非酒精性脂肪性肝病及非酒精性脂肪性肝炎
NAFLD与NASH的区别
NAFLD与NASH的区别NAFLD的英⽂全称是Non-alcoholic fatty liver disease，中⽂常译为⾮酒精性脂肪性肝病[1]。
NAFLD代表的是⼀系列肝病，其病理特征主要表现为在没有⼤量酒精摄⼊的前提下，出现⼤泡性脂肪病变，它的病理图⽚与酒精诱发的肝损伤相似。
曾经有各种术语来描述NAFLD，包括脂肪性肝炎（fatty-liver hepatitis），⾮酒精性Laennec's病，糖尿病型肝炎（ diabetes hepatitis），酒精样肝病，以及⾮酒精性脂肪性肝炎，不过NAFLD这个词现在已经成了主流，它指的是⼀系列的肝损伤，范围从简单的脂肪性病变（steatosis)到脂肪性肝炎，晚期纤维化以及肝硬化，尤其是指那些组织学上并不确定的脂肪紊乱。
NASH英⽂全称是nonalcoholic steatohepatitis，这个词第⼀次是在1980年由Ludwig开始使⽤的[2]，中⽂常译为⾮酒精性脂肪性肝炎[3]。
它是脂肪变性到肝硬化发展之间的重要⼀步[4]，它是NAFLD中的⼀个病变阶段[5]，诱发脂肪性肝炎的其它因素有时候指“继发性NASH”，它在语义上与已知的发病因素，例如“酒精性脂肪肝炎”，“药物诱导的脂肪性肝炎”。
由此可见，NAFLD的范围要⼴，包括NASH，后者是前者的⼀个⼦集。
NASH与NAFLD⼀样有⼀些代谢特征，例如肥胖，糖尿病，⾼⾎压，⾼⾎脂，但同时NASH⽐NAFLD有更⾼的风险发展为严重的肝病[6]。
动物模型主要是模拟⼈类的NASH的发病机理，包括肥胖，胰岛素抵抗与脂代谢紊乱。
关于NASH发病机理⼴泛认可的⼀个理论就是“⼆次打击”学说，它是指第⼀，⼤量摄⼊⾷物，在肝脏中累积脂肪；第⼆，慢性肝细胞损伤造成氧化应激，造成肝细胞功能紊乱与炎症。
最终这两次打击导致脂肪性肝炎。
Kubota, N的⽂献中提到，⽤⾼脂饲料饲喂⼩⿏诱发肥胖，持续8周，作为第⼀次打击，并且随后多次⽪下注射四氯化碳（4周）来建⽴NASH样⼩⿏模型，作为第⼆次打击，经过能够表现出类似于⼈类的NASH。
2024代谢相关(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(全文)
2024代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（全文）《代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）》是对《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018更新版）》进行的修订，主要针对代谢相关脂肪性肝病的筛查和监测、诊断和评估、治疗和随访等临床问题提出了指导性建议。
指南推荐意见一览推荐意见1：代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）是我国最常见的慢性进展性肝病，应该加强筛查和防治（B，1）。
推荐意见2：肥胖、2型糖尿病（T2DM）、代谢综合征（MetS）组分、过量饮酒、无症状性转氨酶增高等高风险人群应该筛查脂肪肝和纤维化（B，1）。
推荐意见3：MAFLD 患者应该筛查并监测肝纤维化（B，1）。
推荐意见4：合并进展期纤维化的MAFLD 患者应该筛查肝细胞癌（ HCC），明确诊断肝硬化时还应筛查食管静脉曲张和肝脏失代偿事件（B，1）。
推荐意见5：MAFLD 患者应该筛查并监测MetS 组分和T2DM（B，1）。
推荐意见6：MAFLD 患者应该筛查慢性肾脏病（CKD）和亚临床动脉硬化，并评估心血管病（CVD）风险（B，1）。
推荐意见7：MAFLD 患者应该坚持参加基于年龄分层的各种常见恶性肿瘤的筛查（C，1）推荐意见8：诊断MAFLD 基于以下 3 个标准：（1）影像学诊断脂肪肝和/ 或肝活检发现≥5% 肝细胞大泡性脂肪变性；（2）存在 1 项及以上MetS 组分；（3）排除过量饮酒、营养不良、肝豆状核变性等可能导致脂肪肝的其他原因（B，1）。
推荐意见9：酒精性肝病（ALD）和其他原因脂肪肝患者有肥胖和/或T2DM、MetS 时需要考虑合并MAFLD（C，1）。
推荐意见10：MAFLD 可以与慢性病毒性肝炎等其他类型肝病合并存在（B，1）。
推荐意见11：超声显像是影像学诊断脂肪肝以及筛查和监测HCC 的首选方法（B，1）。
推荐意见12：瞬时弹性成像检测的受控衰减参数/超声衰减参数（ CAP/ UAP）和肝硬度值（LSM）可以用于慢性肝病患者脂肪肝和肝纤维化的无创诊断与评估（B，1）。
非酒精性单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎鉴别诊断
具临床价值 的鉴别体系 。
系列 级 联 反 应 ， 致 炎 症 反应 ， 细胞 凋 亡 ， 维 化 形 成 。基 导 肝 纤
作者单位 ：０ ０ ６ 重庆医科大学附属第一医院消化 ４０ １
内科
于此 ， 新的生物标记陆续进 入 Ｎ Ｆ Ｄ的研究领域 ， ＡＬ 以期作为
肝炎 （ ｏａｃｈｌ ｔ ｔ ｅａ ｔ ， Ａ Ｈ） Ｎ ｎ ｏ ｏｅ ｅ ｏ ｐｔｉ Ｎ Ｓ 和肝 硬 化 。 Ａ Ｌ ｌ ｉｓ ａ ｈ ｉｓ Ｎ Ｆ Ｄ患
丙氨酸氨基转移酶 （ ｌ ｉ ｍｎ ｔ ｎｆ ａｅ Ａ Ｊ）天门 Ａａ ｎ ａ ｉｏ ａｓ ｒｓ， Ｉ 、 ｎｅ ｒ ｅ Ｔ 冬氨酸氨基转移酶（ ｓａｔｅａ ｉｏ ａｓ ｒｓ， Ｓ 为传统的 Ａ ｐｒ ｔ ｍ ｎｔ ｎｆ ａｅ Ａ Ｔ） ａ ｒ ｅ
