体格检查与病史采集

病史询问（问诊）病史询问是诊断疾病的重要步骤之一，科学的询问方法，系统全面地采集真实的病史资料,是提出临床正确诊断的前提和保证。

一、病史询问前的准备1．步入病房,站在病人右侧,向病人问候，并作自我介绍，如“我是×医生,在您住院诊治期间对您的诊治具体负责,有什么要求、想法可向以我说明……”等等。

2．说明病史询问的意义和目的,取得病人的合作和配合。

3．消除患者的紧张、拘束心理，态度要和蔼、诚恳，耐心，病人陈述时要专心听讲。

二、一般项目询问1．包括患者的姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、职业、就诊或入院日期。

2．病史的陈述人如果不是患者本人,还应询问与患者之间的关系。

三、主诉患者本次就诊的主要原因及其持续时间。

主诉为患者感觉最痛苦、最明显症状或（和）体征及开始出现的时间。

主诉尽可能用病人自己描述的症状,而不是医生对患者症状诉说后加工的诊断术语。

四、现病史患者从发病到就诊时疾病的全过程。

1．起病情况:包括发病的时间、地点、环境、起病的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度。

2．病因与诱因:尽可能地了解与本次发病有关的病因,包括外伤、中毒、感染等,以及诱因包括情绪、气候、地理及生活环境、起居饮食失调等。

3．主要症状特点：包括主要症状出现的部位、性质，持续的时间和程度,缓解或加重因素。

4．病情的发展和演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。

5．伴随症状：在患者出现主要症状的基础上,又同时出现一系列的其他症状,这些伴随出现的症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。

6．诊疗经过：患病后曾接受检查与治疗的经过，包括检查方法、时间、结果、诊断名称及治疗方法、效果、不良反应。

7．病程中的一般情况：包括发病以来患者的精神情况、体力状态、生活习惯、食欲、睡眠、体重变化、大小便情况等。

五、既往史既往史包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史。

此外，居住及生活地区的主要传染病和地方病也应记载。

六、系统回顾：九个系统1.呼吸系统: 咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛、发热、盗汗、体重减轻。

2.循环系统：心悸、气短、紫绀、心前区疼痛、呼吸困难、水肿、肝区胀痛、咯血、咯痰、头痛、晕厥。

3.消化系统：食欲改变，嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、厌油、脓血便、柏油样便、恶心、呕吐、呕血、吞咽困难、皮肤瘙痒、黄染、体力及体重的改变。

4.泌尿生殖系统：水肿、排尿困难、少尿、多尿、无尿、尿频、尿急、尿痛、夜尿、血尿、酱油色尿、尿潴留、尿失禁，腰痛，外生殖器有无溃疡、性欲改变。

5. 造血系统：乏力、头晕、眼花、耳鸣、心悸、皮肤苍白、出血点、瘀斑、血肿、肝脾及淋巴结肿大、骨骼疼痛。

6. 内分泌代谢系统：烦渴、多饮、多食、多尿、怕热、畏寒、多汗、乏力、头痛、视力模糊、心悸、水肿、肌肉震颤、痉挛、性格、智力、体格、性器官发育、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变。

7. 运动骨骼系统：骨骼发育、骨折、关节肿痛、关节强直或变形，有无肢体肌肉麻木、疼痛、萎缩、瘫痪。

8. 神经精神系统:头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、瘫痪、视力障碍、感觉及运动障碍、性格改变、定向力障碍、情绪、思维、智能、自知力。

9．免疫系统：皮疹、发热、关节疼痛、肌无力、怕光、口干、眼干、粘膜多发溃疡等。

七、个人史1. 社会经历：出生地、居住地、居留时间、受教育程度、经济生活、业余爱好。

2. 职业、习惯及嗜好,包括工种，劳动环境，毒物的接触情况及时间，卫生习惯、烟酒嗜好及摄入量,以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等。

3.冶游史：有无不洁性交史，是否患过下疳、淋病性尿道炎等性病史。

八、月经史包括月经初潮年龄,月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛经与白带,末次月经日期、闭经日期，绝经年龄。

