麻醉科术前访视和术后随访记录单
医院麻醉术前、术后访视记录单
医院麻醉术前、术后访视记录单XXX麻醉术前访视记录单住院号。
床位。
姓名。
性别。
年龄。
体重kg。
身高cm：简要病史：并存疾病：高血压、冠心病、糖尿病、哮喘、慢性阻塞性肺病、脑栓塞、脑出血、癫痫。
药物过敏、药物成瘾、其他。
既往麻醉史、既往手术史。
特殊用药史。
一般情况与体格检查：BPmmHg、P次/分、T℃。
神志：清醒/模糊/昏迷。
呼吸困难：有/无，紫绀：有/无。
开口度：正常/异常，牙齿松动：有/无，头颈活动度：正常/异常。
甲颏间距：cm，马氏气道分级：级，困难气道：有/无。
心脏检查：正常/异常。
肺部检查：正常/异常。
脊椎畸形：有/无，椎间隙是否清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有/无。
双下肢运动/感觉：正常/异常。
其他。
与麻醉相关的辅助检查结果：血常规：正常/异常，尿常规：正常/异常，心脏：胸片：正常/异常，超声心动图：正常/异常。
ECG：正常/异常，其他。
肺脏：胸片：正常/异常，肺功能：正常/异常。
血气分析：正常/异常。
肝脏：肝功能：正常/异常。
肾脏：肾功能：正常/异常。
凝血功能：正常/异常，电解质：正常/异常，其他。
术前诊断。
拟行手术。
麻醉风险评估结论：1.心功能：1/2/3/4级，ASA：XXX。
2.手术麻醉风险类别：一类：风险较小；二类：有一定的风险；三类：风险较大；四类：风险很大；五类：病情危重、频临死亡、异常危险。
3.根据病人情况，有/无麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期/延期麻醉。
4.延期手术麻醉原因。
5.术前麻醉医嘱。
6.麻醉科麻醉前会诊/讨论意见。
拟施行麻醉方式：全麻（气管插管），硬膜外/腰硬联合麻醉（穿刺点），颈/臂丛神经阻滞，监护麻醉。
拟选用麻醉药：丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、瑞/舒/芬太尼、异氟烷、七氟烷，利多卡因、罗哌卡因、左旋布比卡因、布比卡因，其他药物拟监测项目：NIBP、ECG、SpO2、PetCO2、尿量、体温、IBP、CVP，血气分析、电解质、血糖、其他。
拟准备特殊急救药品及设备。
麻醉术后随访记录单
麻醉后随访记录单
麻醉术后再次访视记录
注：①NRS(数字分级法) 适用于文化程度较高的患者
0：无痛； 1-3：轻度疼痛（睡眠不受影响） 4-6：中度疼痛（睡眠受影响） 7-10：重度疼痛（严重影响睡眠）
②Wong-banker(面部表情量表）用于急性疼痛、老人、小儿、表达能力丧失者
0：非常愉快，无痛2：有一点疼痛；4.轻微疼痛；6.疼痛较明显8：疼痛严重10：剧烈痛
2
CPOT:0-8 ≥3就有意义
RASS镇静程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale)
镇静目标–白天RASS0to-2，夜间-1to-3
Ramsay镇静评分：
1.不安静，烦躁
2.安静，合作
3.嗜睡，能听从指令
4.睡眠状态但可唤醒
5.呼吸反应迟钝
6.深睡状态，呼唤不醒。
麻醉科术后访视制度
麻醉科术前、术后访视制度与流程一、术前访视制度主治医师和住院医师应尽量争取同时访视术前病人。
时机不允许时也可分别对第二天手术病人常规访视。
探视病人时必须仪表端庄,衣着整洁,态度与蔼。
住院医师必须在访视中携带听诊器、麻醉同意书与麻醉前探视单依次进行下列工作:1、仔细全面阅读病历,包括心电图、超声心动图、胸片、造影、同位素及检验科各项常规生化检查,对病情、诊断与手术麻醉风险有一个总体了解。
2、了解手术方案与对麻醉的特殊要求。
3、探视病人:1)首先向患者行自我介绍,建立密切与谐的医患关系。
2)与患者交谈,进一步了解病情及重要过去史。
3)按照一定的顺序全面询问病史:必须包括主述、要求手术原因、现病史、过去史、手术麻醉史、外伤史、个人史、家族史、家族麻醉史、用药史及过敏史。
仔细逐项填写麻醉前探视单。
4)体格检查:应对与麻醉有关的各部位进行全面仔细的从头到脚的有顺序的体检并在麻醉前探视单做记录。
5)对患者进行亲切与蔼的安慰,消除其紧张与焦虑的情绪。
6)交代术前禁食、禁水,术前用药,更衣,小便等。
7)与患者说明麻醉的基本过程与入室后将要进行的各种操作,术后与麻醉相关的感觉与注意事项。
特别要强调具体麻醉方法由麻醉科医师根据病情与手术的要求决定,而且术中可能根据病情与手术变化而改变麻醉方法。
8)向患者解释麻醉科医师职责,鼓励病人提问并热情解答之。
9)向患者家属或/与患者讲述真实的病情,治疗、麻醉方案、可能的麻醉并发症、可能使用的麻醉方法。
同时向患者及家属讲明麻醉意外保险项目,对于已同意购买麻醉意外保险的患者应在同意书上注明“已买麻醉保险”字样,便于出险后协助病人办理理赔手续。
