消化性溃疡出血的Forrest分级与内镜治疗(修改版)

一
• 注： • “收缩压＞100 mm Hg(1 mm Hg =0. 133 kPa)， • 心率＜100次／min;b收缩压＞100 mm Hg， • 心率＞100次／min;c收缩压＜100 mm Hg,心 率＞100次／min； • 积分≥5分为高危，3-4分为中危，0一2分为 低危
表4:急性上消化道出血患者的 Blatchford评分
项目 收缩压 （mm Hg) 血尿素氮 （mmol/L ) 血红蛋白 （g/L)男性 检测结果 100-109 90-99 ＜90 6.5-7.9 8.0-9.9 10.0一24.9 ≥25.0 120～129 100～119 ＜100 评分 1 2 3 2 3 4 6 1 3 6
表4:急性上消化道出血患者的 Blatchford评分
Forrest分级 Ⅰa Ⅰb Ⅱa Ⅱb Ⅱc Ⅲ 溃疡病变的内镜下表现 喷射样出血 活动性渗血 血管显露 附着血凝块 黑色基底 基底洁净 再出血概率（%） 55 55 43 22 10 5
图1：Forrest分级典型图片
Forrest分级的重要性在于通过内 镜下征象将上消化道出血（主要指消 化性溃疡）病灶进行分类，各分类对应不 同的再出血率和病死率，这为临床诊断、 评估预后以及检验疗效提供了统一的标准 。1980年左右，先Baidu Nhomakorabea有3篇文献发表于BMJ 和NEJM杂志，这些研究均表明活动性出血 和血管显露时后续治疗具有重要提示作用 ，不同 Forrest分级的病灶对应的预后差 异显著。此后Forrest分级对治疗的指导 意义逐渐引起重视。
• 1974年，Forrest等在Lancet杂志发袁内镜 在消化道出血中的应用价值的研究，这一 研究纳入106例表现为上消化道出血的患者 ，将其内镜下表现分为活动性出血、近期 出血征象和无出血征象3类。这一分类方法 在随后被补充完善，形成了目前我们熟知 的Forrest分级（表1，图1）。
表1：Forrest分级及对应的再出 血概率
• 虽然北美的临床医生更倾向于使用直观的 描述性术语“近期出血征象（stigmata of ree ent benorrhage SRH）”，但这 些术语与Forrest分级逐一对应，并无实 质性的差异。表2反映了 SRH与Forrest分 级的对应关系，以及全美72家医院2401例 消化性溃疡住院患者的SRH构成情况。
• 同年，JAMA发表了美国国立卫生研究院 (NIH)关于消化性溃疡内镜诊断及内镜治疗 的建议，该建议完全采用了Forrest分级。 此后，来自香港中文大学威尔土亲王医院 的研究表明，Forrest分级对内镜下表现的 描述简洁、准确，利于内镜医生掌握，观 察者间变异程度为低至中度。时至今日． Forrest分级在全球得到广泛认可。
• 常用的内镜止血方法有3种。 • 药物局部注射：可选用1：10000肾上腺素 氯化钠钠溶液、高渗钠-肾上腺素溶液等 ，其优点为方法简便易行； • 热凝止血：包括高频电凝、氩离子凝固术 、热探头、微波等方法，止血效果可靠， 但需要一定的设备与技术经验； • 机械止血：主要采用各种止血夹，尤其适 用于活动性出血，但对某地部位的病灶难 以操作。
1989年德国慕尼黑大学的研究者在 Endoscopy发表了旨庄验证Forrest分级有 效性的一项前瞻性研究结果，这一研究证 明了非动脉性出血（Ⅰb、Ⅱb、Ⅲ）的转 归明显优于动脉性出血（Ⅰa、Ⅱa）。) 研究者认为，Forrest标准对溃疡出血患 者正确选择内镜治疗还是急诊手术具有极 其重要的意义。
在Forrest分缓所描述的各级病灶中， Ⅱb级是较为特殊的一类病灶。有关这个问 题国际共识有2条意见．但结论依然不甚清 楚。由于血凝块的遮挡，真正的病灶性状 难以直接判断。根据文献报道，用力冲洗 可去除26%~ 43%的血凝块，暴露溃疡下方 的病变，其中70%为高危病变，须行适当处 理。对冲洗后仍黏附的血凝块未行内镜治 疗（予或小予PPI治疗）的再出血率为0-8% ，高危患者的再出血率可高达25%—35%。
