毛发移植术知情同意书
手术知情同意书模板
手术知情同意书模板尊敬的患者：您好！在您即将接受手术治疗之际，我们需要向您介绍手术知情同意书。
这是一份非常重要的文书，它旨在保障您的知情权和自主权，确保您在明确了解手术的相关信息后，做出理性、充分的决策。
请您在仔细阅读并完全理解以下内容后，慎重考虑并签字确认。
1.手术名称及目的，_______________________________________________________。
（例如，拔牙手术，目的是治疗牙齿疾病）。
2.手术过程，___________________________________________________________。
（例如，手术将在全麻/局部麻醉下进行，医生将通过口腔内切口进行拔牙）。
3.手术风险，___________________________________________________________。
（例如，出血、感染、伤及口腔神经等）。
4.术后护理及注意事项，_________________________________________________。
（例如，术后需注意休息，避免食用刺激性食物等）。
5.手术可能的效果，_____________________________________________________。
（例如，治疗牙齿疼痛，改善口腔健康）。
6.替代治疗方案，_______________________________________________________。
（例如，其他治疗方法，如药物治疗、保守治疗等）。
7.同意内容，___________________________________________________________。
（例如，我已充分了解手术相关信息，同意接受拔牙手术）。
在签署手术知情同意书之前，请您务必向医生提出您可能存在的过敏史、疾病史、药物过敏史等相关信息，以便医生能够更全面地评估您的手术风险。
备皮的知情同意书
备皮知情同意书
尊敬的患者：
您好！为了防止您手术时，毛发掉入伤口，成为异物，而引发感染。
我们护理人员需要为您准备手术区域的皮肤，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答，感谢您的配合。
1、备皮区的毛发，以后有可能会比未备皮区的毛发生长粗、密、长些，请您有思想准备。
2、我们护士会根据手术切口的情况限定备皮的范围，对于您的隐私部位护士会注意遮挡。
3、备皮时您如有不适，可随时告诉我们护士。
4、备皮时请不要紧张，以免因您肌肉紧张痉挛而造成备皮时刮破皮肤。
5、备皮后您如能自理请自行清洁皮肤或洗澡，更换干净衣服，剪除指甲，注意保暖，防止感冒。
如果不能自理我们护士会协助您清洁、更衣。
护士签名：年月日再次确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。
对于我提出的问题，护理人员已经进行了详细的解答。
我申请并同意医院为我进行皮肤准备。
患者本人或代理人签字：与患者的关系
年月日。
一般医疗美容知情同意书
一般医疗美容知情同意书
本人，身份证号。
自愿到医疗美容机构，接受：治疗项目。
本人已经充分了解护士，医生，介绍的针对您本人的诊断和治疗的必要检查或处置，如进行验血、验尿等标本的实验室检查、影像学检查、静脉穿刺等项目。
本知情同意书不包括任何有创风险或者其他高风险的处置和外科治疗。
如果您需要上述处置或外科治疗，本机构将告知您所接受处置或外科治疗的必要性、潜在的风险、替代方案和益处，并邀请您签署另外的知情同意书。
如您是女性，请提前告知我们是否处于经期、备孕、孕期、哺乳期等特殊时期，防止在治疗中一些药物或治疗方式影响您的胎儿或婴儿。
如您不知情，我们可以为您提供免费的早孕检测服务，未免意外，请您提前告知。
如您有过敏史请您提前告知，以便我们避免使用该类药物或产品。
如您有精神异常、瘢痕增生体质或有糖尿病、心脏病等可能引发不良后果的疾病或体质问题，请您提前告知。
如因您本人未能提供准确信息、隐瞒病史或拒绝进行相关检测，导致医护人员无法准确评估您的状态而进行了后续治疗措施，引发的一切不利后果，本机构不承担责任。
患者签署页：
本人已经得到了一般知情同意书，并得到机构医护人员专业的解释，理解并同意了上述条款。
患者签字：签字时间：。
毛发移植管理制度
毛发移植管理制度概述毛发移植是现代医学技术的一项重要进步，能够有效地解决脱发问题，并让患者重拾自信。
随着科技的不断进步，毛发移植技术也在不断完善和发展，且越来越受到人们的关注和青睐。
因此，建立一套科学的毛发移植管理制度显得尤为重要。
