前列腺癌的MR诊断

揭示活体前列腺的血流动力学 动态强化方式反映了前列腺各部分的血 流变化 正常外周带的微血管密度值明显低于前 列腺癌与前列腺增生

方法



高压注射器经肘静脉注射钆喷酸葡胺 注射剂量 0.2 mmol / kg体重 注射速度 2.5 ml /s 注药前扫描一次 注药完毕后立刻开始无间隔扫描，持续约5min
正常前列腺
前列腺癌侵犯膀胱
与前列腺癌分期有关的表现

直肠侵犯
• 直肠前与前列腺之间有软组织肿块影 • 发生机率较低 • 直肠前脂肪间隙消失并不意味着一定有侵犯
与前列腺癌分期有关的表现

淋巴结转移
• 多数发生在盆腔，沿髂血管旁分布 • 一般最小径大于1到1.5cm的淋巴结可 诊断淋巴结转移 • 轴位压脂T2WI显示转移淋巴结效果较好 • DWI的应用
临床表现

早期病变局限多无症状
体检时发现血清PSA值升高 良性前列腺增生手术标本中发现


晚期可出现一些特异性症状
血尿 排尿困难、尿潴留 病理骨折、骨痛

病理分型
90%以上前列腺癌为腺癌 其它还包括移行细胞癌、鳞癌和肉瘤

前列腺癌病理分级
Gleason Score (Gleason 评分)系统

前列腺主要是由平滑肌纤维和腺体组 织组成。
前列腺表面覆盖有两层被膜，内层称 前列腺囊 ，外层称前列腺筋膜。

动脉

前列腺的血液供应主要通过３支动脉。 它们分别是膀胱下动脉、阴部内动脉 和直肠下动脉。 膀胱下动脉是前列腺的主要血液供应 来源。

淋巴及静脉

前列腺的淋巴管形成淋巴管丛，一组注入 髂外淋巴结，另一组注入髂内淋巴结，再 流入髂总淋巴结和腹主动脉旁淋巴结。前 列腺癌可经淋巴转移至上述淋巴结。
与前列腺癌分期有关的表现
突破包膜 神经血管束侵犯 精囊侵犯 膀胱侵犯 直肠侵犯 淋巴结转移 骨转移
分期决定治疗
与前列腺癌分期有关的表现

突破包膜
•肿瘤与包膜关系密切 •包膜增厚、不规则、局限性突出 •前列腺癌灶生长进入周围脂肪
与前列腺癌分期有关的表现

神经血管束侵犯
• 病灶突破包膜后发生 • 神经血管束的局限性不对称增粗 •外周带后外侧的肿瘤生长更容易发生 •T1WI显示较好
癌区表现为Cit峰降低，(Cho+Cre)
峰显著升高，(Cho+Cre)／Cit的均值 为(1.94土1.43)； 非癌区表现为cit峰高，(Cho+Cre)峰 低，(Cho+Cre)／Cit的均值为(0.93土 0.28)
Kurhanewicz标准
Kurhanewicz等人提出，所有前列腺癌 (Cho+Cre)/Cit值均大于正常前列腺外周带， 在外周带正常值上基础上升高2倍标准差， 即＞0.75为可能为癌，大于正常比值3倍标 准差，即＞0.86肯定为癌。
前列腺癌的1H-MRS表现
中央腺体Pca的1H-MRS表现
放化疗后疗效监测
前列腺癌内分泌治疗4年，近期PSA值升高
治 疗 半 月 后
PSA值 16ug/L
2.5ug/L
良性前列腺增生的1H-MRS表现
外周带
中央腺体
MRS可见正常Cit峰，Cho峰不高或轻度升高
病例
前列腺癌MR诊断的核心问题
早期发现 分期（MR最重要的临床应用） 确定侵袭性

前列腺癌的分期分级
分期和分级决定治疗方案和病人的预后 A期 B期 C期 D期 B期以下可首选根治性前列腺切除术 C期以上只适合非手术治疗
前列腺癌的分期
Jewett A1 A2 B B1 B2 C TNM T1a T1a、 T1b 大体病理 触摸不到 触摸不到 MRI表现 正常 正常 前列腺内信号不均，多数为 低信号，包膜完整 同上
正常NVB
右侧NVB受侵
与前列腺癌分期有关的表现

精囊侵犯
•前列腺精囊角的消失
•精囊腺局限性低信号、壁增厚
•冠状和矢状位图像对显示精囊 基底部的侵犯效果好
正常精囊腺T2WI
M/26Y
精囊腺受侵处T2WI高信号消失
与前列腺癌分期有关的表现

