外科学第八版 胸部损伤
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外科学第八版 胸部损伤
概念：创伤评分是用定量的方法评价伤员损伤的严 重程度，已广泛地运用于创伤临床救治
分类： 生理评分：按生理紊乱程度进行评分，如 , 解剖评分：按各组织器官解剖结构的损伤程度进行
评分，如 ， 综合评分，结合生理、解剖和年龄因素进行评分，
如, 作用：指导转运，指导伤员分类、评价严重程度、
预测结局、用于研究
胸腔闭式引流术 指征
❖ 中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸 ❖ 胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者 ❖ 需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者 ❖ 拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者 ❖
第章 胸部创伤
锁骨中线第肋间
侧孔深入胸腔～
胸腔闭式引流术 方法
胸壁全层作局部浸 润麻醉钝性分离肌 层经肋骨上缘置管
法 胸腔闭式引流的管理：术后经常挤压引流管以保持管腔通畅， 记录每小时或小时引流液量。引流后肺膨胀良好，已无气体和 液体排出，可在病人深吸气屏气时拔除引流管，并封闭伤口。
第章 胸部创伤
手术治疗的指征
()长期胸壁浮且不能脱离呼吸机者 。 ()因其他指征需要开胸手术。 ()长期疼痛严重影响工作、生活。 ()严重的胸廓畸形。
第章 胸部创伤
第三节 气胸
重点 气胸的诊断
难点 三类气胸的鉴别、处理 名词 , ,
第章 胸部创伤
闭合性气胸
开放性气胸 张力性气胸
• 胸内压仍低于大气压。胸膜腔积气量决 定伤侧肺萎陷的程度。随着胸腔内积气 与肺萎陷程度增加，肺表面裂口缩小， 直至吸气时也不开放，气胸则趋于稳定 并可缓慢吸收。
, , ,
第章 胸部创伤
凝固性血胸（ )伤后胸腔 内迅速积聚大量血液， 超过肺、心包和膈肌运 动所起的去纤维蛋白作 用时，胸腔内积血发生 凝固，形成凝固性血胸。
分类： 生理评分：按生理紊乱程度进行评分，如 , 解剖评分：按各组织器官解剖结构的损伤程度进行
评分，如 ， 综合评分，结合生理、解剖和年龄因素进行评分，
如, 作用：指导转运，指导伤员分类、评价严重程度、
预测结局、用于研究
胸腔闭式引流术 指征
❖ 中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸 ❖ 胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者 ❖ 需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者 ❖ 拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者 ❖
第章 胸部创伤
锁骨中线第肋间
侧孔深入胸腔～
胸腔闭式引流术 方法
胸壁全层作局部浸 润麻醉钝性分离肌 层经肋骨上缘置管
法 胸腔闭式引流的管理：术后经常挤压引流管以保持管腔通畅， 记录每小时或小时引流液量。引流后肺膨胀良好，已无气体和 液体排出，可在病人深吸气屏气时拔除引流管，并封闭伤口。
第章 胸部创伤
手术治疗的指征
()长期胸壁浮且不能脱离呼吸机者 。 ()因其他指征需要开胸手术。 ()长期疼痛严重影响工作、生活。 ()严重的胸廓畸形。
第章 胸部创伤
第三节 气胸
重点 气胸的诊断
难点 三类气胸的鉴别、处理 名词 , ,
第章 胸部创伤
闭合性气胸
开放性气胸 张力性气胸
• 胸内压仍低于大气压。胸膜腔积气量决 定伤侧肺萎陷的程度。随着胸腔内积气 与肺萎陷程度增加，肺表面裂口缩小， 直至吸气时也不开放，气胸则趋于稳定 并可缓慢吸收。
, , ,
第章 胸部创伤
凝固性血胸（ )伤后胸腔 内迅速积聚大量血液， 超过肺、心包和膈肌运 动所起的去纤维蛋白作 用时，胸腔内积血发生 凝固，形成凝固性血胸。
外科学第八版 胸部损伤
