重症医学科医疗质量与安全指标落实情况自查分析表
重症医学医疗质量检查表
检查部门：时间：成立医疗质量及管理小组，有工作制度、计划、总结,每月活动一次，有明确的质量与安全指标，定期进行统计与分析(每月有完整的记录，查看质量与管理小组材料.每季度有分析) ，有能够显示持续改进效果的记录。
各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程齐全，并执行。
查看相关文件。
有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程，转入转查看标准及流程,随机抽查病人.出患者与标准的符合率〉 90%.检查病历，患者诊疗活动未由重症医学患者诊疗活动由重症医学科主治医师及以上人员主持与负责。
科主治医师及以上人员主持与负责. 对入住重症医学科的患者应进行疾病严重度评估，评估率 100%并有检查病历有无危重评分。
记录。
有各岗位“三基"培训及考核制度，每月进行一次三基培训与考核,有完查看制度、记录。
整的培训与考核记录，在岗人员参加“三基”考核合格率 100％。
掌握重症医学检测和支持理论及相关技能：心肺复苏术、人工气道建立与管理、机械通气技术、静脉及动脉置管技术、血流动力学检测技随机抽考一位有资质医师。
术持续血液净化技术。
危重病人抢救制度.三级查房制度规范、查房人员资质合格。
值班与交接班制度。
死亡、危重、疑难病历讨论制度. 查看制度，抽查抢救病历，有无抢救不及时、主治医师以上人员参预抢救及抢救措施不当。
抽查病历三级医师查房记录。
抽查值班医师对病人病情熟知情况。
无讨论本或者通过讨论本调不出讨论的病历，漏讨论,记录内容不规范。
住院病历质量(按时完成住院病历和各项记录:①主治医师首次查房记录应当于患者入院 48 小时内完成；②入院24 小时内完成患者的入院参照《病历书写规范要求》。
记录;手术记录、病例讨论记录、交接班记录、各项检查和检验结果分析记录、转科记录、出院记录、死亡记录在规定时限内完成；③12 小时内完成查房记录、更改治疗方案及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录；④8 小时内完成首次病程记录；⑤有创操作记录应当在操作完成后即可书写，即使完成术后首次病记录、危（wei）险重病例的各项医疗活动记录;⑥病危患者病情变化随时记录，记录时间应具体到分钟)。
临床科室医疗质量与安全管理自查及工作总结表
所查月份： 年 月
科室质管小组负责人签名：
项目
检查方法 检查要点
检查情况
三级查房制度
1.三级查房制度执行情况
主
患者病情评估制度 病人出院随访管理 患者知情同意制度 临床用血管理 病历书写质量
抽查检查月份1份 出院病历（选择 疑难病例或者死 亡病例或者单病 种病例，尽可能 含括多个检查要
住院号： 存在问题：
科室医疗质量与 安全指标运行情况
填表 人：
自查表填写完成日期： 年 月 日
点内容）
2.患者评估制度执行情况 3.出院随访是否按规定执行 4.授权委托书、各项知情同 意书是否完善 5.临床用血是否规范、合理 、输血记录是否规范 6.是否按病例书写规范要求 书写病历
要 手术分级管理制度
7.有无越级手术
医 （手术科室）
住院号 主管医师： 三级医师： 病历质量评价：甲 乙 丙 存在问题：
疗
住院号：
制 度
危急值报告与管理 制度
查看登记本及病 程记录（每月抽
查2-3例次）
1.登记本记录是否完整 2.是否及时处理 3.是否6小时内及时记录病程
存在问题：
执
行 情
住院超过30天患者 管理与评价制度 （每月自查）
查看病程记录及 登记本
况
Hale Waihona Puke 本季度疑难、危住院超30天的患者科主任是 住院号： 否均及时进行重点查房，是 存在问题： 否有原因分析并有规范完善
记录
住院号：
病例讨论制度 （季度自查）
重病例讨论
查看疑难、危重病例、术前 存在问题：
例；死亡病例讨 讨论及死亡病例讨论记录存
重症医学科医疗质量控制指标上报表
类别
序号
指标名称
备注
(序号)
备注
结构指标
1
全日制ICU专科医师数
一年上报一次，首次填后在每月的表中自动显示前次结果，可允许中间修改
2
ICU床位率
3/4
3
ICU床位数
4
医院总床位数
5
ICU医师床位比
1/3
6
ICU护士总数
7
ICU护士床位比
6/3
以下为月报表
8
ICU患者收治率
38/39
38
非计划气管插管脱出次数
39
