康复医学科(含理疗)门诊病历
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
入院日期：
主诉：（患者的主要不适症状）
现病史：
（详细描述患者的病情变化，包括症状的出现、持续时间、加重或缓解情况，是否有伴随症状等）
既往史：
（包括既往的疾病史、手术史、外伤史等）
家族史：
（患者直系亲属中是否有相关疾病史）
个人史：
（包括吸烟、饮酒、药物使用等习惯）
婚育史：
（是否已婚，有无子女）
体格检查：
（具体描述患者的身体状况，包括生命体征、一般状况、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统等方面的检查结果）实验室检查：
（列出患者的各项实验室检查指标，如血常规、尿常规、生化指标、影像学检查等）
诊断：
（列出初步诊断结果，并进行详细解释）
治疗计划：
（包括药物治疗、物理治疗、营养支持、心理辅导等方面的治疗
计划）
住院经过：
（详细描述患者在住院期间的病情变化，以及各项治疗的效果）出院情况：
（患者在出院时的病情状况，以及出院指导和建议）
随访计划：
（根据患者的病情，制定出院后的随访计划，包括复诊时间、复查项目等）
医师签名：
时间：
以上是康复科病历书写模板的范文，模板中包括了姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息，并对患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、婚育史等进行了详细描述。
同时，还包括体格检查、实验室检查、诊断、治疗计划、住院经过、出院情况、随访计划等内容，以及医师签名和时间。
希望能够对您有所帮助，如有不足之处，还请指正。
康复科病历书写
主要内容
01/ 03/
入院记录
02/ 04/
亚专业病历
首次病程记录
病程记录
01
入院记录
3/1/2018
• 由床位医师书写，其内容和要求原则上与住 院病历相同； • 应简明扼要，重点突出。
3/1/2018
3/1/2018
• 系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功 能障碍的致因和表现，以及持续时间，能与主 要诊断相关联。 • 功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序列 出，以及各项功能障碍的持续时间
3/1/2018
3/1/2018
脑卒中--病历书写规范与要求 体格检查——专科检查
运动功能：
步行能力：独立/辅助步行，不能步行；步态（支撑相、摆动相、异常步态、步宽），单腿支撑时间，10米起立-步行时间；
平衡能力：坐位、立位；Berg平衡量表 综合运动能力：Brunnstrom分级； 被动关节活动范围（PROM） 肌张力（改良Ashworth） 肌力（MMT） 感觉：浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）、深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）、复合觉（两点辨别觉、图形觉、重量觉、实 体觉） 腱反射、阵挛；病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon； ADL能力评定（Barthel指数）；
骨折及骨关节病--病历书写规范与要求
骨折应叙述受伤原因、时间，身体着地或受暴力的部位，临床处理情况。
骨关节病应描述患病诱因、时间、病情进展情况，详细记录疼痛、跛行、
畸形、肿胀、关节僵硬、无力、发热和功能障碍的特点、演变过程、治疗 经过及效果等。
骨折及骨关节病--病历书写规范与要求
疼痛应注明：
体格检查——一般检查
康复科病历书写范文
康复科病历书写范文患者信息：姓名：李某性别：女年龄：45岁住院号：2021001入院日期：2021年1月1日主诉：患者因右腿疼痛、无力一个月，加重伴步态异常5天，入院治疗。
现病史：患者一个月前开始感觉右腿有隐隐的疼痛，以及走路时右腿无力的感觉，但并未引起重视。
近5天来，患者的症状明显加重，不仅感觉到右腿疼痛加剧，还出现了步态异常，行走时右腿无法正常屈伸。
患者未曾外伤史，亦未感觉到任何全身性不适。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，亦未做过任何手术。
家族史：患者的父亲患有高血压，母亲健康。
体格检查：患者神志清楚，面色正常，呼吸平稳。
心率：80次/分钟，血压：120/80mmHg。
头部、颈部未见异常，颈软，无抵抗感。
心肺听诊未见异常。
腹部平坦，无明显压痛，未触及肿块。
四肢活动自如，右下肢无力，步态异常，无明显肿胀。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常。
2. 尿常规：未见异常。
3. 血生化：肝功能、肾功能正常。
4. 颅脑CT：未发现明显异常。
5. 腰椎MRI：右侧L4椎间盘突出。
初步诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为右侧L4椎间盘突出所致的坐骨神经痛。
治疗计划：1. 给予患者镇痛药物缓解疼痛。
2. 给予患者抗炎药物减轻炎症反应。
3. 给予患者物理治疗，包括理疗、康复训练等，以帮助恢复右腿的功能。