甚至四肢痉挛性抽搐。 • 瞳孔可扩大或极度缩小，上述表现可能与脑内轻微点状出
血和脑水肿有关。 • 若有颅内静脉破裂，病人可发生昏迷或死亡。钝性暴力作
用于胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管瘀 血及出血性损害。
第18章 胸部创伤
胸内压增加 • 胸部与上腹部受到暴力挤压时， 病人声门紧闭，胸内压骤然剧增。
一般 患 者 在严密观察下对症处理，有合并伤者 应针对具体伤情给予积极处理。
第18章 胸部创伤
第六节 肺损伤
第18章 胸部创伤
• 肺挫伤(pulmonary contusion): 影像学上表现为片 状阴影，病理改变为肺 泡内出血、水肿。
左肺挫伤
第18章 胸部创伤
• 肺裂伤(pulmonary laceration):
导致肺内血肿，在胸 部X线检查表现为肺内 圆形或椭圆形、边缘 清楚、密度增高的团 块状阴影，部分吸收 后呈现空洞。
肺内血肿
肺挫伤 肋骨骨折 左肺裂伤
第18章 胸部创伤
• 肺爆震（冲击）伤(blast injury of lung): 由爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击损伤
肺组织，详见创伤和战伤的章节。
病理生理改变
矛盾运动
吸气时正常胸壁外展，胸腔负压增加，浮动胸壁内陷。 呼气时正常胸壁内收，胸腔压力增加，浮动胸壁膨出。
第18章 胸部创伤
保守治疗 闭合性单处肋骨骨折 固定胸廓能减少肋骨断端活动、
减轻疼痛。咳嗽无力、呼吸道分泌物滞留时应施行纤支镜 吸痰和肺部物理治疗。 闭合性多根多处肋骨骨折 有效镇痛和呼吸管理是主要 治疗原则。咳嗽无力、呼吸道分泌物滞留着应施行纤支镜 吸痰和肺部物理治疗，呼吸功能障碍者需气管插管机械通 气，正压通气对浮动胸壁有“内固定”作用。 开放性肋骨骨折 胸壁伤口需彻底清创，选用上述方法 固定肋骨断端。
血和脑水肿有关。 • 若有颅内静脉破裂，病人可发生昏迷或死亡。钝性暴力作
用于胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管瘀 血及出血性损害。
第18章 胸部创伤
胸内压增加 • 胸部与上腹部受到暴力挤压时， 病人声门紧闭，胸内压骤然剧增。
一般 患 者 在严密观察下对症处理，有合并伤者 应针对具体伤情给予积极处理。
第18章 胸部创伤
第六节 肺损伤
第18章 胸部创伤
• 肺挫伤(pulmonary contusion): 影像学上表现为片 状阴影，病理改变为肺 泡内出血、水肿。
左肺挫伤
第18章 胸部创伤
• 肺裂伤(pulmonary laceration):
导致肺内血肿，在胸 部X线检查表现为肺内 圆形或椭圆形、边缘 清楚、密度增高的团 块状阴影，部分吸收 后呈现空洞。
肺内血肿
肺挫伤 肋骨骨折 左肺裂伤
第18章 胸部创伤
• 肺爆震（冲击）伤(blast injury of lung): 由爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击损伤
肺组织，详见创伤和战伤的章节。
病理生理改变
矛盾运动
吸气时正常胸壁外展，胸腔负压增加，浮动胸壁内陷。 呼气时正常胸壁内收，胸腔压力增加，浮动胸壁膨出。
第18章 胸部创伤
保守治疗 闭合性单处肋骨骨折 固定胸廓能减少肋骨断端活动、
减轻疼痛。咳嗽无力、呼吸道分泌物滞留时应施行纤支镜 吸痰和肺部物理治疗。 闭合性多根多处肋骨骨折 有效镇痛和呼吸管理是主要 治疗原则。咳嗽无力、呼吸道分泌物滞留着应施行纤支镜 吸痰和肺部物理治疗，呼吸功能障碍者需气管插管机械通 气，正压通气对浮动胸壁有“内固定”作用。 开放性肋骨骨折 胸壁伤口需彻底清创，选用上述方法 固定肋骨断端。
(外科学课件)胸部损伤
伤侧胸内压高于健侧—纵隔向健侧移 位—健侧肺扩张受限
纵隔扑动
2020/7/23
胸部损伤--气胸---开放性气胸
• 表现： 明显呼吸困难、
•
鼻翼煽动、
•
口唇发紫
胸部吸允伤口
体检： 望：伤侧胸部饱满
触：气管向健侧移位
扣：伤侧胸部扣诊鼓音
听：呼吸音消失
