《新技术溶栓》PPT课件
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溶栓护理PPT课件
受导管室数量限制， 白天与夜晚， 有经验的手术小组， 时间延迟（>1h）
确诊STEMI
如何选择
评估时间和风险
症状发作的时间， STEMI的风险分层， 溶栓的风险， PCI延迟的时间（包括转运PCI）
无PCI条件
有PCI条件
是 直接PCI
发病3-12h
发病<3h
90分钟 内转运
否 溶栓治疗
概述
定义：就是溶解血栓的治疗方法，即在急性心肌 梗塞的早期使用具有溶解血栓作用的药物，将血 栓溶解，使冠状动脉再通，使心肌重新得到血液 灌注。
分类：溶栓疗法根据用药途径可分为冠状动脉内 溶栓及静脉内溶栓两种。但是由于冠状动脉内溶 栓需要进行动脉插管，可能会延搁一定时间，因 此近年来多采取静脉内溶栓。
心肌再灌注成功
未得到有效再灌
择期PCI
补救PCI
溶栓适应症：
适应症
1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸 油症状不缓解 2.相邻两个或更多导联ST段抬高在 肢体导联>0. 1m V、胸导>0. 2m V。
3.发病≤6小时者。
溶栓适应症：
适应症
4.若患者来院时已是发病后6～12小 时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴 有严重胸痛者仍可溶栓。
(1)国际习用加速给药法:15mg静脉推 注,0. 75mg/kg(不超过50mg)30分钟内静脉滴注, 随后0. 5mg/kg(不超过35mg )60分钟内静脉滴 注。总量≤100mg。
(2)近年来国内试用小剂量法:8mg静脉推 注,42mg于90分钟内静脉滴注。量为50mg。rt PA毕后应用肝素每小时700～1000U,静脉滴注48 小时,监测APTT维持,在60～80秒,以后皮下注射 肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。
确诊STEMI
如何选择
评估时间和风险
症状发作的时间， STEMI的风险分层， 溶栓的风险， PCI延迟的时间（包括转运PCI）
无PCI条件
有PCI条件
是 直接PCI
发病3-12h
发病<3h
90分钟 内转运
否 溶栓治疗
概述
定义：就是溶解血栓的治疗方法，即在急性心肌 梗塞的早期使用具有溶解血栓作用的药物，将血 栓溶解，使冠状动脉再通，使心肌重新得到血液 灌注。
分类：溶栓疗法根据用药途径可分为冠状动脉内 溶栓及静脉内溶栓两种。但是由于冠状动脉内溶 栓需要进行动脉插管，可能会延搁一定时间，因 此近年来多采取静脉内溶栓。
心肌再灌注成功
未得到有效再灌
择期PCI
补救PCI
溶栓适应症：
适应症
1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸 油症状不缓解 2.相邻两个或更多导联ST段抬高在 肢体导联>0. 1m V、胸导>0. 2m V。
3.发病≤6小时者。
溶栓适应症：
适应症
4.若患者来院时已是发病后6～12小 时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴 有严重胸痛者仍可溶栓。
(1)国际习用加速给药法:15mg静脉推 注,0. 75mg/kg(不超过50mg)30分钟内静脉滴注, 随后0. 5mg/kg(不超过35mg )60分钟内静脉滴 注。总量≤100mg。
(2)近年来国内试用小剂量法:8mg静脉推 注,42mg于90分钟内静脉滴注。量为50mg。rt PA毕后应用肝素每小时700～1000U,静脉滴注48 小时,监测APTT维持,在60～80秒,以后皮下注射 肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。
溶栓ppt课件
5
静脉溶栓适应症、禁忌症（6h内尿激酶）
适应症：
1．有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2．症状出现<6h 3．年龄18-80岁 4. 意识清醒或嗜睡 5.脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变 6.患者或家属签署知情同意书
禁忌症：
同表3
6
动脉溶栓适应症、禁忌症
适应症：
年龄18～80岁。（动脉溶栓适应症） 发病在6h以内（如怀疑为进展性卒中可延至12ｈ,基底动脉血栓可延至48ｈ）。 3.脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS 7～22分），如有明显瘫