预后评估：根据患者的年龄、病情以及治疗情况，预计患者经过一段时间的康复治疗后，右腿的疼痛和无力症状会有所缓解，步态也会逐渐恢复正常。
出院计划：1. 根据患者的病情，预计住院治疗7天左右。
2. 出院后患者需继续康复治疗，定期复诊，以监测病情的变化。
以上是李某的康复科病历，详细记录了患者的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗计划、预后评估和出院计划等内容。
希望通过科学的治疗和康复措施，能够帮助患者尽快康复，并恢复正常的生活。
修复科门诊病历范文
修复科门诊病历范文患者信息：姓名：王小明性别：男年龄：45岁职业：教师地址：XX市XX区XX路XX号主诉：左膝关节疼痛半年现病史：患者王小明，男，45岁，因左膝关节疼痛半年来就诊于我科。
患者半年前开始出现左膝关节疼痛，无明显外伤史，疼痛性质为持续性隐痛，活动后加重，伴有活动受限，无明显红肿发热。
患者无其他不适，无全身症状。
既往史：患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
个人史：患者无吸烟史、饮酒史，生活作息规律，饮食无特殊。
家族史：患者无家族遗传性疾病史。
体格检查：一般情况良好，精神状态好，自主体位。
查体：左膝关节无明显变形，皮肤无红肿发热，关节包围物无明显肿胀，活动受限，屈曲活动受限，伸直活动受限，胫前抬腿试验（Lasegue征）阴性，腓骨头前方冲击试验（Patrick征）阴性，左膝关节内外翻试验（Varus-Valgus）阴性。
实验室检查：血常规：无异常血生化：无异常尿常规：无异常超声心动图：正常CT/MRI：示左膝关节软骨损伤诊断：左膝关节软骨损伤处理意见：1. 下次复诊时间：一周后2. 维持原治疗方案3. 根据情况适当调整治疗方案医嘱：1. 目前保持休息状态，避免剧烈活动2. 遵医嘱按时规律服药3. 减轻体重，避免过度负重4. 注意保持关节温暖，避免受凉5. 定期复诊，注意康复锻炼复诊记录：患者王小明，男，45岁，左膝关节软骨损伤患者，经过一周治疗后来复诊。
患者诉左膝关节疼痛缓解，活动稍有好转，未见明显不良反应。
查体：左膝关节无红肿发热，活动稍有好转，关节包围物无明显肿胀，活动较前稍有好转，屈曲活动轻度受限，伸直活动轻度受限，胫前抬腿试验轻度阳性，腓骨头前方冲击试验轻度阳性，左膝关节内外翻试验（Varus-Valgus）轻度阳性。
处理意见：1. 下次复诊时间：两周后2. 继续保持原治疗方案3. 根据情况适当调整治疗方案医嘱：1. 根据情况适当进行物理治疗2. 避免长时间站立，注意保持关节温暖3. 饮食清淡，适量运动4. 定期复诊，注意康复锻炼复诊记录：患者王小明，男，45岁，左膝关节软骨损伤患者，经过两周治疗后来复诊。
最新康复科门诊病历模板
康复科门诊病历1.颈椎病主诉：颈项部疼痛1周现病史：自诉1周前无明显诱因出现颈项部疼痛，活动轻度受限，无头晕、头痛、双上肢麻痛、踩棉感。
长时间低头及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。
纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。
既往史：否认结核、乙肝等传染病史。
否认药物、食物过敏史。
体格检查：一般情况正常。
颈椎生理曲度变直，颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限，棘间压痛（），双侧棘旁肌肉压痛（），叩击痛（），双侧椎间孔挤压试验（），臂丛神经牵拉试验左（）、右（），双上肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。
诊断：型颈椎病建议：避免长时间俯头工作，适当功能锻炼。
2.腰椎间盘突出症主诉：腰部疼痛，伴右下肢放射痛1年现病史：自诉于1年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴右下肢放射疼痛，至小腿前外侧，无头晕、头痛，踩棉感。
久站、弯腰及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。
纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。
既往史：否认结核、乙肝等传染病史。
否认药物、食物过敏史。
体格检查：一般情况正常。
腰椎生理曲度变直，腰部肌肉僵硬，活动受限，L4-L5棘间压痛（），L4/5棘旁两侧压痛（），并放射至右下肢，叩击痛（），直腿抬高试验左（）、右（），加强试验左（）、右（），足拇背伸试验左（）、右（）。
双下肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。
诊断：L4/5腰椎间盘突出症建议：避免剧烈运动，注意卧床休息。
适当功能锻炼。
3.双膝退行性骨性关节炎主诉：双膝部疼痛1年现病史：自诉于1年前无明显诱因出现双膝部疼痛，无红肿、发热、放射痛。
久行、下蹲及下楼梯时症状加重，休息后稍有缓解，与天气变化无关。
纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。
既往史：否认结核、乙肝等传染病史。
否认药物、食物过敏史。
体格检查：一般情况正常。