一、毛发移植机构的资质及条件1. 医疗机构要求毛发移植需要在规范的医疗机构进行，所以毛发移植机构必须具备以下条件：(1) 有国家卫生行政部门颁发的医疗机构执业许可证；(2) 有从事毛发移植医疗工作的执业医师；(3) 医疗机构在毛发移植领域具有较强的技术实力和建立了完善的质量管理制度。
2. 设备和设施要求毛发移植手术需要专业的设备和设施，并具有一定的规范要求，包括：(1) 具备适宜的手术室和手术设备，确保手术操作的安全与准确性；(2) 有完整的毛发移植设备和器械，确保手术效果；(3) 设施要求适宜，手术室必须保持干净整洁，设备的消毒杀菌工作必须符合卫生标准。
二、术前的合法知情和评估1. 术前知情医师在进行毛发移植手术前，必须对患者进行术前知情，包括患者的疾病情况、手术的风险及预期效果等内容。
患者必须理解手术的整个过程，以及手术后的恢复期和注意事项，并自愿签署知情同意书。
2. 评估要求（1）医师要对患者的病情进行全面评估，确保患者没有禁忌症以进行手术；（2）此外，对于比较特殊的病例，医师还需要进行更为细致的评估，确保可以获得预期的手术效果。
三、手术操作规范1. 手术前准备（1）手术前进行患者的皮肤清洁，避免手术过程中细菌感染；（2）医师要认真阅读患者的病历，明确手术部位及手术计划。
2. 手术操作流程（1）整个手术操作流程必须由专业医师亲自操作；（2）医师在进行手术操作时，必须做好相关材料、器械、设备的准备工作；（3）手术过程中医师要严格按照规范操作，确保手术的顺利进行和手术质量。
3. 术后处理手术结束后，医师要对患者进行详细的术后指导。
并且，在患者出院后也要进行跟踪随访工作，确保术后效果和身体恢复情况。
2017年最新脱毛治疗知情同意书
脱毛治疗知情同意书姓名性别年龄联系电话诊断1、本院采用美国先进的专业激光脱毛系统脱毛，具有脱毛快，疗效好，安全性高和易于耐受的特点。
2、治疗中的情况：治疗时可能会有不同程度的疼痛，但多能耐受，一般直接治疗，无需任何麻醉。
少数患者害怕疼痛，可于治疗前50—60分钟外用皮肤麻醉药膏，以减轻治疗中的疼痛感觉。
3、治疗后的即刻情况：治疗时或治疗后可能会出现轻度潮红或红斑，少数患者可能出现红色毛囊性丘疹，或伴有局部皮肤瘙痒，此属正常皮肤反应，多于数小时或数日内消退，一般无需处理。
但有极个别患者因对光反应敏感，可能会出现比较明显的局部反应，如出现水疱等，此时要及时与医生联系，切忌自行处理。
4、极个别患者治疗后可能会出现色素沉着。
多是很轻微、短暂的，一般不影响工作和生活。
色素沉着的发生时间一般在治疗后的2周左右出现，4—8周左右达到高峰，以后会逐渐消退。
如果消退缓慢，可在医师的指导下使用祛斑的药物或美容护肤产品，加速色素沉着消退。
由于个体差异，不排除极个别患者色素沉着较明显，消退非常缓慢，此时需要配合医师进行进一步的治疗。
5、治疗后的护理：●建议治疗后立即冰敷，以减轻刺感和减少不良反应的发生。
●平时要求防晒，减少色素沉着的发生。
●治疗后的24小时内治疗区皮肤禁止用热水洗澡，禁用沐浴露或香皂等洗澡。
如果皮肤干燥，可适当外用性质温和的滋润护肤品。
6、为了获得最大疗效，通常要求面部每4周重复治疗一次，躯干及四肢每6—8周治疗一次，5次为一个疗程。
多数患者一疗程完成治疗，极少数患者可能需增加治疗次数才能达到理想效果，此时需另行交费治疗。
以上有关治疗的各事项，经过医师以通俗的言语和医学术语详细向我说明，我已了解上述条款内容，同意治疗。
收费情况：患者签名：医师签名：日期：年月日日期：年月日。
脱毛知情同意书及治疗单
**医院医学激光美容中心姓名性别年龄住址联系电话编号光子脱毛常识：光子脱毛机是运用现代高科技手段与现代医学美容相结合的产品，是全球唯一获得双向美国FDA认证的脱毛机，被认为是安全、有效、快捷、无副作用的永久性脱毛最高科技技术。
光子脱毛技术是采用专项强脉冲光源的选择性光热解原理，利用毛囊中的黑色素细胞对特定波段的光的吸收，使毛囊产生热，从而选择性的破坏毛囊，在避免对周围组织损伤的同时，达到祛除毛发的结果。
毛发的毛囊中含有大量的黑色素细胞，光子脱毛是选用对毛囊黑色素细胞特别敏感，而正常表皮无损伤的光进行照射，光对毛干和毛囊中的黑色素吸收转化为热能，从而升高毛囊温度，当温度上升到足够高时，毛囊结构发生不可逆转的破坏，已被破坏的毛囊经过一段自然生理过程以后被祛除，从而达到永久脱毛的目的。
医疗版光子脱毛和其它方法相比优点：光子脱毛较之其它脱毛技术更能达到永久脱毛效果，而且更快捷、舒适，副作用少。
新一代的光子脱毛机较以往单一波长的激光器有了很大的改进：可调的脉冲宽度可以祛除不同粗细的毛发，无论是纤细的唇毛，还是粗硬的腋毛、腿毛和胸毛，脱毛时痛苦很小，只有轻微的针刺感，很少发生皮肤灼伤，这些都是电针或激光脱毛无法比拟的。
为什么医疗版光子脱毛效果更好光子脱毛，其原理为利用光子（选择性光热疗法）的特性，被毛干毛囊的黑色素细胞吸收，进而破坏毛囊，但不伤害周围的其它组织。
