小儿病毒性脑炎的诊断及治疗

辅助检查—脑脊液 辅助检查 脑脊液
脑脊液检查为:外观清亮 压力正常或升高 脑脊液检查为 外观清亮,压力正常或升高 白细胞 外观清亮 压力正常或升高,白细胞 数正常或轻度增多,分类计数以淋巴细胞或单核 数正常或轻度增多 分类计数以淋巴细胞或单核 细胞为主,但在发病早期 但在发病早期(48h以内 可能以中性粒 以内)可能以中性粒 细胞为主 但在发病早期 以内 细胞为主,蛋白质大多正常或轻度增高 蛋白质大多正常或轻度增高,糖和氯化 细胞为主 蛋白质大多正常或轻度增高 糖和氯化 物含量正常,少数患儿脑脊液可完全正常 少数患儿脑脊液可完全正常。 物含量正常 少数患儿脑脊液可完全正常。 有研究显示不同脑脊液变化,特别是脑脊液白细 有研究显示不同脑脊液变化 特别是脑脊液白细 胞的数目,与脑炎的临床表现有一定的相关性。 胞的数目 与脑炎的临床表现有一定的相关性。 与脑炎的临床表现有一定的相关性 脑脊液白细胞数>100 ×106 /L时，脑膜受累的症 脑脊液白细胞数 时 状趋于明显， 状趋于明显，脑膜刺激征及头痛的出现增多 ( P < 0.05)；同时 当脑脊液白细胞数增多时 脑实质 当脑脊液白细胞数增多时,脑实质 ；同时,当脑脊液白细胞数增多时 损害症状,如意识障碍 抽搐、 如意识障碍、 损害症状 如意识障碍、抽搐、脑电图异常出现 减少( 减少 P < 0.05)。 。
病原学检测
病毒分离 特异性病毒抗体检测 病毒核酸检测
病原学诊断—病毒分离 病原学诊断 病毒分离
为病原诊断的金标准。 为病原诊断的金标准。但要求实验 室条件苛刻、费时,不利于临床的早 室条件苛刻、费时 不利于临床的早 期诊断和应用， 期诊断和应用，临床已不多用 。 目前可进行分离的有乙型脑炎病毒、 目前可进行分离的有乙型脑炎病毒、 森林脑炎病毒、肠道病毒、 森林脑炎病毒、肠道病毒、麻疹病 毒、HSV、流行性腮腺炎病毒、巨 、流行性腮腺炎病毒、 细胞病毒等,还有许多病毒至今无法 细胞病毒等 还有许多病毒至今无法 分离。 分离。
小儿病毒性脑炎的 诊断与治疗
江西省儿童医院神经内科 陈勇
病毒性脑炎的概念
病毒性脑炎(viral encephalitis，VE) 病毒性脑炎 ， 是由多种病毒引起脑和脑膜病变的 总称。 总称。通常主要是指病毒侵入脑组 织直接产生的脑实质急性炎症。 织直接产生的脑实质急性炎症。 病毒性脑炎(除乙脑 森林脑炎外)， 除乙脑、 病毒性脑炎 除乙脑、森林脑炎外 ， 多无季节性、地域性，具有“ 多无季节性、地域性，具有“散发 和病原多元性的特点。 性”和病原多元性的特点。
病原学诊断—分子生物学方法 病原学诊断 分子生物学方法
目前常用的方法有聚合酶链反应(PCR)、 、 目前常用的方法有聚合酶链反应 多重PCR、时时 及生物学芯片等。 多重 、时时PCR 及生物学芯片等。 虽然PCR 技术敏感 但假阳性率高 标本易 技术敏感,但假阳性率高 但假阳性率高,标本易 虽然 污染,且迄今为止卫生部未同意 且迄今为止卫生部未同意PCR 用于 污染 且迄今为止卫生部未同意 临床疾病诊断,而仅用于临床研究 而仅用于临床研究。 临床疾病诊断 而仅用于临床研究。 病毒核酸的PCR 检测是早期快速诊断方 病毒核酸的 敏感性高达98 ，特异性94 。 法,敏感性高达 %，特异性 %。 敏感性高达
病原学诊断—免疫学方法 病原学诊断 免疫学方法
免疫学方法包括酶免疫方法、免疫荧光法等 可 免疫学方法包括酶免疫方法、免疫荧光法等,可 以用于病毒鉴定、病毒抗原检测、特异性病毒 以用于病毒鉴定、病毒抗原检测、 抗体检测。 抗体检测。但是病毒抗原检测的敏感性低 。
病毒抗体检测结果分析。 病毒抗体检测结果分析。
急性单纯疱疹病毒性脑炎