膀胱侵犯
• 前列腺与膀胱壁连接紧密 • 局部膀胱壁破坏，肿块形成
T2a T2b T3 T3a T3b
直径<1.5cm 肿瘤直径>=1.5cm 突破包膜，局部侵犯 侵犯前列腺旁组织或一侧 精囊腺 双侧精囊腺侵犯，或肿瘤 直径>6cm
T4 D D1 D2
前列腺包膜不完整，周围浸 润，精囊体积和信号不对称 双侧精囊信号异常，肿瘤直 接侵入周围组织 膀胱底侵犯：膀胱底低信号 消失；直肠侵犯：直肠壁信 肿瘤侵犯邻近脏器，如膀 号中断；盆底肌：局限性或 胱、直肠、盆底肌 弥漫性T2高信号。 原发肿瘤+远处转移 盆腔淋巴结 淋巴结<1.5cm 盆腔 淋巴结外转移 骨转移等
T1WI
T2WI
T2WI
T2WI
前列腺结节样增生易误诊为前列腺癌
前列腺肉瘤

不适宜MRI检查）
PSA 界值
标准正常和异常的临界值 4 ng / ml 0 ~ 4.0 ng/ml （Hybritech） 0 ~ 2.5 ng/ml （Yang） 0 ~ 5.0 ng/ml （DPC, diagnostic products corp）
·PSA具有前列腺组织的特异性； ·诊断 CaP 的敏感性为 75 %，而特异性仅 40 %； ·4 ~ 10 ng / ml 值域为 前列腺良、恶性病患的重叠区。
除了PC之外： 正常人周边带内纤维组织分布不均时， 纤维组织较多的部位 慢性前列腺炎、增生 前列腺活检后出血 前列腺切除术后 中央带的PC侵袭周边带 放疗后
MR新技术在前列腺癌中的应用
动态增强扫描 弥散加权成像（DWI） 磁共振波谱成像（MRS）

MRI动态增强原理及 诊断价值
前列腺分区
前列腺分区
前列腺的分带解剖
内容

前列腺的解剖结构 前列腺癌的临床及病理 MRI在前列腺癌诊断中的应用
概况


随着生活水平的提高，人口的老龄化，前 列腺癌发病率呈上升趋势。 前列腺周围带是前列腺癌的好发部位，约 占68％-75％ ，尤其是后叶周围带，而中 央带约占10％ ，移行带约占20％ ，大约 有10％ 的前列腺癌呈多发性。

MRI平扫检查的局限性

分期的准确性与诊断者的经验有关

56%-93%
判断腺体内肿瘤的位置和范围不准确
对外周带的肿瘤敏感性高（78%），特异性 差（55%） 对局限于中央腺体内的肿瘤不易诊断


诊断的假阳性率高
活检后出血 治疗后反应 前列腺炎

周边带高信号区内出现低信号病灶
正常前列腺的MRI平扫表现


中央带及移行带T1T2中等信号。 外周带长T1长T2信号。 横轴位是观察前列腺最佳的位置

冠状位和矢状位T2WI： 显示前列腺尖部及膀胱与前列腺的关系
前列腺癌的MR平扫表现
T1WI像前列腺癌组织与正常的前列腺 信号相近，难以显示肿瘤。 T2WI像PC表现为周边带的高信号区内 出现低信号病灶。

前列腺的静脉丛汇入髂内静脉，前列腺静 脉与骶骨、腰椎和髂翼的静脉有交通，因 此，前列腺癌有腰骶部和髂部浸润时，为 早期转移表现。前列腺静脉还可通过直肠 上静脉汇入肝门静脉，因此，前列腺癌可 向肝内转移。
前列腺组织结构
纤维肌肉基质区 1/3
外周带 70% 腺体部分 2/3
中央带 25% 移行带 5%-10% 尿道周围区1%
与前列腺癌分期有关的表现

骨转移
• 特异性高 • T1WI 上在正常高信号的骨髓内出现 不规则边缘清晰的低信号 • 对应压脂T2WI上病变呈异常高信号
T1WI
T2WI
A期
MR平扫没有发现具体病灶
电切前列腺右份时病理示Pca
B期
前列腺可见不规则低信号影 前列腺包膜完整
C期
前列腺包膜不完整 可见周围组织侵犯

胆碱（ choline,Cho ）Cho与细胞膜的合成及降解有关，BPH和
时变 化 不大。位于 3.05ppm处。
PCa时，细胞膜增生加快，Cho升高，BPH时Cho升高幅度小, PCa时Cho 升高明显。位于 3.25ppm处。