痪等神经定位体征者肌力低于IV级。无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。但椎基底动 脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗。 4.脑CT已排除颅脑内出血，无早期梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。 5.患者或家属签署知情同意书。
。 6.血管造影证实颅内血栓及部位
禁忌症：
同表3
7
急诊动静脉溶栓病人选择
患者发病时间在溶栓范围内，符合急诊溶栓适应症，排除 溶栓禁忌症；
评价患者有无相对禁忌症及相对禁忌症个数，考虑患者受 益程度与风险发生率；
拒绝无人陪护者及患者家属意见不统一，同时慎重考虑家 属过高期望值及无术后并发症承受能力者；
10
主诉：嗜睡、构音不清、右侧肢体偏瘫2小时；既往史：高 血压、糖尿病、心房纤颤（溶栓病人处理流程）
1.快速查看病人，初步检查临床确认脑卒中，送往急诊CT，示未见脑 出血，送病人至卒中中心病房，进行溶栓适应症及禁忌症评估，患者 有溶栓适应症，无禁忌症。嘱护士常规抽血，与患者家属沟通，如患 者家属有溶栓意愿，通知护理人员准备溶栓，启动溶栓流程。
静脉溶栓适应症、禁忌症（6h内尿激酶）
适应症：
1．有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2．症状出现<6h 3．年龄18-80岁 4. 意识清醒或嗜睡 5.脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变 6.患者或家属签署知情同意书
禁忌症：
同表3
6
动脉溶栓适应症、禁忌症
适应症：
年龄18～80岁。（动脉溶栓适应症） 发病在6h以内（如怀疑为进展性卒中可延至12ｈ,基底动脉血栓可延至48ｈ）。 3.脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS 7～22分），如有明显瘫
痪等神经定位体征者肌力低于IV级。无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。但椎基底动 脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗。 4.脑CT已排除颅脑内出血，无早期梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。 5.患者或家属签署知情同意书。
。 6.血管造影证实颅内血栓及部位
禁忌症：
同表3
7
急诊动静脉溶栓病人选择
患者发病时间在溶栓范围内，符合急诊溶栓适应症，排除 溶栓禁忌症；
评价患者有无相对禁忌症及相对禁忌症个数，考虑患者受 益程度与风险发生率；
拒绝无人陪护者及患者家属意见不统一，同时慎重考虑家 属过高期望值及无术后并发症承受能力者；
10
主诉：嗜睡、构音不清、右侧肢体偏瘫2小时；既往史：高 血压、糖尿病、心房纤颤（溶栓病人处理流程）
1.快速查看病人，初步检查临床确认脑卒中，送往急诊CT，示未见脑 出血，送病人至卒中中心病房，进行溶栓适应症及禁忌症评估，患者 有溶栓适应症，无禁忌症。嘱护士常规抽血，与患者家属沟通，如患 者家属有溶栓意愿，通知护理人员准备溶栓，启动溶栓流程。
溶栓ppt课件
再灌注时间窗
梗死区血流再灌注后半暗带组织损伤可恢 复的有效时间3-6h,称时间窗，也是超早期 溶栓时间窗，是抢救缺血半暗带再灌注的 关键时间。超过此时间窗溶栓可产生再灌 注损伤及出血并发症，不能溶栓。
中国脑血管病防治指南
缺血性脑卒中急性期治疗的 4个I级推荐，A级证据
卒中单元 3小时内rt-PA静脉溶栓 抗血小板治疗：阿司匹林 48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重 颅内压增高且无禁忌症者，考虑去骨瓣减压手术
球囊扩张、支架
CEA 血管内超声溶栓（机械溶栓) 血管内取栓术 药物溶栓
目标、策略
在不可逆损害发生前,尽早开通梗死脑血管，重建
脑再灌注，改善半暗带缺血、恢复脑供血
逆转梗死半暗带，挽救濒死的脑细胞
恢复神经功能
降低致残率、病死率
梗死脑组织及半暗带示意图
梗死中心
缺血半暗带 血凝块
用多模式影像来延长再灌注治疗时间窗
因为：
不同的患者其缺血半暗带的时间差别很大。 有些患者超出4.5 h仍然存在大量可挽救的脑组织，其再 灌注治疗有可能受益。 多模式MR和CT成像可使脑缺血过程有一个多层面的描绘：
1、区分梗塞和出血 2、确定血管狭窄和闭塞的部位、程度 3、依据个性化组织的时钟选择病人，而不是一个固定的时间窗 4、扩大再灌注治疗的时间窗
产生时间窗的个体差异。
20
2.血压：
高血压的病理基础是高血压性脑血管病 变。持续的高血压使脑小动脉平滑肌收 缩、增厚,脑供血减少。
过高过低的血压对脑血液动力学都有影 响，伴有过高及过低血压的患者，其治 疗时间窗短于正常血压者。
3.