毛发的生长周期分为生长期，移行期，休止期三期。
当毛发处于生长期时，其毛囊发育完全，毛囊中含有决定毛发颜色的黑色，此时治疗效果最佳，毛发的生长三期是并存的，因此要达到永久性脱毛的效果需接受2—3次，个别要3次以上的治疗，才能完全破坏生长期毛发。
每次脱毛的间隔时间，根据脱毛的部位不同为2-3个月不等。
光子脱毛是否有副反应发生的可能副反应非常少见。
由于体质差异，少数敏感皮肤可能会出现暂时治疗部位轻微发红、局部水肿、水疱出现的现象，但这样的反应只要专业医师操作是完全可以避免的，即使因为个体差异出现水泡等可能留有一过性的色素沉着，日后会慢慢变淡，直至最后消失，无须担心留有后遗症。
临床试验 知情同意书 模板
知情同意书尊敬的病友:您现在所患疾病是××××××，且（如有额外标准，请说明，例如：已经服用××药物××年以上），我们邀请您参加一项临床研究。
参加这项研究完全是您自主的选择。
本知情同意书将提供给您一些信息，请您仔细阅读，并慎重做出是否参加本想研究的决定。
如有任何关于本项研究的疑问，您可以请您的医生或研究人员给予解释。
您可以和家人及朋友讨论，以帮助您决定是否自愿参加此项临床研究。
您有权拒绝参加本研究，也可随时退出研究，且不会受到处罚，也不会失去您应有的权利。
如果您同意参加，我们将需要您签署本知情同意书并注明日期。
您将获得一份已签字并注明日期的副本，供您保存。
您参加本次研究是自愿的，本项研究已通过本院医学伦理委员会审查。
【研究名称】××××××（名称必须与申请表、自查表、研究方案和立项证明文件中的名称一致）【研究单位】中山大学附属第三医院××科（如为多中心研究，请标注为“×××医院为研究牵头单位，中山大学附属第三医院医院为参与单位”）【主要研究者】×××（即主要研究医师、项目负责人，一般不超过2人）【研究资助者】（若为本院医生自己发起的则写为“研究者自发”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”；若为科研课题支撑的就写课题资助单位）【为什么要进行该项研究？】（请描述研究目的和背景，语言须通俗易懂。
主要回答：本项目的研究对象面临的问题和本课题组拟解决的问题，邀请患者/健康人参与本项目的原因）【本研究如何进行？】（请描述研究的设计及过程，以下仅为示例，请根据实际研究内容填写）本研究为×××××研究（例如：多中心、随机、对照、干预性研究或单中心、队列、非干预性研究等），您将被随机分配到治疗组和对照组，治疗组将接受××治疗，以及××××检查；对照组将进行××常规治疗，以及××××的检查。
激光脱毛知情同意书
激光脱毛知情同意书本文档是为了确保患者在接受激光脱毛治疗前完全了解与同意该治疗的风险和效果而准备的知情同意书。
1. 治疗目的激光脱毛是一种永久性脱毛方法，通过激光技术来破坏毛囊，从而减少或永久性地去除不需要的体毛。
2. 治疗过程在接受激光脱毛治疗期间，医生会使用专业的激光设备以及相应的参数来照射治疗区域。
照射过程可能会引起一定程度的不适或疼痛感，但通常可通过表面麻醉剂等方式来缓解。
具体治疗过程将根据个人情况而有所调整，医生会与患者进行详细的讨论和解释。
3. 风险和副作用虽然激光脱毛是一种相对安全的治疗方法，但仍存在一些风险和副作用，包括但不限于以下几种可能性：- 界面炎症：激光治疗可能会导致治疗区域的皮肤出现红肿、水肿和疼痛等炎症反应，通常在几小时至几天内会自行缓解。
- 暂时性色素改变：治疗区域的皮肤可能会出现暂时性的色素改变，如变暗或变亮。
这种改变通常会在几个月内恢复正常。
- 暂时性发痒或疼痛：治疗后，部分患者可能会出现暂时性的发痒或疼痛感，一般会随着时间的推移逐渐消失。
- 灼伤或感染：激光治疗可能会引起皮肤灼伤或感染的潜在风险。
但这种情况相对较为罕见，医生会采取一切必要的措施来预防和处理。
4. 效果和预期激光脱毛治疗的效果会因个体差异而有所不同。
通常需要进行多个疗程才能达到理想的效果，间隔时间根据个人情况而定。
治疗后，个别毛发可能会重新生长，但数量明显减少。
医生会与患者进行详细的效果和预期讨论，以便患者做出知情的决策。
5. 替代治疗方法除激光脱毛外，还存在其他脱毛方法，如蜜蜡脱毛、电击脱毛等。
这些替代方法在效果、持续时间和价格等方面可能会有所不同。
医生会在与患者的个别讨论中提供更多相关信息，以便患者做出知情的选择。
6. 同意和知情在清楚地了解了治疗目的、过程、风险、效果和替代治疗方法等相关信息后，我确认我已按照提示和建议提供了所有相关的个人信息和病历，接受了医生的详细讨论和解释，并理解激光脱毛治疗的风险和效果。
毛发移植术知情同意书