肌酸（creatine，Cre）Cre参与能量代谢，在正常、BPH及Pca
目前国际上多使用Cho+Cre/Cit比值来反映前列腺代谢 情况。
磁共振波谱分析
magnetic resonance spectroscopy
无创地反映体内的代谢信息
Cre
Cho
cho cit
cre cit
ppm3.5 3.0 2.5 2.0 1.5
ppm3.5 3.0 2.5 2.0 1.5
ppm 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5
活体组织中水分子的扩散受多种因素的影响

细胞密度
细胞外间隙大小 大分子蛋白含量

正常前列腺外周带的腺泡沿着尿道呈放射 状分布，腺体和腺管结构丰富，水分子运 动自由度较高，ADC值也相应较高。 在肿瘤区域，细胞密度增大、高核浆和细 胞外水减少比可能会对分子扩散造成影响， 从而使ADC值下降,图像表现为高信号。
M/64Y 体检发现血清PSA值略增高
T2WI
穿刺活检病理结果为BPH
半年后复查血清PSA正常
良性前列腺增生

前列腺体积在40岁以后开始加速增长 50岁以上男性约有50%患BPH T1WI
前列腺体积增大，信号均匀，轮廓光整，两侧对称

T2WI
前列腺各经线增大，周围带变、前纤维肌肉基质变 薄甚至消失
MR在前列腺癌中的应用
前列腺MRI 扫描技术
平扫：常规T1WI T2WI STIR 动态增强扫描 弥散加权成像（DWI） 磁共振波谱成像（MRS）

MR扫描前准备

保证检查时直肠内清洁 扫描前适度饮水，保持膀胱中度充盈
检查禁忌证

体内有心脏起搏器者
体内金属异物，弹片，金属假体，动脉瘤 银夹结扎术 危重病人 幽闭恐惧症患者
Atrophy or Necrosis
Benign Tissue
Cancer
1H-MRS在前列腺癌诊断中的应用


判断肿瘤的特性 肿瘤定位及范围 肿瘤的恶性程度 观察治疗后反应 治疗反应的时间曲线 治疗反应的机制

提高诊断的特异性
正常前列腺的1H-MRS表现
前列腺癌的MRS诊断标准
前列腺癌的MR诊断
开封市中心医院影像科
内容

前列腺的解剖结构 前列腺癌的临床及病理 MRI在前列腺癌诊断中的应用
前列腺的解剖结构
前列腺是男性生殖系统中最大的附 属性腺。 前列腺大小约为4cmＸ3cmX2cm，质 量为16～20ｇ。

位于膀胱颈的下方，尿生殖膈的上 方，其形状与栗子相似。

T2WI
DWI
ADC
DWI
ADC
T2WI 中央腺体前列腺癌与BPH鉴别
治疗后的病灶监测
有利于转移灶的检出
1H-MRS诊断原理及价值
前列腺波谱的代谢产物

枸橼酸盐（citrate,Cit）Cit是精液的主要成分，由前列腺
上 皮细胞分泌并在腺管内浓缩，BPH时,腺上皮增生致Cit 分 泌增多，PCa时腺上皮细胞破坏致Cit减少。位于 2.6-2.7ppm 处。



根据前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、 腺体排列结构分为Ⅰ～Ⅴ级。 Gleason评分的计算：主要分级区+次要 分级区 评分越高，恶性度越高，预后 越差 Ⅰ级分化良好，Ⅴ级分化差
前列腺癌的常用检查手段
实验室检查(PSA筛查) 直肠指诊 经直肠超声 TRUS CT 同位素骨扫描 MRI（穿刺后短期内
时间-信号强度曲线类型
流入型 信号强度增高后持续增高 平台型 信号强度增高后出现平台期 流出型 信号强度早期增高后出现下降期 前列腺癌多见于流出型。
前列腺癌——MR
前列腺癌强化特点
时间-信号强ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ曲线
前列腺增生
时间-信号强度曲线
弥散加权成像原理及对前 列腺癌的诊断价值

DWI能检测活体组织水分子的扩散运动
D期 前列腺原发肿瘤伴有淋巴结转移 和/或骨转移
中央腺体Pca的MRI平扫表现
前列腺癌鉴别诊断



前列腺炎 (Prostatitis ) 良性前列腺增生 (Benign Prostatic Hyperplasia; BPH ) 发生在前列腺的少见病：肉瘤、转移瘤
前列腺炎



50岁以下男性最常见 慢性前列腺炎是泌尿外科门诊常见的疾病 磁共振表现 急性期 前列腺弥漫性增大，磁共振表现 无特征性 慢性期 造成T2WI前列腺外周带信号减低 与前列腺癌鉴别困难