单位时间内ICU患者气管插管插管总例数
40
气管插管拔管后48h内再插管率
41/42
41
单位时间内气管插管拔管总例数(不包括非计划拔管患者)
43
非计划转入ICU率
44/45
44
单位时间内术后非计划转入ICU患者数
45
单位时间内术后转入ICU患者总数
46
转出ICU后48h内重返率
47/48
47
转出ICU后48h内重返ICU的患者数(无论之前是计划或非计划转出)
48
ICU转出患者总数
49
VAP发生率(‰)
50/51
50
单位时间内ICU呼吸机相关肺炎患者总例数
51
单位时间内ICU总机械通气天数
52
CRBSI发生率(‰)
急性生理与慢性健康评分（APACHE II评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内）
19/11
19
入ICU 24小时内，APACHE II评分≥15分患者数
过程指标
20
医疗质量专项整治自查分析报告
医疗质量专项整治自查分析报告医疗质量专项整治自查分析报告一、背景介绍近年来，我国医疗事故频发，医疗纠纷增多，引发了广泛的社会关注。
为了提高医疗质量，保障患者权益，各级医疗卫生机构积极开展医疗质量专项整治活动。
本文通过对某地区医疗质量专项整治自查的分析报告，总结经验教训，提出改进措施，为医疗行业的发展提供参考。
二、自查情况根据医疗质量专项整治工作要求，该地区的医疗卫生机构积极开展自查工作。
自查内容包括医疗纠纷案件排查、重大疾病诊治水平提升、医疗设备安全管理等多个方面。
通过自查，发现了一些问题，值得关注和改进。
1. 医疗纠纷案件排查在对医疗纠纷案件进行排查时，发现了一些常见的问题，如医生技术不过关、患者知情权不足、医疗纠纷处理不当等。
这些问题的存在，直接导致了医疗纠纷的发生和恶化。
为了解决这些问题，需要加强医生的继续教育，提升他们的专业水平；同时，也需要完善患者知情权的保障机制，提高患者的知情程度；另外，还需要加强医疗纠纷的处理，建立相应的机构和流程，确保医疗纠纷得到合理、及时地解决。
2. 重大疾病诊治水平提升重大疾病的诊治是医疗质量的重中之重。
通过自查发现，对于某些重大疾病的诊治水平还存在一定的问题。
原因主要包括医院科室之间协作不够紧密、医生对新技术不了解等。
针对这些问题，需要采取措施，加强各科室之间的协作和沟通，共同提高对重大疾病的诊治水平；同时，医生也需要积极主动学习新技术，不断提升自己的专业水平。
3. 医疗设备安全管理医疗设备的安全管理也是医疗质量的重要方面。
通过自查，发现了一些医疗设备安全管理薄弱环节，如设备维修保养不及时、设备使用人员无技术培训等。
这些问题可能导致医疗设备的故障发生，进而影响患者的治疗效果。
为了解决这些问题，需要加强医疗设备的维修保养工作，确保设备的正常运行；同时，还需要对设备使用人员进行技术培训，提高他们的操作水平。
三、经验教训总结通过自查工作，我们不仅发现了问题，还总结了一些经验教训。
重症医学科自查与分析报告(护理)
学科建设与管理指南（试 位使用率达到75%。
行）》的基本要求。
通过医院管理层解 决医护床位比 则可做到C
3.医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。 4.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。 4.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。
【B】符合“C”，并
【B】符合“C”，并 1.有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。 2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。
大全
实用文档 【A】 符合“B”，并 以申请评审前三年的质量与安全指标数据表达持续改进有成效。
大全
实用文档
3.1.1.1 对就诊患者施行唯一标 识（医保卡、新型农村合 作医疗卡编号、身份证号 码、病历号等）管理。
【B】符合“C”，并 1.有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例 讨论等形式，提供专科诊疗支持。 2.职能部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施。