双膝关节皮肤无明显红肿，肤温正常，双膝均有局部压痛，活动均有不利，膝关节研磨试验左（）、右（），浮髌试验左（）、右（），抽屉试验左（）、右（）。
诊断：双膝退行性骨性关节炎建议：避免剧烈运动，注意休息。
康复医学科病历
康复医学科病历康复医学是一门新兴的综合学科。
到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。
病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例康复病例是功能评定的病例康复病例是综合评估的病例康复病例是跨科性评估的病例1．基本要求同一般病历。
2．主诉写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间.3．现病史应围绕主诉.叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状.包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
（2）功能障碍的内容、性质及程度。
（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
(4）以往诊治的情况,是否接受过康复医疗。
4．既往史重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要对以下四个系统：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
并注意病人对以往疾病压力的反应。
5.个人史注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。
6．家族史应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务.7．婚育史8. 职业史8．心理史目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。
由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。
另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。
主要内容:以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识,对身体康复的期望值如何9．体格检查（1）应包括临床体格检查中的全部内容,重点是与致残疾病相关的查体的及阳性体征，辅助检查，各种量表.（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分,应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等.（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。
康复医学科病历书写范文
康复医学科病历书写范文一、基本信息。
1. 姓名：张三。
2. 性别：男。
3. 年龄：45岁。
4. 职业：出租车司机。
二、主诉。
大夫啊，我这腰啊，就像被人狠狠揍了一顿似的，疼得我都快没法开车了，已经有两个礼拜啦。
特别是每次踩油门和刹车的时候，那感觉就像有根针在扎我的腰。
三、现病史。
这腰啊，刚开始的时候就有点隐隐作痛，我也没太当回事儿，寻思可能是开车时间长了累的。
可是呢，这几天越来越严重了。
我一天开车得十几个小时呢，之前偶尔有点小不舒服，活动活动也就好了。
这次不一样啊，不仅疼，而且感觉这腰越来越僵硬，就像被上了一把生锈的锁一样。
早上起床的时候最难受了，得慢慢悠悠地折腾好一会儿才能直起腰来，像个小老头儿似的。
这疼痛的部位呢，就在后腰中间那一块儿，有时候还会往屁股那儿串着疼，就像有个调皮的小鬼在我身体里乱窜一样。
我自己在家也试过贴那些止痛的膏药，刚开始贴上凉凉的还挺舒服，可过一会儿就又疼起来了，根本不管用啊。
这腰一疼，我开车都不敢踩急刹车了，就怕那一下疼得我抓不住方向盘，多危险呐。
四、既往史。
我身体一直还算不错呢，就是有点小毛病。
像我这烟啊，抽了得有二十多年了，一天半包吧，戒也戒不掉。
酒呢，偶尔也会喝一点，不过不多，就是朋友聚会的时候喝个一两杯解解馋。
以前也没得过啥大病，就是感冒发烧这种小毛病，吃点药就过去了。
哦，对了，我这腰以前也有过不舒服的时候，但都是很快就好了，哪像这次这么严重啊。
五、个人史。
六、体格检查。
1. 一般情况。
神志清楚，精神状态还可以，就是被这腰折磨得有点没精打采的。
体温正常，血压130/80 mmHg，心率75次/分。
2. 腰部检查。
外观上看，腰部没有明显的红肿或者畸形。
但是一按中间那一块儿，我“嘶”的一声就叫出来了，疼得我直咧嘴，就像你按在了我的痛处上。
让他做弯腰、后仰这些动作的时候，那动作就像个机器人似的，特别僵硬，弯也弯不下去多少，后仰更是费劲，感觉腰就像根硬邦邦的木棍。
直腿抬高试验的时候，刚抬到30°左右，就感觉腰部和腿后面的筋像被拉紧了一样，疼得不行，这可把我吓了一跳，以前可没这样过。
康复医学科含理疗门诊病历
康复医学科（含理疗）门诊病历
姓名性别年龄职业门诊/住院号
地址邮编电话
主要病史：
体检和评定：
诊断：
阶段治疗目标：改善ROM 增强肌力缓解痉挛促进血液循环
消肿解痛改善微循环松解粘连增强活动能力促进组织生长修复