黄妙 兴 综述 古赛 审校
【 文献标识码 】 Ｂ
【 中图分类号】 Ｒ ７． ５５ ５ 【 文章编号 】 １７ — ５ ９２ １ ）３ ０ ３ — ３ ６ １ ８６ （０ ００ — ４ ０ ０
非酒精 性脂 肪性 肝病 （ ｏａ ｏｏｃｆｔ ｌｅ ｉ ａｅ Ｎ ｎｌ ｈ ｌ ｔ ｖｒｄｓ ｓ ， ｃ ｉ ａｙ ｉ ｅ
不 利 于 临床 推 广 ， 无 创 鉴别 诊 断 显 得 尤 为重 要 。 目前 众 多 故
无创 诊断研 究 中无～ 能替代 肝活 检且争 论较 大 ，故此 就
ＮＦ Ａ Ｌ与 Ｎ Ｓ Ａ Ｈ非 创 伤性 鉴 别 诊 断方 法 进 行综 述 ， 以探 寻 更 ２ 新 兴 的 生物 标 记 线 粒 体 功 能 障 碍 被 认 为 是 Ｎ Ｆ Ｄ 发 展 的 中心 环 节 ， ＡＬ 其 机制 可 能 是 ， 自由基 生 成 增 加 ， 粒 体外 膜 透 化 作 用 ， 发 ～ 线 引
非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(完整版)
非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（完整版）非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的I 陆床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化，胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病关系密切。
随着肥胖和糖尿病的发病率增加，NAFLD 现已成为我国常见的慢性肝病之一，严重危害人民健康。
为进一步规范NAFLD 的诊断、治疗和疗效评估，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织国内有关专家，在参考国内外最新研究成果的基础仁，按照循证医学的原则，制定了《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》（以下简称《指南》）。
其中推荐的意见所依据的证据共分为3 个级别5 个等次，文中以括号内斜体罗马数字表示[1] ，推荐意见的证据分级，参见《酒精性肝病诊疗指南》。
本《指南》只是帮助医师对NAFLD 的诊断和治疗作出正确决策，不是强制性标准，也不可能包括或解决NAFLD 诊疗中的所有问题。
因此，临床医师在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具休病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。
由于NAFLD 的研究进展迅速，本《指南》将根据需要不断更新和完善。
一、临床诊断标准[2，3]凡具备下列第1 一5 项和第6 或第7 项中任何一项者即可诊断为NAFLD。
1. 无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周<140 g，女性每周<70 g。
2. 除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病。
3. 除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、月干脾肿大等非特异性症状及体征。
4. 可有体重超重和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分。
5. 血清转氨酶和Y 一谷氨酞转肤酶水平可有轻至中度增高（小于5 倍正常值上限），通常以丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高为主。
非酒精性脂肪性肝病的诊断及治疗进展
非酒精性脂肪性肝病的诊断及治疗进展关键词非酒精性脂肪性肝病诊断治疗非酒精性脂肪性肝病（nafld）是目前西方国家最常见的慢性病，在我国非酒精性脂肪性肝病的发病率也逐年增高。
非酒精性脂肪性肝病发展到一定程度会引起肝纤维化和肝硬化。
所以应引起广大临床医师的重视，现综述了非酒精性脂肪性肝病的诊断及治疗进展，目的是为广大临床医生诊断和治疗非酒精性脂肪性肝病提供参考，进而提高非酒精性脂肪性肝病的治疗效果。
定义及自然病史早在1962年leery就发现某些患者的肝组织学病变与酒精性肝病无法鉴别，均有显著的脂肪沉积，直到1980年，luawig将与饮酒无关的脂肪肝称为nafld［1］，是一种无过量饮酒史而出现肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理综合征。
nafld的组织学包括单纯脂肪变性和伴有肝细胞损害和炎症的脂肪变性。
后者称之为非酒精性脂肪性肝炎（nash），可进展为肝纤维化和肝硬化。
单纯性脂肪变性患者的预后良好，对198例该类患者进行的为期21年的随访研究发现：3例进展为肝硬化，仅1例死于肝相关疾病，而11%的nash患者死于肝相关疾病。
另外，许多隐原性肝硬化患者具有nafld的代谢性危险因素，这些患者可能就是以前未被认识的nafld。
当进展为肝硬化时，肝脂肪变性改变可能消失。
因此更易造成诊断上的困难。
但nafld进展为肝硬化大约需要数10年的时间，少数可发生肝细胞癌［2］。
