(完整word版)门诊病历检查管理规定

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医院门诊病历暂行管理规定

滑县新区医院
门诊病历管理规定
为进一步加强门诊病历管理，提高医疗质量，防范和减少不必要的医疗纠纷，特制定此规定。

一、所有来院就诊病人必须书写《门诊病历》、《门诊登记本》。

二、严格执行首诊医师负责制，由首诊医师按《门（急）诊病历书写内容及要求》书写。

三、除非常有把握明确诊断外，一般情况下只写初步诊断，待其他辅助检查结束或入院治疗时最终明确诊断，必要时可请相关科室进行会诊。

四、《门诊病历》原则上由病人带走，由病人负责保管。

但对有可能引起纠纷的情况（如病人是刀刺伤、砍伤、车祸、打架斗殴、转院来的急症等），检查治疗要全面，言行要谨慎，可留取门诊病历复印件。

对拒绝检查治疗、拒绝住院可在门诊登记本上标注，病人签字为证。

《门诊登记本》最后书写详情见《门诊病历》。

五、医务科及门诊部负责不定期抽查《门诊病历》书写情况，加强门诊病历管理。

门诊病历书写不规范，扣医师10元/份，未书写门诊病历扣医师20元/份。

2019年3月7日。

医疗机构病历管理规定范本（五篇）

医疗机构病历管理规定范本第一章总则第一条为规范医疗机构病历管理，提高医疗质量和安全水平，保障患者的人身安全和合法权益，制定本规定。

第二条医疗机构病历管理应遵循科学、规范、安全、便民的原则。

第三条医疗机构病历管理的对象包括住院病历、门诊病历、急诊病历、出院记录、手术记录、病理记录等相关文书。

第四条医疗机构病历的内容应当真实、准确、完整、规范。

第五条医疗机构病历的保存时间按照国家有关规定执行。

第六条医疗机构病历管理应当确保医疗机构内部信息的保密，并依法保护患者的隐私权。

第七条在病历管理中应优先采用电子病历，逐步减少纸质病历的使用。

第八条各级卫生行政部门负责对医疗机构病历管理的监督和指导工作。

第二章病历的基本要求第九条医疗机构病历的建立应当包括以下内容：（一）患者的基本信息；（二）患者的病史、现病史和既往病史；（三）体格检查结果；（四）辅助检查结果；（五）诊断和鉴别诊断；（六）治疗方案及其实施情况；（七）护理记录；（八）患者的出院情况、医嘱和建议。

第十条医疗机构病历的书写应规范，应使用规定的病历格式，不得存在涂改、加注、删改的情况。

第十一条医疗机构病历的内容必须真实、准确、完整，写明医疗机构、医生和记录者的姓名、职称和联系方式。

第十二条医疗机构病历的纸质病历采用黑色或蓝色书写，字迹清晰、不可模糊。

第十三条医疗机构病历的图表、图片等必须与病历内容相关，必须注明来源和解释说明。

第十四条医疗机构病历的书写应当密切配合其他相关医疗记录，如化验单、病理报告等。

第十五条医疗机构病历必须保管好，防止遗失、毁损或泄露。

第三章电子病历的管理第十六条医疗机构病历管理应推动电子病历的应用，提高病历管理的效率和准确性。

第十七条医疗机构应建立健全电子病历系统，并确保其功能完善、稳定、安全。

第十八条医疗机构电子病历系统的建设和维护应符合相关技术标准和安全保密要求。

第十九条医疗机构电子病历系统应具备以下功能：（一）实现病历信息的录入、存储、检索和传输；（二）实现病历信息与其他信息系统的互联互通；（三）确保病历信息的安全性和完整性。

门诊病历管理规定范文（4篇）

门诊病历管理规定范文第一章总则第一条为加强门诊病历的管理，规范门诊病历的内容和使用，保障患者的权益，制定本规定。

第二条本规定适用于所有医疗机构的门诊部门。

第三条门诊病历是医疗机构门诊部门记录患者就诊情况、病史及诊疗过程的主要文书。

第四条门诊病历内容应真实、准确、完整、规范。

第五条门诊病历的管理实施客观、科学、严谨和法律、法规。

第二章门诊病历编写第六条门诊病历的编写应有专人负责，由医务人员根据患者就诊情况，完整记录。

第七条门诊病历的内容应包括但不限于以下内容：（一）个人信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等；（二）过敏史：包括对药物、食物、环境等过敏情况；（三）既往史：包括患者既往病史、手术史、外伤史等；（四）主诉：患者自述的症状及就诊目的；（五）现病史：患者当前的症状、体征及病程；（六）体格检查：医师对患者体质的详细检查记录；（七）辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、病理检查等；（八）初步诊断：医师对患者病情的初步判断和诊断；（九）治疗方案：包括医师对患者的治疗意见和药物处方；（十）随访计划：对患者的复诊和随访计划；（十一）其他：如医患沟通记录、病情变化等。

