中小学防溺水工作检查表
预防未成年学生溺水检查表
附件1预防未成年学生溺水检查表单位：预防溺水（政府层面）1.是否组织召开由镇村干部参加的防溺水动员会议查看资料□是□否2.是否对本乡镇（街道）辖区内的河流、湖泊、坑塘等水域进行摸排，并分级管控；（一二三级水域分别有多少）查看资料□是□否3.是否在危险水域安装喊话驱离设备；（今年是否有新增计划）查看资料□是□否4.是否建立由村干部、党员、网格员等组成的巡河队伍。
查看资料□是□否预防溺水（学校层面）1.学校是否落实“1530安全教育制度”；查看资料□是□否2.是否召开防溺水主题班会；查看资料□是□否3.是否建立重点学生管理台账；查看资料□是□否4.学校是否建立防溺水“三包靠”制度；查看资料□是□否5.防溺水《致中小学生家长的一封信》发放及回执回收是否达到100%。
查看资料□是□否附件1预防未成年学生溺水检查表单位：预防溺水（政府层面）1.是否组织召开由镇村干部参加的防溺水动员会议查看资料□是□否2.是否对本乡镇（街道）辖区内的河流、湖泊、坑塘等水域进行摸排，并分级管控；（一二三级水域分别有多少）查看资料□是□否3.是否在危险水域安装喊话驱离设备；（今年是否有新增计划）查看资料□是□否4.是否建立由村干部、党员、网格员等组成的巡河队伍。
查看资料□是□否预防溺水（学校层面）1.学校是否落实“1530安全教育制度”；查看资料□是□否2.是否召开防溺水主题班会；查看资料□是□否3.是否建立重点学生管理台账；查看资料□是□否4.学校是否建立防溺水“三包靠”制度；查看资料□是□否5.防溺水《致中小学生家长的一封信》发放及回执回收是否达到100%。
查看资料□是□否附件1预防未成年学生溺水检查表单位：预防溺水（政府层面）1.是否组织召开由镇村干部参加的防溺水动员会议查看资料□是□否2.是否对本乡镇（街道）辖区内的河流、湖泊、坑塘等水域进行摸排，并分级管控；（一二三级水域分别有多少）查看资料□是□否3.是否在危险水域安装喊话驱离设备；（今年是否有新增计划）查看资料□是□否4.是否建立由村干部、党员、网格员等组成的巡河队伍。
预防未成年人溺水工作检查表
是否建立事故信息报送制度、报送渠道是否 检看资料
3 畅通
现场提问 □是 □否
1
学校开展防溺水教育、培训情况，是否根据 季节及时发出安全预警通知，通报相关案情 案例，警示家长
检看资料 现场提问
□是 □否
（二） 2 防溺 水教 3 育
4
防溺水安全知识在线答题率情况
检看资料
学校是否与家长签订防溺水责任书
检查资料
现场查看
在新闻媒体、报刊、微信公众号宣传报道情 况Fra bibliotek检查台账
是 □否 是 □否 是 □否
整改 建议
被检查单位负责人：
督查人员：
预防未成年人溺水工作检查表
县（市、区）：
被检查单位：
填报日期：
综合评定
检查 序 项目 号
优秀□
达标□ 检查内容
不达标□ 检查方法 检查结果 备注
1
（一） 责任 体系 2
防溺水工作机构设置、防溺水工作方案、家 校安全联系包保责任制等各项制度和措施是 否健全
查看资料
是否定期召开防溺水专题会议
查看资料
□是 □否 □是 □否
现场查看 □是 □否 现场查看 □是 □否 现场查看 □是 □否
6 水域应急求助电话
现场查看 □是 □否
7 是否建立巡查队伍，是否有专人巡逻
现场查看 □是 □否
8 是否存在其他安全隐患
现场查看 □是 □否
1
（五） 宣传 2 报道
3
是否制作预防未成年人溺水展板、横幅标语 检查台账 等
是否开展防溺水安全作品征集活动
学校是否组织开展防溺水主题班会、专题家 检看资料