宁波XX医院毛发移植术知情同意书_________________________________________________________________ __患者姓名：性别：年龄：科室及病区：床号：ID号：_________________________________________________________________ __尊敬的患者、患者家属、授权委托人：您好！患者现患有（眉毛、睫毛缺损和秃发）的疾病：，根据安目前病情可选择以下治疗法案：在向患方说明各种治疗方案并告知利弊后，患者基于当前病情需要，经慎重考虑，自愿选择性治疗。
就患方选择的治疗方案，特告知可能出现以下一些风险或意外情况，但不常规的风险可能没有在此完成列出：1、有关手术的情况；1)由于个人审美观点不同和现行医疗水平有限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2)患者应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3)术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4)如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；5)人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生医疗意外及并发症但不限于：1）出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，消除血肿等。
2）感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
3）瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。
瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4）手术中采取各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。
5）可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6）任何手术麻醉都存在风险。
毛发手术知情同意书(2023)
毛发手术知情同意书XXXX医院手术知情同意书1、这是一份有关手术/操作的告知书，目的是告诉您手术/操作的相关事宜。
（1）您有权知道手术/操作的性质和目的、存在的风险、预期的效果和其他可能发生的对人体的影响。
（2）您有权在充分知情后决定是否同意手术/操作。
（3）除出现危急生命的紧急情况外，在没有充分使您知情并获得您签署的书面同意前，医师将不会对您施行手术/操作。
（4）在手术/操作前的任何时间，您有权接受或拒绝本手术/操作。
2、您的主诊/主刀医生是_____________您的经管医生是_________________3、术前诊断拟施行的手术/操作名称：其他可供选择的治疗方案：□其他手术方式：□保守治疗□其他您选择的是手术方式：需要分次手术□是□否□根据愈合情况术前准备：□止血□备血□术前常规检查□评估手术风险□支持治疗4、医生会说明：4.1手术/操作的性质、目的、预期的效果：4.2毛发移植是目前治疗各种脱发最有效的方法。
任何手术都有风险，毛发移植也不例外，有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的。
可能出现的意外、并发症和风险：医学是一门科学，还有许多未被认识的领域。
另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治手段可能会出现不同的结果。
因此，任何的手术都具有较高的诊疗风险。
有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。
我作为主刀医生保证将以良好的医德医术为患者手术，严谨遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度，如术中情况有变及时与家属取得联系。
（1）手术中可能出现的意外和风险性包括但不限于：●药物过敏反应；●麻醉意外；●术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡；●难以控制的大出血；●不可避免的邻近器官、血管、神经损伤；●病情变化导致手术进程中断或更改手术方案；●由于手术体位、手术时间长以及其他手术特殊需求，可能引起手术切口以外的皮肤压疮；●除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：（2）手术后可能出现的意外和并发症包括但不限于：●术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱；●术后气道阻塞、呼吸、心跳骤停；●诱发原有或潜在疾病恶化；●再次手术；●术后谵妄；●除上述情况外，本次手术还可能导致下列并发症：（一）一般风险:（1）整形、美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。