九、婚育史包括未婚或已婚，结婚年龄，初孕年龄，妊娠和分娩情况，流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，节育及绝育情况，配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。

十、家族史l.双亲与兄弟姐妹及子女健康与疾病情况。

2.有无遗传病及其有关的疾病.....3.传染病患病情况...4.家庭成员去世者，询问死因及年龄。

体格检查体格检查是医师运用自己的感官,并借助一些简单的工具，了解身体状况,发现患者阳性体征最基本的检查方法。

一.检体前的准备1.检查工具的准备：常用的器具有体温表、血压计、听诊器、叩诊锤、大头针、软尺、直尺、手电筒、消毒棉签、压舌板、标记笔、近视力表、无菌毛巾桶、有菌毛巾桶、污物桶酒、精消毒瓶等。

以上物品放在查体车上，推到病人床前。

2.检体前的其它准备：病房内查体,病人多取仰卧位。

医师步入病房,衣帽整齐,站在病人右侧,向病人问候,并作自我介绍,告之查体注意事项,希望病人予以配合,通过简短的交流,消除其紧张情绪,增强信任感,并了解病人的应答和言语状况。

当受检者在场时用消毒毛巾擦手。

二.生命体征检查1.测体温:取体温表,先检查体温表内水银柱是否已甩至35℃以下,然后把体温表放在腋窝深处紧贴皮肤,如有汗液则须擦干后测体温,并嘱病人用上臂将体温表夹紧。