长会、防溺水宣誓等活动
现场提问
最新防溺水安全教育检查表 (1)
Xxx学校防溺水安全教育检查记录表学校：检查时间：得分：龙新春负责人安徽滁州乌衣回春针灸诊所江嵩负责人江嵩痔疮诊所窦应元负责人窦应元中医诊所蔡万佳负责人常熟市佳华诊所曹子兴所长株洲县一医院中医科周世杰负责人福州市周世杰中医诊所李时珍负责人巩义李家沟保健诊所高琳负责人辽宁省辽阳市辽阳县首山镇土台子村诊所刘志杰负责人吉林市江城刘志杰中医诊所龚美洁所长湖北利川市利康宁诊所谢进东负责人山东省鱼台县唐马乡陈庄村中西医结合诊所姜德连所长辽宁省鞍山市姜德连疑难病中医诊所田千祥负责人皮肤病,近视眼专科诊所王永铎负责人山东省青州市东坝玉竹中医诊所郑亚梅负责人宜昌市德仁诊所杨锋负责人湖南株洲祖传中医外科诊所仲高全负责人仲高全中医诊所甄西岗负责人甄庄诊所崔阿钧法定代表人锦州市中医院丰乐门诊张志民法定代表人锦州市古塔区中医院赵珞霞负责人信阳爱心诊所杨祖烈所长杨祖烈中医诊所黄晓蓉所长黄晓蓉西医诊所周淑梅所长周淑梅中医诊所张龙海所长张龙海诊所易镇鼎所长易镇鼎诊所邓继全所长邓氏诊所张先秀所长张先秀诊所李佑泰所长李佑泰诊所龚克潮所长龚克潮诊所朱海龙负责人上海红丹中药研究所冯青年所长重庆青年中医诊所李扬福所长东方中医药骨伤研究所中医诊所丁若娅所长丁一诊所雷国庆所长巴南区中小学卫生保健所操永京所长渝北永京诊所廖桦所长渝北廖桦诊所周宏图所长周宏图诊所苏亮所长苏氏诊所欧亚洪所长亚红诊所杨其昌负责人河北岐黄中医研究所廖乐金所长廖氏诊所黄锦海负责人商丘市中医按摩诊所朱立春负责人河北沧州朱大夫诊所。
小学防溺水督导检查表样表
20
成立防溺水联防小组，是否制定互相提示监督制度。
看档案（每少1项扣1分）
10
近期微信提醒家长是否全部回复
抽查班主任手机保留的截图
10
是否在学校周边明显位置悬挂防溺水宣传标语
实地查看
10
制定学校防溺水工作方案、有领导小组、预防措施。
看档案
5
其他防溺水创新形式
5
主要问题描述（必填）
小学防溺水督导检查表样表
项目
检查内容
备注
分值
防溺水安全检查内容
防溺水一封信收回是否齐全，签字是否完整，不可代签。
根据班级名单，认真核实，注明是否齐全。（每少1项扣1分）
20
1530内容是否有防溺水主题班会记录
影像资料，教师教案落实到位。（每少1项扣1分）
20
手抄报、征文、写字、观后感等作品是否有年级、班级、姓名、日期
防溺水调查表(学生)表一
什么地方
哪个班级
哪些人
抓
鱼
6、上学、放学途中，你经常下塘、下河抓鱼？你知道哪些人经常下塘、下河抓鱼？（请写清楚什么时候，什么地方，哪个班级的
哪些人
请同学在班主任的指导下认真如实填写，班主任收集进行信息归纳与统计。
2015年5月16日
2、你曾经发现过哪些学生在上学、放学路途中下塘、下河游泳？（请写清楚什么时候，什么地方，哪个班级的哪个学生）
什么时候
什么地方
哪个班级
哪些人
洗
手
洗
脚
1、上学、放学途中，你常去河边洗手洗脚吗？在什么地方？
2、上学、放学途中，你知道哪些人经常去河边洗手洗脚？（请写清楚什么时候，什么地方，哪
个班级的哪个学生）
课题资料
安全调查表（防溺水）
游
泳
家中
1、你会游泳吗？
1、会2、不会
2、你常在什么地方游泳？
3、你常与哪些人游泳？
4、有没有大人陪同？
1、有2、没有
5、有没有经你父母同意？
1、有2、没有
上学、放
学
途
中
1、你上学、放学途中有过下塘、下河游泳吗？如有过请告诉老师在什么时候？与哪些人？
什么时候
什么地方
与哪些人
学校预防溺水工作督查情况登记表