溶栓ppt课件
10
静脉溶栓必备工具
11
r-tPA静脉溶栓操作规程
入选标准和排除标准
12
r-tPA静脉溶栓操作规程
静脉溶栓的治疗程序
13
r-tPA静脉溶栓操作规程
静脉溶栓 不可合并的药物
14
r-tPA静脉溶栓操作规程
并发症的处理
15
r-tPA 静脉溶栓护理流程图
用药期间需要严密观察 监测患者生命体征、神 经症状（神志、肌力、 语言等）及出血倾向（牙 龈、口腔、皮肤粘膜等）
3. 灌注后 24h 以内，尽可能避免进行鼻胃管、抽血或侵袭性通道操作。 4. 假如患者在入院时从外院带来了一个侵袭性通道（例如动脉或中心静脉），应当非常仔细地
观察穿刺部位出血情况，必要时使用压迫止血。 5. 维持静脉通路（仅在需要时重建） 6. 灌注后 24h 以内，不要进行肌肉注射 7. 观察神经功能变化和任何颅内出血的症状与体征，并据此记录。向医生报告下列任何一项：
16
谢谢
17
神经功能恶化、突然明显的生命体征改变、意识水平改变、恶心呕吐、大汗、新发头痛。 8. 观察任何药物不良反应征象，据此记录。向医生报告下列任何一项：牙龈出血、瘀点瘀斑、
腹部或侧腹部疼痛、咳血、气促、啰音、心律失常。 9. 评定静脉、动脉穿刺部位、大小便、牙龈、皮肤出血。假如发生，立即向医生报告。 10. 监测肢体颜色、温度和感觉。 11. 遵循急性缺血性卒中住院管理医疗。
与患者/家属沟通，签溶栓知
急查头部CT (25min)
病情严重患者，留置胃管、 情同意书
开出3T 头MR+ 钆双胺处方
尿管
启 动 973 计 划 项 目 ， 通 知 溶
（必要时）
栓护士、3TMR医护人员到位
静脉溶栓必备工具
11
r-tPA静脉溶栓操作规程
入选标准和排除标准
12
r-tPA静脉溶栓操作规程
静脉溶栓的治疗程序
13
r-tPA静脉溶栓操作规程
静脉溶栓 不可合并的药物
14
r-tPA静脉溶栓操作规程
并发症的处理
15
r-tPA 静脉溶栓护理流程图
用药期间需要严密观察 监测患者生命体征、神 经症状（神志、肌力、 语言等）及出血倾向（牙 龈、口腔、皮肤粘膜等）
3. 灌注后 24h 以内，尽可能避免进行鼻胃管、抽血或侵袭性通道操作。 4. 假如患者在入院时从外院带来了一个侵袭性通道（例如动脉或中心静脉），应当非常仔细地
观察穿刺部位出血情况，必要时使用压迫止血。 5. 维持静脉通路（仅在需要时重建） 6. 灌注后 24h 以内，不要进行肌肉注射 7. 观察神经功能变化和任何颅内出血的症状与体征，并据此记录。向医生报告下列任何一项：
16
谢谢
17
神经功能恶化、突然明显的生命体征改变、意识水平改变、恶心呕吐、大汗、新发头痛。 8. 观察任何药物不良反应征象，据此记录。向医生报告下列任何一项：牙龈出血、瘀点瘀斑、
腹部或侧腹部疼痛、咳血、气促、啰音、心律失常。 9. 评定静脉、动脉穿刺部位、大小便、牙龈、皮肤出血。假如发生，立即向医生报告。 10. 监测肢体颜色、温度和感觉。 11. 遵循急性缺血性卒中住院管理医疗。
与患者/家属沟通，签溶栓知
急查头部CT (25min)
病情严重患者，留置胃管、 情同意书
开出3T 头MR+ 钆双胺处方
尿管
启 动 973 计 划 项 目 ， 通 知 溶
（必要时）
栓护士、3TMR医护人员到位
急性心肌梗死溶栓疗法ppt课件
典型案例介绍
患者基本信息
年龄、性别、既往病史等。
症状表现
胸痛、呼吸困难、心悸等。
诊断过程
心电图、心肌酶谱等检查结果。
治疗方案
溶栓药物的选择、剂量和给药途径。
案例分析与讨论
溶栓治疗时机
溶栓治疗的效果
溶栓治疗开始的时间点以及影响疗效的因 素。
成功再通的比例、并发症的发生率等。
溶栓治疗的优缺点
与PCI比较，溶栓治疗的优点和局限性。
溶过激活纤溶酶原，使 其转化为纤溶酶，从而裂解纤维 蛋白，使血栓溶解。
02
溶栓药物主要针对新形成的血栓 ，对于已经机化的血栓效果较差 。
溶栓疗法的适应症和禁忌症
适应症
急性心肌梗死发病在6小时以内，心 电图ST段抬高，无溶栓禁忌症者。