消化性溃疡出血的 Forrest分级与内镜治疗
前言
上消化道出血是临床常见的急症之一， 在全球范围内其年患病率为（48%—160） /106，病死率高达10%—14%，上消化道出 血中以急性非静脉曲张性上消化道出血（ nonvariceal upper gastrointinal bleeding，NvUGIB）最为常见，而消化性 溃疡出血又是NVLGIB中最主要的一种。
前言
②愈合期(H期)：此期因苔薄，又叫" 薄苔期"。H1期特征为溃疡缩小，周边有 上皮再生，形成红晕，粘膜皱壁向溃疡集 中；H2期溃疡明显缩小，接近愈合。此期 患者一般尚需维持治疗。
前言
③瘢痕期(S期)：此期已无苔，而形成瘢痕 。S1为红色瘢痕期，溃疡面消失，中央充 血，瘢痕呈红色，属不稳定可再发的时期 ，仍须巩固治疗。S2期为白色瘢痕期，有 浅小凹陷粘膜皱壁向该处集中，颜色与正 常粘膜相似，此凹陷可保留很久，以后亦 可完全消失，代表溃疡痊愈并稳定。进入 此期时一般可停止治疗。
前言
胃镜下的消化性溃疡分期 目前，胃镜检查是诊断消化性溃疡 的最先进的方法。在做完胃镜后，医生要 给你写一张报告。如果发现有溃疡病，常 在报告单写上是哪一期。这是怎么回事呢 ?了解一下对患者还是很有用的。内镜下 一般把溃疡病分为三期：
前言
①活动期(A期)：此期溃疡面长有厚苔 ，又称"厚苔期"。A期分为2个不同阶段。 A1期溃疡面苔厚而污秽，周边粘膜充血肿 胀，无皱续集中；A2期溃疡面苔厚而清洁 ，周围粘膜肿胀逐渐消失，开始出现向溃 疡集中的粘膜皱襞。此期患者必须积极治 疗。
须接受内镜诊治的患者应在24h内完 成急诊内镜。国际共识意见指出，内镜检 查前，可于质子泵抑制剂（protonpump inhibitor,PPI）治疗，以降低出血病灶 的Forrest分级、减少需要内镜干预的比 例。一项纳入2223例患者的荟萃分析显乐 ，PPI治疗组与安慰剂组和H2受体阻滞剂 组相比，内镜前PPI治疗可显著降低内镜 高危征象和须行内镜治疗者的比例。
项目 血红蛋白 （g/L)女性） 检测结果 100～119 ＜100 脉搏≥100次／ min 黑便 晕厥 肝脏疾病 心力衰竭 评分
1 6 1 1 2 2 2
其他表现
注：积分〕6分为中高危，＜6分为低危；1 mm Hg =0. 133 kPa
•
2010年NVUGIB同际共识意见指出两 者均可对NVUGIB患者进行分类，以区分需 要进行内镜处理的患者。2011年亚太地区 NVUGIB专家共识意见则要据香港的一项前 瞻性研究推荐使用Blatchford评分帚表来 评估患者，即Blatchford评分为0的患者 无需接受内镜检查和干预，而Blatchford 评分≥l的患者则须接受内镜检查和内镜 下干预。
对于不同分级的病灶，国际指南 指出：
• 1.低危征象者（溃疡面有非凸起性红斑或基底洁净 ，对应Forrest Ⅱc和Ⅲ级）不推荐行内镜止血； • 2.溃疡面附着血凝块者（对应ForrestⅡb级）须进 行冲洗，尽量使其脱落，并对病灶行适当治疗 • 3.对溃疡面附着血凝块者是否须行内镜治疗尚存在 争议，虽然单独PPI治疗可有效止血，但仍可考虑 行内镜治疗； • 4.高危征象者（活动性出血或有血管裸露，对应 Forrest Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa级）建议行内镜止血。
表2：近期出血征象与Forrest分级 的对应关系及美国2401例消化性溃疡住 院患者构成情况
近期出血征象 活动性喷射样出血 活动性渗血 未出血的显露血管 附着血凝块 平坦色素斑点 基底洁净 Forrest分级 构成比例 12% 8% 8% 16% 55%
Ⅰa Ⅰb Ⅱa Ⅱb Ⅱc Ⅲ
鉴于Forrest分级对临床实践良好的 指导意义，诸多上消化道出血临床研究采 用其作为选样干预措施的标准以及评估疗 效的方法。2010年发表的NVUGIB国际指南 和2011年发表的亚太指南对消化性溃疡病 灶的内镜下描述也均与Forrest分级一致 。我国ZD09年发布的《急性非静脉曲张性 上消化道出血诊治指南》也指出：内镜榆 查时对出血性病变应作Forrest分级。