第八条门诊病历应采用规范的书写格式，字迹清晰，笔迹工整。

第九条门诊病历应及时进行更新，确保资料的时效性。

第十条门诊病历应保密管理，避免非授权人员查阅和泄露。

第十一条门诊病历的电子化记录应有备份措施，以防数据丢失。

第三章门诊病历查阅和使用第十二条门诊病历的查阅和使用应遵守法律、法规和医疗机构的相关规定。

第十三条患者有权随时查阅自己的门诊病历，并可要求对病历内容提出异议、补充和删除。

第十四条门诊病历的提供请求应由患者本人提交申请，并提供相关身份证明。

第十五条门诊病历提供给患者时，应加盖医疗机构的印章，并由患者签字确认。

第十六条门诊病历的提供应尽量满足患者的需求，采取纸质或电子文件形式。

第十七条门诊病历的查阅和使用需经医务人员审查，并记录相关访问记录。

中医院门诊病历管理制度

第一章总则第一条为规范中医院门诊病历的管理，确保病历的真实性、完整性和安全性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院门诊病历的书写、保管、使用、查阅、销毁等各个环节。

第三条门诊病历是医务人员在诊疗活动中对患者进行问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等所形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料，是医疗活动的真实记录。

第二章病历书写规范第四条门诊病历书写应遵循以下原则：1. 客观、真实、准确、及时、完整、规范；2. 使用规范的医学术语和术语代码；3. 按照病历书写基本规范的要求进行书写。

第五条门诊病历内容包括：1. 患者基本信息；2. 诊疗过程记录；3. 诊断结果；4. 治疗方案；5. 护理措施；6. 出院或转诊建议。

第三章病历保管与使用第六条门诊病历由门诊部负责整理、保管，病历保管人员应具备相应的资质和责任心。

第七条门诊病历保管应做到以下几点：1. 门诊病历应分类存放，按就诊时间顺序排列；2. 门诊病历应定期检查，确保病历的完整性和安全性；3. 门诊病历不得随意翻阅、涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。

第八条门诊病历使用应遵循以下规定：1. 门诊病历仅限于医务人员查阅、使用；2. 门诊病历查阅应登记备案，登记内容包括查阅人员、查阅时间、查阅目的等；3. 门诊病历查阅过程中，不得泄露患者隐私。

第四章病历查阅与销毁第九条门诊病历查阅应遵守以下规定：1. 门诊病历查阅仅限于对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量人员；2. 查阅者应出示有效证件，经批准后方可查阅；3. 查阅者应爱护病历，不得随意翻阅、涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。

第十条门诊病历销毁应遵守以下规定：1. 门诊病历销毁前，应进行核对，确保病历的完整性和安全性；2. 门诊病历销毁后，应做好销毁记录，包括销毁时间、销毁原因、销毁方式等。

2024最新病历管理规定

2024最新病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合我国实际情况，特制定本规定。

本规定自2024年1月1日起实施，适用于全国各级各类医疗机构。

二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

2.医疗机构应当为患者建立纸质病历和电子病历，两者具有同等法律效力。

纸质病历应当按照规定格式打印，由医疗机构负责保存。

3.医疗机构应当设立专门部门或岗位负责病历的保存管理，确保病历的安全、保密和便于查阅。

4.医疗机构应当制定病历保存期限，并根据以下要求进行保存：（1）住院病历：自患者出院之日起至少保存30年；（2）门诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存15年；（3）急诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存2年；（4）死亡病历：自患者死亡之日起至少保存30年。

5.医疗机构应当采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、泄露等情况发生。

6.医疗机构应当在病历保存期限届满前，对患者病历进行评估，确需继续保存的，可延长保存期限。

7.医疗机构应当定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理制度的落实。

8.医疗机构撤销、合并、分立时，应当依法处理病历资料，确保病历的保存和查阅不受影响。

9.医疗机构应当为患者提供病历查阅、复制等服务，保障患者权益。

本规定旨在规范医疗机构病历管理，提高医疗服务质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。

医疗机构及其工作人员应严格遵守本规定，切实履行职责，确保病历管理工作的顺利进行。

三、病历书写1.病历书写原则（1）客观、真实、准确、完整、及时；（2）使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的词汇；（3）病历书写应当反映患者的病情、诊疗过程及结果；（4）病历书写应当遵循医学伦理，尊重患者隐私。

2.病历书写要求（1）病历应当按照规定的格式和内容进行书写，包括门（急）诊病历和住院病历；（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整；（3）病历书写不得随意涂改、撕毁，确需修改时，应当在原文上划线标注，并在旁边注明修改日期及签名；（4）病历书写中涉及到的诊断、治疗等关键环节，应当有相关医务人员签名确认。