禁忌症
有活动性出血、颅内出血、近期有重 大手术或外伤史、严重肝肾功能不全 等。
继续监测心电图
在溶栓后的一段时间内，继续监测患者的心 电图，以确保心律稳定。
调整药物治疗
根据患者的恢复情况，调整后续的药物治疗 方案。
观察并发症
密切观察患者是否有出血、心律失常等并发 症的发生。
康复指导
对患者进行康复指导，包括饮食、运动等方 面的建议，促进患者的康复。
04 溶栓疗法的疗效与风险
溶栓疗法的疗效评估
溶栓治疗后，冠状动脉可能再次阻塞， 导致心肌梗死复发。
过敏反应
部分患者可能对溶栓药物产生过敏反 应，如皮疹、呼吸困难等。
如何降低溶栓疗法风险
严格掌握适应症
只对符合溶栓适应症的患者进行 溶栓治疗，避免过度治疗。
规范操作流程
确保溶栓治疗的操作规范，减少操 作过程中的风险。
严密监测
溶栓治疗ppt课件
请在此输入您的标题
• 11、近期（4周内）内脏出血； • 12、近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺； • 13、感染性心内膜炎； • 14、5天至2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史（不能重
复使用链激酶）； • 15、妊娠； • 16、活动性消化性溃疡； • 17、目前正在应用抗凝剂（INR水平越高，出血风险越大）。
• 患者就诊早（发病≤３小时）而不能及时进行介入治疗者（Ⅰ，A），或 虽具备急诊PCI治疗条件，但D-B与D-N相差＞60分钟，且D-B＞90分钟 者应优先考虑溶栓治疗（Ⅰ类，B级）；
• 对再梗患者，如果不能立即（症状发作后60分钟内）进行冠状动脉造影 和PCI，可给予溶栓治疗（Ⅱｂ类，C级）；
• 对发病12-24小时仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢导联ST段 抬高＞0.1mV的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可考虑溶 栓治疗（Ⅱa类，B级）；
纤溶系统均有激活作用，通过直接或原员转变为纤溶酶。 • 另一类溶栓剂为选择性的（如组织型纤溶酶原激活剂、单链尿激酶纤溶
酶元激活剂及乙酰化纤溶酶元—链激酶激活剂复合物），这些药物选择 性地作用到血栓部位，使血栓部位结合的纤溶酶原激活，起到溶栓作用 ，而不产生全身纤溶状态。
链激酶（SK）
• 为C组B溶血性链球菌产生的一种蛋白质，SK通过与纤溶酶原结合成SK— 纤溶酶元复合物，间接激活纤溶系统，使纤溶酶原转化成纤溶酶。SK价 格便宜，在国外是应用最早、最广的溶栓剂。
要求做到患者到达医院30分钟以内开始溶栓（door-to-needle time,D-N＜30分 钟）或90分钟内完成PCI（door-to-balloon time,D-B＜90分钟），黄金时间是 胸痛症状出现后60分钟。
脑梗死溶栓治疗PPT课件
后循环缺血
—溶栓后恩必普使用病例分享
病史资料
患者黄**，男，61岁，已婚。既往：有高血压病史10年， 无正规服用降压药，有心脏病病史（具体不详），吸烟、 饮酒史。
因“反复发作性头晕3天。”入院。
2013-09-09无明显诱因下急起头晕，伴有视物旋转，伴有 恶心呕吐，头晕呈阵发性，每次持续时间数分钟至半小时 不等，与体位改变无明显相关，无肢体乏力、麻木，无神 志不清，无大小便失禁，后患者头晕反复出现，于2013-
栓治疗。梗死时间距离溶栓开始约 4.5小时
NIHSS评分----------- 18分
意识 凝视 视野 上肢运动 下肢运动 感觉 忽视
2+2+2分 1分 0分
左 4分 右 1分
左 4分 音障碍
0分
肢体共济失调 （瘫痪） 0分
面瘫
1分
是否进行溶栓？
复查头颅CT
入院后病情变化
患者于02:30左右急起出现双眼向左侧凝视，左侧上下肢 强直发作，呼叫不能应答，痛刺激左侧活动减弱，右侧上 下肢能定位，左侧瞳孔3mm，对光反射存，右侧瞳孔 2mm，对光反射迟钝，BP 190/113mmHg, 再次急查头 颅CT：老年性脑改变。