毛发移植手术知情同意书
襄阳悦美医疗美容门诊部毛发移植手术术前知情同意书尊敬的女士/先生：依据《医疗美容效劳治理方法》的规定，执业医师对就医者实施医治前，必须向就医者本人或其监护人书面告知医治的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。
现依法告之如下：一、禁忌症严峻精神异常、严峻心理障碍、严峻心肺肾功能不全、身体存在感染病灶、严峻血液病、手术部位感染及眼部疾患，如青光眼等。
二、医疗风险1、我了解并了解医师及其毛发移植小组打算为我进行毛发移植手术，我也了解毛发移植手术中包含的其他一些必要且合理的医疗效劳，如麻醉剂和冷静剂的使用以及毛发移植术后维护毛发产品的应用等。
2、我了解尽管毛发移植手术采纳的是局部或者神经阻滞麻醉，也不能确保麻醉的平安性。
此过程中也存在感染、初学、药物反响、血栓、感觉缺失、麻痹、脑卒中、脑损伤、心脏病发作和死亡等风险。
3、我了解自己现有毛发数量和质量是决定最终手术效果的主要因素，我还了解手术之后不可能取得与脱发前一样的毛发密度。
4、我完全了解自己预期的合理目标。
我了解毛发移植不是十全十美，手术后不可能恢复满头的头发，在用头发种植眉毛或睫毛时，也不能到达如正常眉毛、睫毛的硬度、长度和形态。
5、我了解无痕毛发移植手术的优点和缺点，也了解除无痕毛发移植手术外的其他医治方法，如戴假发或服用药物，或也可以联合使用上述方法。
6、医师建议我最少需要施行一次无痕毛发移植手术。
我了解，随着以后未移植头发的脱落，需要毛发移植的次数也可能会增加。
我也了解在咨询和医治过程中医师给予的建议也只是估量，以后还是可以改变的。
如果医师或者我自己觉得有必要增加其它的手术，我了解手术的费用是额外的。
7. 我了解无痕毛发移植手术供区与受区疤痕不明显，但由于个人体质原因也可能遗留点状的临时性疤痕。
8、医师已经告诉我毛发移植是相比照拟平安的手术，但我了解也有可能发生并发症。
医师已经向我交待了毛发移植最为常见的以及一些少见的并发症，包含药物和麻醉剂的意外反响、不常见的感染和少见的伤口愈合反响等。
种睫毛知情告知书
种睫毛知情告知书
睫毛整形知情告知书
本书用于对患者进行睫毛整形治疗的相关内容的知情告知，所有患者在进行治疗前必须清楚明白各条款的内容，字字认真，没有任何不明白的地方，需要沟通及确认清楚后再行签字确认。
一、治疗内容，作为治疗项目的睫毛整形分为睫毛移植，眼线提升，及眉毛调整三部分，患者在进行治疗前及开始治疗时需确认每项治疗内容，同时也需全面了解这些治疗所涉及的疗程及预期效果，以达成期望效果和满意度。
二、护理指示，患者治疗期间严格遵守护理指示，确保治疗效果的发挥，一般在治疗结束一周后定期复查，需要调节或再次治疗的，可按复查的情况调节治疗方案及就诊时间。
三、风险提示，在治疗过程中可能存在一定的风险，包括但不局限于脱发，失去色素，以及短期，长期后遗症等。
患者在知情同意及开始治疗前，应全面了解所有风险及后果。
四、医疗责任，如若发生治疗效果不满意，恶性的和/或不可逆转的副作用，本院承担责任，提供补救性治疗，直至达到患者期望不付费用，但由于病情及经济实情不同，出现补救治疗困难，由患者承担额外费用。
五、免责事项为了避免可能出现的无法预期的情况，患者在开始治疗前应明白一切相关风险，并将任何可能出现的风险与我院无关，由患者自行承担相关后果，本院将尽最大努力及诚意，提供最大程度的服务，以达成患者希望的治疗结果。
特此提示：患者在进行治疗前，清楚明白本知情告知书中内容，未发现任何不明白的部分，认真阅读后在意识清楚，自愿、知情、知晓同意进行治疗，并签字确认知情同意书。
自体毛发移植手术知情同意书
自体毛发移植手术知情同意书姓名：________性别：__________年龄：__________婚姻：________电话：_________________ 工作单位：___________________家庭住址：_________________________________________ 术前形态：（附照片）____________________________________________________________ 临床诊断：__________________手术目的：___自体毛发移植___________________________ 手术方式：___________________麻醉方式：___0.25%利多卡因局部浸润麻醉____________ 自体毛囊显微外科游离移植手术是一项集美容、治疗为一体的显微外科微创手术。