松提高日常生活活动能力解粘连其他：
治疗处方：
编号项目部位（方法）剂量（理疗）时间次数
1
2
3
4
注意事项：
注意事项：循序渐进行走不稳或骨质疏松，预防跌倒局部感觉障碍或循环不良，预防灼伤
骨折早期或未愈防再骨折注意血压、心率变化其他：
医师：
年月日复诊疗效小结及评定：
复诊医师：（已治疗次数）
年月。
康复科病历书写
准确、及时、完整、规范的原则。
康复科与临床专科病历要求比 较
着眼 点
现病
史 专科 检查 病程 录
临床专科病历 疾病
康复科病历 功能障碍
疾病的发生、发 功能障碍的发生、发
展，药物（手术）
展，临床措施及其疗 效，Hale Waihona Puke 复治疗及其疗及其疗效效
按专科病历要求 专科要求+功能评定
– 功能障碍的内容、性质及程度；
– 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生 的影响（注意是患者正常状态下的能力）；
12/4/2020 – 以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。
• 既往史：
12/4/2020
– 重点记录可能与此次发病有关的病史 （比如多发性动脉炎需描述有无自体免 疫性疾病史 ）；
– 虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他 疾病史；
12/4/2020
实验室及器械检查
• 记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果； • 应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号。
12/4/2020
入院记录——入院诊断
恢复期） 危）
病因病理诊断
主要功能障碍 次要功能障碍 主要并发症
主要合并症
名： 名：
1 脑梗死（左基底节区
右侧肢体偏瘫 混合性失语 2 高血压病（3级
– 引起主要功能障碍的疾病的发病情况:发病时间、地 点、起病缓急、前驱症状、可能原因和诱因
– 主要功能障碍的特点及其发展变化情况
– 与疾病相关的主要并发症
– 发病后临床诊疗经过及结果；
– 康复治疗经过
– 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响： 进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、 行走、上下楼等情况；
康复科病历规范
康复医学科入院记录入院记录由床位医师书写，其内容和要求原则上与住院病历相同，但应简明扼要，重点突出.格式及内容如下：入院记录姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者(注明与患者关系）:出生地：入院日期：民族：记录日期：主诉:系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现,以及持续时间。
现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。
内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况，主要功能障碍的特点及其发展变化情况,与疾病相关的主要并发症，发病后诊疗经过及结果，康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果,功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响，患者就诊目的，睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。
既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。
包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。
个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯,个人生活的重大变化等。
婚育史,女性患者的月经史.家族史:包括与本病无关联的重大阳性家族史,与本病有关联的阴性家族史。
体格检查T ℃P 次/分R 次/分BP / mmHg按系统循序进行书写，包括：营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、心、血管），腹部（肝、脾、肿块等），脊柱、四肢,神经系统，肛门及外生殖器。
专科情况应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征.包含：脑高级功能(神志，精神,语言,认知，情绪，包括量表得分）；运动及感觉功能,内脏功能,膀胱与直肠功能，神经反射，活动与参与功能。
康复科门诊病历
姓名： 联系人： 民族： 工作单位或住址： 药物过敏史： 就诊时间 年 月 日 时 性别： 职业： 电话： 出生 婚姻： 年 月 特殊检查： 日 特殊检查：扣顶（ ）压头试验（ ）臂 丛牵拉（ ）头部上提（ ）椎旁压痛（ ）放射痛至（ ）椎旁扣击试验（ ）屈 颈试验（ ）直腿抬高试验（ ）“4”字 试验 （ ）踇趾背伸试验（ ）小腿 外侧皮肤痛觉（）肱二头肌反射（）肱 三头肌反射（）膝反射（）跟腱反射 （）