【A】符合“B”，并 有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象。
4.8.3.3. 设备、药品配臵达到《重 症医学科基本设备》的要 求，熟练掌握心肺复苏技 能。
大全
实用文档
3.1.4.1
【C】
使用“腕带”作为识别 1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。
患者身份的标识，重点是 2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室
重症监护病房、新生儿科 使用“腕带”识别患者身份。
（室），手术室、急诊室、 【B】符合“C”，并 产房等部门，以及意识不 1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交 清、语言交流障碍的患者 流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。
2023年最新的科室医疗质量自查记录表
2023年最新的科室医疗质量自查记录表2、严格执行医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录:病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。
3、严格落实执业医师管理制度。
4、严格执行医生值班制度，5、做好晚查房的工作。
晚查房包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、验单结果的分析和处理、特殊检查结果、知情同意的沟通(特别是将要进行手术或者有创检查患者)、明天将要出院的患者安排、会诊患者的处理等。
并跟值班医师进行交接班工作。
6、做好交接班工作。
上午的交班和下午的下班前的交接班特别重要，危重患者必须床边交班。
每天值班的医师在接班后必须把本科的患者的验单详细查阅一次，并对异常结果进行处理和复查。
7、落实会诊制度的执行。
8、科室设立专门的病历质控检查负责医师，随机抽查病历并做好质量控制工作，及时修改错漏地方。
9、针对查房的各项回馈信息，并提出的意见，发现的问题，及时做好整改，避免犯同样的错误。
10、每月由科主任牵头，进行业务学习，更新诊治方面的新知识和新进展。
11、对科进行不定期、不提前通知的质量检查，发现问题，限期整改、帮助落实12、设立疑难病例会诊讨论制度，目的是在解决疑难病例诊疗的同时，提高各科的整体学术水平并同时对医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。
二、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解1、沟通是非常重要的环节。
(1)做好入院时的沟通:让患者及其家属了解患者目前的病情，危重患者要医师详细交代病情，必要时签署病(危)重通知书。
要让患者和家属了解医师和护士的名字，并知道病情沟通的时间。
(2)住院时的沟通:病情的变化、检查结果、治疗方案;特别是诊断和治疗出现重大更变化时，更要及时沟通。
对于白天不能及时来院了解病情的患者，必须把病情交班给值班医师，让患者家属跟值班医师了解病情。
(3)出院前的沟通:疾病的诊断和治疗结果，门诊随诊的时间和药物可能出现的副作用，病情可能出现变化时的处理方法，需要复查的检查项目等。
重症医学科医疗与安全质量检查表
病区应单独设立“疑难病例讨 论记录本”。 参加疑难病例讨论的人员应有 三级医师及相关科室人员 记录本有讨论记录。
疑难病 记录要求：对确诊困难或疗效 查看疑难病例讨 例讨论 论本 不佳病例进行讨论。科主任或 制度 具副主任医师以上职称医师主 持。内容包括：讨论日期、主 持人、参加人员、专业技术职 务、症状、体征、检查和检验 结果等在鉴别诊断中的意义、 讨论情况、鉴别诊断意见。 记 录应有主治医师以上人员审核 签名。
三基培 训和科 病区应单独设立“三基培训和 室业务 科室业务学习培训记录本”， 学习培 记录完整，准确 训记录 本 随访工 按有关规定做好病人随访工作 作
查病区三基培训 和科室业务学习 培训记录本
现场检查,从电话 记录了解随访工 作情况
注：对发现问题病历请注明患者姓名,病历号及经治医生 检查者签名: 日期： 科别： 科主任签名： 日期：
查看危重患者抢 危重病 对危重病人应及时发书面病危/ 救记录本。查看 人抢救 病重通知书。 检查危重病人归 制度 档病历2份。 项目 检查标准 检查方法 现在情况及存在的主要差距 医务处意见 整改措施及建议 追踪反馈