一般来说手术是安全的，但也有风险性。
由于手术的特点和个体差异等诸多因素，术中、术后可能出现意外情况和并发症。
根据《医疗机构管理条例》第33条规定，手术前应向患者本人或法定代理人告知有关事项，并取得患者本人或法定代理人的同意，现将有关于手术的情况告知如下，请给予理解。
1、患者有如精神异常、瘢痕增生、高血压病、糖尿病、心脏病、血液病、癫痫病史及心肝、脑、肾等重要疾病，以及过敏史、妊娠、月经期、特殊用药（如抗凝药）等不宜手术，术前应如实告诉医生，否则医院将不承担责任。
2、对于手术，医生虽尽最大的力，但由于个人的审美观不同和目前的医疗水平有限，移植方案和移植数量均以受术人本人和医方共同研商执行，术后评估效果时应以双方共同研究方案为基础，移植后的毛发密度，与正常毛发密度不可能相同。
手术前必须照相，相片作为医院病历资料，由医院保存。
可作为研究教学的资料，但不得公开患者的姓名和个人资料。
3、应提取正常毛囊在后枕部，若提取数量较多时，提取毛囊部位会出现头发疏松现象但不影响外观。
拔毛术前知情同意书
拔毛术前知情同意书我同意在本次拔毛术之前接受以下相关信息，并同意接受拔毛术。
我已经详细了解了拔毛术的目的、过程、风险和可能的并发症，并已就自己的状况咨询了医疗专业人士。
1. 目的：拔毛术是一种用于去除不想要的毛发的医疗过程。
目的是改善外观、减少不适或满足个人需求。
2. 过程：拔毛术通常通过以下方法进行：- 手动拔除：医生或技术人员使用镊子或其他工具逐个拔出毛发。
- 电子拔除：使用电子设备将电流传输到毛囊，以破坏毛发生长的结构。
- 激光或光疗法：使用激光或其他光源将能量聚焦在毛囊上，以破坏毛发。
3. 风险和并发症：拔毛术可能伴随一些风险和并发症，包括但不限于：- 疼痛或不适：在拔毛过程中可能会感到短暂的疼痛或不适。
- 皮肤创伤：拔毛过程中可能导致皮肤创伤，如出血、淤血或感染。
- 色素改变：拔毛术后，某些区域的皮肤可能出现色素改变，如变暗或变亮。
- 毛囊炎或脓肿：在拔毛术后，某些人可能会出现毛囊炎或脓肿的感染。
- 不完全的毛发去除：有时拔毛术可能无法完全去除毛发或需要多次进行。
4. 后续护理：在拔毛术后，您可能需要采取一些特定的后续护理措施，以促进愈合和预防感染。
您的医生或技术人员将向您提供详细的指导。
我已阅读并理解了以上信息，并对拔毛术的目的、过程、风险和并发症有了充分的了解。
我已经提出了我所有的问题，并且我的意见和顾虑已得到了解答。
在此，我愿意接受拔毛术。
我确认，我是出于个人意愿而做出这一决定，并同意在此手术前签署本知情同意书。
请在下方签字确认：____________________ （患者签名）日期：________________。
植发医患协议书
植发医患协议书甲方（患者）：_____________________身份证号码/护照号码：_______________联系电话：_________________________地址：________________________________乙方（医疗机构）：__________________医疗机构执业许可证编号：______________医疗机构地址：_________________________联系电话：_________________________法定代表人：_________________________鉴于甲方希望接受植发治疗，乙方作为具备相应资质的医疗机构，愿意提供植发服务，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，达成如下协议：第一条服务内容1.1 乙方为甲方提供植发手术及相关医疗服务。
1.2 植发手术的具体方案由乙方根据甲方的实际情况制定，并经甲方同意。
第二条服务费用2.1 甲方应向乙方支付植发手术及相关服务的费用，具体金额为人民币__________元。
2.2 费用支付方式为：__________（一次性支付/分期支付）。
2.3 甲方应在约定的时间内完成费用支付，逾期支付的，应按照每日_______%的标准支付滞纳金。
第三条甲方的权利和义务3.1 甲方有权了解植发手术的相关信息，包括但不限于手术方案、可能的风险、术后护理等。
3.2 甲方应如实告知乙方自身的健康状况和既往病史。
3.3 甲方应按照乙方的指导进行术前准备和术后护理。
第四条乙方的权利和义务4.1 乙方有权根据甲方的健康状况调整手术方案。
4.2 乙方应保证提供符合医疗规范的植发服务。
4.3 乙方应向甲方提供必要的术前咨询和术后指导。
第五条风险告知5.1 乙方已向甲方充分告知植发手术可能存在的风险和并发症。