目前诊断：定位：后循环供血区，诊断：脑梗死 （基底动脉尖综合征）。患者后循环脑梗死，有 溶栓治疗指征，多次予家属沟通后，家属同意溶
入院辅助检查
2013-09-12 当地医院头颅CT示：老年性脑萎缩（轻 度）。
2013-09-12本院心电图示：1.心房颤动，2.中度ST 段压低，3.左室电压增高。
入院后病情变化
入院后当天夜间00:10左右诉头晕明显，伴剧烈恶心呕吐， 伴出汗，无耳鸣耳聋，查体：BP 100/70mmHg，心律不 齐，心率约 60次/分，神志清，言语清晰，四肢肌力5级， 指鼻试验、跟膝胫稳准，站立时向右侧偏斜，因患者头晕 持续不能缓解，考虑脑梗死可能性大，予急查头颅CT示： 老年性脑改变。患者症状体征支持后循环脑梗死，予银杏 达莫30ml ivgtt st！抗血小板聚集治疗，并告知家属病情， 家属表示理解。
—溶栓后恩必普使用病例分享
病史资料
患者黄**，男，61岁，已婚。既往：有高血压病史10年， 无正规服用降压药，有心脏病病史（具体不详），吸烟、 饮酒史。
因“反复发作性头晕3天。”入院。
2013-09-09无明显诱因下急起头晕，伴有视物旋转，伴有 恶心呕吐，头晕呈阵发性，每次持续时间数分钟至半小时 不等，与体位改变无明显相关，无肢体乏力、麻木，无神 志不清，无大小便失禁，后患者头晕反复出现，于2013-
栓治疗。梗死时间距离溶栓开始约 4.5小时
NIHSS评分----------- 18分
意识 凝视 视野 上肢运动 下肢运动 感觉 忽视
2+2+2分 1分 0分
左 4分 右 1分
左 4分 音障碍
0分
肢体共济失调 （瘫痪） 0分
面瘫
1分
是否进行溶栓？
复查头颅CT
入院后病情变化
患者于02:30左右急起出现双眼向左侧凝视，左侧上下肢 强直发作，呼叫不能应答，痛刺激左侧活动减弱，右侧上 下肢能定位，左侧瞳孔3mm，对光反射存，右侧瞳孔 2mm，对光反射迟钝，BP 190/113mmHg, 再次急查头 颅CT：老年性脑改变。
目前诊断：定位：后循环供血区，诊断：脑梗死 （基底动脉尖综合征）。患者后循环脑梗死，有 溶栓治疗指征，多次予家属沟通后，家属同意溶
入院辅助检查
2013-09-12 当地医院头颅CT示：老年性脑萎缩（轻 度）。
2013-09-12本院心电图示：1.心房颤动，2.中度ST 段压低，3.左室电压增高。
入院后病情变化
入院后当天夜间00:10左右诉头晕明显，伴剧烈恶心呕吐， 伴出汗，无耳鸣耳聋，查体：BP 100/70mmHg，心律不 齐，心率约 60次/分，神志清，言语清晰，四肢肌力5级， 指鼻试验、跟膝胫稳准，站立时向右侧偏斜，因患者头晕 持续不能缓解，考虑脑梗死可能性大，予急查头颅CT示： 老年性脑改变。患者症状体征支持后循环脑梗死，予银杏 达莫30ml ivgtt st！抗血小板聚集治疗，并告知家属病情， 家属表示理解。
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18个临床试验（5727例患者），50%来自rt-PA试验 15个临床试验（4984例患者）的治疗窗在6小时内 结果显示：rt-PA 3或6小时内治疗
• 减少不良预后、未显著增加死亡、增加ICH • 3小时内、3-6小时内治疗窗中ICH和死亡是相近
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10
影响rt-PA静脉溶栓治疗效果的重要因素
临床新技术的申报
内一科 王卫平主任
新项目名称
重组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） 用于急性脑梗塞溶栓治疗
关键词：脑梗死治疗 rt-PA
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2
脑卒中流行病学研究
