医务室就诊记录
第十五节儿科门诊记录门诊记录一姓名李俊性别男年龄9 个月门诊号
第十五节儿科门诊记录门诊记录（一）姓名李俊性别男年龄9个月门诊号911205初诊记录1991-12-5咳嗽3天，加重伴发热气急2天患儿自本月1日起，因受凉后流清涕、干咳，3日在地段医院就诊，口服红霉素2天，咳嗽未减轻。
4日起发热38.5℃（R）左右，咳嗽加重，哭闹时有轻度气促、不喘，无呕吐腹泻。
过去史无特殊体检T38.8℃（R），P130/min,R34/min,前囟2.0×2.0cm，平。
环形脱发，咽充血，轻度郝氏沟及助缘外翻，两肺中下部可闻少量中湿罗音。
心律齐、无杂音。
肝肋下1.5cm，质软。
克氏、布氏征阴性。
检验血像：WBC10.0×109/L,N65%,L35%处理初步诊断1.青霉素钠40万u×640万u1M bid 。
1.急性支气管炎、急性支气管肺炎？2.儿咳合剂20ml，加水至30ml，3ml tid. 2.佝偻病活动期3.退热滴剂3支肛温≥38.5℃时用，10～15滴，口服。
4.症状加重时复诊。
董力华/王涛复诊记录1991-12-67:00 T39.8℃（R）咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
自本月1日起因受凉后流涕、干咳，4日起咳嗽加重伴发热，有轻度气促，口服红霉素二天无好转。
昨在本院门诊就诊，予青霉素肌注。
今晨咳剧，体温高，伴气促、不喘，未发生惊厥。
过去史无特殊。
体检T39.8℃（R）P144/min,R40/min，前囟2.0×2.0cm，平，环形脱发，咽充血，轻度郝氏沟及肋缘外翻，轻度气促，三凹征存在。
两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，心律齐，无杂音。
肝肋下2.5cm，脾左肋下0.5cm,质均软。
克氏、布氏征阴性。
处理初步诊断1．25%安乃近1ml×10.25ml IM stat 1.急性支气管肺炎2．收儿科病房住院治疗 2.佝偻病，活动期出院小结1991-12-15患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天于1991-12-6急诊入院。
门诊、急诊(留观)病历书写
门诊病历
内容及要求
• 1、封面填写完整（建议医院名称大写） • 2、门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完 成 • 3、首诊与复诊书写要求不同，初诊患者的病史及 体格检查要求比较全面，以便复诊时参考 • 4、复诊时诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有 改变着应再写诊断 • 5、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改
急诊病历内容
• 包括病历封面、三测单、病案单、处方单、 护理记录单、辅助检查结果黏贴单（统一 为16开本） • 急诊病历记录分为初诊病历和复诊病历记 录 • 内容基本同门诊病历
急诊病历内容
• 抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规 范》的规定书写 • 急诊病历本去向： • ①自行保管，复诊时可重复使用； • ②留院观察者，可以此作留观记录；如需 住院者必须交病房医生参考； • ③患者死亡，病历一律留急诊科保存，不 得外借及擅自带出。
Hale Waihona Puke THE END!（一）初诊格式
XX科 年 月 日 主诉： 现病史： 既往史、个人史、家族史等（要求记录与本次发病 有关的病史或其他有意义的病史） 体格检查（主要阳性体征及有意义的阴性体征） 辅助检查结果： 初步诊断： 处理及建议： 医师签名：
（一）初诊格式
• 不要求标明“主诉”、“现病史”、“既 往史”等字样； • 辅助检查结果不要求写详细内容，可只写 结论或诊断； • “处理与建议”栏，建议：除写明“随诊” 外，尽可能写明什么时候、什么情况下随 诊 • 避免“定期复查”，要写明何时复查
3、留观病历应每天有病情记录，如有病情变 化应随时及记录。 4、应执行三级医师查房制度。 5、病情疑难复杂，应及时请相关科室会诊， 并做好记录 6、最后的病志应写明去向: 住院或回家
门诊初诊病历记录范文
门诊初诊病历记录范文英文回答：Initial Outpatient Medical Record.Patient Information:Name: John Smith.Gender: Male.Age: 35。