10)讲明术后镇痛的必要性、优缺点、可能的价格与自费。
11)住院医师应请家属签署麻醉同意书,讲解所列内容的含义。
(详见麻醉同意书签写规定)4、住院医师如对手术方案或其她外科有关问题有疑问应与外科医师讨论与询问,必要时写下病史记录。
住院医师应仔细填写麻醉探视单,对每项都应填写(阴性者填写负号),不得遗漏。
麻醉记录单书写范例
麻醉记录单书写范例文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-麻醉记录单书写范例完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）三部分内容。
麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。
麻醉前访视记录单的要求、内容、格式【要求】麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。
【内容】麻醉前访视记录单的内容1. 一般项目⑴病人姓名、性别、年龄。
⑵科别、病房、床号、住院号。
2. 临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。
3. 病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。
4. 病人体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V五级，急诊加注E。
5. 手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。
6. 拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。
7. 其它需要说明情况对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。
8. 访视麻醉医师签名9. 访视时间【格式】“麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。
医院麻醉前访视记录单住院号病人姓名性别年龄岁科病房床临床诊断：拟施行手术：病人重要器官功能、疾病情况：基本生命体征：Bp mmHg P 次/分 R 次/分心血管系统：心脏功能级高血压病冠心病其它肺：肺功能肺部疾患肝功能肾功能病人体格情况（ASA分级）： I II III IV V E手术麻醉风险评估一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大四类：风险很大五类：风险很大、病情危重、频临死亡、异常危险拟施麻醉方法及辅助措施椎管内麻醉：连硬腰麻腰麻硬膜外麻醉神经阻滞：臂神经丛阻滞颈神经丛阻滞其它全身麻醉：静脉麻醉吸入麻醉气管内插管麻醉辅助措施：控制性低血压、人工低温中心静脉穿刺置管动脉穿刺置管飘浮导管置入其它需要说明情况麻醉医师：年月日麻醉同意书要求、内容、格式【要求】麻醉同意书表明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,是否愿意承担麻醉风险。
人民医院麻醉术前、术后访视记录单
穿刺过程中病人不适：有□/无□。
5． 动脉穿刺置管术：穿刺前allen试验：阴性□/阳性□。常规消毒铺巾，穿刺过程顺利：是□/否□
6．麻醉过程：生命体征平稳：是□/否□；术中严重高/低血压：有□/无□；严重低氧血症：有□/无□；
4. 延期手术麻醉原因：
5．术前麻醉医嘱：
6．麻醉科麻醉前会诊/讨论意见：
拟施行麻醉方式:
全麻□（气管插管）；硬膜外□/腰硬联合麻醉□（穿刺点 ）；颈□/臂丛□神经阻滞；监护麻醉□；
拟选用麻醉药：丙泊酚□;依托咪酯□;咪达唑仑□;瑞□/舒□/芬太尼□;异氟烷□；七氟烷□;
利多卡因□；罗哌卡因□；左旋布比卡因□；布比卡因□，其他药物
病人对麻醉满意：是□/否□；投诉意见：
麻醉后访视结论：1、麻醉相关并发症：有□/无□
2、医嘱/处理意见：有□/无□
麻醉医师签名 日期 年 月 日 时
注：麻醉术前（后）访视记录单在规定时间完成后存放于病历
人民 医院麻醉术前访视记录单
住院号 床位 姓名 性别 年龄 体重 kg 身高 cm
简要病史：
并存疾病：高血压□ 冠心病□ 糖尿病□ 哮喘□ 慢性阻塞性肺病□ 脑栓塞□ 脑出血□ 癫痫□
药物过敏□ 药物成瘾□ 其他
既往麻醉史□ 既往手术史□
特殊用药史□
一般情况与体格检查
BP mmHg,P 次/分，P 次/分，T ℃。神志：清醒/模糊/昏迷
呼吸困难：有□/无□, 紫绀：有□/无□
开口度：正常□/异常□；牙齿松动：有□/无□；头颈活动度：正常□/异常□
麻醉科术后访视制度