约占病毒性脑炎的2%～ 约占病毒性脑炎的 ～19%和散发性坏死脑炎 和散发性坏死脑炎 的20%～75% ～ 临床表现为急性起病,高热 头痛、呕吐、 高热、 临床表现为急性起病 高热、头痛、呕吐、肌阵 挛及癫痫发作,大多伴有意识障碍 大多伴有意识障碍,重者迅速进入 挛及癫痫发作,大多伴有意识障碍,重者迅速进入 深昏迷。 深昏迷。 在疾病早期反复的抽搐发作以及提示颞叶或额叶 病损的局灶性体征都强烈提示病因是单纯疱疹病 毒。 很难从脑脊液中分离到疱疹病毒,目前认为对于 很难从脑脊液中分离到疱疹病毒 目前认为对于 疱疹病毒脑炎的病原诊断， 疱疹病毒脑炎的病原诊断，最为可靠的方法是用 PCR从脑脊液标本中检测到病毒的基因片段。 从脑脊液标本中检测到病毒的基因片段。 从脑脊液标本中检测到病毒的基因片段
因脑电图阳性特异性低、 因脑电图阳性特异性低、 不能做病因学诊断。 不能做病因学诊断。
病毒性脑炎的诊断
病毒性脑炎的诊断主要依据 临床表现：临床症状、体征； 临床表现：临床症状、体征； 病原学检查：病毒分离、免疫学方 病原学检查：病毒分离、 分子生物学方法； 法 、分子生物学方法； 辅助检查：脑脊液、脑电图、 辅助检查：脑脊液、脑电图、头颅 CT/MRI
血清及脑脊液病毒特异性抗体的检测 有以下几个问题: 有以下几个问题
1. 机体免疫反应需要一段时间 并且诊断往 机体免疫反应需要一段时间,并且诊断往 往需要早期和恢复期双分标本病毒抗体滴 倍升高,因此无法提供早期诊断指导治 度4 倍升高 因此无法提供早期诊断指导治 仅可用于回顾诊断； 疗,仅可用于回顾诊断； 仅可用于回顾诊断 2. 有时抗体滴度的升高可能是非特异性的 有时抗体滴度的升高可能是非特异性的, 可能是由于感染后的多克隆激活引起； 可能是由于感染后的多克隆激活引起； 3. 单份血清病毒抗体检测不能确定是该病毒 的既往感染或是再激活还是非原发感染。 的既往感染或是再激活还是非原发感染。
临床表现— 临床表现 与年龄有关
年长儿常以精神行为异常、 年长儿常以精神行为异常、意识障 碍起病； 碍起病； 婴幼儿多以发热， 婴幼儿多以发热，惊厥起病 。
临床表现— 临床表现 与病原有关
病毒性脑炎的病原有多种,不同病原有其 病毒性脑炎的病原有多种 不同病原有其 各自不同的临床特点。 各自不同的临床特点。 在国内,病毒性脑炎的第 病毒性脑炎的第1 在国内 病毒性脑炎的第 位病原是肠道病 单纯疱疹病毒紧随其后(在重症脑炎中 毒,单纯疱疹病毒紧随其后 在重症脑炎中 单纯疱疹病毒紧随其后 占首位); 占首位 肠道病毒中又以柯萨奇病毒更多 见。 而各种虫媒病毒则是危害最大、 而各种虫媒病毒则是危害最大、传播最广 的病原,如乙脑病毒 西尼罗病毒、 如乙脑病毒， 的病原 如乙脑病毒，西尼罗病毒、各种 马脑炎病毒和加利福尼亚病毒等。 马脑炎病毒和加利福尼亚病毒等。
来自百度文库 流行性乙型脑炎
发生于夏秋季节,具有严格的季节性； 发生于夏秋季节 具有严格的季节性； 具有严格的季节性 儿童多见；高热、意识障碍明显， 儿童多见；高热、意识障碍明显，重者引 起中枢性呼吸衰竭，具有较高的病死率； 起中枢性呼吸衰竭，具有较高的病死率； 周围血象白细胞计数多在10～ 周围血象白细胞计数多在 ～20 ×109/L， ， 脑脊液白细胞数可以高达(100～1000) 脑脊液白细胞数可以高达 ～ ×106/L； ； 脑脊液特异性IgM抗体 多在病程的 ～6d 抗体(多在病程的 脑脊液特异性 抗体 多在病程的3～ 阳性)有助早期诊断 有助早期诊断。 阳性 有助早期诊断。
辅助检查—脑电图 辅助检查 脑电图
脑电图(EEG)作为一种无创性检查方法 易被家人 作为一种无创性检查方法,易被家人 脑电图 作为一种无创性检查方法 及患儿所接受,对病毒性脑炎的诊断具有一定价 及患儿所接受 对病毒性脑炎的诊断具有一定价 值。特别是对儿童意识障碍存在与否的判断较敏 但无特异性。 感，但无特异性。 目前, 国内研究报道病毒性脑炎时EEG的异常率 目前 国内研究报道病毒性脑炎时 的异常率 为78%～100%，主要表现为弥漫性异常慢活动 ～ ， 背景;或在基本节律慢波化的基础上 或在基本节律慢波化的基础上, 背景 或在基本节律慢波化的基础上 出现阵发或 持续性棘(尖 波 慢波、 尖 慢复合波 慢复合波； 持续性棘 尖)波、慢波、棘(尖)慢复合波；低幅 平坦EEG,甚至全导低电压、电静息或正常。 甚至全导低电压、 平坦 甚至全导低电压 电静息或正常。 多数患儿的脑电图改变与临床病情的严重程度相 平行,并随病情好转而逐渐恢复 并随病情好转而逐渐恢复,病情重者脑电图 平行 并随病情好转而逐渐恢复 病情重者脑电图 恢复慢。 恢复慢。