病因肥胖性脂肪肝：marceau等对重度肥胖症进行肝活检研究发现，86%伴有肝细胞脂肪变性，74%有肝纤维化，24%有脂肪性肝炎，2%发生肝硬化。
病毒性肝炎脂肪肝：多发生于急性肝炎恢复期和慢性乙型、丙型肝炎者，由于营养调节不当如摄入脂肪过多而活动减少造成的，也与炎性肝细胞的变性有一定关系。
糖尿病性脂肪肝：4%～46%的脂肪肝患者有糖尿病，约50%糖尿病患者有糖尿病性脂肪肝，1型糖尿病患者发生脂肪肝是由于胰岛素缺乏，血浆脂蛋白清除能力降低所致。
脂肪性肝病
⑤血清转氨酶和GGT水平正常或轻、中度升高，通常以ALT增高为主；
⑥肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪性肝病的影像学诊断标准； ⑦肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准；
符合第1-5项和第6或7项中任何一项即可诊断为NAFLD
1. 7 治疗（1）
针 对 危 险 因 素 治 疗
肥胖——减肥，但不宜过快 2型糖尿病 高脂血症 基本措施：控制体重、改善胰岛素抵抗、调脂 对于大多数脂肪肝，通过节制饮食、坚持中等量有氧 运动，可达到控制体重和血糖，降低血脂以及促进肝 组织学改变逆转的目的 由于营养过剩性脂肪肝易合并动脉粥样硬化性心脑血 管疾病，而这些疾病的防治比脂肪肝本身更重要，故 要有整体治疗观念
2 酒精性肝病（ALD）
长期大量饮酒所致的慢性肝病，对人体消化、神经等系
统都有严重的危害，尤其是对肝脏有直接毒害作用，引 起肝脏一系列病变，通常为酒精性肝病
酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性
肝硬化
我国发病率也有上升
浙江地区应重视黄酒所致酒精性肝病
2. 1 病因和发病机制（1）
乙醇在肝脏的代谢
在人体，乙醇从单纯扩散方式从胃肠道吸收后，迅速在体内分布，大
部分乙醇（90%-95%）被氧化为CO2和水后排出体外
肝脏是乙醇氧化的主要场所（75%）
乙醇首先在肝细胞浆中主要经乙醇脱氢酶（ADH）氧化成乙醛，并 使氧化型辅酶I（NAD）转化为还原性辅酶I（NADH）
然后在肝脏线粒体内由乙醛脱氢酶（ALDH）氧化为乙酸；同时 NAD转化为NADH；最后，乙酸由肝释放入血液，在外周组织氧 化成二氧化碳和水
2. 1 病因和发病机制（3）
饮酒量与持续时间
每天饮酒比间断饮酒危害大，一次大量饮酒危害性更大， 男性日平均饮酒折合乙醇量≥40克，女性≥20克，连续5年 或2周内有大于80克/天的大量饮酒史即可发病
非酒精性脂肪性肝病的临床评估和管理(上)
2023AASLD实践指导声明：非酒精性脂肪性肝病的临床评估和管理（上）导读非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是最常见的肝脏疾病之一，包括非酒精性脂肪肝（也称单纯性脂肪肝）、非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis，NASH）、脂肪性肝纤维化、肝硬化甚至肝癌。
2023年，美国肝病研究学会（American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD）发布了NAFLD临床评估和管理实践指导声明。
本文主要涉及NAFLD的流行病学和自然史、发病机制、NAFLD相关合并症、初步评估及筛查。
NAFLD的流行病学和自然史关键点：• NASH和显著肝纤维化（F2-F4）患者发生肝脏相关事件和死亡的风险更高，被归为“高危”NASH。
•肝纤维化进展和肝功能失代偿的几率根据基线疾病严重程度、遗传、个体环境和合并症的不同差异很大。
•心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）和非肝脏恶性肿瘤是无进展期肝纤维化的NAFLD患者最常见的死亡原因；进展期肝纤维化患者主要死于肝脏疾病。
NAFLD的发病机制关键点：• NASH致病的基本因素包括向肝脏输送营养与其利用和处理之间的不平衡，加上脂肪组织功能障碍。
个体间遗传、饮食、行为和环境因素的差异会影响病程。
•全身性炎症，特别是由功能失调的脂肪组织引起的炎症，可导致疾病进展。
•胰岛素抵抗在NAFLD发生发展中发挥作用。
NAFLD相关合并症指导声明：1. 他汀类药物是安全的，并被推荐用于降低所有NAFLD（包括代偿期肝硬化）患者的CVD风险。
2. 尽管在CVD高风险患者中可以考虑在仔细监测的情况下使用他汀类药物，然而关于他汀类药物在失代偿期肝硬化患者中的安全性和有效性的数据有限。
3. 高甘油三酯血症可以通过改变生活方式和补充ω-3脂肪酸、icosapent ethyl或贝特类药物来控制。
最新：非酒精性脂肪性肝病诊断
最新：非酒精性脂肪性肝病诊断非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的疾病谱包括单纯性脂肪肝N AFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH及真相关肝硬化和肝细胞癌。
NAFLD是指通过影像学或组织学检查，发现患者肝脏中存在脂肪沉积，但没有出现继续性脂肪沉积的病因（如大量饮酒、药物或遗传性疾病，现已成为全球慢性肝病的主要原因（1］。