门诊病例管理制度

门诊病例管理制度一、总则为规范门诊病例管理工作，提高医院门诊服务质量，保证病例信息的完整性和安全性，特订立本门诊病例管理制度。

二、适用范围本制度适用于医院全部门诊部门。

三、门诊病例登记1.门诊患者就诊时，严格依照医院规定的门诊病例登记表进行登记，确保患者基本信息准确完整。

2.错误填写门诊病例登记表的，由责任医生与信息科核对后矫正，并进行相应的说明。

3.医务人员在登记的同时，应确保患者签字，并在表格上标明就诊日期和医生姓名。

4.病例登记表应配备编号，编号与患者就诊号码保持全都。

四、病例资料管理1.门诊病例资料应统一存放在病历室，确保资料的完整性和安全性。

2.患者病例资料采用纸质版和电子版的方式进行存档，纸质版应备有备份复印件，电子版应定期进行数据备份并保管至备份服务器。

3.病历室应有特地人员负责门诊病例资料的整理、归档和管理，确保病例资料的易查性和保密性。

4.医务人员在使用病例资料前，应严格依照授权程序进行申请，并签署相应的责任承诺书。

5.病例室应定期进行资料清理，清理过的病例资料应依照规定进行销毁或归档。

五、病例资料查阅与归还1.医务人员在需要查看病例资料时，应提出书面申请，并经过病历室负责人或主管医生批准。

2.门诊病例资料查阅时应进行登记，包含查阅日期、查阅人员、查阅目的等，确保资料查阅的合法性和追溯性。

3.医务人员查阅病例资料后，应将资料归还病历室，并进行登记确认，确保病例资料的完整性。

4.病例室负责人应定期对病例资料查阅和归还情况进行检查，确保病例资料的安全性。

六、病例资料保密1.病例资料为医务人员知悉的患者个人信息，应严格依照法律法规进行保密。

2.病历室应设立相应的安全措施，防止未经授权人员取得病例资料。

3.医务人员在使用病例资料时，应注意保护患者隐私权，禁止私自复印、传播或泄露患者信息。

4.病例室负责人应对病例资料保密情况进行监督，发现相关违规行为应及时报告医院领导。

七、违规处理1.对于违反本制度的医务人员，医院将视情节轻重予以相应的纪律处分，严重者将追究法律责任。

门诊病历管理规定（三篇）

门诊病历管理规定门诊病历是医院门诊部门对患者就诊情况进行记录和管理的重要文件，对医疗质量的评价和患者的安全保障起到了关键作用。

因此，制定门诊病历管理规定对于有效管理和维护门诊病历的完整性、准确性和可靠性具有重要意义。

本文将围绕门诊病历管理的组织机构、管理原则、管理流程和技术保障等方面进行详细阐述。

一、组织机构（一）门诊病历管理机构：医院门诊部门应设立门诊病历管理机构，负责门诊病历的管理和维护工作。

门诊病历管理机构应具备有关部门授权的法律地位和管理职责，拥有足够的资源和人力，保证门诊病历管理工作的顺利进行。

（二）门诊病历管理人员：门诊病历管理机构应配备专门的门诊病历管理人员，负责门诊病历的编写、归档、查询、传递等工作。

门诊病历管理人员应具备相关的岗位技能和知识，熟悉医疗法规和门诊病历管理制度，能够独立进行门诊病历管理工作。

二、管理原则（一）信息完整性原则：门诊病历应包含患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断意见、治疗方案、疗效评价等内容，全面反映患者就诊情况。

门诊病历应按照国家和行业标准要求填写，确保信息的完整性和准确性。

（二）信息准确性原则：门诊病历应准确记录患者的病史、症状、体征、检查结果、诊断结果等信息，避免错误和遗漏。

门诊病历管理人员应及时核对和修正病历信息，确保信息的完整性和准确性。

（三）保密性原则：门诊病历属于患者的隐私信息，医院门诊部门应严格遵守有关法律法规和保密政策，保护患者的隐私权。

门诊病历管理人员应严守职业道德和纪律，不得私自泄露患者隐私信息。

（四）可追溯性原则：门诊病历应具备可追溯性，能够追溯患者的就诊过程和治疗结果。

门诊病历管理人员应按照规定流程对病历进行编号、归档和传递，确保病历的完整性和顺利处理。

三、管理流程（一）门诊病历编写：门诊病历由医生按照规定格式和要求进行编写，包括患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断意见、治疗方案、疗效评价等内容。