1、我国每年约有200万人首次发脑卒中； 有150万死于脑卒中及其并发症。
2、幸存的脑卒中患者中约75％的患者有不同程 度残疾，约1/3的患者严重残疾。 3、脑梗死占所有脑卒中的70%左右。
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19
敬请各位领导审批
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20
--NINDS定义：出血伴治疗后36小时内NIHSS恶化≥1 --ECASS定义：治疗后出现的任何一种颅内出血，且NIHSS较基线或7
天内的最低值恶化≥4，或导致死亡。 --SITS-MOST定义：治疗后22-36小时内，PH2型出血伴NIHSS恶化≥4或
死亡。
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15
预测溶栓后出血的方法
一、出血发生率：平均7.3%
ESO指南： 推荐缺血性脑卒中发病3h内给予rt-PA溶栓治疗(Ⅰ 级推荐，A级证据)
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6
rt-PA溶栓
• 2012年荟萃分析NINDS、 ECASS、ATLANTIS、
IST-3等12项研究，共纳入7012例患者。
• 结果证实：3h内溶栓获益(mRS 0-2)最大，进一
步证明了缺血性卒中患者应尽早溶栓。
行清除。
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17
可行性分析
1、技术成熟：同级别二级医院已经开展 2、病源丰富 3、科室人员技术力量 4、设备支撑：CT、MRI 5、前期准备工作
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18
预期社会效益、经济效益
1、减低患者神经功能缺损、提高患者生活质量 2、提高神经内科技术水平、开展卒中绿色通道 3、为建立卒中单元做基础支持工作 4、潜在的经济效益
• NINDS研究结果提示：
1、rt-PA组受益比安慰剂组高11-13% 2、rt-PA组的死亡率为17%，安慰剂组为21% 3、卒中所有亚型均受益 4、需要治疗的患者（NNT）中，每8例有1例治愈
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9
临床价值
2004年6月19-22 加拿大威斯勒
The Cochrance Thrombolysis Review：
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3
治疗现状
补阳还五汤
溶栓
银杏叶
中
抗凝
药 三七皂甙
降纤
人参皂甙
抗血小板聚集
西 医
脑保护
现代康复
对症治疗
手术 卒中单元
头针
体针 针
灸
电针
扌衮 法
推
拿揉法
拿
一指推法
精选PPT
点穴推法
4
治疗现状
循
卒中单元
46/1000
证
tPA溶栓
11/1000
医
学
阿司匹林
6/1000
Gilligan等荟萃分析
• 溶栓的绝对禁忌症 • 溶栓前评价 • 影响溶栓后病情进展的因素 • 溶栓后可能发生出血的临床及影像评价 • 溶栓后出血的治疗
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12
溶栓的绝对禁忌症
• 不是卒中（低血糖、肿瘤） • CT显示出血 • 大面积脑梗死（ASPECT<7分；DWI>70ml） • 活动性大出血 • 近期不能压迫部位的外科手术 • 抗凝达标（INR=2-3）
• NINDS：6.4% vs 0.6%
• ECASS III：2.4% vs 0.2%（排除NIHSS>25分，正使用抗
凝剂，年龄>80岁，同时合并糖尿病和卒中史的患者）
二、预测出血的临床方法
采用各种评分方法：HAT，SEDAN，SITS…..