CT片
医院
年
月
日
其他检查： 诊断：(中医) （西医） 诊疗意见：
骨盆部： 骨盆部：骨盆挤压试验（）骨盆分离试 验（ ）床边试验（ ） 膝部： 膝部：压髌（）髌股研磨（）髌周指压 痛（）关节间隙压痛（）麦氏试验（） 浮髌（）膝过伸过屈试验（）膝内外翻 试验（）抽屉试验（）
踝部： 踝部：足内外翻（）跟骨扣击（）前足 横挤压（） 医师签名： 病程记录： 年 月
日
时
主诉： 现病史（外院治疗经过）：
各部检查 颈椎活动度：伸30－45、屈30－45、侧 颈椎活动度 弯45、左右旋转60－80、霍夫曼征 （ ）握力试验（ ） 脊柱活动度： 脊柱活动度：前屈90、后伸20－30、侧 屈30、旋转30；髌、跟腱反射（ ）下肢 内旋、外旋试验；脊柱侧弯试验；胫神 经弹拨试验；
既往史： 体格检查：
X线片
医院
年
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
月
日
肩关节： 肩关节：前屈90、后伸40、上举150－ 170、外展90、内收30－40、外旋45－60 、内旋45－70；杜加征（）肱二长头试 验（） 肘关节： 肘关节： 伸肌紧张试验（ ）密勒 （Mill）征（ ） 腕关节： 腕关节：泰勒征（）、屈拇握拳试验 （）、拇背伸抗阻力试验（）、拇掌屈 抗阻力试验（）
康复科门诊病历
既往史： 体格检查：
X线片
医院
年
月
日
CT片
医院
年
月
日
其他检查： 诊断：(中医) （西医） 诊疗意见：
医师签名： 病程记录： 年 月
医 学 康 复 科 门 诊 病 历
姓名： 联系人： 民族： 工作单位或住址： 药物过敏史： 就诊时间 年 月 日 时 主诉： 现病史（外院治疗经过）： 性别： 职业： 电话： 出生 婚姻： 年 月 日 特殊检查：扣顶（ ）压头试验（ ）臂 丛牵拉（ ）头部上提（ ）椎旁压痛（ ）放射痛至（ ）椎旁扣击试验（ ）屈 颈试验（ ）直腿抬高试验（ ）“4”字 试验 （ ）踇趾背伸试验（ ）小腿 外侧皮肤痛觉（）肱二头肌反射（）肱 三头肌反射（）膝反射（）跟腱反射 （） 各部检查 颈椎活动度：伸30－45、屈30－45、侧 弯45、左右旋转60－80、霍夫曼征 （ ）握力试验（ ） 脊柱活动度：前屈90、后伸20－30、侧 屈30、旋转30；髌、跟腱反射（ ）下肢 内旋、外旋试验；脊柱侧弯试验；胫神 经弹拨试验；30－40、外旋45－60 、内旋45－70；杜加征（）肱二长头试 验（） 肘关节： 伸肌紧张试验（ ）密勒 （Mill）征（ ） 腕关节：泰勒征（）、屈拇握拳试验 （）、拇背伸抗阻力试验（）、拇掌屈 抗阻力试验（） 骨盆部：骨盆挤压试验（）骨盆分离试 验（ ）床边试验（ ） 膝部：压髌（）髌股研磨（）髌周指压 痛（）关节间隙压痛（）麦氏试验（） 浮髌（）膝过伸过屈试验（）膝内外翻 试验（）抽屉试验（） 踝部：足内外翻（）跟骨扣击（）前足 横挤压（） 日 时
康复病历书写模板
康复病历书写模板
康复病历书写模板可能因地区和机构而异，以下是一个基本的康复病历书写模板供您参考：
康复病历书写模板
一、基本信息
患者姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
地址：
职业：
二、病史
简要描述患者的病史，包括主要诊断、手术或治疗情况。
列出任何与康复相关的既往病史。
描述患者当前的症状和状况。
三、体格检查
描述患者的整体状态，包括精神状态、营养状况等。
详细记录患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等。
对患者的局部或特定区域进行详细的体格检查，包括但不限于关节活动度、肌肉力量、感觉功能等。
四、诊断与评估
根据病史和体格检查结果，给出初步诊断或评估。
列出需要进行哪些康复评估或测试。
根据评估结果，制定个性化的康复计划。
五、康复计划
描述具体的康复目标，如改善关节活动度、增强肌肉力量、提高日常生活
活动能力等。
制定实现这些目标的康复计划，包括物理治疗、职业治疗、心理咨询等。
确定治疗频率、治疗期限等。
六、注意事项
提醒患者和家属在治疗过程中的注意事项，如按时服药、定期复查等。
提供紧急情况下的联系方式。
这只是一个基本的康复病历书写模板，实际使用时可能需要根据具体情况进行调整和补充。
在书写康复病历时，请务必注意遵守医疗记录的法律法规和伦理规范。
康复医学科病历
康复医学科病历康复医学是一门新兴的综合学科，到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但要充分反映出康复医学的特点。
病例特点：1．以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。
2．侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。
入院记录主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间。
现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。