NAFL在组织学上定义为存在三5%的肝脂肪变性，但无肝细胞损伤的证据；NASH定义为存在三5%的肝脂肪变性和伴有肝细胞损伤的炎症如气球样变、炎症反应，伴或不伴纤维化［2］。
至少20%～30%的NAFLD患者发生NASH，可导致肝硬化和／或肝细胞癌（1-2］。
对于NA F L D的诊断，尤真是NAFL 和NASH的鉴别，目前没再可靠的｜｜备床或放射学检查，肝穿刺活检组织学检查仍然是诊断的金标准。
本文就NAFLD的组织学检查作一综述，以期尽可能提高临床医师对于该疾病组织学诊断的重视。
1NAFLD的基本病理特征1.1 NAFL的主要病理特征NAFL的主要病理特征为肝细胞大泡性脂肪变性（21（图1），表现为细胞浆内出现明显脂滴。
脂滴的主要成分为甘油三醋［3］。
在石蜡切片制片过程中会被脂溶剂二甲苯溶掉，故常规切片中仅留萄园形空泡。
可用油红O染色或饿酸化的组织做HE染色或Masson三色染色来证明脂变。
正常情况下，肝脏内可有占肝脏总比＜5%的脂肪变性，少量出现的肝细胞脂肪变性也可能是非特异性改变或见于衰老细胞。
当脂j商占到50%以上时，大体上肝脏会表现为肝大，会高苍白或发黄、高；由腻感。
镜下脂变形式高大泡性脂肪变性、微j包性脂肪变性。
大泡性脂肪变性在肝细胞胞浆内出现的是单个脂滴或少数圆形脂滴或孤立的大脂滴，该脂滴将细胞核挤向细胞边缘（图1a），脂滴大者可达4～5个肝细胞大。
NAFL大泡性脂肪变性轻者通常见于肝小叶腺泡3区，重者可达2区及汇管区周围区域（41（表1）。
国1NAFLD/NASH主要病理特征（HE染色，×200)121注：a，肝细胞大泡脂肪变性；b，肝细胞中泡脂肪变性；c，肝细胞微泡脂肪变性；d，肝细胞气球样变性；e，肝细胞炎症坏死；f，卫星现象。
非酒精性脂肪性肝病
控制体重/减少腰围
NHLBI guideline 1998
对于所有病人
（内脏性肥胖/超重/体重增长迅速）
饮食控制、增加运动+/-行为治疗
BMI>30或BMI>27+危险因素
减肥药物（奥利司他、西布曲明）
BMI>40或BMI>35+肥胖相关疾
病
减肥手术（胃成形手术、空回肠旁路术）
减肥对NAFLD的影响
2) 肝细胞气球样变；
3) 小叶内混合性炎症细胞浸润，或小叶内炎 症重于汇管区；
4) 可伴有或无肝细胞坏死、Mallory小体、肝 窦周纤维化。
其中第1项-第3项为诊断NASH的必备条 件。
脂肪性肝纤维化和肝硬化
根据在脂肪性肝炎基础上，肝腺泡3区纤维化、门静脉纤维化、架桥纤维 化的程度和肝硬化的有无可将脂肪性肝炎分为4期：
肝内管道结构显示不清晰；
肝脏体积增大，肝边缘角变钝；
彩超见肝内彩色血流信号减少或不易显示， 但肝内血管走向正常。
凡具备第1项加第2-4项之一者可确诊为弥 漫性脂肪肝；
CT诊断依据
肝脏密度普遍低于脾脏或肝/脾CT比 值≤1.0可考虑存在弥漫性脂肪肝， CT平扫的诊断价值大于增强扫描
肝/脾CT比值≤1.0者为轻度；
合并症象
50％血清铁蛋白增高，6％～11％转铁蛋白饱和度 增加，但肝组织铁含量大多正常。 20％可有IgA增高和ANA阳性。
排除其他肝病
病毒性肝炎：血清HBeAg, HBVDNA, HCVRNA阳性
Wilson病：血清铜蓝蛋白、铜氧化 酶降低，角膜可见K-F环
自身免疫性肝病：抗核抗体、抗肝 肾微粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗线 粒体抗体阳性
nfald诊断标准
nfald诊断标准
NAFLD（非酒精性脂肪性肝病）的诊断标准主要包括以下几个方面：
1.临床表现：患者通常无饮酒史或饮酒量未达到诊断酒精性肝病的标准（男性每周饮酒折合乙醇量<140g，女性<70g）。
除原发疾病临床表现外，可
有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征。
2.代谢综合征相关组分：可有体重超重和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等。
3.实验室检查：血清转氨酶和γ-谷酰基转移酶（GGT）水平可有轻至中度增高（<5倍正常值上限），通常以丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高为主。
4.影像学检查：肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准。
5.病理学检查：肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。
凡具备以上第1～5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为NAFLD。
同时，诊断时还需要排除其他可能导致脂肪肝的特定疾病，如病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等。
以上信息仅供参考，具体的诊断标准可能因不同的研究机构和专家而有所差异。
如有需要，建议咨询专业医生或相关领域的专家。
NAFLD