5.2 甲方已充分理解并接受上述风险。
第六条保密条款6.1 双方应对本协议内容及甲方的个人信息予以保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。
签约植发协议书
签约植发协议书植发协议书甲方：[甲方姓名/机构名称]身份证号码/注册号：[甲方身份证号码/机构注册号]联系地址：[甲方联系地址]联系电话：[甲方联系电话]乙方：[乙方姓名/机构名称]身份证号码/注册号：[乙方身份证号码/机构注册号]联系地址：[乙方联系地址]联系电话：[乙方联系电话]鉴于甲乙双方之间就植发手术事宜达成一致意见，特制定本协议，以规范双方权益、提供服务的质量和保障。
第一条合作内容甲方同意将植发手术委托乙方进行，并支付相应的费用。
具体植发手术的范围和服务内容详见附件一。
第二条服务标准乙方应按照医疗行业的规范和标准，为甲方提供专业、安全、有效的植发手术服务。
乙方承诺手术过程中不得存在任何违规操作以及对甲方身体的任何潜在伤害。
第三条服务费用1. 甲方应按照附件一中约定的费用标准支付植发手术的全部费用。
2. 甲方支付费用的方式为：[具体支付方式]，支付完成后，甲方应向乙方提供相应的支付凭证。
第四条风险及免责1. 甲方理解并同意，植发手术具有一定的风险性，如手术中出现不可预见的并发症或后遗症，甲方将自行承担相关风险和责任。
2. 乙方在手术前应详细告知甲方手术风险及预期效果，并给予甲方合理的期望值。
如因乙方在手术前未能充分告知甲方相关情况，导致甲方在手术过程中受到伤害，乙方将承担相应的法律责任。
第五条保密条款1. 甲乙双方在本协议项下应共同保守植发手术的相关信息和甲方的个人隐私。
未经甲方同意，乙方不得擅自向第三方透露相关信息。
2. 甲乙双方在解除合作关系后，仍应继续保守植发手术的相关信息和甲方的个人隐私。
第六条违约责任1. 若任何一方发生违反本协议的行为，造成另一方损失的，违约方应承担相应的违约责任，并赔偿损失。
违约责任包括但不限于支付违约金、赔偿损失等。
2. 若任何一方无法履行本协议约定的义务，应立即通知对方，并尽快采取补救措施。
第七条争议解决本协议的解释和争议解决均适用中华人民共和国法律。
若甲方和乙方之间发生争议，应协商解决；协商不成的，可向相关法院提起诉讼。
雍禾植发协议书
雍禾植发协议书一、合作背景雍禾植发作为一家专业的植发机构，致力于为顾客提供高质量的植发服务。
为确保服务质量及避免潜在的纠纷，特制定本协议书，明确双方的权利与义务。
二、合作内容1. 雍禾植发将根据顾客的需求，提供专业的植发方案和技术支持，确保植发手术的成功率和效果。
2. 顾客应按照雍禾植发的要求进行术前准备，包括但不限于保持头部清洁、停止使用某些药物等。
3. 植发手术完成后，顾客需按照医生的建议进行术后护理，保持伤口清洁，遵守医生的用药指导等。
三、权利与义务1. 雍禾植发的权益：（1）提供专业的植发服务和技术支持；（2）保护顾客的个人隐私；（3）确保手术的安全性和有效性；（4）保证手术所需工具、设备、药品符合卫生要求。
2. 顾客的权益：（1）获得专业的植发方案和技术支持；（2）了解手术过程和术后护理事项；（3）拥有自己的个人隐私；（4）对手术效果不满意时，有权提出反馈或投诉。
3. 雍禾植发的义务：（1）保护顾客的个人隐私，不得泄露；（2）提供专业、安全、有效的植发服务；（3）尊重顾客的选择权，不进行任何不必要的植发手术；（4）提供术后护理指导和服务。
4. 顾客的义务：（1）按照医生的建议进行术前准备；（2）遵守术后护理指导；（3）配合医生进行术后复诊；（4）保持与雍禾植发的良好沟通和合作。
四、费用支付1. 顾客需按照雍禾植发的服务收费标准进行支付，支付方式可选择现金、刷卡等。
2. 若因顾客个人原因导致手术中止或无法进行，已支付的费用将不予退还。
五、免责条款1. 因不可抗力因素导致手术无法进行或手术效果不理想的，雍禾植发不承担责任。
2. 若顾客未按照医生的指导进行术前准备或术后护理，导致手术效果不佳的，雍禾植发不承担责任。
六、协议生效与终止本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为植发手术完成之日起至术后三个月。
若协议期满后仍需继续提供服务，双方可协商续签协议。
任何一方如违反本协议的内容，守约方有权终止协议并追究违约责任。
植发协议_精品文档
植发协议1. 概述本文档旨在明确双方当事人之间的植发合作协议，确保双方权益并规范植发过程的执行。
本协议适用于植发医疗机构与植发求助者之间的合作关系。
2. 合作内容2.1 植发医疗机构将按照诊断结果，为植发求助者提供相应的植发手术和治疗方案，包括植发技术、手术过程、手术费用等具体细节。