X线： 大量积气 肺萎陷 纵隔向健侧移位
2020/7/23
肋骨骨折：骨性胸廓完整性破坏 胸内脏器受挤压、碰撞、扭曲
胸 膜 腔：负压消失 胸腔积液或积气
膈肌破裂：膈疝
2020/7/23
胸部损伤——概论---分类
根据损伤暴力性质不同分为：
钝性伤 穿透伤
根据损伤是否造成胸膜腔与外界相通分为：
闭合性胸部损伤：胸膜腔与外界不相通 开放性胸部损伤：胸膜腔与外界相通
2020/7/23
1、胸膜腔内进行性出血 2、心脏大血管损伤 3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤。 4、食管破裂 5、胸肌损伤 6、胸壁大块缺损 7、胸内存留较大的异物
2020/7/23
胸部损伤——概论---急诊室开胸手术
急诊室开胸探查指征： 1、穿透性胸伤重度休克者 2、穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存 在急性心脏压塞。
裂， 空气逸入胸膜腔。
2、胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界
沟通，外界空气进入所致。
• 分类： 闭合性气胸
开放性气胸 张力性气胸
2020/7/23
局限性气胸 自发性气胸
2020/7/23
胸部损伤--气胸---闭合性气胸
定义：胸膜腔积气，不再有气体进入胸膜腔，
气胸趋于稳定，胸腔内压力底于大气压 。
病生：1、伤侧胸膜腔积气--伤侧肺受压萎陷—
纵隔扑动
2020/7/23
胸部损伤--气胸---开放性气胸
• 表现： 明显呼吸困难、
•
鼻翼煽动、
•
口唇发紫
胸部吸允伤口
体检： 望：伤侧胸部饱满
触：气管向健侧移位
扣：伤侧胸部扣诊鼓音
听：呼吸音消失
X线： 大量积气 肺萎陷 纵隔向健侧移位
2020/7/23
肋骨骨折：骨性胸廓完整性破坏 胸内脏器受挤压、碰撞、扭曲
胸 膜 腔：负压消失 胸腔积液或积气
膈肌破裂：膈疝
2020/7/23
胸部损伤——概论---分类
根据损伤暴力性质不同分为：
钝性伤 穿透伤
根据损伤是否造成胸膜腔与外界相通分为：
闭合性胸部损伤：胸膜腔与外界不相通 开放性胸部损伤：胸膜腔与外界相通
2020/7/23
1、胸膜腔内进行性出血 2、心脏大血管损伤 3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤。 4、食管破裂 5、胸肌损伤 6、胸壁大块缺损 7、胸内存留较大的异物
2020/7/23
胸部损伤——概论---急诊室开胸手术
急诊室开胸探查指征： 1、穿透性胸伤重度休克者 2、穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存 在急性心脏压塞。
裂， 空气逸入胸膜腔。
2、胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界
沟通，外界空气进入所致。
• 分类： 闭合性气胸
开放性气胸 张力性气胸
2020/7/23
局限性气胸 自发性气胸
2020/7/23
胸部损伤--气胸---闭合性气胸
定义：胸膜腔积气，不再有气体进入胸膜腔，
气胸趋于稳定，胸腔内压力底于大气压 。
病生：1、伤侧胸膜腔积气--伤侧肺受压萎陷—
第八版 外科学 胸部创伤
三、治疗
► 非进行性血胸：
小量血胸，可自行吸收，无需特殊处理； 积血量较多，作胸膜腔穿刺或胸腔闭式引流，排
尽积液，以促使肺扩张，改善呼吸功能；使用抗 生素预防感染。 胸腔闭式引流指征应放宽。
►进行性血胸：
在输血、补液等抗休克治疗开始后，及时剖胸探 查，清除血块和积血，寻找出血来源。
死亡的主要原因； ►相当部分穿透伤病人需要开胸手术。
►根据危及生命的严重程度，分为：
快速致命性胸伤：如 心包压塞、气道梗阻、进行 性或大量血胸、张力性气胸、开放性气胸和连枷 胸。
潜在致命性胸伤：食管破裂、膈肌破裂、肺挫伤、 心脏钝挫伤。
严重胸部创伤的紧急处理
►院前急救处理：
内容：基本生命支持与快速致命性胸伤的处理。 原则：维持呼吸通畅、给氧、控制外出血、补充
三、张力性气胸