内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况，主要功能障碍的特点及其发展变化情况，与疾病相关的主要并发症，发病后诊疗经过及结果，康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果，功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响，患者就诊目的，睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。
既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。
包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。
个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活史习惯，个人生活的重大变化等。
婚育史，女性患者的月经。
心理史：目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。
由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。
另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。
主要内容：以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识，对身体康复的期望值如何家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文姓名：XXX性别：男年龄：45科室：康复科时间：XXXX年XX月XX日主诉：XXX患者自述右侧肩胛骨处持续疼痛已2年，加重于运动或长时间保持特定姿势后。
伴有肩关节活动受限，严重影响生活和工作。
之前在其他医院就诊，诊断为右侧肩关节骨折。
求进一步诊治。
现病史：患者自述于2年前从楼梯上摔落并受伤，经检查诊断为右侧肩关节骨折，曾进行手术治疗并进行了一定的康复训练。
但术后疼痛未能完全缓解，伴有肩关节活动受限，影响工作和生活。
近期疼痛加重，就诊于我科寻求进一步诊治。
既往史：既往体健，无慢性疾病史，无手术史。
无药物过敏史。
个人史：不良生活习惯，长期抽烟酗酒。
家族史：父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查：神志清楚，两肺呼吸音清，心音有力，腹部无压痛，四肢无水肿，右侧肩胛骨处见手术疤痕，压痛明显，活动受限，不适。
辅助检查：X线检查：右侧肩关节见钢钉固定，无明显异常，建议进一步CT检查。
CT检查：右侧肩关节见骨折愈合不良，未见明显异常，肌肉组织稍有萎缩，骨质略有疏松，考虑进行康复治疗。
诊断：右侧肩关节骨折愈合不良，肌肉萎缩，骨质疏松，右侧肩关节功能障碍。
治疗方案：对患者采取综合治疗措施，包括药物治疗、物理治疗、康复训练等：药物治疗：1.镇痛药物：布洛芬等，减轻疼痛。
2.钙制剂：补充钙质，促进骨质愈合。
物理治疗：1.热敷：促进肌肉松弛，缓解疼痛。
2.矫正训练：包括肌肉拉伸、关节活动训练等，改善肌肉萎缩和关节僵硬。
3.超声治疗：促进受损组织修复。
康复训练：1.保守理疗：针对肩关节进行保守治疗，缓解疼痛，改善功能。
2.功能锻炼：包括肌力训练、平衡训练、灵活性训练等，恢复肌肉功能和关节活动。
预后评估：对患者进行综合治疗后，预计疼痛会明显缓解，肩关节功能得到改善，疗效良好。
随访计划：患者出院后定期进行康复随访，监测疗效，指导日常锻炼和生活，预防复发。
复查计划：出院后1周复查X线和CT，观察肩关节骨折情况，评估疗效。
康复门诊病历范文门诊病历范文
康复门诊病历范文门诊病历范文门诊病历没有范文，只能给你个格式。
主诉现病史既往史回顾诊断处方签名门诊病历【要求】病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成”。
如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。
初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。
门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。
【格式】1.初诊格式：×科、×年×月×日主诉:现病史既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）实验室检查结果特殊检查结果初步诊断处理与建议：（1）（2）医师签名：×××2.复诊格式：×科、×年×月×日病史：（1）上次诊治后的情况（2）上次建议检查的结果体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现）实验室检查及其他特殊检查结果初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。
）处理与建议：（1）（2）医师签名：×××3．门诊病历封面见附页。
【示例】初诊示例内科：1994年3月20日阵发性咳嗽半月。
半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。
曾服止咳糖浆等3天，效果不好。
既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。
否认肺结核病史。