Occupation: Software Engineer.Chief Complaint: Severe headache and dizziness for the past week.Present Illness:The patient, Mr. John Smith, presented to theoutpatient clinic with a chief complaint of severe headache and dizziness that he has been experiencing for the past week. He described the headache as a throbbing pain on both sides of his head, which worsens with movement. The dizziness is accompanied by a feeling of lightheadedness and occasional loss of balance. He denies any associated symptoms such as nausea, vomiting, or changes in vision. The symptoms have been interfering with his dailyactivities and affecting his work performance.Medical History:Mr. Smith has a past medical history of occasional migraines, which are usually relieved by over-the-counter pain medications. He has no known allergies and has not been hospitalized in the past. He does not smoke and drinks alcohol occasionally. He denies any recent trauma or head injury.Family History:There is no significant family history of neurological disorders or migraines. Both parents are alive and healthy, and he has one sibling who is also in good health.Social History:Mr. Smith leads a sedentary lifestyle due to his job as a software engineer. He spends long hours sitting in front of a computer screen, which may contribute to his symptoms. He denies any recent travel or exposure to infectious diseases.Physical Examination:On physical examination, Mr. Smith appears well-nourished and in no acute distress. His vital signs are within normal limits. Neurological examination reveals no focal deficits, and his cranial nerves are intact. There is no evidence of papilledema. The rest of the physical examination is unremarkable.Assessment and Plan:Based on the patient's history and physical examination findings, the likely diagnosis is tension-type headache. However, further investigations are warranted to