► 常见于较大肺泡的破裂或较大、较深的肺裂伤或气 管、支气管破裂；
► 裂口与胸膜腔相通且形成活瓣； ► 胸膜腔内压不断升高，伤侧肺萎陷，并将纵隔推向
健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能的严重障 碍； ► 有时高压积气被挤入纵隔或胸壁软组织，形成纵膈 气肿或皮下气肿。
► 临床表现： 极度呼吸困难，端坐呼吸； 发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息； 气管向健侧移位，颈静脉怒张，可有皮下气肿； 患侧叩诊鼓音，听诊呼吸音消失； X线示胸膜腔大量积气，肺可完全萎陷，气管和 心影偏移至健侧； 胸膜腔穿刺有高压气体向外冲出； 不少病人有脉搏细速、血压下降等循环衰竭表现。
► 诊断主要靠X线照片。
肋骨骨折的X线征象
五、治疗
► 闭合性单纯肋骨骨折
止痛、固定胸廓、防治并发症； 鼓励病人咳嗽排痰，以防肺炎或肺不
胸部损伤--外科学第8版
呼吸机辅助呼吸+呼气末正压（PEEP） (4)内固定
（四）开放性肋骨骨折
胸部伤口清创，修齐肋骨断端，内固定
第三节 气胸
pneumothorax
概述 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸
局限性气胸 自发性气胸
（一）定义：胸部损伤使胸膜腔的完整性遭到破坏, 胸膜腔内积气则为气胸
（二）发生率：仅次于肋骨骨折 （三）气体来源：
➢平时：闭合性伤占70％，开放性伤占30％ ➢战时：绝大多数为开放性伤。
1、院前急救处理：
内容：基本生命支持 严重胸部损伤处理
原则：维持呼吸通畅、给氧 控制外出血、补充血容量 镇痛 固定长骨骨折、保护脊柱 迅速转运
现场施行特殊急救处理
2、院内急救处理：胸部损伤处理流程示意图
伤情稳定
急诊室 创伤中心
定义：较大肺气泡的破裂、较深肺裂伤、气管 破裂导致裂口与胸膜腔相通并形成单向活瓣： 呼气时活瓣关闭，气体单向进入胸膜腔使压力 不断升高
张力性气胸又称高压性气胸
病理生理：伤侧肺严重萎陷--纵隔显著向健侧 移位--健肺受压--腔静脉回流障碍
皮下气肿 (subcutaneous emphysema)
张力性气胸病理生理
选择胸腹联合切口
胸腔闭式引流术
胸外科最常见的小手术
胸部损伤发生血气胸时最有效的抢 救措施
90%以上的血气胸患者可通过闭式 引流术治愈
胸腔闭式引流术的适应症：
（二）闭合性单处肋骨骨折治疗 1、止痛——口服或肌注止痛药，肋间神经阻滞 2、胸部稳定性良好——可不作固定 3、防治并发症——鼓励病人咳嗽、咳痰、抗菌 素的使用
（三）闭合性多根多处肋骨骨折 1、首先按单处肋骨骨折处理 2、稳定胸壁 （1）大敷料加压包扎
（四）开放性肋骨骨折
胸部伤口清创，修齐肋骨断端，内固定
第三节 气胸
pneumothorax
概述 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸
局限性气胸 自发性气胸
（一）定义：胸部损伤使胸膜腔的完整性遭到破坏, 胸膜腔内积气则为气胸
（二）发生率：仅次于肋骨骨折 （三）气体来源：
➢平时：闭合性伤占70％，开放性伤占30％ ➢战时：绝大多数为开放性伤。
1、院前急救处理：
内容：基本生命支持 严重胸部损伤处理
原则：维持呼吸通畅、给氧 控制外出血、补充血容量 镇痛 固定长骨骨折、保护脊柱 迅速转运
现场施行特殊急救处理
2、院内急救处理：胸部损伤处理流程示意图
伤情稳定
急诊室 创伤中心
定义：较大肺气泡的破裂、较深肺裂伤、气管 破裂导致裂口与胸膜腔相通并形成单向活瓣： 呼气时活瓣关闭，气体单向进入胸膜腔使压力 不断升高
张力性气胸又称高压性气胸
病理生理：伤侧肺严重萎陷--纵隔显著向健侧 移位--健肺受压--腔静脉回流障碍
皮下气肿 (subcutaneous emphysema)
张力性气胸病理生理
选择胸腹联合切口
胸腔闭式引流术
胸外科最常见的小手术
胸部损伤发生血气胸时最有效的抢 救措施
90%以上的血气胸患者可通过闭式 引流术治愈
胸腔闭式引流术的适应症：