门诊病历应由医生本人亲自填写，并在病历上签字和盖章，确保信息的真实性和可靠性。

门诊病历管理规定范本

门诊病历管理规定范本第一章总则第一条为规范门诊病历管理工作，保障医疗质量和患者隐私安全，制定本规定。

第二条本规定适用于我院门诊部的病历管理工作。

第三条病历是医疗活动的重要组成部分，记录了医务人员对患者的诊断、治疗和病情观察等内容，是医疗质量评价的重要依据和法律证据，必须认真填写、妥善保管。

第四条门诊部负责病历的管理工作。

第五条病历管理应当依法、规范、安全，并遵循患者知情同意原则，尊重患者隐私权。

第六条严禁任何人员在病历中进行虚假记录、篡改、销毁等行为，对于违反规定的人员将追究相应责任。

第二章病历填写要求第七条医务人员在填写病历时，必须如实、准确、规范地记录。

第八条病历应包括以下内容：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、个人史、体格检查结果、初步诊断及鉴别诊断、治疗方案以及医师的签名等。

具体内容应根据患者情况进行适当调整。

第九条门诊医师应当在每次诊查结束后及时填写病历，不得出现漏写、漏签的情况。

第十条医务人员在填写病历时，应当使用清晰、规范的字迹，不能使用涂改液，如发现错误可使用横线划掉并标注正确内容。

第十一条病历上不能出现含有辱骂、侮辱、不尊重等不文明用语，严禁使用攻击性言辞。

第十二条病历上不得出现患者不同意的内容，如有需要，应当事先征得患者的书面同意。

第三章病历管理要求第十三条病历必须妥善保管，确保机密性和隐私安全。

第十四条病历应当存放在指定的病历柜内，并采取密封措施，确保不被他人未经授权查阅。

第十五条病历的借阅应当遵循本院的相关规定并经过书面申请，借阅人员应进行登记。

第十六条病历的借阅期限一般不超过三个工作日，特殊情况下可在书面申请的情况下延长。

第十七条病历的复制必须符合相关法律法规，并严格控制复制数量，防止信息泄露。

第十八条病历电子化管理必须确保信息安全，建立完善的权限控制系统，严禁未经授权的人员随意查阅、修改和删除电子病历。

第十九条病历应当按照相关法律法规的规定保存一定期限，超过保存期限应进行安全销毁。

门诊病历管理制度

门诊病历管理制度一、总则门诊病历是医疗机构为门诊患者建立的记录患者病情、诊断治疗、用药情况等资料的文件，在医疗活动中具有重要的法律、医学和管理意义。

为了规范门诊病历管理工作，提高医疗质量，保障患者权益，特制定本制度。

二、门诊病历的基本要求（一）完整性：门诊病历应包括患者的基本资料、就诊日期、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查资料、辅助检查结果、诊断和治疗措施、疗效评价等内容。

（二）准确性：门诊病历应真实、准确地反映患者的病情、诊断和治疗情况，内容详尽，无遗漏和误导。

（三）连续性：门诊病历应在每次就诊后及时、连续地填写，形成病情的连续记录，便于医师和患者了解病情发展及治疗进程。

（四）保密性：医务人员应绝对保守患者的隐私信息，门诊病历应存放在指定的机构内，不得擅自外传泄露。

三、门诊病历的管理（一）建立门诊病历档案：医疗机构应对每位患者建立门诊病历档案，对就诊的患者信息进行登记，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等基本信息，保证患者的信息完整、真实、准确。