rule out other possible causes, such as migraines or sinusitis. The patient will be advised to keep a headache diary to track the frequency, duration, and intensity of his headaches. He will also be prescribed nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for symptomatic relief. Lifestyle modifications, including regular exercise, stress management, and proper ergonomics at work, will be recommended. A follow-up appointment will be scheduled in two weeks to assess the response to treatment and adjust the management plan accordingly.中文回答：门诊初诊病历记录。
门诊就诊记录模板-概述说明以及解释
门诊就诊记录模板-范文模板及概述示例1:门诊就诊记录模板引言：门诊就诊记录模板是医疗机构为了规范门诊流程、提高工作效率而制定的一种文件格式。
该模板包含了患者的基本信息、病史记录、体格检查结果、诊断结论、医嘱等内容，能够为医生提供详尽的医疗信息，便于患者的治疗和诊断。
一、患者基本信息部分：1. 患者姓名：记录患者的姓名，确保就诊记录的准确性；2. 性别：标明患者的性别，有助于医生根据性别差异进行治疗建议；3. 年龄：记录患者的年龄，反映患者的生理状态；4. 就诊日期：记录患者进行就诊的时间，准确记录就诊次数。
二、病史记录部分：1. 主诉：患者的主要症状和问题，直接反映患者就诊的原因；2. 现病史：患者当前的病情，包括症状的持续时间、加重或缓解的情况等；3. 既往史：患者曾经患过的疾病、手术、过敏史等；4. 家族史：患者家族中是否有相关疾病，以帮助医生判断病因。
三、体格检查部分：1. 体温：记录患者的体温，反映患者是否发热或体温异常；2. 血压：测量患者的血压，以评估患者的心血管状况；3. 心率：记录患者的心率，根据心率变化判断患者的心血管状况；4. 呼吸：记录患者的呼吸频率，体现患者的呼吸道状况；5. 其他：根据患者的具体病情，可以包括体重、身高等体格测量项目。
四、诊断结论部分：1. 初步诊断：根据患者的症状和体格检查结果，初步判断患者的疾病；2. 确定诊断：进一步进行检查、实验室检验等，以确定患者的确切诊断。
五、医嘱部分：1. 治疗方案：根据诊断结论，制定患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等；2. 饮食建议：根据患者的疾病需要，提供相应的饮食建议；3. 注意事项：针对患者的疾病特点，提供必要的注意事项和禁忌。
结论：门诊就诊记录模板是规范门诊流程、提高工作效率的重要工具。
通过详细记录患者的基本信息、病史、体格检查结果、诊断结论和医嘱，可以为医生提供重要参考依据，提升患者的治疗效果。
同时，遵循该模板能够确保门诊工作的规范性和准确性，提高医疗服务的质量和效率。
医务室工作制度范本
医务室工作制度范本一、工作时间1. 医务室的工作时间为每天上午8点到下午5点，不包括午休时间。
2. 医务室每周的工作日为周一至周五，不包括法定节假日。
3. 医务室每天需保持至少2名医务人员在岗，保证患者的及时就诊。
二、值班制度1. 每位医务人员需要按照工作计划轮流进行值班，每个值班周期为一周。
2. 值班医务人员需提前15分钟到医务室报到，确保工作顺利进行。
3. 值班医务人员需要全程留守医务室，不能离开工作岗位，如有特殊情况需提前请假请假，并找到替班医务人员。
三、就诊流程1. 患者来到医务室后，首先要进行登记，登记人员需核实患者的身份信息，并记录相关内容。
2. 登记完成后，患者按照先来先诊的原则，等待医生叫号就诊。
3. 医生根据患者的症状和病情，进行初步的诊断和治疗，如需进一步检查或转诊，医生需在病历中记录并向患者作出解释。
4. 就诊完毕后，患者需到窗口排队结账，工作人员根据诊疗项目收取相应费用，并提供正式的发票。
四、医疗卫生管理1. 医务室每天必须对工作场所进行清洁消毒，保持环境整洁，防止交叉感染。