对此亚太共识建议，如内镜下发现溃疡 面上附有血凝块，需要用力冲洗至少5min， 内镜下治疗（包扦药物注射、热凝止血、机 构止血等）可以与PPI同时使用。虽然这一 措施对于一些再出血风险较低的患者来说是 一种过度治疗，但目前并没有很好的方法来 区别溃疡底部血管再出血的风险高低，'需 要更多临床试验来支持该建议。此外，美国 NIH建议最好在有内镜下治疗准备时才可对 附着血凝块行强有力冲洗，以防可能的医源 性大出血。
• 亚太共识进一步明确内镜检查前PPI治疗 的必要性。来自香港的分析结果提示，内 镜检查前使用大剂量的PPI能降低需要内 镜治疗的患者比例，缩短住院时问，符合 成本效益原则。此外，亚太共识明确指出 在无法进行24 h内急诊内镜检查时，应给 予NVUGIB患者PPI治疗，为患者在获得肯 定有救的止血治疗措施前赢得时问。
• 我国是消化性溃疡的高发地区，消化性溃 疡的患病率达J7. 2%．因此，如何及时诊 断从而降低消化性溃疡的再出血率和病死 率，是消化科医生和内镜医生面临的重要 课题。下面，我们将结合最新的NVUGIB国 际指南和亚太指南，对消化性溃疡出血的 Forrest分级与内镜治疗作一介绍，
一、Forrest分级
• 临床证据表明，在药物注射冶疗的基础上 ，联合一种热凝或机械止血方法，可以进 一步提高局部病灶的止血效果，但不主张 单独使用注射治疗作为止血的方法。
值得注意的是，对消化性溃疡患者的治 疗还须结合其他临床情。内镜下Forrest分 级是重要依据，其他年龄、合并症等闲素也 需要充分考虑。亚太共识也指出，溃疡再出 血的低危病变（Forrest分级为Ⅱc或Ⅲ级） 并不代表患者死亡风险低。香港一项大规模 研究显示，消化性溃疡患者死亡原因大多是 合并心肺功能不全或多器官功能衰竭，因此 亚太共识专家组建议溃疡再出血低危患者在 充分考其他并存疾病的基础上才可出院，
近几十年来，内镜技水逐渐成为消 化性溃疡临床诊治的重要手段。消化性溃 疡的内镜下表现一般选择Forrest分级加 以描述.20世纪70年代，英崮爱丁堡皇家 医院消化内科的Forrest等研究发现，对 急性上消化道出血患者仅凭其临床症状和 影像学检查难以做出正确诊断，常导致治 疗延误，而消化内镜则能够明确出血原因 ，指导后续治疗。
综上，Forrest分级对消化性溃疡的 诊治、尤其是内镜下诊治具有重要的指导 意义、希望我们的工作有助于推动我国消 化性溃疡诊治的规范化，也期待有更多来 自我国的消化性溃疡的研究与创新。
一项对消化性溃疡的回顾性分析中， 发现有粘附血凝块的溃疡患者（17. 6%的 患者在72 h内出现再出血，OR=4.12,95%CI ：1. 27-13. 30）比有裸露血管的溃疡患 者（11.3%的患者在72 h内出现再出血， OR=2.62, 95%CI：1.05~6.54）有更高的再 出血风险。虽然这些结果提示应对Ⅱb级病 灶进行积极的内镜下处理，但临床实践中 很难界定冲洗的力度与时间，也无法统一 规定何时该放弃冲诜血凝块。
年龄（岁） 休克状况 伴发病 评分 0 < 60 无休克a 无 1 60-79 心动过速b 一 2 3 ≥80 一 低血压c 一 心力衰竭、 肝衰竭、肾 缺血性心脏病 衰竭和癌肿播 和其他重要伴 散 发病 一
无病变， Mallory溃疡等其他 上消化道恶 内镜诊断 Weiss综合征 病变 性疾病 无 上消化道血 内镜下出血 液漪留，黏附 或有黑斑 一 征象 血凝块，血管 显露或喷血
二、消化性溃疡的内镜治疗
对上消化道出血的处理应遵循多学科 、个体化的处理原则，符合指征的患者均 应接受内镜检查。入院后，须判断患者临 床情况进行分检。Blatchford评分量表和 Rockall评分量表均包括病情严重程度，
表3:急性上消化道出血患者的Rockall 再出血和死亡危险性评分变量
变量