（二）规范填写：医务人员在对患者进行问诊和检查后，应及时准确地填写门诊病历，不得以“无改动”、“同前”等简单方式虚假填写病历内容。

（三）审核和签字：门诊病历应由主治医生审核核对后签字确认，如有特殊情况需由医务主管或专家复核签字确认。

（四）存档管理：门诊病历应按规定存放在指定的档案柜内，分类整理并保持干净整洁，以免病历文件的遗失、损坏等情况发生。

（五）保密管理：医务人员应妥善保管门诊病历，不得将病历随意外借、丢失、泄露给他人，确保患者信息的保密性。

四、门诊病历的查阅和应用（一）患者查阅：患者有权查阅自己的门诊病历，并可向医务人员要求了解相关病历内容，医务人员应耐心解答并提供必要的协助。

（二）医务人员应用：医务人员在诊疗过程中需要参考门诊病历进行病情评估、诊断和治疗决策，对病历内容有疑义或不足的应及时向主治医师或专家核对。

（三）审计利用：医疗机构在进行医疗质量审计、医疗纠纷处理、科研、教学等方面需要利用门诊病历时，应当符合相关的法律法规和医德医风要求，确保病历信息的真实、准确。

门诊休假及诊断证明管理规定

门诊出具病情诊断和病休证明的规定
一、门诊医生要严格按照病情开具诊断及病休证明，且门诊病历上应有相同的记录，严禁开人情假条及证明。

二、病情诊断及病休证明必须由经治医师开具，签全名并盖私章有效。

三、医师开具的病情诊断及病休证明，要求一周内盖章，特殊情况需持单位证明方可盖章。

四、出具病假的天数要求大写（如：壹天），一般急诊不超过七天，门诊不超过二周，慢性病不超过一个月。

五、复工、复学证明，须持本单位建议复工、复学介绍信，经本院临床医师检查认可后，方可出具证明。

六、计划生育证明（证明男方或女方无生育能力或儿童病残），须持县以上医疗单位转诊单或乡以上计划生育办公室的介绍信，由本院指定的专业组医师2人以上签名。

七、病情诊断及病休证明盖章时须持门诊病历，盖章前应严格按照规定，对开具的病情诊断及病休证明进行审核，符合规定者方可盖章。

八、本院职工病休证明由防保科出具并盖章。

门诊病历管理规定

门诊病历管理规定门诊病历管理是医疗机构进行病案管理的重要环节，对于提高门诊病历质量、保护患者隐私、保障医疗质量具有重要意义。

为了规范门诊病历管理工作，以下是针对门诊病历管理的一系列规定，旨在保障医疗机构门诊病历工作的正常进行和患者权益的保护。

一、病历管理的基本原则（一）健全病历管理制度。

建立门诊病历管理制度和工作流程，确保病历的编写、归档、查询等环节的规范和高效。

（二）严格保守病案信息。

医务人员在处理门诊病历时，必须遵守医务人员执业规范和相关法律法规的要求，保密患者个人隐私，严禁泄露病历信息。

（三）科学利用病历信息。

医疗机构应合理运用门诊病历信息，完善医疗质量管理，提高医疗服务水平。

（四）加强病历质量管理。

医务人员编写门诊病历应真实、准确、完整，医疗机构应加强对病历质量的监控和评估，及时发现问题并进行整改。

二、病历的编写要求（一）患者信息的完整记录。

患者信息包括患者姓名、性别、年龄、联系方式、住址等，必须准确填写。

（二）主诉和现病史的详细描述。

医务人员应认真询问患者主诉和病史，确保详尽记录，并进行主观和客观的描述。

（三）辅助检查结果的记录。

对于门诊患者进行的辅助检查，如实记录检查的方法、结果等，为后续的诊断和治疗提供依据。

（四）诊断和治疗方案的明确记录。

医务人员应准确记录门诊诊断和治疗方案，包括诊断的依据、治疗的方法和用药的剂量等。

（五）医嘱的详细记录。

医疗机构应明确要求医务人员对门诊患者进行医嘱记录，包括用药、检查、治疗等。

三、病历的归档和保存（一）病历归档的要求。

医疗机构应建立门诊病历的归档制度，根据患者的就诊时间和档案号进行分类，确保病历的有序归档。

（二）病历保存的期限。

根据有关法律法规的规定，医疗机构应保存门诊病历的原始纸质文件至少10年以上，并建立病历电子档案备份。

（三）病历查阅的权限。

病历的查阅应严格控制，确保只有授权人员方可查阅病历，并应记录查阅人员的姓名、时间和目的。

（四）病历遗失或损坏的处理。

门诊病历管理规定最新版

门诊病历管理规定最新版一、前言为进一步加强门诊病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。

本规定适用于我院门诊病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存及启封等管理工作。

二、病历保存管理1. 门诊病历应按照规定期限保存，纸质病历保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年；电子病历按照国家相关规定执行。

2. 门诊病历应采取防火、防盗、防潮、防蛀、防霉等措施，确保病历安全。

3. 门诊病历保存场所应保持干燥、通风、避光，并配备必要的安全设施。

4. 严禁将门诊病历携带出规定保存场所，确因工作需要携带的，需经相关科室负责人批准，并采取有效措施确保病历安全。

5. 门诊病历的销毁应严格按照国家相关规定执行，经院领导批准后，由相关科室负责实施，并做好销毁记录。

6. 医务人员应加强对门诊病历的日常检查，发现问题及时处理，确保病历的完整性、真实性和连续性。

7. 门诊病历的保存管理应纳入医院质量管理体系，定期进行质量检查，发现问题及时整改。

8. 严禁任何单位和个人非法获取、泄露患者病历信息，违者将依法承担相应责任。

三、病历书写1. 书写原则（1）及时性：医务人员应在诊疗活动结束后及时完成病历书写。

（2）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗过程及医务人员的行为。

（3）完整性：病历应包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等全部内容。

（4）规范性：病历书写应使用规范的医学术语，字迹清晰，图表整洁。

2. 书写要求（1）首次病程记录应在患者就诊后24小时内完成。

（2）病程记录应包括病情变化、诊疗措施及效果评价等。

（3）医嘱应具体、明确，包括药物名称、剂量、用法等。

（4）病历中涉及到的签名必须由相关人员本人签署。

四、病历归档管理1. 归档流程（1）门诊病历应由医务人员在诊疗活动结束后进行整理。

（2）归档前，医务人员应对病历进行审核，确保内容完整、准确。

门诊病历管理规定(3篇)