组织师生观看一部防溺水教育宣传片
查看宣传片、观看记录
出一期以学生防溺水为主题的专题黑板报或手抄报
实地查看
发放一份教育部《关于预防学生溺水致全国中小学生家长的一封信》
核实是否100%回收 （学生数和回收数）
开展一次学生防溺水教师家访活动
家访活动安排计划或家访记录
开展一次学校内或周边地区溺水隐患排查活动
通知、照片和其他资料
其他亮点工作
检查人员：被督导学校： 负责人签字：
学校预防溺水工作督查情况登记表
学校名称：督导时间：
检查项目
检查台账
检查结果记录
召开一次师生防溺水教育动员大会通知、照和讲话稿发放防溺水宣传资料
提供资料样本
定期向家长发送提醒告知
查看发送记录或截图（每周1次，从5月份开始）
签订1份家校防溺水安全责任书或承诺书
查看签订情况
利用平台组织一次学生防溺水专题教育活动（可以与班队活动相结合）
学校防溺水工作专项督查
是否每个班级都出过一期以“防溺水”为主题的黑板报
6
是否开展了每天安全教育一分钟活动
7
是否设立防溺水宣传专栏
8
是否开展了以“防溺水”为主题的知识测试、竞赛或作业
9
是否在校园及周边水域设立防溺水警示标语或警示牌
10
是否发放《致全国中小学生家长的一封信》到每一名家长手中，并留有回执
11
学校12
学校是否组织人员对防溺水工作开展的情况进行督导检查
13
学校在实际工作中的创新举措或亮点
责任督学：年月日
学校预防溺水工作落实情况督导检查表
学校：（盖印）校长（签字）：
检查内容
自查情况
督查情况
1
是否成立防溺水工作领导组织，实行安全工作包保责任制
2
是否制定切实可行的防溺水工作方案，是否制定溺水突发事件处理预案
3
是否及时召开了防溺水工作会议传达相关文件精神，安排部署相关工作
4
是否开展了防溺水主题班会（队会）活动，并留有教案
防溺水工作督查表
学校与家长签订了防溺水安全责任书，学生签订安全公约，与教师签订包联责任书，存档备查。
各校学生防溺水《致学生家长的一封信》，《莱西市中小学生暑期安全教育》专报向学生及家长发放情况（要求：放假前发到每一名家长和学生手中）
假前发放致家长的一封信，暑期安全教育专报，并组织学生学习，在家长会上作了强调。
各校假期中建立学生自主管理组织情况（要求：结合学生居住特点，组建自主管理小组，小组长负责组内同学自主管理，并定期向包联教师汇报）
学校按照学生居住村地理位置，打破班级界限，合理搭配安排了自主管理小组，选取责任心强的学生任组长，各村设大组长，组员定期汇报，小组长每周向包联教师短信汇报。实行网格化管理。
单位负责人签字： 检查人员签字：
5.各小学将此表与各村书记协商填写好于8月12日送到镇教委，电子稿同时发送至普教邮箱。
防溺水工作督查表
学校：河头店镇大淳于小学 2013年8月 10日
检 查 重
学校危险水域排查和包联人员情况（要求：有危险水域排查明细，产权清楚；有包联人员，且落实巡逻任务）
学校对危险区域进行排查，有确认登记，并有明确包联责任分工，学校要求包联人员定期巡逻，填好记录。
防范中小学生溺水工作检查表
④是否收集辖区内未成年人溺水事故信息，按照发生一起上报一起的原则， 及时按要求上报，不得迟报、漏报、瞒报。
④县（市、区）开发区是否实行未成年人防溺水工作通报、约谈及问责制度 。每一起溺水事件开展调查，明确溺水事件各有关单位和人员所负的责任， 形成调查分析报告报市防溺水联席办，纪检部门启动程序对追究相关责任人 的责任。
1.宣传 部门
①是否指导协调新闻媒体开展中小学生防溺水知识宣传，引导社会大众关注 中小学生防溺水工作，加强社会面防溺水氛围的营造。