非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年1月修订)全网发布：2015-11-05 22:39 发表者：尹有宽6185人已访问中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic htty liver disease，NAFI．D)是一种与胰岛素抵(insulinresistance，IR)和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其病理学改变与酒精性肝病(alcoholic liver diseaseALD)相似，但患者无过量饮酒史，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝(nonalcoholicsimple faay liVet，NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholicsteatohepatitis，NASH)及其相关肝硬化和肝细胞癌【1-2】。
NAFLD是2l世纪全球重要的公共健康问题之一，亦是我国愈来愈重要的慢性肝病问题【3】。
为进一步规NAFLD的诊断和治疗，中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织有关专家，在参考国内外最新研究成果和相关诊疗共识的基础上【4-9】，按照循证医学的原则，对2006年制定的《非酒精性脂肪性病疗指南》【l0】刮进行更新。
其中推荐的意见所依据的证据等级共分为3个级别5个等次【11】，中分别以括号内罗马数字和阿拉伯数字表示。
本指南只是帮助医师对NAFID的诊治做出正确决策，不是强制性标准，也不可能包括或解决NAFLD诊疗中的所有问题。
临床医师在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。
由于NAFLD的研究进展迅速，本指南仍将根据学科进展和临床需要不断更新和完善。
一、流行病学NAFLD是欧美等西方发达国家肝功能酶学异常和慢性肝病最常见的原因，普通成人NAFLD 患病率为20％一33％，其中NASH及其相关肝硬化分别占lO％一20％和2％～3％【l-2，12】。
NASH概述
非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一种无过量饮酒史，由各种原因引起的干细胞内脂肪堆积，以肝细胞脂肪变性和脂质蓄积为主要特征的临床病理综合征。
其病理变化随病程的进展而表现有单纯性脂肪肝、高脂血症、高血压，并被认为是代谢综合征在肝脏的一种病理表现。
是一种与胰岛素抵抗（IR）和遗传易感性密切相关的代谢应激性肝损伤，疾病谱包括单纯性脂肪肝（NAFL）、脂肪性肝炎（NASH）及其相关肝硬化和肝细胞癌。
概述脂肪性肝病包括酒精性脂肪性肝病和非酒精性脂肪性肝病两大类。
酒精性脂肪性肝病是由于长期大量饮酒导致的肝组织学改变，是以肝细胞脂肪变性为主的疾病。
非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一种无过量饮酒史，由各种原因引起的干细胞内脂肪堆积，以肝细胞脂肪变性和脂质蓄积为主要特征的临床病理综合征。
其病理变化随病程的进展而表现有单纯性脂肪肝、高脂血症、高血压，并被认为是代谢综合征在肝脏的一种病理表现。
是一种与胰岛素抵抗（I R）和遗传易感性密切相关的代谢应激性肝损伤，疾病谱包括单纯性脂肪肝（NAFL）、脂肪性肝炎（NASH）及其相关肝硬化和肝细胞癌。
[编辑本段]特点近来，美国马萨诸塞州综合医院胃肠科Reid医师从病史、临床表现、诊断及治疗方面对非酒精性脂肪性肝炎（NASH）进行了较为全面的综述。
NASH的特点是肝大、血清转氨酶升高、组织学改变类似酒精性肝炎但病人无嗜酒史。
一般人群的NASH患病率尚未确定。
多数临床研究显示，女性占60％～83％，但最近研究发现，男女患病率相同。
NASH最常见的症状是肥胖，最早被称为“脂肪肝肝炎（fatty liver hepatitis）”，后改为NASH。
根据所采用的肥胖定义，NASH病人有肥胖者占40％～100％，另外，2型糖尿病、高血糖或糖耐量异常占20％～75％，高脂血症占20％～81％。
非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver deseaseNAFLD)
非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver desease NAFLD）是一种肝组织病理学改变与酒精性肝病相类似但无过量饮酒史的临床综合征。
NAFLD疾病谱包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis NASH）和脂肪性肝硬化三种主要类型。
流行病学NAFLD常合并肥胖和或2型糖尿病、高脂血症。
NAFLD的发病率和严重程度和肥胖明显相关，肥胖者NAFLD发病率增高4.6倍，躯干性肥胖也是NAFLD重要危险因素。
发病机制NAFLD是遗传－环境－代谢应激相关性疾病，与胰岛素抵抗及其相关的代谢综合症和遗传易感性密切相关。
二次打击学说：初次打击主要为胰岛素抵抗，各种病因所致的NAFLD几乎普遍存在胰岛素抵抗现象。
胰岛素抵抗通过促使外周脂解增加和高胰岛素血症引起肝细胞脂肪储积，并诱致对内外源性损害因子敏感性增高；二次打击主要为反应性氧化代谢产物增多，导致脂质过氧化和细胞因子、线粒体解耦联蛋白－2、以及Fas配体被诱导活化，进而导致脂肪变性的肝细胞发生炎症坏死。
肠道系统发酵产生的乙醇、内毒素、肝毒药物、缺氧、肝脏CYP2E1表达增强，以及肝组织铁负荷过重和遗传易感性等因素，均可作为二次打击参与NASH的发病。