（二）闭合性单处肋骨骨折治疗 1、止痛——口服或肌注止痛药，肋间神经阻滞 2、胸部稳定性良好——可不作固定 3、防治并发症——鼓励病人咳嗽、咳痰、抗菌 素的使用
（三）闭合性多根多处肋骨骨折 1、首先按单处肋骨骨折处理 2、稳定胸壁 （1）大敷料加压包扎
外科学教学课件：胸部损伤
▪ 病因
•
利器伤 火器伤 严重撞伤
▪ 程度 （均较重）
•
开放性气胸 血胸 心血管损伤
•
严重影响呼吸和循环功能
▪ 贯通伤 Penetrating 致伤物进入胸腔又穿出体外
•
即有入口又有出口的伤道
▪ 盲管伤 Blind tract wound 仅有入口而无出口
•
的伤道
▪ 切线伤Tangential wound 仅伤着胸壁或胸腔边
体征
• 胸壁挫裂伤 • 胸廓畸形 thoracic deformity • 反常呼吸 paradoxical breathing • 皮下气肿 pneumohypoderma • 局部压痛 骨擦音 气管移位 • 叩诊鼓音(气胸) 浊音(血胸) • 呼吸音减弱或消失
休克 Shock
▪ 失血性休克: 大量失血导致血容量急剧下降 ▪ 胸膜肺休克: 纵隔扑动 回心血量减少 导致循环衰竭 ▪ 心源性休克: 心包填塞所致
闭合性损伤 Closed injury
▪ 病因
•
挤压 坠落 撞击 钝器打击
▪ 程度
•
轻度：胸壁软组织挫伤 单纯肋骨骨折
•
重度：胸内器官心血管损伤
•
血胸 气胸 膈疝 支气管断裂
创伤性窒息 Traumatic asphyxia
• 十分强烈的胸部挤压 • 引起头颈肩上胸部毛细血管破裂血液渗入组织 • 内导致面颈上胸部皮肤紫斑出血 • 静脉血逆流引起眼结膜淤血重者引起颅内出血 昏迷
•
有无血气胸临床表现▪ Nhomakorabea痛 伤处 压痛 呼吸时加剧
▪ 呼吸困难
•
疼痛 呼吸浅快
•
气管支气管损伤 血液分泌物阻塞
外科学-胸部损伤
钝性胸部伤特点
平时多见，以闭合性伤多见 受伤面积大，伴合并伤 据暴力程度而损伤各异
穿透性胸部伤
战时多见，平时95％发生于打斗和意外， 极少数为火器伤
体表范围局限 可根据穿透方向估计损伤的结构和脏器
高速冲撞伤——水管穿胸由上向下照片
高处坠落伤毛竹右前、后胸腔贯通伤术前照片 李××，男，17岁
圆木腹、胸部贯通伤
胸部创伤的病理生理变化
疼痛和胸壁稳定性破坏 失血：大于全身血容量15~20%可致休克，大
于50％可致心跳骤停 肺和纵隔受压：肺不张和纵隔向对侧移位，肺
通气下降，致低氧血症 胸腔负压受损 肺损伤 气道堵塞 膈肌功能受损 纵隔和心脏损伤
胸部创伤的诊断
病史 胸部疼痛 休克 呼吸困难 咳嗽和咯血 皮下气肿 伤口和伤道的检查 常用检查手段：X光检查；诊断性穿刺
变动体位时疼痛加剧。 体征 ：骨折处肿胀，压痛，骨摩擦音。
胸廓挤压试验(+)。多根多处骨折者， 伤处胸壁塌陷，反常呼吸。 辅助检查：一般胸部X线检查就可以确诊，它 可显示骨折的部位、范围、类型、错位情况、 有无气胸、血胸等等的情况
治疗
单处闭合性肋骨骨折 处理原则：镇静、止
痛、固定胸廓和防治 并发症。 疼痛重，可药物止痛 或行肋间神经封闭术
第一节 肋骨骨折 (Rib fracture)
概述
胸部创伤中肋骨骨折中不易 发生骨折的是：第1－3肋骨
粗短，且有锁骨、肩胛骨保 护，不易发生骨折。但一旦 发生说明暴力巨大，常合并 锁骨、肩胛骨骨折和颈部、 腋部血管神经损伤。
最易折断：第4－7肋骨 长而固定
单根单处肋骨骨折和多根单处肋骨骨折
开放性肋骨骨折
胸壁伤口彻底清创 肋骨复位固定 合理使用抗生素、防治感染 胸膜破裂者，可行胸腔闭式引流
外科学-胸部损伤
临床表现
小量＜ 小量＜500ml 中量500 500～ 中量500～1000ml 大量＞ 大量＞1000ml 主要临床表现：低血容量+积液（压迫） 主要临床表现：低血容量+积液（压迫） ①症状进行性加重 BP↓ ② Hb↓ RBC↓ Hct↓ 胸引血量连续3小时，＞200ml /h 小时，＞ 进行性血胸 ③胸引血量连续 小时，＞ 胸穿穿刺或胸引血液迅速凝固 ④胸穿穿刺或胸引血液迅速凝固 X线胸腔积液阴影 线胸腔积液阴影↑ 线胸腔积液阴影
治疗