①县（市、区）、开发区是否统一辖区内中小学生涉险游泳、戏水劝阻和溺 水应急求助电话，并及时向社会公布，形成统一接收、统一指挥的联动系统 。
4.加强 溺水应 一、 急联动 属地 处置 政府 主体 责任
②县（市、区）、开发区、乡镇街道、村委社区是否逐级制定落实防溺水应 急救援处置预案，明确工作职责到部门、到岗位、到人，熟悉掌握应急救援 预案内容并开展演练。
②是否汛期、恶劣天气、暴雨等及时巡查，加强学生上下学路途时段管控， 发挥社区网格员和村委作用，广泛发动群众参与，一旦发现学生在上下学途 中游泳、戏水要及时劝阻，告知学校和家长。
③学生回到村委社区后，当地村委社区是否落实学生安全监管责任，上门入 户提醒家长监护人看管好孩子，特别针对留守儿童、单亲儿童等特殊儿童群 体要加强关爱帮扶，指定帮教联系人，结合实际探索多户共同看管、未成年 人集中到村委社区图书室、文化活动室等场所统一看管等办法，加强未成年 人离校后的安全监护。
中小学防溺水工作检查表
中小学防溺水工作检查表
督查组：被督查学校：督查日期：
检查内容
检查方式
落实情况
1、安排部署情况。
查看会议（会议记录、照片、签到表、领导讲话）、工作方案或领导批示等安排部署情况。
2、在学校门口、操场等明显位置悬挂一幅防溺水警示标语。
现场查看
8、防溺水家长会。
查看家长会方案、照片、宣传内容等。
9、致家长的一封信。
查看回执，是否家长签字，是否覆盖每一名学生。
10、假期学生安全分包情况。
查看学生分包方案、安排、联系记录等资料。
3、组织每月一节防溺水安全教育课。
查看各班级教案、图片，访谈学生等。
4.以班级为单位，开展一次防溺水自救、自护、求救、施救演练。
查看演练方案，图片等。
5、向每位学生发放一张防溺水安全随身提示卡。辟一块防溺水宣传专栏。
现场查看。
7、开展一次防溺水知识测试。
查看试卷、照片等。
山头小学预防未成年人溺亡工作检查表
6、印发一份《致中小学家 长的一封信》和《告家长书》
7、召开一次家长会
检查方法
查资料 查资料 会议记录
时间：2019年6月26日
落实情况记录 成立组织并制定方案
相关文件已收存 每周教师会议都有关于防溺水的工作布置 安全教育平台教师版和家庭版已全部完成
重大节假日学校通过集会、班会等形式对学生进行防溺水教育
中心校与学校校长、校长与班 责任书签订 级、班级与学生（承诺书）等
抽查学生 实地查看
坚持每周两次安全提醒 学生都已知晓
已在库区设置警示标语、横幅
已签订
安全 管理
“三清三明”台账：学校周边
安全排查
水情，水域周边学生（重点： 留守儿童），重点水域责任单
查台账
有
位、责任人、巡查安排等。
石井镇中心学校预防未成年人溺亡工作检查表
学校：
石井镇山头小学
检查 类别
检查项目
检查内容
组织及方案
组织 领导
文件收存 市、县、镇下发的防溺文件
贯彻落实
1、一次防溺水专题教育
2、节、假日前一次主题安全 教育
3、一篇防溺水安全教育作业
4、一次防溺水专题教育活动 “八个一” 活动 教育
宣传
5、每周一次随机教育
有安全笔记
查资料
有防溺水宣誓、签名等主题活动
每周国旗下讲话对学生进行防溺水教育、每周班会一个安全教 育主题
已全部印发并保存
准备放假前再开一次家长会
备注
安全教育 平台专题 “五一” “端午” “暑假” 手抄报等 知识竞赛 、宣誓签 名、专题 国旗下讲 话、班会
8、建立一个手机提醒机制 “六不一会
” 校内外氛围 横幅、标语、警示牌等
龙泉镇中心学校防溺水工作排查表
龙泉镇中心学校防溺水工作排查表
学校：大板排查时间：2014.5.