2.2 植发医疗机构保证提供的植发服务符合相关法律法规的要求，并承诺提供真实有效的医疗服务。
2.3 植发求助者须按照植发医疗机构的要求，提供准确的个人资料和健康状况，以便医疗机构能够更好地制定个性化的治疗方案。
3. 费用支付3.1 植发手术的费用由植发求助者承担。
双方将在合作前明确费用标准及支付方式。
3.2 植发医疗机构将根据植发手术的复杂程度和治疗方案的详细情况，提供详细的费用清单，并在手术前提供合同以供植发求助者签署。
3.3 植发求助者应按照合同约定的时间和方式支付费用。
如遇特殊情况导致无法按时支付，应提前与植发医疗机构协商解决。
4. 医疗保障4.1 植发医疗机构在手术前应向植发求助者提供详细的手术方案和风险说明，并在患者同意下进行手术。
4.2 植发医疗机构应及时与植发求助者保持沟通，了解手术后的病情恢复情况，并提供必要的医疗指导和建议。
4.3 若植发手术出现意外风险，植发医疗机构应负有合理的赔偿责任，并与植发求助者协商解决。
5. 保密协议5.1 双方同意在合作期间保守植发求助者的个人信息和植发过程涉及的商业机密。
5.2 未经植发求助者同意，植发医疗机构不得将植发求助者的个人信息和病历资料透露给其他人，除非另有法律法规规定。
5.3 植发求助者也同意保守与植发医疗机构的合作相关信息，避免向他人泄露植发医疗机构的商业机密以及操作技术等。
6. 终止合作6.1 双方同意，在写明合同终止原因的前提下，可以根据实际情况解除合同。
6.2 若合同解除前有未支付的费用，植发求助者应及时支付。
6.3 合同解除后，双方应互相交还对方提供的一切资料和信息。
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毛发移植术知情同意书
姓名：_________ 性别：_______ 年龄：_________ 婚否：____
手术日期：_______年_____月_____日联系电话：____________________
麻醉方式：______________临床诊断：___________拟定手术：___________
根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。
现依法告之如下：
一、手术禁忌症
1、心脏病、高血压、糖尿病者
2、严重精神异常、心理障碍者
3、严重心、肝、肺、肾功能不全者
4、严重感染疾病、血液病、传染病者
二、注意事项
1、就医者必须年满18岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。
2、就医者应严格遵守医嘱治疗，如有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理。
3、就医者如有手术禁忌症、以及患有其它慢性疾病等特殊情况或术前服用药物（尤其是阿司匹林、激素等），术前应如实告诉医生。
若隐瞒病史，由此出现的不良后果由就医方负责。
就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，如血常规、肝肾功能、心电图等。
三、承诺
1、尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料。
2、承诺未经就医者或其监护人同意，不将手术前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途。
3、承诺保证手术成功和毛囊成活率，术后8--10个月后如果达不到术前要求免费修复。
所有承诺均以书面形式并由医生签字。
四、就医者或者其监护人承诺:
1、就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。
2、就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。
3、就医者或其监护人对手术前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。
六、就医者或其监护人声明：本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术的适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项（并已经领取《毛发移植术前术后注意事项》一份）及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。
就医者（或其监护人）签名：________________ 医师签名：_______________单位：___________________ __________年_______ 月_________ 日。