中西医结合医院住院病历书写示例

姓名：XX 职业：离（退）休人员

性别：男入院日期：2019-03-02 14:30:02

年龄：68岁记录日期：2019-03-02 15:00:50

民族：汉族病史陈述者：本人及家属

婚姻：已婚可靠程度：可靠

出生地：西安市长安区发病节气：XXXXXX

现住址：长安区XXX小区X栋楼X层XXX室

主诉：反复咳嗽、咳痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月。

现病史：患者自22年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2-3次，每次发作持续7-10天，经“红霉素”、“咳必清”等药治疗可好转。2007年以来，咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，夜间尤剧，每日痰量10-20ML，为白色泡沫痰，咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。2年前开始，咳嗽及咳白色泡沫痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50-60ML，急性加重时痰量可增至100ML左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢水肿，日常生活明显受限。曾在本市XX医院住院3次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。经“青霉素”、“氨茶碱”、“氨苯碟啶”等药物治疗，上述症状好转，水肿消退。但出院后，日常生活不能自理。半月前受凉后，咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻。当地医院经“青霉素”、“消咳喘”等药物治疗（具体剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊。门诊检查：血常规：白细胞11X109/L，中性80%。X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18MM，心影大小正常。影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作”、“肺心病”收入院。本次发病以来，精神差，饮食不佳，睡眠欠佳，小便量减少，体重无明显变化。

既往史：平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”等传染病。无高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。无重大外伤史及手术史。无输血史。无食物及药物过敏

史。预防接种史不详。

个人史：生于原籍，无长期及外地居住史。吸烟40年，每天10支左右；2012年已戒烟。无饮酒嗜好。车间工人，无工业毒物、粉尘及放射物质接触史，无冶游史。

婚育史：23岁结婚，育有1子2女，家人均体健。

家族史：父于1981病故，死因不明。母于1993年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染病史及遗传病史。

望闻切诊：神志清，精神差。面色潮红，目窠无塌陷，眼睑轻度浮肿，白睛无发黄，鼻翼有煽动，咽部红肿，双侧扁桃体无肿大；未见乳娥，项部对称，活动灵活，无脉络外露，胸部对称，呼吸音减弱；腹型正常，全腹无压痛，无青筋暴露，无癥瘕痞块。双下肢轻度浮肿。舌质红，苔薄黄，脉滑数。

体格检查

T：36.0℃ P：100次/分 R：32次/分 BP：90/60 mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，精神烦躁，取半卧位，呼吸困难，查体欠合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官无畸形，眼结膜无黄染，球结膜轻度水肿，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻无畸形，通气良好。外耳道无脓性分泌物。口唇发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部充血。颈部活动自如，无颈静脉怒张，气管居中。桶状胸，肋间隙增宽，吸气时呈“三凹征”。双侧呼吸运动对称，节律规则。触诊未触及胸膜摩擦感及握雪感，语音震颤对称。叩诊呈过清音。听诊双肺呼吸音减弱，呼气音延长，双上肺可闻及大量干湿性啰音。双肺底可闻及细湿啰音。心前区无隆起，剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出，心率100次/分，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝肋缘下3CM，剑突下5CM，质韧，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。移动性浊音（-）。肠鸣音正常，肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢膝关节下呈凹陷性水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，Babinski征、脑膜刺激征未引出。

辅助检查

检查日期检查项目结果检查医院2019-03-02 血常规：白细胞： 11X103/L 本院

中性：80%

红细胞：4.8X103/L

血红蛋白：156G/L

血小板：411X103/L

2019-03-02 X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、本院

增多。右肺下动脉干横径18MM，

心影大小正常。

初步诊断：

中医诊断：

肺胀病

痰热壅肺证

西医诊断：

慢性阻塞性肺病急性加重期

慢性肺源性心脏病

心功能失代偿期

医师签名：※※※

姓名：XX 科室：XX X 住院号：XX XX XX XX

24小时内入出院记录

姓名: XX 职业：教师

性别：女入院时间：2019-05-22 16:11:00

年龄:32岁出院时间：2019-05-23 09:13:00 主诉：停经44天，下腹隐痛伴少许阴道出血10小时。

入院情况：患者末次月经：2019年04月08日。05月10日查尿HCG阳性；05月22日早晨6时开始出现下腹隐痛，伴阴道少量出血就诊于我院，为求系统诊治，收入我科。入院时症见：面色萎黄，神疲乏力，下腹隐痛，阴道少量出血，无明显其他不适，纳眠可，二便调。查体：T36.3℃，血压115/75mmHg, 痛苦面容，神志清楚，查体合作，心肺腹查体未见明显阳性体征。舌质淡红，苔薄白，脉滑。妇检：宫体如孕40天左右。尿HCG阳性；B超示宫内孕。

入院诊断：

中医诊断：胎动不安

气血虚弱证

西医诊断：先兆流产

诊疗经过：入院后查血常规，腹部超声均未发现异常，予黄体酮肌注促进黄体功能，中药以益气养血安胎为法，现患者诸症状消失，要求出院。

出院情况：腹痛消失，无阴道出血，纳眠可，二便调。

出院诊断:

中医诊断：胎动不安

气血虚弱证

西医诊断：先兆流产

出院医嘱：继续口服中药，注意休息，不适门诊随诊。

医师签名：※※※