麻醉科术前访视和术后随访记录单

患者性别年龄科别床号住院号

术前诊断：拟行手术：

拟行麻醉方式：手术日期：年月日简要病史：

与麻醉相关辅助检查结果：□无特殊、□有特殊：

与麻醉相关的基础疾病或特殊情况：□无特殊、□有特殊：

麻醉前病情评估：

1.一般情况：□优□中□差□危急；

2.ASA分级：口I □ II □ III □ IV □ V □ E

3.药物过敏史：□无□有：

4.麻醉手术史：□无□有：

5.神志：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷；

6.困难气道估计：气管插管□无□有□可能困难：

7.①张口度v 3cm ②Mallampati分级川以上；③寰枕关节伸展度川以上；

8.④颏甲间距v 6cm ⑤颈部后仰度v 80°;⑥喉结过高；⑦颈短粗等；

9•心功能评估：口1 □" □川□W 级；

10. 肺功能评估：□正常□基本正常或□轻度□中度□重度损害；

术前麻醉医嘱：①禁饮禁食6〜8h；或：口急诊饱胃处理

②术前用药：□苯巴比妥钠□阿托品□东莨菪碱□咪唑安定□无；

③其他：

麻醉术前访视记录单

XX 医院

麻醉术后随访记录单

1. 一般情况：神志 □清楚、□嗜睡、□模糊、□昏迷

2. 麻醉恢复情况：□良好、□欠佳、□未恢复

3. □全麻病人：清醒时间：□正常、□延迟、□未醒

4. □全麻插管病人：气管导管是否已拔除：□是、□否

5. 麻醉并发症：□无、□有：

其他:

麻 醉

术 后

访

视 记 录 术

后 镇

痛

随 访

□无术后镇痛 镇痛效果：□优 不良反应：□无

□有术后镇痛

□良 □中 □差

□恶心 □呕吐 □排尿困难 □镇静过度 □呼吸抑制 □皮肤瘙痒 □肢体乏力

麻醉医师签名______________________ ______________ 年_____ 月_____ 日