抢救病人应书写抢救记录，内 容包括病情变化、抢救措施、 参加抢救人员姓名及技术职 称，抢救时间应具体到分钟， 有参与抢救的上级医师签名。 该记录应在抢救结束后6小时内 完成
查看危急值登记 本
项目
检查标准 使用“腕带”作为识别标示的 制度，作为操作前、用药前、 输血前等诊疗活动时辨识病人 的一种有效的手段 特殊情况下医务人员之间的有 效沟通的程序；不使用口头或 电话通知的医嘱；只有在对危 重症患者紧急抢救急的特殊情 况下，对医师下达的口头临时 医嘱，护士应向医生重述，在 执行时实施双重检查
查看制度及执行 情况
重症医学科质量安全指标监测记录表
重症医学科质量与安全指标整改分析记录表项目目标值实际值原因分析整改措施呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率≤80% 呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率100% 中心导管相关性血性感染发生率≤70%导尿管相关泌尿系感染率≤50%重症患者预期死亡率≥90% 重症患者压疮发生率各类导管管路滑脱与再插率≤30%人工呼吸道脱出例数非预期24小时重返率≤30%非预期48小时重返率≤20%血管活性药物和高危药物外渗率≤30%严格执行手卫生100% 率抗菌药物使用率≤90%抗菌药物使用强≤130度抗菌药物总送检≥30%率限制级抗菌药物≥50%送检率特殊使用级抗菌100%药物送检率~~~年份项目目标实际值原因处理呼吸机相关性肺炎发生率85%90%1.知识缺乏，护理不当2.大多数是昏迷病人，反流误吸3.抗生素使用不当1.加强相关知识培训，加大训练力度，提高护理质量2.抬高床头45°，加强翻身、拍背、吸痰3.合理应用抗生素中心导管相关性血性感染发生率70%75%1.护理不当，无菌操作不到位2.插管时间过长，未及时拔除3.抗生素使用不到位1.加强中性静脉导管护理，严格无菌操作2.及时拔除，减少流管时间3.合理适应抗生素各种管道意外拔管率35%37%1.健康教育不到位2.固定不合理3.保护性约束使用不完善4.镇静镇痛药物使用不合理1.做好神志清楚病员的相关知识知道，提高依从性2.合理固定3.完善保护性约束4.合理应用镇静镇痛药危重患者院内转运不安全事件发生率2%没有合理放置各种管道2.没有做好相关知识指导1.转运前安置好病员、放置好各种管道2.告知相关注意事项，过程中严密观察。
压疮发生率3%1.定时翻身拍背不到位2.护理人员人手不够，护工缺乏3.病员营养太差1.严格执行定时翻身拍背2.增加护理人员3.加强场内外营养血管活性药物及高危药物外渗率30%60%1.中心静脉置管置管率太小，大部分应用外周静脉外周静脉更换不及时1.增加使用高位药物的中性静脉置管率2.严密观察外周静脉使用情况，及时更换危症患者保护性约束的不安全率30%1.约束过紧，方法不恰当2.镇静镇痛药应用不合理1.合理约束病员，加强护理人员正确约束患者~~~2.适当应用镇静镇痛药物~~~~~。
医疗质量自查自纠表
医疗质量自查自纠表一、医疗质量自查自纠概述医院是人们生病时寻求救治的重要场所，医疗质量的好坏直接关系到患者的生命安全和健康。
因此，建立健全的医疗质量管理体系，加强医院内部的自查自纠工作显得尤为重要。
医疗质量自查自纠是医院内部进行医疗质量监控和改进的关键环节，通过自查自纠可以及时发现问题，纠正错误，提升医疗质量水平，保障患者的安全。
二、医疗质量自查自纠的重要性1.保障患者的权益：医院是为患者提供医疗服务的地方，医疗质量的好坏直接关系到患者的生命安全和健康。
通过自查自纠，可以提升医院的医疗质量水平，保障患者的权益。
2.提升医疗质量：通过自查自纠，可以及时发现医疗质量存在的问题和不足，及时进行纠正和改进，提升医疗质量水平。
3.符合法规要求：医院作为一个专业机构，必须符合相关的医疗法规要求，通过自查自纠可以及时发现医院存在的违规问题，避免不必要的风险。
4.提升医院的竞争力：医院的医疗质量是医院的核心竞争力之一，只有不断提升医疗质量水平，才能在激烈的市场竞争中立于不败之地。
三、医疗质量自查自纠的内容1.医院整体医疗质量情况的评估：如医疗质量管理体系建设情况，医疗质量监控的指标和方法等。
2.医疗过程中各种流程的自查自纠：如手术操作流程、医疗护理流程、用药流程等。
3.医院各科室的自查自纠：如内科、外科、儿科、妇科等各科室的医疗质量及安全情况。