门诊病历管理规定(一)门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。

为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。

门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。

门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。

医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。

每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要填写时间。

若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。

(二)严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

(三)除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

(四)因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊医疗机构的有关部门同意后查阅。

阅后应当立即归还，不得复印、不得带走、不得泄漏患者隐私。

(五)建立住院病历编号制度，住院病历应当标注页码。

(六)患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。

(七)住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管(但必需按病历查阅、复印、复制的程序审批)。

(八)住院病历在病区期间，如因科室管理不当，而诱发的医疗纠纷，其造成的损失由科室承担，并追究相关人员的责任。

门诊病历管理规定（2）1. 门诊病历应当详细记录患者的个人信息、主诉、查体、诊断、治疗过程和用药情况等内容。

2. 门诊病历应当按照时间顺序记录，每次就诊应当开具一份新的病历。

3. 门诊病历应当由医务人员负责填写，并加盖医疗机构的医务章。

门诊病历管理制度

（3）对病历质量问题突出的医务人员，应进行专项培训，提高病历书写质量。
2.2病历质量改进
（1）医务人员应积极参加病历质量改进活动，提高自身病历书写水平；
（2）医院应设立病历质量管理专项基金，用于支持病历质量改进项目；
（3）鼓励医务人员开展病历质量研究，分享病历质量管理经验。
三、病历信息利用与保护
3.1病历信息利用
十三、病历管理的法律责任
13.1法律责任规定
（1）明确病历管理的法律责任，严格遵守国家有关法律法规；
（2）对病历管理中的违法行为，依法追究相关责任人的法律责任；
（3）加强对病历管理法律风险的识别和防控，保障医院和患者的合法权益。
13.2法律责任教育
（1）将病历管理法律责任纳入医务人员培训内容，提高法律意识；
（2）对在监督检查中表现优秀的科室和个人，给予表彰和奖励；
（3）对存在的问题，要深入分析原因，制定整改措施，并限时完成整改。
十一、病历管理的外部协作
11.1协作机制
（1）建立与上级医疗机构、专业学会等的协作机制，共同推进病历管理标准化、规范化；
（2）定期参加病历管理相关的研讨会、培训等活动，学习借鉴先进的管理经验；
门诊病历管理制度
一、病历资料管理
1.1病历书写规范
（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整；
（2）病历内容应清晰、字迹工整，不得随意涂改；
（3）病历应采用蓝黑或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔或红笔；
（4）病历中涉及到的医学术语、计量单位等应符合国家相关规定。
1.2病历归档与保存
（1）门诊病历由接诊医师负责归档，归档时应确保病历资料齐全；
六、患者隐私保护
6.1隐私保护规定
（1）严格遵守相关法律法规，保护患者个人隐私，不得公开患者病历信息；

门诊病历管理规定

门诊病历管理规定一、前言为确保门诊病历的完整性、连续性和准确性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。

本规定旨在规范门诊病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等管理工作，保障患者和医务人员的合法权益。

二、病历保存管理1. 门诊病历由医务人员负责保存，患者就诊结束后，应立即将病历放入指定地点，确保病历安全、整洁、有序。

2. 门诊病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。

如遇特殊情况，需延长保存期限的，应报请院领导批准。

3. 门诊病历保存场所应具备以下条件：（1）防盗、防火、防潮、防虫蛀、防霉烂、防丢失；（2）保持室内清洁、干燥、通风；（3）设立专门的病历柜或病历架，分类存放，便于查找；（4）指定专人负责管理，确保病历安全。

4. 门诊病历保存过程中，禁止以下行为：（1）随意更改、涂抹、撕毁病历；（2）将病历借给他人使用；（3）私自将病历带出保存场所；（4）其他可能损害病历完整性和真实性的行为。

5. 门诊病历管理人员应定期对病历进行清点、整理，发现问题及时报告并处理。

同时，应做好病历保存环境的维护，确保病历质量。

6. 门诊病历的销毁应按照相关规定进行，经院领导批准后，由专人负责监督实施。

销毁过程应有详细记录，并存档备查。

遵循本规定，切实加强门诊病历的保存管理工作，有利于提高医疗服务质量，保障患者权益，为构建和谐医患关系奠定基础。

三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整；（2）病历内容应规范、清晰，不得随意涂改、撕毁；（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，不得使用圆珠笔、铅笔；（4）病历书写过程中，如需更正，应在错误处划线并在旁边注明正确内容，签名确认。