活瓣针头穿刺术。 紧急处理 ：活瓣针头穿刺术。 胸膜腔闭式引流术 。 开胸或胸腔镜下施行探查修补术
第四节 损伤性血胸
病因
可自行停止。 肺裂伤出血 ：可自行停止。 肋间血管或胸廓内动静脉出血，需手术止血。 肋间血管或胸廓内动静脉出血，需手术止血。 心脏与大血管出血， 死亡率极高。 心脏与大血管出血， 死亡率极高。
剖胸探查指征
胸膜腔内进行性出血。 胸膜腔内进行性出血。 肺及气管、支气管严重损伤、食管破裂， 肺及气管、支气管严重损伤、食管破裂，经 胸膜腔引流后持续大量漏气，呼吸困难仍重。 胸膜腔引流后持续大量漏气，呼吸困难仍重。 心脏裂伤，造成急性心脏压塞。 心脏裂伤，造成急性心脏压塞。 胸内有较大异物存留。 胸内有较大异物存留。 严重胸腹联合伤。 严重胸腹联合伤。
第二节 肋骨骨折
病因：直接及间接暴力 病理生理：反常呼吸、纵隔扑动 病理生理：反常呼吸、 临床表现：疼痛、胸廓挤压试验阳性、 临床表现：疼痛、胸廓挤压试验阳性、X-ray 治疗：闭合性单处-止痛、固定胸廓、 治疗：闭合性单处-止痛、固定胸廓、防止并 发症、 发症、胶布固定法 闭合性多根多处-反常呼吸、 闭合性多根多处-反常呼吸、固定方法 开放性肋骨骨折-清创、固定、 开放性肋骨骨折-清创、固定、闭式引流
胸部损伤_教案
第次课授课时间：年月日课程名称胸部外科学年级级专业、层次临床本科授课教师职称课型(大、小) 大学时 3 授课题目（章、节) 胸部损伤(第二十六章第一~六节)基本教材及主要参考书1. 吴孟超. 外科学教材. 第八版.人民卫生出版社，P261-2692. 黄家驷. 胸心外科手术学. 人民卫生出版社，P407-4143. 郭兰敏，苏应衡. 实用胸部外科手术学. 山东科技出版社，P357-381目的与要求：1、了解胸部解剖生理、胸部外伤分类及病因；2、熟悉胸部损伤的临床表现、诊断、急救和治疗；3、掌握胸部损伤的病理生理、急诊处理及方法。
教学内容与时间安排、教学方法：内容：1、胸部损伤概论1学时2、气胸及肋骨分析1学时10分钟3、血胸30分钟方法：多媒体教学重点及如何突出重点、难点及如何突破难点：重点与难点：胸部外伤的临床表现、诊断方法、处理原则突出重点：胸部外伤的临床表现、病理生理难点：胸部外伤的诊断、急诊处理原则教研室审阅意见：教研室主任签名：年月日基 本 内 容教学手段课堂设计和时间安排胸部损伤Lnjury of chest第一节 概论 一、解剖复习 1. 胸腔负压 正常胸腔负压为：吸气时：-10.1～10.35kpa -8～-10cmH 2O呼气时：-0.4～0.71kpa -3~-5cmH 2O平均：-0.71kpa ，即-5cmH 2O 2. 胸膜腔负压的意义有利于肺组织的收缩与舒张有利于静脉回流，即相当于负压泵 二、胸部外伤病因平时：车祸、跌损、建筑伤、刀刺伤等 重时：灭器伤、爆震、爆炸伤胸部外伤是临床常见的急诊，轻者影响病员生活、工作、学习，重者常危及病员生命。
举例…………（电影……) 三、胸部损伤分类根据胸膜腔是否与外界相通，分为：闭合性、开放性损伤两类。
1. 闭合性损伤原因：暴力挤压、冲撞及钝器打击引起，常致软组织挫伤、裂伤、肋骨骨折、气胸、血胸，甚至心脏大血管破裂、膈肌破裂、膈疝等。
胸部损伤(Thoracic trauma )课件
第一节 概论
胸部损伤概论
胸部损伤概论
胸部损伤概论
胸部的骨性胸廓支撑保护胸内脏器，参与呼吸 功能。在暴力作用下出现胸骨、肋骨骨折，破 坏骨性胸廓的完整性，并使胸腔内的心脏、肺 等脏器发生碰撞、挤压等损伤，部分损伤可破 坏胸膜腔的密闭性。
胸部损伤分类
根据损伤暴力的性质不同以及是否造成胸膜腔 与外界沟通可分为: 1.钝性伤（闭合性损伤）
吸和循环功能。 3. 短期内大量积血：血液凝固，血块机化，限制呼吸
运动，损害呼吸功能。
血胸临床表现
与出血量，出血速度及个人体质有关：
不同程度的面色苍白，脉搏细速，血压下降，末 梢血管充盈不良等低血容量休克表现。呼吸急促 ，肋间隙饱满，气管移向健侧，叩诊呈浊音，呼 吸音减弱等。X线：胸腔积液表现。胸腔穿刺抽出 血液可明确诊断。
急诊室开胸探查指征
1.穿透性胸伤重度休克者(进行性出血). 2.穿透性胸部伤濒死者(高度怀疑心包填塞).