测腋温10分钟。

2.测脉搏:检查脉搏时手指并拢,以示指、中指和环指(即无名指)指腹平放在病人右手桡动脉近手腕处,至少计数60秒脉搏搏动次数。

用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性。

3.呼吸的测量:测脉搏后,观察病人呼吸,计算胸廓起伏频率,计数30秒。

4.测血压：①测血压前必须在安静环境下休息5～10分钟。

②先打开血压计开关,检查水银柱液面是否与O 点平齐。

③使病人右上肢裸露,伸直并外展约45o,袖带气囊胶管避开肱动脉,袖带紧贴皮肤缚于上臂,下缘距肘弯横纹上2～3cm；袖带不宜过紧或过松,一般以能伸进l手指为宜。

④在肘窝肱二头肌腱内侧触及肱动脉,将听诊器膜式体件置于肱动脉上,不宜将体件塞在袖带下。

⑤右手以均匀节奏向气袖内注气,待动脉搏动消失,再升高20～30mmHg，然后缓缓放气,使水银柱缓慢下降,以每秒2mm速度为宜。

⑥两眼平视水银柱平面,听到的第一个搏动声为收缩压,水银柱继续下降至声音突然变低沉,直至消失,此时所示压力值为舒张压。

⑦同样的方法测定两次，间歇1分钟左右，取最低值为血压值。

⑧解下袖带,整理好后放入血压计内。

向右侧倾斜血压计约45o,使水银柱内水银进入水银槽内后关闭开关。

5.记录:用清洁毛巾清洁手,取出体温表,观察刻度后甩下水银,将体温表放入托盘内。

分别记录每分钟脉搏、呼吸次数、血压和体温。

三.一般状况的检查1.发育与体型：发育的正常与否,通常以年龄、智力和体格成长状态(身高、体重及第二性征)之间的关系来判断。

一般判断成人正常发育的指标为:头长为身高的l/7，胸围等于身高的1/2。

两上肢展开的长度约等于身高,坐高等于下肢的长度。

体型是身体各部发育的外观表现,包括骨骼、肌肉的发育和脂肪及分布的状态等。

一般分为无力型、超力型和正力型三型。

2.营养：营养状态是根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断的。

最简便的方法是检查皮下脂肪充实的程度。

可分营养良好、中等、不良三个等级。

3.意识状态：是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现,即对环境的知觉状态。

可分为意识清晰和障碍,后者可分为嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡以及昏迷。

4.面容表情：观察病人的面容表情对诊断某些疾病具有价值,常见典型病容有:急性病容,慢性病容,贫血面容,肝病面容,肾病面容,甲亢面容等。

5.体位：指患者身体在卧位时所处的状态,常见有自主体位、被动体位及强迫体位。

四.头颅及其器官的检查1.头颅:观察头发、头颅外形。

用双手拨开头发,检查整个头颅有无压痛、包块、损伤等。

2.眼:观察眉毛分布有无脱落,眼睑有无下垂、水肿。

分别检查左右眼的近视力（用近视力表），眼距视力表33厘米。

请受检者向上看,用双手拇指置于下眼睑中部,同时向下牵拉睑边缘,观察下眼睑结膜、穹窿结膜、球结膜及巩膜。

按同样方法检查左下眼睑。

嘱被检者眼睛下视,用右手示指和拇指捏住左上眼险中外1/3交界处的边缘,轻轻向前牵拉,然后示指向下压,并与拇指配合,将睑缘向上捻转,翻转上眼睑。

观察眼睑结膜和穹窿结膜。

提起上眼睑皮肤,使眼睑翻转复原。

按同样方法检查右上眼睑（注：凡人体对称部位的检查,总为先左后右,后不赘述）。

检查泪囊，请病人向上看，检查者用双手拇指轻压病人双眼内眦下方，即骨性眼眶下内侧，挤压泪囊，同时观察有无分泌物或泪液自上下泪点溢出。

检查面神经运动功能（皱额、闭目）。

观察眼球的外形有否突出或下陷,双侧瞳孔是否等大等圆。

取手电筒,聚光后检查对光反射。

手电光由外向内移动,直接照射左瞳孔,并观察瞳孔是否缩小。

移开光源后,用手隔开双眼,再次用手电光直接照射左瞳孔并观察右侧瞳孔的动态反应。

同法测右侧。

检查者伸右臂,竖示指,距受检者眼前约30～40cm处。

嘱被检者注视手指的移动,并告之勿转动头部,可用左手固定被检者头部,示指按水平向外→外上→外下→水平→向内→内上→内下,共6个方向进行,检查每个方向时均从中位开始,观察有无眼球运动障碍和眼球震颤。

嘱被检者注视1m以外的示指,然后将示指逐渐向鼻梁方向移动至距眼球约5～10cm处，正常人此时可见两眼球内聚，瞳孔缩小，称为集合反射（辐辏反射）。

角膜反射检查时,嘱被检者向对侧上方注视,用棉签毛由眼角外向内,轻触被检者的角膜边缘,同时观察两侧眼睑闭合反应。

清醒病人可不查角膜反射。

3．耳：检查耳廓有无畸形、结节或触痛。

请被检者头部转向右侧,将左手拇指放在耳屏前向前牵拉,右手中指和环指将耳廓向后上方牵拉,拇指和示指持手电,观察外耳道的皮肤及有无溢液。

检查乳突有无压痛。

触诊颞颌关节及其运动。

分别检查双耳听力（摩擦手指）。

4.鼻:观察鼻部皮肤和外形。

左手拇指将鼻尖上推,借助手电光观察鼻前庭和鼻腔。

检查者用手指压闭一侧鼻翼，请受检者呼吸,以判断通气状态。

检查额窦、筛窦和上颌窦有无压痛。

用双手固定于病人的两颞侧，将拇指置于眶上缘内侧同时向后按压,询问有无压痛，两侧有无差别。

将手下移，先用右拇指置于被检者鼻根部与眼内眦之间,向后内方按压,询问有无压痛；接着用左手拇指压右侧鼻根部与眼内毗之间,向后内方按压,询问有无压痛。

再将两手下移,拇指置于颧部,同时向后按压,询问有无疼痛,两侧有无差别。

5．口腔:观察口唇色泽,有无疱疹、口角糜烂等。

取手电筒和消毒压舌板,观察口腔粘膜、牙齿、牙龈；轻轻压迫牙龈,注意有无出血和溢脓。

嘱病人张大口并发“a”音,手持压舌饭的后l/3,在舌前2/3与舌后l/3交界处迅速下压, 借助手电光观察软腭、软腭弓、悬雍垂、扁桃体和咽后壁。

注意有无粘膜充血、红肿、淋巴滤泡增生。

如果扁桃体增大,则须分度。

请被检者伸舌,观察舌体,舌苔和伸舌运动,鼓腮示齿动作。