2. 病历书写内容（1）患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等；（2）主诉：患者就诊时的主要症状和伴随症状；（3）现病史：患者本次发病的症状、体征、病程、治疗经过等；（4）既往史：患者既往重大疾病、手术、过敏史等；（5）家族史：家族中遗传性疾病、恶性肿瘤等；（6）体格检查：全身各系统检查结果；（7）辅助检查：实验室检查、影像学检查等；（8）诊断：初步诊断和最终诊断；（9）治疗：治疗方案、药物使用、治疗经过等；（10）医嘱：对患者治疗、护理、复查等方面的指示。

门诊病历质量检查制度

门诊病历质量检查制度篇一：门诊病历检查管理规定门诊病历检查管理规定为加强门诊病历质量管理及质量持续改进，强化门诊病历书写、监管责任，规范门诊病历检查工作，病人住院提供资料依据，结合医院目前实际，特制定本规定。

一、医务科、门诊部检查全院门诊病历书写质量，对门诊病历检查、评价、报告等工作全面负责。

每月对门诊病历书写质量问题提出整改措施，责任落实到各具体科室、责任科室科主任。

二、各科室主任是本科室本科门诊病历书写质量管理第一责任人，对门诊病历检查、评价、问题整改等工作全面负责。

三、门诊病历书写质量评估、检查以《河北省病历书写规范》（2013年版）为标准。

四、门诊病历检查形式门诊病历检查采取定期检查和随机抽查相结合方式。

（一）门诊病历定期检查1、每周检查门诊病历1-2次，每次检查各科室门诊病历5-10份，登记缺陷、不合格、未写门诊病历、初选优秀的门诊病历、责任科室科主任与责任医师姓名等。

2、对门诊病历检查发现的问题，及时通知科室在后续工作中整改。

（二）随机抽查门诊病历1、根据有关要求，医务科不定期组织相关专家组随机抽查门诊病历书写质量。

五、门诊病历检查结果分类（一）合格门诊病历、初选优秀门诊病历（二）缺陷、不合格、未写门门诊病历六、门诊病历检查结果处罚1、门诊部与医务科对门诊病历检查情况及上级部门检查结果，根据具体情况在院周会、医院内网或医院大厅公布。

不合格门诊病历的前十位进行排序公布，对初选优秀门诊病历等的前十位进行排序公布、表扬。

2、尤其未为住院患者书写门诊病历的予以重罚。

附则1、各科主任及时完成对本科室门诊病历定期的检查、登记。

2、本规定由医务科负责解释、修订，本规定未尽事宜由医务科研究解决。

3、本规定自下发之日执行。

篇二：病历质量检查制度病历质量检查制度2009-11-12来源：成都市第五人民医院病历质量检查制度一、病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归等情况的客观、系统的记录。