2. 医务室应配备急救药品和常用医疗器械，保证患者在急救需要时得到及时救治。
3. 医务室应建立健全的病历管理制度，所有患者的病历应进行妥善保存，确保其隐私和安全。
五、职业行为准则1. 医务人员需要严格遵守职业道德和职业规范，尊重患者的隐私和尊严，保护患者的合法权益。
2. 医务人员应保持良好的工作形象，着整洁的工作服，工作时不得携带私人物品或穿戴大型饰品。
3. 医务人员需要积极主动地学习和更新医疗知识，提高自身专业水平，并对患者提供合理、准确的医疗服务。
六、违纪处罚1. 医务人员有违背工作制度的行为，一经发现，将按照相关规定进行处理，包括口头警告、书面警告、工资扣除、停职、解聘等。
2. 对于严重违纪行为，如涉嫌刑事犯罪或违法行为，将及时向公安机关报案，并配合相关部门进行处理。
七、其他事项1. 医务室需定期举行工作会议，进行工作总结和交流，提出改进建议。
医务室信息传递及门诊日志登记制度
昆明理工大学津桥学院院医务室门诊日志登记管理制度学院医务室门诊日志登记管理是学院公共卫生突发事件管理工作的一项重要内容，门诊日志登记直接关系突发公共卫生事件的控制、调查、处理。
为规范学院医务室的门诊日志登记，结合学院实际特制定本制度。
一、要求医务室人员做好每天的门诊日志登记，以备学院总务处医疗膳食科工作人员对每天的门诊情况进行审核汇总，若出现可能导致突发公共卫生事件发生的传染病疫情应立即上报学院突发公共卫生事件处理办公室。
二、要求学院医务室人员每周一上报上周医务室门诊登记情况汇总表（汇总表交到学院总务处医疗膳食科）三、门诊日志登记要求：每一列门诊患者都必须登记到门诊日志上，不得漏登、错登。
登记门诊患者日志数、挂号数、处方数三者必须一致。
四、门诊登记项目应包括：患者姓名、性别、年龄、职业、就诊日期、发病日期、宿舍号、专业及班级、住址、联系电话、病名（诊断）。
五、填写内容要求规范、准确，字迹清晰，不能有缺项，不得采用症状代替病名等情况。
六、每一册门诊日志封面应注明年月、责任人以及就诊人数、登记人数、各种传染病的报告情况，门诊日志上已上报的传染病应有“疫情己报”标记。
七、对于发热病人，要在门诊日志上标明体温和相关流行病学资料。
对诊断为传染病或疑似传染病的患者要详细填写家庭住址及联系方式。
八、首诊医生在诊治过程中发现确诊病原携带者、疑似传染病患者，应立即上报学院突发公共卫生事件办公室领导小组，不得瞒报、漏报和迟报。
九、学院总务处医疗膳食科负责对学院医务室的门诊日志登记工作进行督导和检查。
由于不按该制度执行造成重大损害的视情节轻重移交司法机关对其追究其法律责任。
昆明理工大学津桥学院总务处二0一一年四月日。
医务室(保健室)常用表格
表1 晨午检及全日健康观察记录表备注：记录晨午检和全日健康观察中发现的儿童异常情况。
表2 在园（所）儿童带药服药记录表表4 儿童传染病登记表备注：患某种传染病在该栏内划“√".无传染病发生的园所，应在登记本上注明。
表5 儿童营养性疾病及常见疾病登记表表6 班级卫生消毒检查记录表备注：以“√"的方式完成此表.表7 健康教育记录表1。
对象是指儿童、家长、保教人员等;2.形式是指宣传专栏、咨询指导、讲座、培训、发放健康教育资料等;3。
内容是指园（所)内各项健康教育活动的主要内容.表9 儿童伤害登记表表1 儿童出勤统计分析表1.出勤率=（实际出勤人次数/应出勤人次数）×100%；2。
缺勤人次数=应出勤人次数-实际出勤人次数；3。
各项百分率要求保留小数点后1位。
表2 学年(上、下)儿童健康检查统计分析表托幼机构名称：备注:1。
体检率=(体检人数/在册人数)×100%；2.某病患病率=(某病患病人数/检查人数）×100％。
表3 传染病发病统计表蛋白质—能量营养不良儿童专案管理记录儿童姓名：性别:出生日期：年月日开始管理日期：年月日出生史：早产□低出生体重□多胎□6个月内喂养史:纯母乳□部分母乳□配方奶□开始食物转换年龄：月既往患病情况：结案日期：年月日转归：痊愈□好转□转院□失访□营养性缺铁性贫血儿童专案管理记录儿童姓名：性别：出生日期：年月日开始管理日期：年月日母孕期贫血情况：孕周周Hbg/dl 铁剂治疗:无□有□（药物：剂量:疗程:周) 母乳喂养情况:纯母乳□部分母乳□配方奶□儿童开始添加含铁食物年龄：月儿童既往患病情况:结案日期:年月日转归:痊愈□好转□转院□失访□。
保健室诊病记录内容
保健室诊病记录内容保健室是学校中非常重要的一个部门，它的主要职责是为学生提供基本的医疗服务和保健服务。
在保健室中，医护人员会记录每一位学生的诊病情况，这些记录对于学生的健康管理和医疗保障非常重要。