4.医疗设备的自查自纠：如医院内各类医疗设备的使用情况及维护保养情况。
5.医疗人员的自查自纠：如医生、护士、药师等医疗人员的工作情况，是否按规定操作。
四、医疗质量自查自纠的方法1.建立医疗质量评估体系：制定医疗质量评估指标和评估方法，定期对医院的医疗质量进行评估。
2.定期开展医疗质量检查：定期对医院的医疗质量进行检查，发现问题及时进行整改。
3.开展医疗质量教育培训：定期组织医疗人员进行医疗质量教育培训，提升医疗人员的专业水平。
4.建立医疗质量问题反馈机制：建立患者投诉及医疗事故报告处理机制，及时处理医疗质量问题。
《重症医学科医疗质量控制指标上报表》
重症医学科医疗质量控制指标上报表类别）丁与指标名称备注（序号）备注结构指标1全日制ICU专科医师数一年上报一次，首次填后在每月的表中自动显小前次结果，可允许中间修改2ICU床位率3/43ICU床位数4医院总床位数5ICU医师床位比1/36ICU护士总数7ICU护士床位比6/3以下为月报表8ICU患者收治率11/149ICU原有病人数10单位时间内ICU新收治病人数11单位时间内ICU收治患者总人数9+1012医院原有病人数13单位时间内医院新收治患者人数14单位时间内医院收治患者总人数12+1315ICU患者收治床日率16/1716单位时间内ICU患者收治总床日数17单位时间内医院收治患者总床日数18急性生理与慢性健康评分（APACHE II评分）X命患者收治率（入ICU24小时内）19/1119入ICU 24小时内，APACHE II评分》1命患者数过程指标20感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率21/22 21入ICU诊断为感染性休克并全部完成3h bundle 的患者数22单位时间内入ICU诊断为感染性休克患者总数23感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率24/22 24入ICU诊断为感染性休克全部完成6h bundle的患者数（前提3小时bundle也元成）25抗菌药物治疗前病原学送检率26/2726以治疗为目的使用抗菌药物的ICU住院患者使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数27单位时间内使用治疗性抗菌药物病例总数28DVT预防率29/1129单位时间内米取药物预防、非药物预防DVT措施的病例总数结果指标30重症患者实际病死率31/11 31ICU死亡总人数32+33 32临床死亡33自动出院34重症患者预计病死率35/1135单位时间内ICU收治患者预计病死率之和36ICU重症患者标化病死指数30/34 37非计划气管插管拔管率38/39 38非计划气管插管脱出次数39单位时间内ICU患者气管插管插管总例数40气管插管拔管后48h内再插管率41/4241单位时间内气管插管计划拔管后48h内再插管例数42单位时间内ICU患者气管插管拔管总例数（不包括非计划拔管患者）43非计划转入ICU率44/4544单位时间内术后非计划转入ICU患者数45单位时间内术后转入ICU患者总数46转出ICU后48h内重返孕47/4847转出ICU后48h E返ICU的患者数（无论之前是计划或非计划转出）48ICU转出患者总数49VAP发生率（％）50/5150单位时间内ICU呼吸机相关肺炎患者总例数51单位时间内ICU总机械通气天数52CRBSI发生率(%0)53/5453单位时间内ICU血管内导管相关血流感染总例数54单位时间内ICU血管内导管留置总天数55CA-UTI发生率（％）56/5756单位时间内ICU导尿管相关泌尿系统感染总例数57单位时间内ICU导尿管留置总天数填表人：科主任审核签字:个人工作业务总结本人于2009年7月进入新疆中正鑫磊地矿技术服务有限公司（前身为“西安中正矿业信息咨询有限公司”），主要从事测量技术工作，至今已有三年。
科室医疗质量自查表
科室层面对VTE质量监测及评价制度落实情况进行自查 、分析、整改。
治疗情况在病程记录中有体现
科室有医疗技术管理 科室对诊疗新技术有阶段总结、定期评估，资料完整 科室开展的新技术通过院内的新技术准入流程 科室成立医疗质量管理小组，科主任任医疗质量管理小 组第一责任人 有专人负责医疗质量工作 医疗质量活动小组本月进行活动，工作有记录 规范完整，能对科室存在的质量管理薄弱环节进行深入 分析、整改