一、病因与分类1.原发性NAFLD 营养过剩致体重增长过快和体重过重，肥胖，糖尿病、高脂血症等代谢综合症相关脂肪肝，以及隐源性脂肪肝2.继发性NAFLD 营养不良、全胃肠外营养、减肥手术后体重急剧下降、药物毒物中毒所致的NAFLD。
⑴肝脂肪变的分期1级：《33％肝细胞脂肪变2级：33％－66％肝细胞脂肪变3级：》66％肝细胞脂肪变⑵脂肪性肝炎的分级1级：轻度脂肪变：大泡性为主，小叶内脂变的肝细胞《66％。
气球样变：偶可见到（腺泡三区肝细胞）小叶内炎症：低倍镜下可见1－2个炎症灶，为散在性和轻度急性（多形核）炎症，偶见慢性炎症（单个核细胞）汇管区炎症：无或轻度9多为慢性炎症）2级：中度脂肪变：通常为混合性肝细胞脂肪变，累及33％以上的肝细胞。
2020非酒精性脂肪性肝病的诊断与评估
2020非酒精性脂肪性肝病的诊断与评估摘要非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)已成为最常见的肝病之一，包括单纯肝脂肪变性、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、NASH相关肝硬化和极少数肝细胞肝癌。
NAFLD诊断和评估近年来有些许进展，肝组织病理学仍是诊断的金标准，无创性诊断和评估是未来发展的方向。
NAFLD的诊断和评估包括肝脂肪变性、炎症(气球样变和小叶内炎症)和纤维化的有无及其程度。
对肝脂肪变性，影像学检查可采用常规超声、受控衰减参数和磁共振质子密度脂肪分数。
目前仍缺乏灵敏度和特异度较高的血清学检测指标用于区分单纯肝脂肪变性、NASH和肝纤维化，瞬时弹性成像和磁共振弹性成像诊断NAFLD肝纤维化有好的应用前景。
目前，非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)已成为最常见的慢性肝病之一，其发生与机体的代谢异常有关，近年来建议将其命名为代谢相关脂肪性肝病(metabolic-associated fatty liver disease，MAFLD)。
NAFLD疾病谱包括单纯性非洒精性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis，NASH)、NASH相关肝硬化和极少数肝细胞癌。
NASH是NAFLD的进展形式，组织学上以小叶内炎症、肝细胞气球样变为特征，并伴随肝纤维化进展加快[]。
影响NAFLD进展的因素很多，包括年龄、性别、人种、饮食、乙醇、代谢、肠道菌群和遗传易感性等，对不同因素影响下发生的NAFLD的确切诊断和评估尤为重要。
NAFLD病理学诊断和评估肝脏活组织检查(以下简称活检)目前仍是肝脏疾病诊断和严重程度评估的金标准，然而大量潜在的NASH患者因无法进行肝脏活检而被延误诊治。
活检的有创性、取样偏差、观察者间误差和不能动态进行等不足，已不能满足临床诊疗和药物临床评估的需求。
病理学诊断对肝活检的标本和大小有具体要求，应力求用粗针(16G)穿刺，标本长度须在1.0 cm以上(1.5～2.5 cm)，在光学显微镜下可观察到6个以上汇管区。
非酒精性脂肪性肝病的诊断与评估
非酒精性脂肪性肝病的诊断与评估摘要非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)已成为最常见的肝病之一,包括单纯肝脂肪变性、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)X NASH相关肝硬化和极少数肝细胞肝癌。
NAFLD诊断和评估近年来有些许进展,肝组织病理学仍是诊断的全标准,无创性诊断和评估是未来发展的方向。
NAFLD的诊断和评估包括肝脂肪变性、炎症(气球样变和小叶内炎症)和纤维化的有无及其程度。
对肝脂肪变性，影像学检查可采用常规超声、受控衰减参数和磁共振质子密度脂肪分数。
目前仍缺乏灵敏度和特异度较高的血清学检测指标用于区分单纯肝脂肪变性、NASH和肝纤维化，瞬时弹性成像和磁共振弹性成像诊断NAFLD肝纤维化有好的应用前景。
目前，非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty IiVer disease , NAFLD)已成为最常见的慢性肝病之一，其发生与机体的代谢异常有关，近年来建议将其命名为代谢相关脂肪性肝病(metabolic-associated fatty IiVerdiSeaSe z MAFLD)O NAFLD疾病谱包括单纯性非洒精性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic SteatOhePatitiS , NASH)X NASH 相关肝硬化和极少数肝细胞癌。
NASH是NAFLD的进展形式,组织学上以小叶内炎症、肝细胞气球样变为特征，并伴随肝纤维化进展加快D。
影响NAFLD进展的因素很多Z包括年龄、性别、人种、饮食、乙醇、代谢、肠道菌群和遗传易感性等，对不同因素影响下发生的NAFLD的确切诊断和评估尤为重要。
NAFLD病理学诊断和评估肝脏活组织检查（以下简称活检）目前仍是肝脏疾病诊断和严重程度评估的全标准,然而大量潜在的NASH患者因无法进行肝脏活检而被延误诊治。
活检的有创性、取样偏差、观察者间误差和不能动态进行等不足，已不能满足临床诊疗和药物临床评估的需求。
病理学诊断对肝活检的标本和大小有具体要求，应力求用粗针（16G）穿刺,标本长度须在1∙0 Cm以上（1.5〜2.5 Cm）,在光学显微镜下可观察到6个以上汇管区。