保健室诊病记录内容主要包括以下几个方面：1. 学生的基本信息：包括姓名、性别、年龄、班级等基本信息，这些信息是诊疗的基础，也是医护人员进行健康管理的重要依据。
2. 病情描述：医护人员会详细记录学生的病情描述，包括症状、病程、病因等，这些信息对于医生进行诊断和治疗非常重要。
3. 诊断结果：医生会根据学生的病情描述和体检结果进行诊断，诊断结果会被记录在诊病记录中，这些记录对于学生的健康管理和医疗保障非常重要。
4. 治疗方案：医生会根据诊断结果制定治疗方案，并记录在诊病记录中，这些记录对于学生的治疗和康复非常重要。
5. 随访记录：医护人员会对学生进行随访，记录学生的治疗效果和康复情况，这些记录对于医生进行治疗调整和健康管理非常重要。
保健室诊病记录对于学生的健康管理和医疗保障非常重要，它可以帮助医生更好地了解学生的健康状况，制定更加科学的治疗方案，提高治疗效果和康复率。
同时，诊病记录也可以帮助学校进行健康管理和疾病预防，及时发现和处理学生的健康问题，保障学生的身体健康和学业顺利。
在保健室中，医护人员会严格保护学生的隐私，保护学生的个人信息不被泄露。
同时，学生也应该积极配合医护人员进行诊疗，如实反映自己的病情，遵守医生的治疗方案，做好康复工作，保障自己的身体健康。
总之，保健室诊病记录是学生健康管理和医疗保障的重要组成部分，它可以帮助医生更好地了解学生的健康状况，制定更加科学的治疗方案，提高治疗效果和康复率。
同时，学生也应该积极配合医护人员进行诊疗，保障自己的身体健康。
门诊医疗记录管理制度
门诊医疗记录管理制度第一条：总则为了规范医院门诊医疗记录的管理，确保医疗记录的完整、准确和保密，保障医疗质量和患者安全，订立本规章制度。
第二条：医疗记录的定义医疗记录指患者在门诊就诊过程中形成的包含病历、检查报告、检验结果、医嘱、处方等一切与患者就诊相关的书面资料和电子化记录。
第三条：医疗记录的管理责任1.医院对门诊医疗记录的管理负有全面责任，医院管理层应订立门诊医疗记录管理责任制，明确相关岗位的责任和义务。
2.门诊部负责门诊医疗记录的日常管理工作，确保医疗记录的完整、准确和安全。
第四条：门诊医疗记录的起草和记录1.医生在门诊就诊时，应当认真记录患者的病情、诊断、治疗方案等内容，并及时将记录填入患者病历，确保病历的完整性。
2.医生在开具医嘱和处方时，应当按规定填写相关内容，并亲自签名确认，确保医疗记录的真实可靠。
3.检验科、检查科等相关科室在完成相应检验、检查工作后，应当及时将结果书面记录并签字确认，确保医疗记录的全面性和准确性。
4.全部医疗记录的填写应当使用规定的纸质或电子表格，书写内容应当清楚、易于辨认。
第五条：医疗记录的归档和保管1.门诊医疗记录应依照医院的归档和保管规定进行归档和保管，并确保归档记录的安全性和完整性。
2.医院应建立健全的门诊医疗记录保管制度，明确各级医疗记录的保管期限和归档要求。
3.医院应建立定期备份医疗记录的制度，确保医疗记录的安全备份和恢复本领。
第六条：医疗记录的查询和提取1.患者可以在合法、正当和安全的前提下查询和提取本身的门诊医疗记录，相关部门应乐观搭配并供应便利。
2.医院内部除了患者和与患者相关的医生、护士等医务人员外，其他人员应当严格依照医院规定的程序和权限申请查询和提取门诊医疗记录。
第七条：医疗记录的保密和信息安全1.医院对患者的医疗记录负有保密责任，肯定禁止未经患者同意，将患者的医疗记录泄露给非法、无关人员。
2.医院应建立完善的医疗记录信息安全管理制度和技术防护措施，确保医疗记录的保密性和完整性。
医务室病假条模板
医务室病假条模板
尊敬的[患者姓名]：
根据您在[医院名称]医务室的就诊记录，经过医生的诊断，现为您开具病假条。
请仔细阅读以下信息，并妥善保管。
1. 病假条标题：请在此处填写“医务室病假条”。
2. 患者姓名和性别：请在此处填写您的姓名和性别。
3. 就诊日期和科室：请在此处填写您就诊的日期和科室。
4. 主诉病情及诊断：请在此处填写您就诊时陈述的病情以及医生的诊断结果。
5. 医生建议及注意事项：请在此处填写医生对您的治疗建议以及注意事项。
6. 病假天数及起始日期：请在此处填写您的病假天数以及病假起始日期。
7. 医生签名及联系方式：请在此处填写医生的签名及联系方式。
8. 医院名称及盖章：请在此处填写医院名称并加盖医务室公章。
请在病假期间注意休养，按照医生建议进行治疗和康复，并及时返诊复查。
如有任何不适，请及时联系医生或到医院就诊。
祝您早日康复！
[医院名称]医务室[医生签名] [日期]。