讨论结论是否及时记入病历并经术者确认
植入物条形码是否齐全
手术记录中记录植入物型号
植入物种类（材质）和数量等情况在手术记录中或病程 记录中有相应记录
参与的科室： 值班期间所发生的重要事件均应进行交接并记录在册 交接班本内容记录完整
手术医师未越级进行手术
死亡病例讨论在患者死亡1周内完成
死亡病例讨论为科主任主持，在全科范围内讨论 手术患者进行正确标识 安全核查依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步 操作，不得提前填写表格 危急值报告本登记内容齐全 临床医师接获危急值报告后及时诊察患 者、采取相应临床措施 书写病程记录并做好交接班，时间应当精准到分钟 书写知情同意书 有输血前评估 输血病程中记录中有输血量及血型 输血病程中记录中有输注过程观察情况 输血病程中记录中有无输血不良反应
序号
自查内容
科室自查表（住院科室） 自查病案号
1 三级医师查房制度实施情况
2
疑难病例讨论执行情况
3
危急重症患者抢救情况
如没有抢救患者请 写无
4
术前讨论执行情况
5
植入物相关记录
6
四级手术多学科讨论情况
7
值班交接班制度执行情况
8
手术分级管理实施情况
科室医疗质量自查记录查表
序号
项目
记录内容
备注
1
在架病历质量抽查情况
2
质量指标
出院病人数
病床使用率
平均住院天数
药品收入占比例
临床路径例数
单病种例数
甲级病案率
丙级病历数
医疗安全（不良）事件例数
超常处方张数
院内感染发生例数
3
三级查房制度自查情况
输血质量自查情况
申请单填写
输血合理性
输血病程记录质量
说明质控科下质控意见
科室整改计划（要点）
5
临床用药合理性自查情况
6
知情告知制度落实自查情况
7
患者安全管理制度落实自查情况
8
超常住院（非计划再手术）病人自查情况
9
疑难病例讨论制度落实自查情况
10
会诊制度落实自查情况
科室医疗质量小结及整改要点（月）年1月
科室质量小结：
说明写科室质量总结结，请双面打印，1月就用1张纸
医院质控部门督查科室质量归纳：
医疗质量专项整治自查分析报告
医疗质量专项整治自查分析报告医疗质量专项整治自查分析报告一、背景介绍医疗质量是衡量一个医疗机构服务水平的重要指标，也是评估医院综合实力和信誉度的重要标志之一。
为了提升医疗服务质量，保障患者的安全和健康，我们医院决定进行医疗质量专项整治自查，以发现存在的问题并及时进行改进。
本报告将对自查结果进行分析，并提出相应的改进措施。
二、自查过程本次医疗质量专项整治自查以临床科室为单位，通过自查问卷、访谈、文献资料查阅等方式，收集了大量的数据和信息。
自查内容主要包括患者安全、医疗操作规范、医疗设备管理和药品合理使用等方面。
三、问题发现和分析经过自查，我们发现了以下问题：1. 患者安全问题（1）医疗过程中，部分临床科室存在手术差错、病案管理不规范等问题，导致患者安全风险增加。
（2）患者信息管理不规范，存在信息丢失、错误识别等情况。
（3）感染防控措施不到位，导致院内感染率较高。
2. 医疗操作规范问题（1）部分医务人员操作技术不熟练，严重影响了治疗效果。
（2）医疗操作规范不统一，有些医生在操作过程中存在违背操作规程的现象。
（3）手术室和重症监护室等特殊科室运行管理不规范。
3. 医疗设备管理问题（1）设备管理制度不健全，存在设备维护不及时、质量检测不完善等问题。
（2）医疗设备使用培训不到位，导致医务人员对设备操作不熟悉。
（3）设备清洁消毒工作不够细致，存在交叉感染的风险。
4. 药品合理使用问题（1）药品的处方和使用不规范，存在滥用、误用等情况。
（2）药品管理流程不清晰，存在药品过期和异物混入等问题。
（3）医务人员药品知识不够全面，缺乏药品监测和药学知识的培训。
四、改进措施针对上述问题，我们制定了以下改进措施：1. 加强患者安全管理（1）建立健全患者信息管理制度，确保信息的准确完整。
（2）加强手术差错的防范措施，建立手术规范操作流程，增强医生和护士的培训。
（3）完善感染防控措施，加强手卫生、环境清洁和空气消毒等方面的管理。
临床科室医疗质量监管自查登记表及分析记录
10.急救技术掌握情况、急救药品、器械的管理
11.特殊药物的管理
12.科室内各种医疗文件及登记本完成情况
13.抗菌药物合理使用
14.合理用药落实情况
15.临床用血管理
16.医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防
17.医疗不良事件报告及处置