要求:各完小、教学点、幼儿园要通过实际察看，全面掌握预防溺水情况，并认真加以总结和思考，提出解决问题的新方法和途径，并于5月25日前，将书面总结和排查表报中心学校。
附：
一、防溺水宣传教育活动“十个一”：
1、悬挂一条“珍爱生命，预防溺水”横幅
2、开展一次全校性的“珍爱生命，预防溺水”安全教育动员大会
3、开展一次全校性的“珍爱生命，远离危险，不私自下水游泳”集中签名和宣誓活动
4、开展一次“珍爱生命、预防溺水”征文比赛
5、各班召开一次“珍爱生命、预防溺水”主题班会
6、出一期“珍爱生命、预防溺水”为主题的黑板报
7、发放一封《致家长的一封信》
8、举行一次防溺水安全知识竞赛
9、开展一次“珍爱生命、预防溺水”手抄报比赛
10、观看一部“珍爱生命、预防溺水”为主题的教育影片
二、防溺水“六不准”：
不准私自下水游泳；不准擅自与他人结伴游泳；不准在无家长或老师带领的情况下游泳；不准到无安全设施、无救护人员的水域游泳；不准到不熟悉的水域游泳；不准不会水性的学生擅自下水施救。
学生防溺水工作督查情况登记表(校园)
2013年学生溺水问题专项治理工作督查情况登记表（学校、幼儿园）校（园）年月日
- 1 -
- 2 -
17
排
查
治
理协调有关部门对存在隐患的山塘、水库、江河湖海、建筑工地水坑等，在
醒目位置设置大型警示标志，设立安全隔离带、围栏护栏等防护设施
是□否□
18 协调有关部门对事故易发地点(场所)制订管控方案是□否□
19
协调社区、村(居)委会、工矿企业等单位以及联防队员、离退休人员等成
立巡逻组，在节假日和放学时段对山塘、水库、江河湖海等场所进行巡查
是□否□
20 与所在的乡镇、街道建立假期安全工作对接制度，是□否□
21
协调有关部门通过开办“爱心学校”、“儿童之家”等方式，组织异地务工
人员子女、农村留守儿童开展有益的假期活动
是□否□22 采取多种方式加强学生游泳技能和自救互救技能的培训是□否□组长：填报人：
- 3 -。
防溺水专项督查记录表【范本模板】
7、是否召开一次防溺水宣传教育主题班会
查看资料
8、是否建立了每周一次专题教育制度
查看资料
9、是否建立每日一次防溺水安全提醒
询问学生
１0、课后及放学１分钟提醒制度是否落实。
查看资料
检查人(签名):学校分管领导(签名):
学校负责人(签名）:
查看资料
3、是否将防溺水职责和任务分解到各部门和教师
看安排表
教育宣
传情况
１、校园内是否有防溺水知识宣传栏
实地察看
2、是否设置宣传横幅、标语
实地察看
3、是否通过校园广播、班班通、微信群等投播以防溺水为内容的安全提示或警示短片
实地察看
4、学校周边危险水域是否有安全警示标志
实地察看
5、学校是否利用国旗下的讲话、班会课等进行防溺水安全教育
查看资料
活动开
展情况
1、是否上足防溺水专题教育课（安全教育平台）
查看资料
2、是否在节假日前对学生集中进行一次防溺水安全宣传教育
查看资料
3、学校是否开展一次防溺水手抄报制作
查看资料
4、是否召开一次家长会