肋骨骨折 Rib fracture
暴力损伤
肋骨骨折
1.直接暴力 2.间接暴力 3.老年性骨折 4.病理性骨折
肋骨骨折
1-3肋： 较少发生骨折，如发生骨折常合 并肩胛骨、锁骨、腋部血管损伤。
胸部损伤(Thoracic trauma ）
教学目的与要求:
1．掌握胸部损伤的分类、病理生理及急救处 理原则。
2．掌握肋骨骨折、气胸、血胸的临床表现、 诊断、急救和治疗。
3．熟悉胸腔闭式引流术的指征及方法。 4．了解创伤性窒息、肺部爆震伤、心脏损伤
、膈肌损伤的临床表现及治疗原则。
重点与难点
胸部损伤概论：胸部损伤的分类、病理生 理及急救处理原则。 肋骨骨折及血、气胸的临床表现及治疗。
肺损伤
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参见院内急诊 处理流程图
8章 胸部创伤
开胸手术的指征
• 急诊开胸手术指征 ①进行性血胸 ②心脏大血管损伤
③严重肺裂伤或气管、支气 管损伤
④食管破裂 ⑤胸腹或腹胸联合伤 ⑥胸壁大块缺损 ⑦胸内存留较大的异物。
• 急诊室开胸手术指征 ①穿透性胸伤重度休克者
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第18章 胸部创伤
快速致命与潜在致命性胸伤
快速致命伤
心脏压塞 气道梗阻 进行性或大量血胸 张力性气胸状 开放性气胸 连枷胸
潜在致使伤
食管破裂 膈肌破裂 肺挫伤 心脏钝挫伤 胸腔感染
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第18章 胸部创伤
胸部创伤的紧急处理
院前急救
院内急诊处理
基本生命支持 对快速致命胸伤 的现场识别与现 场紧急处理
②穿透性胸伤濒死者，且高度 怀疑存在急性心脏压塞。 手术在气管插管下经前外
第4或第5肋间开胸切口快速 施行。手术抢救成功的关键 是迅速缓解心脏压塞，控制 出血，快速补充血容量和及 时回输胸腔或心包内失血。
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第18章 胸部创伤
创伤评分
概念：创伤评分是用定量的方法评价伤员损伤的严重程度，
已广泛地运用于创伤临床救治
第18章 胸部创伤
进行性血胸 • 难以纠正的低血压、200ml×3小时、胸水常规 大量血胸 • 成人血胸量大于1000ml
迟发性血胸 • 肋骨断端后期刺破肋间血管或血管破裂处血凝 块脱落
易损伤的部位 肋软骨骨折 受力处骨折 脆弱处骨折
肋骨角是肋骨最脆弱处
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第18章 胸部创伤
病理生理改变
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第18章 胸部创伤
连枷胸
• 连枷胸（flail chest）：多 根多处肋骨骨折（rib fracture）使局部胸壁失去 完整肋骨支撑而软化，出 现反常呼吸运动，即吸气 时软化区胸壁内陷，呼气 时外突，称为连枷胸。
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第18章 胸部创伤
锁骨中线第2肋间
侧孔深入胸腔2～3cm
胸腔闭式引流术 方法
胸壁全层作局部浸 润麻醉钝性分离肌 层经肋骨上缘置管
Bassini法 胸腔闭式引流的管理：术后经常挤压引流管以保持管腔通畅，记录每
小时或24小时引流液量。引流后肺膨胀良好，已无气体和液体排出，可在 病人深吸气屏气时拔除引流管，并封闭伤口。
大家好
1
外科学
2
胸部损伤
Chest Injury
石应康 四川大学华西医院
3
第18章 胸部创伤
第一节 概 论
重点 胸部创伤的分类、胸部创伤的紧急处理
难点 急诊开胸的手术指征
名词
blunt chest injury、penetrating chest injury、trauma score、emergency room
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第18章 胸部创伤
第四节 血胸
重点 进行性血胸和大量血胸的诊断与处理
难点 感染性血胸的诊断与处理
名词 hemothorax, hemopneumothorax, progressive hemothorax, delayed hemothorax, coagulated hemothorax
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21
第18章 胸部创伤
闭合性气胸与张力性气的比较
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第18章 胸部创伤
开放性气胸的纵隔扑动
图24-3 开放性气胸的纵隔扑动