18.医疗器械、药品不良事件监测和报告
医疗质量管理分析记录
存在问题
医疗质量检查情况改进措施
柳城县人民医院
临床科室医疗质量监管自查登记表
（重症医学科）
（）年（）月
检查日期
检查人员
检查内容
检查内容
检查情况
1.三级查房制度的落实情况
2.交接班制度的落实
3.查对制度的落实
4.会诊制度的落实
5.医嘱制度
6.岗位职责落实情况
7.病历书写规范及完成情况
8.死亡讨论制度
9.死亡病例、疑难、危重病例的处理
重症医学专业(2021年)医疗质量管理控制情况调查表 V1
注意：如1.医院无某个诊疗科目或未开展某项业务的相关数据，或2.已开展的某项业务相关填报数据未统计或无法统计，请填“/”，切不可填“0”，数值“0”具有统计学意义！举例说明：如某疾病本年度出院病例中确实无人死亡，则填写数值“0”，“0”作为死亡率会被纳入统计。
如医院1.未开展该诊疗科目；2.未统计或无法统计出院死亡人数，则填“/”。
提示：本年度将会对填报项“/”率进行统计，并对上报结果进行抽样检查，请各医院真实准确统计所有调查数据，认真填写。
重要事项：1.参加公立医院绩效考核的医疗机构，请务必确保全国医疗质量抽样调查与公立医院绩效考核所用医院名称完全一致！若名称不一致，请点击【申请账号】，输入手机号码进入【审核状态】页面，点击【修改】来变更医院名称，如不确定医院名称请登录绩效考核系统进行确认。
填报数据范围：出院日期从2021年1月1日至2021年12月31日的数据。
2021年度重症医学专业医疗质量管理控制情况调查表说明：重症专业调查表要求这些医院填报：综合医院、专科医院（传染病专科、儿童专科、妇产专科、妇幼保健院、妇儿专科、心血管/心脑血管专科、肿瘤专科、脑血管/脑科专科）填报。
说明：今年重症质控调查的主题是“ICU医疗质量与院内感染控制”和“国家医疗质量安全改进目标”中涉及ICU的部分，所以质控扩展指标主要围绕目前ICU院内获得性感染的微生物流行病学的调查，并将以此为基础开展“全国重症医学质量控制与改进--院内感染控制”的全国范围ICU医疗质量控制与改进专项行动。
同时评估我专业对于国家医疗质量安全改进目标的实施情况。
[填报指标]你院是否设有重症医学专业？（单选）○是○否指标1 ICU医疗质量1.1ICU患者收治率[填报指标]同期ICU收治患者总人数定义：指ICU同期收治患者总人数[填报指标]同期医院收治患者总数定义：指同期所在医院收治住院的总人数1.2ICU患者收治床日率[填报指标]ICU收治患者总床日数定义：指ICU收治患者总的住院床日数[填报指标]同期医院收治患者总床日数定义：指同期医院收治患者总的住院床日数。
科室医疗质量与安全自查表
14.抗菌药物合理使用15.重耐药菌的预防与控制16.合理用药落实情况17.临床用血管理
17.医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防18.医疗不良事件、医疗器械不良事件预防及处置
19.药品不良反应监测和报告制度的落实20.医患沟通落实情况
存在问题
医疗质量检查情况改进措施
改进措施
科主任意见
科主任签名： 年 月 日
中医科医疗质量与安全自查表
检查日期
检查Байду номын сангаас员
检查内容
1.三级查房制度落实2.交接班制度的落实
3.查对制度的落实4.会诊制度的落实
5.医嘱制度及病历书写规范的执行6.岗位职责落实情况
7.上级医师及时签字审核情况 8.首诊负责制度落实
9.死亡病例、疑难、危重病例的处理10.急救技术掌握情况、急救药品、器械的管理
临床科室医疗质量监管自查登记表及分析记录
10.急救技术掌握情况、急救药品、器械的管理
11.特殊药物的管理
12.科室内各种医疗文件及登记本完成情况
13.抗菌药物合理使用
14.合理用药落实情况
15.临床用血管理
16.医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防
17.医疗不良事件报告及处置
18.医疗器械、药品不良事件监测和报告
临床科室医疗质量监管自查登记表及分析记录
柳城县人民医院
临床科室医疗质量监管自查登记表
（重症医学科）
（）年（）月
检查日期
检查人员
检查内容
检查内容
检查情况
1.三级查房制度的落实情况
2.交接班制度的落实
3.查对制度的落实
4.会诊制度的落实
5.医嘱制度
6.岗位职责落实情况
7.病历书写规范及完成情况
8.死亡讨论制度
改进措施
科主任意见
科主任签名：年月日