病历在医疗、教学、科研、医院管理、法律、疾病预防及社会保障等诸多方面都有着重要的作用。

门诊病历检查管理规定

门诊病历检查管理规定1.目的：为加强门诊病历质量管理及质量持续改进，强化门诊病历书写、监管责任，规范门诊病历检查工作，为病人住院提供资料依据。

2.使用范围：门诊部3.定义：无。

4.内容：4.1 质控科、门诊部对医院门诊病历检查、评价、报告等工作全面负责。

每月对门诊病历书写质量问题提出整改措施，责任落实到具体科室、医生。

4.2 门诊病历书写质量检查、评价以卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）为标准。

4.3 门诊病历检查形式：门诊病历检查采取门诊部日常检查和质控科定期检查相结合方式。

4.3.1 门诊部日常检查4.3.1.1 门诊部成立门诊病历质量检查小组，不定期检查各专业出诊医师病历质量检查工作，填写《门诊病历质量检查表》（见附件）。

4.3.1.2 对发现问题及时反馈给责任医师，并督促整改。

每月5日前将上个月检查结果整理汇报质控科，纳入月质量考核。

4.3.2 质控科定期检查：4.3.2.1 每周检查门诊病历2-3次，登记门诊病历书写缺陷、不合格、未写门诊病历、初选优秀的门诊病历、责任科室与责任医师姓名等。

4.3.2.2 对门诊病历检查发现的问题，及时反馈给科室及责任医师，以便在后续工作中整改。

4.4 门诊病历检查结果分类：4.4.1 合格门诊病历、初选优秀门诊病历。

4.4.2 缺陷、不合格、未写门诊病历。

4.5 门诊病历检查结果及奖惩：4.5.1 门诊部与质控科对门诊病历检查结果纳入科室月质量考核。

4.5.2 对不合格的门诊病历按照医院《病历质量管理规定》予以扣款处罚。

4.5.3 对初选优秀门诊病历按照医院《病历点评规范》规定予以奖励。

4.5.4 门诊病历检查结果在每月的质控会上进行反馈，并在OA网上公示。

4.6 本规定由质控科负责解释、修订，本规定未尽事宜由质控科研究解决。

5.参考文件：无6.附件：无。

门诊病历管理规定模版（3篇）

门诊病历管理规定模版一、概述门诊病历是医院门诊工作的重要组成部分，对于提供准确的诊疗服务、保障患者权益具有重要意义。

为规范门诊病历的管理，确保各项工作的顺利进行，特制定本规定。

二、病历书写规范1. 病历书写应使用红、黑色墨水，字迹应清晰、工整，避免使用铅笔、彩色墨水等无法被复印的材料。

2. 病历的书写必须使用防伪号码纸，并按照病历编号进行书写，确保病历的唯一性。

3. 病历应采用标准的医学术语进行描述，避免使用缩写和口语化的表达，以免造成歧义和误解。

4. 病历中必须包含患者个人信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等，确保病历与患者的身份一致。

5. 病历的书写必须详实全面，包括患者的主诉、现病史、既往史、过敏史等，以便医生进行全面的诊断和治疗。

6. 病历中必须包含医生的诊断意见和治疗计划，确保病历具有临床决策的参考价值。

三、病历管理流程1. 病历的登记和领取a. 患者来到门诊时，由挂号处进行病历登记，按照就诊顺序进行编号，确保每位患者都有相应的病历。

b. 患者在挂号处完成登记后，前往医生诊室就诊，医生在电子病历系统中填写病历信息。

c. 医生打印出病历并签名确认后交给患者，患者需妥善保管病历，并带回下次就诊时继续使用。

2. 病历的归档和保存a. 每天结束后，医生将当天的病历整理好，按照日期顺序归档，确保病历的完整性和连续性。

b. 归档后的病历需存放在专门的病历柜中，并设置密码锁保证病历的安全性。

c. 病历的保存期限为5年，过期后需按照规定进行销毁，保护患者隐私和医疗机密。

3. 病历的查阅和复印a. 医院内部人员需要查阅病历时，必须持相关证件和授权，经过病案科审批后方可查阅，确保病历的隐私和保密性。

b. 外部机构和个人需要复印病历时，必须经过患者本人或其近亲属的书面同意，确保病历的合法使用。

四、病历管理的监督和评估1. 医院应建立病历管理和质量控制的监督机制，定期对病历管理情况进行检查和评估，发现问题及时进行整改。

门诊病历管理规定范本

门诊病历管理规定范本第一章总则第一条为规范门诊病历管理工作，保障医疗质量和患者隐私，根据国家相关法律法规和医院要求制定本规定。

第二条本规定适用于医院门诊病历的管理。

第三条门诊病历包含纸质病历和电子病历两种形式。

纸质病历是指以纸质文件形式记录的病历信息，电子病历是指以电子文件形式记录的病历信息。

第四条门诊病历管理应遵循便捷、安全、规范的原则，实行全过程管理，确保病程记录完整、准确、可溯。

第五条门诊病历管理由医务部负责，具体落实至各科室，并配备专职人员负责日常管理工作。

第二章病历书写与管理第六条医务人员在就诊时应根据患者的病情和诊治情况，逐次写明门诊序号、患者基本信息、主诉、病史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗措施、医嘱等内容，并注明签名、日期。

第七条病历书写应采用规范的医学术语和数字，避免使用简化字、随意加缩写等不规范的表达方式。

每一页纸质病历应用一页标签封面，标明患者姓名、科室、日期等信息。

第八条病历书写和管理应真实、准确、完整，不得删改、挪动或随意更换纸质病历页。

第九条对于临床诊断、手术记录等重要病历部分，医生应在书写完毕后及时报告病历室备案，由病历室负责归档和管理。

第十条病历室对门诊病历进行密封管理，确保病历内容不被篡改或丢失，并做好备份工作。

第三章电子病历管理第十一条电子病历管理应采用安全可靠的电子系统，确保病历信息的机密性和完整性。

第十二条电子病历系统应具备权限控制机制，保障医务人员按职责访问相关病历信息，并记录访问日志。

第十三条电子病历系统应具备定时备份、故障恢复和灾难保护等功能，确保病历数据不丢失或被损坏。

第十四条电子病历系统应与医院其他系统进行集成，实现信息共享和数据互通。

第四章病历查询与使用权限第十五条医务人员可以通过电子病历系统查询和使用患者病历信息，但必须遵守相关法律法规和医院的规定，依法保护患者隐私。

第十六条医务人员可根据其岗位职责和工作需要，申请相应的病历查询和使用权限。