非酒精性脂肪性肝病
20
血液生化检查
21
诊断标准
临床诊断标准凡具备下列第1～5项和第6或第7项任一项者 即可诊断为非酒精性脂肪肝。 1. 有易患因素如肥胖、2型糖尿病、高脂血症和女性等； 2. 无饮酒史或饮酒折合酒精量每周＜40g； 3. 除外病毒性肝炎、药物性肝病、Wilson病、全胃肠外营养 和自身免疫性肝病等； 4. 除原发病临床表现外，可出现乏力、肝区隐痛等症状，可 伴肝脾肿大； 5. 血清转氨酶可升高，并以ALT为主，可伴有GGT、铁蛋白和 尿酸等增高； 6. 肝脏组织学有典型表现； 7. 有影像学诊断依据。
29
降血脂药用于脂肪肝的适应证
• 不伴有高脂血症的脂肪肝，原则上不用降血脂药物治 疗 • 伴有高脂血症的脂肪肝，根据脂肪肝的病因、高脂血 症类型及其程度、以及可能并发心脑卒中的概率等众多 因素，综合考虑是否需用降血脂药物
30
应用降血脂药的注意事项
• 定期检查：起初3月每月复查血脂、肝肾功能、肌酸激酶 和尿酸1次，其后3-6月1次 • 及时调整：血脂降至接近期望水平时减量维持，并考虑能 否停药；无效者则更换品种或谨慎联合用药，甚至终生用 药 • 综合防治：重视调整饮食、增加运动、修正不良行为等基 本治疗措施，并让患者了解降血脂药物防治脂肪肝的局限 性
检查
5.肝组织病理检查 能对非酒精性脂肪肝病进行临床病理分型。 提倡在B超的引导下进行肝穿刺，以提高穿刺准确性，最 大限度地减少肝脏损伤。 镜下可见肝细胞脂肪浸润，脂肪球大者可将细胞核推向一 边，整个肝细胞裂可形成脂肪囊肿。肝细胞坏死及炎症反 应轻微或无。
肝活检的适应证
• 局灶性脂肪肝与肿瘤区别； • 探明某些少见疾病，如血色病、胆固醇酯贮积病、 糖原贮积病等； • 无症状性可疑NASH是唯一诊断手段； • 戒酒后ALD或ALD有不能解释的临床或生化异常 表现者； • 肥胖减少原有体重10%后肝酶学异常仍持续者， 需肝活检寻找其它病因； • 任何怀疑不是单纯肝细胞脂变或疑多病因引起者。
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全世界
总计 男性 女性
人口(百万) 6,437 3,244 3,193
地区 非洲 东南亚 美国
东地中海
欧洲
西太平洋
收入 中低档 中低档 总计 高 中低档 总计 高 中低档 总计 高 中低档 总计 高 中低档
738 1,672
874 329 545 520
31 489 883 407 476 1,738 204 1,534
BMI, body mass index，体质指数
女性 (%) 45.2 20.8 18.0 8.0
男性 (%) 20.0
6.0 7.0 6.0
21.0
18.0
9.0
11.0
18.0
7.0
32.0
47.0
20.6
20.1
33.6
43.2
22.6
13.2
25.0
10.3
6.4
4.6
11.0
7.0
9.0
来源: WHO 2009 [25]. Click here to link to the source.
平均 BMI (年龄 >30 y)
24.5 24.3
24.6
BMI > 25 (%)
42
40
43
BMI > 30 (%)
12
9
15
23.0
30
6
22.1
22
2
27.9
70
33
29.0
76
43
27.0
© 世界胃肠病学组织, 2012
世界胃肠病学组织全球指南 NAFLD/NASH (详版) 8
胰岛素抵抗和肥胖密切相关并且是 NAFLD 发病机制的核心。此外，氧化 应激和细胞因子也是重要的影响因素。它们共同作用在遗传易感个体中引起肝 脂肪变性及进行性的肝损伤。
NASH 的主要病理改变包括脂肪变性，肝细胞气球样变，小叶炎症；纤维化 并不是 NASH 的组织学定义的一部分。然而，肝组织活检纤维化程度（分期） 作为预后评估的因素，而其炎症和坏死分级并不作为预后因素。
地区肥胖/超重资料
表 3 地区肥胖/超重的数据 (典型例子)
国家 埃及
具体分类 城市 乡村 青年 (11–19 y) 青年 (11–19 y)
肥胖/超重 肥胖 (BMI 30–39.9) 肥胖(BMI 30–39.9) 超重 肥胖
墨西哥
青年 (11–19 y) 青年 (11–19 y)
超重 肥胖
俄罗斯 –
表 6 危险因素及相关的疾病
9
表 7 胰岛素抵抗计算
9
表 8 肥胖症的 NASH 计分系统 10
表 9 和单纯脂肪变性及酒精性脂肪性肝炎(ASH)相比 NASH 的生存率
11
表 10 从 NAFLD 到 NASH 到 肝硬化/肝衰竭 及 HCC 的疾病进程 11
表 11 NASH 临床研究网络组织学评分系统 13
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世界胃肠病学组织全球指南 NAFLD/NASH (详版) 4
表 2 代谢综合征的临床识别 (美国心脏学会及美国国家心脏、肺、血液研究所的科学声明)
危险因素—有以下五个中任意三个即可诊断为代谢 综合征
界定水平
腹型肥胖 (腰围)
男
> 102 cm (> 40 英寸)
女
> 88 cm (> 35 英寸)
高甘油三酯
≥ 150 mg/dL
高密度脂蛋白胆固醇降低
男
< 40 mg/dL
女
< 50 mg/dL
血压
收缩压 舒张压
≥ 130 mmHg ≥ 85 mmHg
空腹血糖
≥ 100 mg/dL
HDL, 高密度脂蛋白.