查会Байду номын сангаас录
5、教师家访专访活动是否开展(涉及防溺水教育内容）
家访记录
6、是否印发致学生家长一封信或宣传材料，一封信回执是否收回
罗源县学校防溺水宣传教育工作专项督查自查情况记录表
单位（盖章）：时间:2017年5月日
项目
检查内容
检查方式
是
否
备注
文件会议
贯彻情况
1、罗教安全【2017】１2号和1８号是否贯彻落实
查会议录
2、学校会议是否布置有关防溺水的工作
防溺水安全工作专项检查情况记录表 (1) 2
3、是否将防溺水职责和任务分解到各部门和教师
看安排表
教育
宣传
情况
1、校园内是否有防溺水知识宣传栏
实地察看
2、是否设置宣传横幅、标语
实地察看
3、是否通过校园广播（或班班通）播放以防溺水为内容的安全提示或警示短片
实地察看
4、学校周边塘口是否有安全警示标志
实地察看
5、学校是否利用国旗下的讲话、班会课等进行防溺水教育
大渡口区教育系统防溺水安全工作专项检查情况记录表
单 位： 时间：2014年 月 日
项目
检查内容
检查方式
是
否
备 注
文件
会议
贯彻
情况
1、本学期各级文件精神是否及时贯彻落实
查会议录
2、学校会议是否布置有关防溺水的工作
查会议录
组织机
构和制
度建设
情况
1、学校是否建立防溺水工作领导小组
查看资料
2、是否建立防溺水事故信息报告制度和防溺水预案
查看资料
“十个
一”活
动开展
情况
1、是否上一节防溺水专题教育课
查看资料
2、是否在节假日前对学生集中进行一次防溺水安全教育
查看资料
3、学校是否组织一次预防溺水安全知识专题黑板报
查看资料
4、是否召开一次家长会
查会议录
及影像资料
5、教师家访专访活动是否开展（涉及防溺水教育内容）
家访记录
6、是否印发致学生家长一封信或宣传材料，一封信回执是否收回
查看回执
或宣传材料
7、是否召开一次防溺水教育主题班会
查看资料
8、是否建立了每周一次专题教育制度
查看资料
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督查组：被督查学校：督查日期:
检杳内容
检杳方式
落实情况
1、安排部署情况。
查看会议（会议记录、照片、签 到表、领导讲话）、工作方案或 领导批示等安排部署情况。
2、在学校门口、操场等明显位 置悬挂一幅防溺水警示标语。
现场查看
3、组织每月一节防溺水安全教 育课。
查看各班级教案、图片，访谈学 生等。
4.以班级为单位，开展一次防 溺水自救、自护、求救、施救 演练。
查看演练方案，图片等。
5、向每位学生发放一张防溺水 安全随身提示卡。
现场访谈学生，是否每一名学生 全覆盖。
6、开辟一块防溺水宣传专栏。
现场查看。
7、开展一次防溺水知识测试。
查看ห้องสมุดไป่ตู้卷、照片等。
8、防溺水家长会。
查看家长会方案、照片、宣传内 容等。
9、致豕长的一 土寸信。
查看回执，是否家长签字，是否 覆盖每一名学生。
10、假期学生安全分包情况。
查看学生分包方案、安排、联系 记录等资料。