肠道病毒脑炎
肠道病毒引起的中枢神经系统感染主要是脑膜炎, 肠道病毒引起的中枢神经系统感染主要是脑膜炎 但是有10%～20%的脑炎是由肠道病毒引起的 的脑炎是由肠道病毒引起的, 但是有 ～ 的脑炎是由肠道病毒引起的 主要是柯萨奇A 组病毒。 主要是柯萨奇 组病毒。 多发生在夏秋季，常侵犯多脏器， 多发生在夏秋季，常侵犯多脏器，引起重型心肌 肝功能衰竭，甚至发生休克； 炎、肝功能衰竭，甚至发生休克； 周围血象白细胞计数,有报道高达 有报道高达50× 周围血象白细胞计数 有报道高达 ×109/L者,个 者个 别脑脊液中白细胞数可增至2000×106/L； 别脑脊液中白细胞数可增至 × ； 目前对于肠道病毒脑炎最敏感、 目前对于肠道病毒脑炎最敏感、特异和快速的病 原诊断方法是用RT-PCR 从脑脊液中扩增肠道病 原诊断方法是用 毒的核酸(基因片段 敏感性和特异性分别为86 基因片段),敏感性和特异性分别为 毒的核酸 基因片段 敏感性和特异性分别为 %～100 %和92 %～100 %； ～ 和 ～ ；
临床表现— 临床表现 与病变的部位和程度有关
约半数病例有前驱症状 急性或亚急性起病 脑实质损害症状—意识障碍 精神、 意识障碍,精神 脑实质损害症状 意识障碍 精神、 行为异常,运动障碍 惊厥发作等 行为异常 运动障碍,惊厥发作等 运动障碍 体征—锥体束征 锥体外系损害； 锥体束征； 体征 锥体束征；锥体外系损害；出 现原始反射；颅神经障碍； 失语； 现原始反射；颅神经障碍； 失语； 共济失调等
病毒性脑炎的诊断标准
(1) 急性或亚急性起病 多有发热 急性或亚急性起病,多有发热 多有发热; (2) 有脑实质损害的症状及体征 有脑实质损害的症状及体征; (3) 脑脊液检查：2/3以上患儿可呈非化脓 脑脊液检查： 以上患儿可呈非化脓 性改变, 性改变 (4) 病毒病因学检查 是国内诊断的弱项 病毒病因学检查:是国内诊断的弱项 是国内诊断的弱项, 方法主要有脑脊液病毒特异性抗体测定, 方法主要有脑脊液病毒特异性抗体测定 脑脊液病毒培养、 脑脊液病毒培养、鉴定 (5) 脑电图检查 当大脑皮层广泛重度损害 脑电图检查:当大脑皮层广泛重度损害 脑电图示广泛高电压δ波 时,脑电图示广泛高电压 波。 脑电图示广泛高电压 不能仅靠临床表现及脑 (6) 除外其它诊断。 除外其它诊断。 电图诊断病毒性脑炎, 电图诊断病毒性脑炎
抗体阳性,一般可 ①如脑脊液中某种病毒的IgM 抗体阳性 一般可 如脑脊液中某种病毒的 以确定诊断； 以确定诊断； ②如能证实脑脊液中某一种病毒特异性免疫球蛋 白(Ig)相对高于血清 也可确定诊断; [抗体指数＝ 相对高于血清,也可确定诊断 抗体指数＝ 相对高于血清 也可确定诊断 抗体指数 (脑脊液特异性 脑脊液总 / (血清中特异性 脑脊液特异性Ig/ 脑脊液特异性 脑脊液总Ig) 血清中特异性 Ig/血清中总 。如该指数 血清中总Ig)。如该指数≥1.5，则提示该病毒 血清中总 ， 引起的脑炎或脑膜炎] 引起的脑炎或脑膜炎 脑脊液中某种病毒的急性期和恢复期(间隔 间隔14d ③脑脊液中某种病毒的急性期和恢复期 间隔 以上)IgG抗体滴度有 倍或以上升高，一般可以 抗体滴度有4 以上 抗体滴度有 倍或以上升高， 确定诊断(对于单纯疱疹病毒脑炎 对于单纯疱疹病毒脑炎,若血清和脑脊 确定诊断 对于单纯疱疹病毒脑炎 若血清和脑脊 液抗体比值≤20︰1，一般可以诊断 。 液抗体比值 ︰ ，一般可以诊断)。