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第18章 胸部创伤
胸腔闭式引流术 指征
❖ 中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸 ❖ 胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者 ❖ 需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者 ❖ 拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者
分类：
➢
生理评分：按生理紊乱程度进行评分，如revised
trauma score, RTS
➢
解剖评分：按各组织器官解剖结构的损伤程度进行
评分，如abbreviated injury scale，AIS
➢
综合评分，结合生理、解剖和年龄因素进行评分，
如trauma and injury severity scale, TRISS
连枷胸x线影像
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第18章 胸部创伤
病理生理改变
矛盾运动
吸气时正常胸壁外展，胸腔负压增加，浮动胸壁内陷。 呼气时正常胸壁内收，胸腔压力增加，浮动胸壁膨出。
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第18章 胸部创伤
保守治疗 ❖ 闭合性单处肋骨骨折 固定胸廓能减少肋骨断端活动、
减轻疼痛。咳嗽无力、呼吸道分泌物滞留时应施行纤支镜 吸痰和肺部物理治疗。 ❖ 闭合性多根多处肋骨骨折 有效镇痛和呼吸管理是主要 治疗原则。咳嗽无力、呼吸道分泌物滞留着应施行纤支镜 吸痰和肺部物理治疗，呼吸功能障碍者需气管插管机械通 气，正压通气对浮动胸壁有“内固定”作用。 ❖ 开放性肋骨骨折 胸壁伤口需彻底清创，选用上述方法 固定肋骨断端。
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第18章 胸部创伤
手术治疗的指征
(1)长期胸壁浮动且不能脱离呼吸机者 。 (2)因其他指征需要开胸手术。 (3)长期疼痛严重影响工作、生活。 (4)严重的胸廓畸形。
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第18章 胸部创伤
第三节 气胸
重点 气胸的诊断
难点 三类气胸的鉴别、处理
名词 closed pneumothorax, open pneumothorax, tension pneumothorax
➢
作用：指导转运，指导伤员分类、评价严重程度、
预测结局、用于研究
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第18章 胸部创伤
第二节 肋骨骨折
重点 伤因、病理生理改变
难点 连枷胸的诊断与处理
名词 flail chest, epidural analgesia
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第18章 胸部创伤
直接暴力引起肋骨骨折
伤因
间接暴力引起肋骨骨折
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第18章 胸部创伤
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第18章 胸部创伤
闭合性气胸
开放性气胸 张力性气胸
• 胸内压仍低于大气压。胸膜腔积气量决 定伤侧肺萎陷的程度。随着胸腔内积气 与肺萎陷程度增加，肺表面裂口缩小， 直至吸气时也不开放，气胸则趋于稳定 并可缓慢吸收。
• 外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处， 随呼吸自由进出胸膜腔。
• 气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气 体随每次吸气进人胸膜腔并积累增多， 导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高 压性气胸。
thoracotomy
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第18章 胸部创伤
穿透性胸伤与闭合性胸伤
穿透性
钝性
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第18章 胸部创伤
穿透性
• 多由火器或锐器 暴力致伤，损伤 机制较清楚，损 伤范围直接与伤 道有关。
钝性
• 多由减速性、挤
压性、撞击性或
冲击性暴力所致， 损伤机制复杂
一例由交通事故引起的钝性胸 伤：肋骨骨折、血气胸、肺挫 伤和皮下气肿