三、预测出血的影像方法
DWI，ASPECT….
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精选PPT
13
溶栓前评价
• 时间窗
• 是否溶栓绝对禁忌症
• 脑缺血的靶血管情况（MRA）
• 核心坏死区范围大小（DWI）
• 濒死的组织大小（PWI/DWI/NIHSS）
• 侧枝循环情况
• 是否存在影响血管开通后的全身或局部风险
• 患者及家属的价值取向0
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溶栓后出血的定义及分类
• 溶栓后出血分类：无症状性，症状性 • 症状性出血的定义：
• 一、溶栓只有一条最简单的原则：
“Time is Brain”。——时间窗
• 二、积极的控制血糖与静脉溶栓的疗效密切相关 • 三、血压：评估血压或控制血压非常重要； • 过于积极的降压将可能减少缺血半暗带的整体灌注； • 建议溶栓前及溶栓后血压应控制在180/105mmHg以下。
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溶栓的安全性评价
精选P3年美国溶栓指南更新
r-tPA(0.9mg/kg) is recommended for selected patients within 3 hours of ischemic stroke onset (Class 1, Evidence A)
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8
临床价值
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5
rt-PA溶栓 国内外指南一致推荐的特异性溶栓药物
AHA/ASA指南： 对符合适应症的缺血性脑卒中患者，推荐发病3h内 给予rt-PA溶栓治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)
中华医学会指南： 对缺血性脑卒中发病3h内的患者，应根据适应症严 格筛选，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗(Ⅰ级推荐，A 级证据)
16
出血转化的治疗
• 在突发的神经功能恶化的患者中，应首先怀疑脑出血，尤
其是溶栓后的24h内。
• 中断r-tPA治疗。 • 目前没有证据和指南明确对溶栓后出血患者的处理。 • AHA/ASA建议采用凝血因子VIII和血小板（6-8U）的冷沉
淀物，迅速纠正全身纤溶状态。
• 手术治疗：建议对脑叶出血>30ml和表面1cm内的血块进
• 减少不良预后、未显著增加死亡、增加ICH • 3小时内、3-6小时内治疗窗中ICH和死亡是相近
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影响rt-PA静脉溶栓治疗效果的重要因素
临床新技术的申报
内一科 王卫平主任
新项目名称
重组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） 用于急性脑梗塞溶栓治疗
关键词：脑梗死治疗 rt-PA
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2
脑卒中流行病学研究
1、我国每年约有200万人首次发脑卒中； 有150万死于脑卒中及其并发症。
2、幸存的脑卒中患者中约75％的患者有不同程 度残疾，约1/3的患者严重残疾。 3、脑梗死占所有脑卒中的70%左右。
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敬请各位领导审批
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--NINDS定义：出血伴治疗后36小时内NIHSS恶化≥1 --ECASS定义：治疗后出现的任何一种颅内出血，且NIHSS较基线或7
天内的最低值恶化≥4，或导致死亡。 --SITS-MOST定义：治疗后22-36小时内，PH2型出血伴NIHSS恶化≥4或
死亡。
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预测溶栓后出血的方法
一、出血发生率：平均7.3%
ESO指南： 推荐缺血性脑卒中发病3h内给予rt-PA溶栓治疗(Ⅰ 级推荐，A级证据)
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rt-PA溶栓
• 2012年荟萃分析NINDS、 ECASS、ATLANTIS、
IST-3等12项研究，共纳入7012例患者。
• 结果证实：3h内溶栓获益(mRS 0-2)最大，进一
步证明了缺血性卒中患者应尽早溶栓。
行清除。
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可行性分析
1、技术成熟：同级别二级医院已经开展 2、病源丰富 3、科室人员技术力量 4、设备支撑：CT、MRI 5、前期准备工作