体格检查：BP 128/80mmHg,无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
血常规：Hb120g/L,WBC 11.0×109/L,N 0.8, L0.2。
初步诊断：慢性支气管炎急性发作。
处理：(1)胸片(2)交沙霉素 0.2 t.i.d×3(3)复方甘草糖浆 10mL t.i.d×3医师签名：×××复诊示例内科：1994年3月25日经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。
康复医学科病历
病愈医教科病历之阳早格格创做病愈医教是一门新兴的概括教科.到暂时为止，其病历的书籍写尚已产死独力的、统一的要领，故普遍采与临床医教病历的模式书籍写，但是由于病愈医教有其自己特性战央供，果此其病历的书籍写，便要充分反映出病愈医教的特性.病例特性：病愈病例是以残徐为核心的病例病愈病例是功能评比的病例病愈病例是概括评估的病例病愈病例是跨科性评估的病例1．基础央供共普遍病历.2．主诉写明患者便诊时最超过的症状、功能障碍及其出现时间.3．现病史应盘绕主诉.道述致残的本果、通过、演变、治疗历程及目前症状.包罗：（1）身体伤病爆收的部位及制乐成能障碍的部位、时间.（2）功能障碍的真量、本量及程度.（3）功能障碍对于患者凡是死计战社会死计圆里爆收的做用.（4）往常诊治的情况，是可担当过病愈调理.4．既往史沉面记录与目前病情死少有闭的病史，特天要对于以下四个系统：心血管系统、呼吸系统、神经系统战肌肉骨骼系统.并注意病人对于往常徐病压力的反应.5.部分史注意患者饮食习惯、死计嗜佳、教力、特少、博业、处事经历、工做、支进、职位、人事闭系及处事单位的规模.6．家属史应相识家庭成员的形成及健壮情况、死计办法、经济情景、患者自己正在家庭中包袱的责任与包袱.7．婚育史8. 工做史8．情绪史脚段是支集有闭病人环境的疑息去决定社会对于徐病的做用.由于病残者往往有分歧程度的情绪包袱，果此掌握患者的情绪状态不妨为有针对于性的情绪治疗奠定前提.其余，还应相识职患者家庭的住宅结构、卫死办法、周围环境、接通情景、邻里闭系及附近调理战祸利办法等情况.主要真量：往日是什么性格，是可有要害情绪创伤史，病时性格怎么样，对于病愈知识有无认识，对于身体病愈的憧憬值怎么样9．体格查看（1）应包罗临床体格查看中的局部真量，沉面是与致残徐病相闭的查体的及阳性体征，辅帮查看，百般量表.（2）神经系统致残性徐病中，神经、肌肉骨骼系统是查看中最要害的一部分，应包罗对于患者战步态分解、肌力测定战闭节活动度测定等.（3）凡是死计活动本领的测定是病愈评介历程中的要害组成部分，应尽大概准确，以动做功能状态评介的依据.（4）博科所睹，应沉面证明患者功能障碍的部位以及与稀切相闭部位的功能状态.10．收端诊疗：主要诊疗、合并诊疗1.病例特性：查体包罗与致残徐病相闭的查体的及阳性体征，辅帮查看2.收端诊疗：主要诊疗、合并诊疗5.问题小结包罗年龄问题、病程问题、病情及沉沉问题、合并症问题、合并其余徐患情绪情况主瞅希视及徐病的认识、调理费用及家庭情况、转归问题6.病愈目标：近期：普遍为三个月内的近期：返回家庭7.诊疗计划：惯例查看、其余鉴别诊疗的查看、辅帮科室查看及会诊、病愈治疗、药物治疗及合并徐患治疗、防治合并症、请上级医师完备病愈计划8.病程记录：十天内完毕初级评比一个月一次病愈评比二次上级医师查房之间有一次自己查房背患者告知的注意事项等；患者的思维情绪及与家属、控制人道话真量.（均写进病程）9、完备天病愈病历包罗有三期评比的真量：（1）、初期评比：进院后7~10天完毕.由协做组组少（普遍由病愈医师担当）牵头，由协做组各博业成员根据各自对于患者查看评估的情况，真量有：找出患者的主要功能障碍，决定病愈治疗的目标，制定病愈治疗计划战注意事项，预测病愈治疗效验以及大概做用病愈治疗的果素.（2）、中期评比：准则上一月一次，住院时间较少可举止多次.脚段是相识通过一段时期的病愈治疗后功能的改变情况，分解本果，动做安排病愈治疗计划.（3）、终期评比：病愈治疗中断——患者返回社会或者出院前一周举止，脚段是预计患者的总的功能状态，评介病愈治疗截止，提出以后沉返社会或者进一步病愈的修议.例尾次病程记录2010-12-27 18：00***，男，72岁，汉族，退戚主诉：左侧（L）肢体活动没有灵20余天现病史：患者于20余天前（2010-12-4）干午饭时突感左上肢无力，意识止语尚浑，午饭后患者正在集步时再次出现左侧肢体无力，摇曳，但是止语浑.患者正在早饭时出现饮食呛咳，但是止语没有浑，没有克没有及独站及独止，家属坐将要其支进本医院查CT示脑梗塞，赋予革新循环，营养神经及药物对于症治疗，次日患者左侧肢体无力加沉，没有克没有及主动疏通，止语暗昧，短流利，吞吐没有克没有及，并下胃管鼻饲饮食，现患者左侧肢体没有克没有及疏通，坐位仄稳没有克没有及脆持，吞吐好，ADL大部分依好，为进一步病愈进尔科.患者自收病此后，鼻饲饮食，睡眠可，大小便仄常，体沉变更没有明隐.既往史，既往体健，启认下血压病，冠心病及糖尿病，启认肝炎，结核病史，正在306医院查肝功非常十分，患者于1976年果胃溃疡止胃大部切除术，启认中伤及输血史，对于西白柿、牛奶及木耳过敏，启认药物过敏史.体格查看℃，P80次／分，Ｒ18次／分，Bp120/80ｍｍHg，轮椅推进病房，查体合做，自动体位，营养及收育良佳，无肝掌及蜘蛛痣.