MRI 或 CT、头部 CT □ 其他特殊医嘱
□ 根据病情需要而定：肺功能
测定，排泄性尿路造影等
□ 入院宣教
□ 术前宣教、备皮等术前准备
□ 介绍病房环境、设施和制度 □ 通知患者 24 时后禁食水
□ 入院护理评估
长期医嘱： □ 一级护理 □ 流质饮食 □ 留置引流管、记引流量 □ 留置导尿管、记尿量 □ 预防性抗菌药物 临时医嘱： □ 换药 □ 酌情使用止吐、止痛药
物 □ 补液、维持水电解质平
衡 □ 复查血、尿常规、肝肾
功 □ 其他特殊医嘱 □ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □ 指导术后患者功能锻
炼 □无 □有，原因：
□无 □有，原因：
□无 □有，原因：
1.
1.
2.
2.
□ 将患者护送到手术室 □ 术前留置导尿管 □ 术前预防性使用抗菌
药物 □ 手术 □ 组织标本送病理检查
（必要时术中快速切 片） □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程记录 □ 麻醉复苏或 ICU 观察 □ 向患者及家属交代手术 情况及术后注意事项 长期医嘱： □ 一级护理 □ 禁食水 □ 引流管接无菌袋，注 意引流液颜色，记量 □ 留置导尿管，记尿量 临时医嘱： □ 今日在全麻经腹腔镜 行子宫全切除术 □ 心电监护、吸氧 □ 补液、维持水电解质 平衡 □ 酌情使用止吐、止痛 药物 □ 其他特殊医嘱 □ 静滴抗菌药物
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十、出院标准 1.一般情况良好，体温正常。 2.伤口愈合好。 3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 十一、变异及原因分析 1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗，相应 延长住院时间。 2.术中因特殊情况无法行子宫全切术。 3.出现手术并发症需对症处理。
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宫颈癌腹腔镜下子宫全切手术治疗临床路径表单
病理诊断报告
□ 向患者及家属告知手术方
□ 向患者家属说明病情及初
式与风险，交待围手术期注
步诊疗方案
意事项
□ 患者及家属心理支持
□ 签署手术知情同意书、自费
□ 科内病例讨论，确定初步
用品协议书、输血同意书
手术方式
□ 麻醉师察看病人，签署麻醉
同意书
长期医嘱：
长期医嘱：
□ 妇科二级护理常规
□ 妇科二级护理常规