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预期社会效益、经济效益
1、减低患者神经功能缺损、提高患者生活质量 2、提高神经内科技术水平、开展卒中绿色通道 3、为建立卒中单元做基础支持工作 4、潜在的经济效益
• NINDS研究结果提示：
1、rt-PA组受益比安慰剂组高11-13% 2、rt-PA组的死亡率为17%，安慰剂组为21% 3、卒中所有亚型均受益 4、需要治疗的患者（NNT）中，每8例有1例治愈
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9
临床价值
2004年6月19-22 加拿大威斯勒
The Cochrance Thrombolysis Review：
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3
治疗现状
补阳还五汤
溶栓
银杏叶
中
抗凝
药 三七皂甙
降纤
人参皂甙
抗血小板聚集
西 医
脑保护
现代康复
对症治疗
手术 卒中单元
头针
体针 针
灸
电针
扌衮 法
推
拿揉法
拿
一指推法
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点穴推法
4
治疗现状
循
卒中单元
46/1000
证
tPA溶栓
11/1000
医
学
阿司匹林
6/1000
Gilligan等荟萃分析
• 溶栓的绝对禁忌症 • 溶栓前评价 • 影响溶栓后病情进展的因素 • 溶栓后可能发生出血的临床及影像评价 • 溶栓后出血的治疗
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溶栓的绝对禁忌症
• 不是卒中（低血糖、肿瘤） • CT显示出血 • 大面积脑梗死（ASPECT<7分；DWI>70ml） • 活动性大出血 • 近期不能压迫部位的外科手术 • 抗凝达标（INR=2-3）
• NINDS：6.4% vs 0.6%
• ECASS III：2.4% vs 0.2%（排除NIHSS>25分，正使用抗
凝剂，年龄>80岁，同时合并糖尿病和卒中史的患者）
二、预测出血的临床方法
采用各种评分方法：HAT，SEDAN，SITS…..
三、预测出血的影像方法
DWI，ASPECT….
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溶栓前评价
• 时间窗
• 是否溶栓绝对禁忌症
• 脑缺血的靶血管情况（MRA）
• 核心坏死区范围大小（DWI）
• 濒死的组织大小（PWI/DWI/NIHSS）
• 侧枝循环情况
• 是否存在影响血管开通后的全身或局部风险
• 患者及家属的价值取向0
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溶栓后出血的定义及分类
• 溶栓后出血分类：无症状性，症状性 • 症状性出血的定义：
• 一、溶栓只有一条最简单的原则：
“Time is Brain”。——时间窗
• 二、积极的控制血糖与静脉溶栓的疗效密切相关 • 三、血压：评估血压或控制血压非常重要； • 过于积极的降压将可能减少缺血半暗带的整体灌注； • 建议溶栓前及溶栓后血压应控制在180/105mmHg以下。
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溶栓的安全性评价
精选P3年美国溶栓指南更新
r-tPA(0.9mg/kg) is recommended for selected patients within 3 hours of ischemic stroke onset (Class 1, Evidence A)
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临床价值
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rt-PA溶栓 国内外指南一致推荐的特异性溶栓药物
AHA/ASA指南： 对符合适应症的缺血性脑卒中患者，推荐发病3h内 给予rt-PA溶栓治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)
中华医学会指南： 对缺血性脑卒中发病3h内的患者，应根据适应症严 格筛选，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗(Ⅰ级推荐，A 级证据)
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出血转化的治疗
• 在突发的神经功能恶化的患者中，应首先怀疑脑出血，尤
其是溶栓后的24h内。
• 中断r-tPA治疗。 • 目前没有证据和指南明确对溶栓后出血患者的处理。 • AHA/ASA建议采用凝血因子VIII和血小板（6-8U）的冷沉
淀物，迅速纠正全身纤溶状态。
• 手术治疗：建议对脑叶出血>30ml和表面1cm内的血块进