NASH 的确切原因尚未阐明，且对于每一个病人不全相同。虽然它和胰岛 素抵抗，肥胖和代谢综合征密切相关，但并不是所有有这些情况的患者都有 NAFLD/ NASH，也不是所有 NAFLD/ NASH 患者都有上述任一代谢综合征表 现。然而，正如上文所述，NASH 可以导致肝硬化，肝衰竭和 HCC，是一种潜 在的致命性疾病。
表 1 NAFLD/NASH 的死亡率
肝脏性
总人口
0.2%
单纯脂肪变性
0%
NASH
1.6–6.8%
心脏性 7.5% 8.6% 12.6–36%
NASH 被广泛认为是代谢综合征的肝脏表现，如 2 型糖尿病，胰岛素抵 抗，中央性肥胖，高脂血症（低高密度脂蛋白胆固醇，高甘油三酯血症），和 高血压。目前糖尿病和肥胖症呈全球流行。到 2008 年，至少有 14.6 亿成年人 超重或肥胖，1700 万的儿童超重或肥胖。在非洲一些地区，肥胖所困扰的儿童 比营养不良的更多。这些数字将继续上升，表明无论在贫穷或富有的国家， NASH 将成为一个越来越普遍的肝脏问题，从而增加肝脏疾病的全球负担，影 响全球公众健康和医疗保健费用。据估计，NAFLD/ NASH 会使 5 年直接和间 接的医疗成本增加 26％。
表 12 脂肪肝的诊断检查 14
表 13 充裕的、中等的、有限资源的分级诊断 17
表 14 随访检查及时间 19
表 15 分级治疗——医疗资源充裕、中等、有限 20
图目录 图. 1 年龄大于 15 岁的男性和女性肥胖发生率的估计 (BMI > 25) (2010) 6 图. 2 非酒精性脂肪肝炎(NASH)的“多重打击”学说 8 图. 3 NAFLD 的处理流程 15 图. 4 疑似 NAFLD 病人肝脏活检的流程 16 图. 5 NAFLD 的诊断方法 16
肥胖 (BMI > 30) 超重 (BMI 25.0–29.9)
克罗地 市区和乡村 亚
肥胖 超重
巴基斯 坦
年龄 25–64 总人口
儿童 儿童年龄 13–14 y 乡村—下层社会 乡村—中层社会 乡村—上层社会 城市—下层社会 城市—中层社会 城市—上层社会
超重 (BMI > 25) 超重 (包括肥胖) 肥胖 超重/肥胖 超重/肥胖 超重
法是可行的，然而世界大部分地区尚没有这些资源条件，通过他们的诊断和治 疗分级，世界胃肠病学组织指南提供了一个资源敏感的方法。
分级: 一套按可用资源条件对诊断、治疗、疾病和风险处理方式进行分层的的分 级系统。
2 流行病学
NASH 是一种越来越常见的慢性肝病，世界各地广泛分布，和糖尿病和肥 胖密切相关，都达到了流行病的程度。据估计，全球有至少 14.6 亿肥胖的成年 人，美国约 600 万人已经进展到 NASH，其中 60 万有 NASH 相关肝硬化。肥胖 的患病率有显着的文化和地域上的差异。
地区
研究人群
该人群中 NAFLD 的患 病率(%)
美国
小儿
13–14
一般人群
27–34
肥胖症
75–92
欧裔美国人
33
西班牙裔美国人
45
美国黑人
24
欧洲
小儿
2.6–10
一般人群
20–30
西方国家
一般人群
20–40
肥胖或糖尿病
75
肥胖症
90–95
全世界
肥胖人群
40–90
中东
一般人群
20–30
远东
一般人群
65
26
25.2
48
18
28.5
74
37
25.0
46
16
26.9
65
24
26.8
65
23
27.0
65
25
23.4
31
3
24.1
39
7
23.3
30
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世界胃肠病学组织全球指南 NAFLD/NASH (详版) 7
NAFLD 和 NASH 的患病率
表 5 NAFLD 和 NASH 的患病率估计. 因不同的定义、研究人群及诊断方法的 差异，NAFLD 和 NASH 的患病率报道有所不同
目前没有确定的治疗措施，没有循证的临床指南。尚没有任何足够的前瞻 性，双盲，对照试验以提供必要的数据来创建一个循证指南。该全球指南的目 的是提供一些来自关注该问题的各个领域专家的最佳意见，结合当地现有资源 条件，给出最好的诊治方法，
分级—一种资源敏感的方式 在一些能有效地对 NASH 进行全面诊断检测和治疗的国家，一套金标准方
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世界胃肠病学组织全球指南 NAFLD/NASH (详版) 5
然而在大多数西方国家，尤其是妇女偏爱瘦的体形，但这点不一定是全球 范围而言的。在其他许多文化中，肥胖是令人向往的，也被视为一个成功的独 特标志（例如，以下来自埃及的数据）。
在美国，肥胖在社会经济下层的群体中尤为常见，他们很大程度上依赖于 高脂肪，高热量的快餐食品（“垃圾食品”）。与此相反，在许多贫穷国家，肥 胖被认作是小康水平，受过良好教育人口的肥胖患病率最高。
USA Pakistan USA Austria Pakistan Malaysia Pakistan Russia Venezuela Colombia Mexico India Croatia Canada Pakistan France Netherlands
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LaBrecque (chair) Abbas Anania Ferenci Ghafoor Khan Goh Hamid Isakov Lizarzabal Mojica Pernaranda Rivera Ramos Sarin Štimac Thomson Umar Krabshuis LeMair