神浑语利，下档脑神经功能查体大概仄常，单眼球各项疏通较充分，单侧瞳孔等大正圆，直径约2mm，对于光反射敏捷，角膜反射敏捷，单眼背左共背性偏偏盲，单侧额纹对于称，左侧鼻唇沟略浅，伸舌略左偏偏，单侧咀嚼肌对于称有力，Rinne真验气导>骨导，单侧硬腭上唇力可，左侧耸肩没有克没有及，左侧肌弛力偏偏矮，左上肢肌弛力有所回复，左侧肌力2级，布氏左上肢及下肢Ⅱ期，左脚为兴用脚，无集团伸直及伸展动做，左侧腱反射稍活跃，髌踝阵挛已引出，左侧病理征（+），霍妇曼（+），左正里部感觉减退，左侧肢体深浅感觉减退，以深感觉为著，左侧共济疏通没有克没有及完毕，坐位仄稳没有克没有及脆持，ADL大部分依好.辅帮查看：头部MRI(2010-12-04 .本院)，左侧大脑半球大范畴皮层肿胀，额，颞，顶叶战由此基底节大片状少T2旗号，头颅CTA，本院）血管壁，睹多收硬化及矮稀度斑块，左椎动脉起初部渺小约60%.进院诊疗：中医，中风西医：1、脑梗塞回复期左侧偏偏瘫病愈2、胃溃疡、胃大部切除术后3、肝功能非常十分诊疗依据：1、定位左侧鼻唇沟略浅，伸舌略左偏偏，左侧吐反射早钝，左侧耸肩没有克没有及，定位于左侧皮量锥束，左侧肢体瘫痪，定位于后侧皮量脊髓束血象战内侧血象，偏偏瘫左侧共背性偏偏盲，偏偏身感觉障碍，定位于干左侧基底节区.2、定性：患者老年男性，慢性起病，少久吸烟史，症状正在24h内达下峰，且头CTA示动脉硬化定性为动脉硬化性脑梗塞.鉴别诊疗：1、脑出血，猛烈头痛，呕吐陪偏偏瘫，头CT可鉴别2、颅内肿瘤：头痛，颅内效力，头CT可睹占位灶问题小结：1、单眼左侧共背性偏偏盲，吞吐障碍2、左侧偏偏瘫，左侧偏偏身深浅感觉障碍3、左侧肌力及肌弛力偏偏矮，左侧肩闭节半脱位一横指4、坐位仄稳脆持好5、ADL大部分依好6、社会介进本领下落病愈目标1、近期目标：普及左侧肢体肌力肌弛力，普及吞吐本领，普及坐位仄稳本领，革新左侧肩闭节半脱位，革新偏偏盲及偏偏身感觉障碍2、近期目标：返回家庭病愈诊疗计划1、完备进院惯例查看，精确肝功非常十分情况2、药物营养神经，革新循环，保肝治疗，药物二级防止3、请上级医师查房指挥2011-11-28 8:00 XXX主治医师查房XXX主治医师查房记录：暂时诊疗：中医，中风 .西医：1、脑梗塞回复期左侧偏偏瘫病愈2、胃溃疡、胃大部切除术后3、肝功能非常十分.诊疗依据：1、定位左侧鼻唇沟略浅，伸舌略左偏偏，左侧吐反射早钝，左侧耸肩没有克没有及，定位于左侧皮量锥束，左侧肢体瘫痪，定位于后侧皮量脊髓束血象战内侧血象，偏偏瘫左侧共背性偏偏盲，偏偏身感觉障碍，定位于干左侧基底节区.2、定性：患者老年男性，慢性起病，少久吸烟史，症状正在24h内达下峰，且头CTA示动脉硬化定性为动脉硬化性脑梗塞.鉴别诊疗：1脑出血，猛烈头痛，呕吐陪偏偏瘫，头CT可鉴别..2颅内肿瘤：头痛，颅内效力，头CT可睹占位灶.病愈诊疗计划：1.完备进院惯例查看，精确肝功非常十分情况.2.药物营养神经，革新循环，保肝治疗，药物二级防止.3.PT.OT锻炼.2011-11-29 8:00 XXX主任医师查房XXX主任医师查房记录：复习病史查看病人，病史及查体共前（略）.问题小结：1.单眼左侧共背性偏偏盲，吞吐障碍.2.左侧偏偏瘫，左侧偏偏身深浅感觉障碍.3.左侧肌力及肌弛力偏偏矮，左侧肩闭节半脱位一横指.4坐位仄稳脆持好.5.ADL大部分依好.6社会介进本领下落..病愈目标近期目标：普及左侧肢体肌力肌弛力，普及吞吐本领，普及坐位仄稳本领，革新左侧肩闭节半脱位，革新偏偏盲及偏偏身感觉障碍.近期目标：返回家庭.办理要领：针灸及PT、OT等病愈锻炼；病愈锻炼量及度符合，以主动活动为主，诱收主动疏通，患者咳嗽咳痰，需要时可止肺病愈促进排痰.2010-12-30 8：00初期病愈评介介进人员：主任医师xxx 主治医师xxx 病愈医师xxx PTxxx OTxxx 照顾护士xxx天面：病愈病房病愈医死报告病例，与病愈小组成员共共查看病人，病愈医师将患者暂时存留的问题及下一步治疗计划归纳如下：患者老年男性，体量好，左侧偏偏瘫，左上肢肌弛力矮，左脚为兴用脚，左侧肢体无自决疏通，左脚无集团伸直及伸展动做，患者现对于饮食较为排斥，常出现饭后反酸，烧心，恶心，病愈锻炼量及度符合，以主动活动为主，诱收主动疏通，患者咳嗽咳痰，需要时可止肺病愈促进排痰.XXX主任医师意睹：患者体量好，近几日泛酸烧心明隐，与饮食有闭，请消化科会诊，思量胃溃疡，已真止消化科会诊意睹，加强翻身拍背排痰，PT及OT治疗师针对于患者暂时情况即时调修理疗规划，注意锻炼量及度，患者主动经心进食，普及病愈效验.。
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康复医学科（含理疗）门诊病历
姓名性别年龄职业门诊/住院号
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主要病史：
体检和评定：
诊断：
阶段治疗目标：改善ROM 增强肌力缓解痉挛促进血液循环
消肿解痛改善微循环松解粘连增强活动能力促进组织生长修复
松提高日常生活活动能力解粘连其他：
治疗处方：
编号项目部位（方法）剂量（理疗）时间次数
1
2
3
4
注意事项：
注意事项：循序渐进行走不稳或骨质疏松，预防跌倒局部感觉障碍或循环不良，预防灼伤
骨折早期或未愈防再骨折注意血压、心率变化其他：
医师：
年月日复诊疗效小结及评定：
复诊医师：（已治疗次数）
年月
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