麻醉科术后访视制度（用心整理的精品word文档，可以编辑，欢迎下载）作者：------------------------------------------日期：------------------------------------------麻醉科术前、术后访视制度和流程一、术前访视制度主治医师和住院医师应尽量争取同时访视术前病人。
时机不允许时也可分别对第二天手术病人常规访视。
探视病人时必须仪表端庄，衣着整洁，态度和蔼。
住院医师必须在访视中携带听诊器、麻醉同意书和麻醉前探视单依次进行下列工作：1、仔细全面阅读病历，包括心电图、超声心动图、胸片、造影、同位素及检验科各项常规生化检查，对病情、诊断和手术麻醉风险有一个总体了解。
2、了解手术方案和对麻醉的特殊要求。
3、探视病人：1）首先向患者行自我介绍，建立密切和谐的医患关系。
2）与患者交谈，进一步了解病情及重要过去史。
3）按照一定的顺序全面询问病史：必须包括主述、要求手术原因、现病史、过去史、手术麻醉史、外伤史、个人史、家族史、家族麻醉史、用药史及过敏史。
仔细逐项填写麻醉前探视单。
4）体格检查：应对与麻醉有关的各部位进行全面仔细的从头到脚的有顺序的体检并在麻醉前探视单做记录。
5）对患者进行亲切和蔼的安慰，消除其紧张与焦虑的情绪。
6）交代术前禁食、禁水，术前用药，更衣，小便等。
7）与患者说明麻醉的基本过程和入室后将要进行的各种操作，术后与麻醉相关的感觉和注意事项。
特别要强调具体麻醉方法由麻醉科医师根据病情和手术的要求决定，而且术中可能根据病情和手术变化而改变麻醉方法。
8）向患者解释麻醉科医师职责，鼓励病人提问并热情解答之。
9）向患者家属或/和患者讲述真实的病情，治疗、麻醉方案、可能的麻醉并发症、可能使用的麻醉方法。
同时向患者及家属讲明麻醉意外保险项目，对于已同意购买麻醉意外保险的患者应在同意书上注明“已买麻醉保险”字样，便于出险后协助病人办理理赔手续。
麻醉术后访视登记表副本
是 否
无痛 轻度痛 中度痛 重度痛
清醒 有 嗜睡 昏迷 无
是
否
术后第一天
术后第二天
术后第三天
全身麻醉 椎管内麻醉
监护麻醉 神经阻滞
是 否
无痛 轻度痛 中度痛 重度痛
清醒 有 嗜睡 昏迷 无
是
否
术后第一天
术后第二天
术后第三天
全身麻醉 椎管内麻醉
监护麻醉 神经阻滞
是 否
无痛 轻度痛 中度痛 重度痛
清醒 有 嗜睡 昏迷 无
麻醉术后访视登记表
床 姓 性 年 住院 号名别龄 号
手术 时间
麻醉方式
全身麻醉 椎管内麻醉
监护麻醉 神经阻滞
术中镇痛 效果是否
满意
术后疼痛 分级
无痛
是 否
轻度痛 中度痛 重度痛
术后意识 状态
清醒 嗜睡 昏迷
术后有无 并发症
有
无
是否使用术后镇痛
是
否
术后第一天
术后第二天
术后第三天
全身麻醉 椎管内麻醉
监护麻醉 神经阻滞
是
否
术后第一天
术后第ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ天
术后第三天
全身麻醉 椎管内麻醉
监护麻醉 神经阻滞
是 否
无痛 轻度痛 中度痛 重度痛
清醒 有 嗜睡 昏迷 无
是
否
术后第一天
术后第二天
术后第三天
访视医师 访视时间
麻醉术前访视记录单
与麻醉相关的辅助检查结果
血常规：正常□/异常□尿常规：正常□/异常□
心脏：胸片：正常□/异常□超声心动图：正常□/异常□
ECG：正常□/异常□其他
肺脏：胸片：正常□/异常□肺功能：正常□/异常□
肝脏：肝功能：正常□/异常□
肾脏：肾功能：正常□/异常□
凝血功能：正常□/异常□电解质：正常□/异常□
其他
麻醉风险评估结论
1．心功能:1□/2□/3□/4□级，ASA：Ⅰ□/Ⅱ□/Ⅲ□/Ⅳ□/Ⅴ□/E□级
2．根据病人情况，有□/无□麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期□/延期□麻醉。
3．延期手术麻醉原因：
4．术前麻醉医嘱：
5．麻醉科麻醉前会诊/讨论意见：
麻醉计划:
全麻□（气管插管、静脉、吸入、复合）；
开远市华西医院
麻醉术前访视记录单
姓名性别年龄日期年月日
体重kg身高cm住院号床位
术前诊断
拟行手术
简要病史：
并存疾病：高血压□ 冠心病□ 糖尿病□哮喘□ 慢性阻塞性肺病□
脑栓塞□ 脑出血□ 癫痫□其他
药物过□药物成瘾□ 其他
既往麻醉史□既往手术史□
特殊用药史□
一般情况与体格检查
T℃P次/分R次/分BPmmHg,。
神志：清醒/模糊/昏迷呼吸困难：有□/无□,紫绀：有□/无□困难气道：有□/无□
开口度：正常□/异常□；牙齿松动：有□/无□；头颈活动度：正常□/异常□
心脏检查：正常□/异常□
肺部检查：异常□/异常□
脊椎畸形：有□/无□，椎间隙是□/否□清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有□/无□
双下肢运动/感觉：正常□/异常□
硬膜外□/腰硬联合麻醉□腰麻□（穿刺点）；
麻醉术后访视记录
四肢神经其他
相关辅助检查
Hb g/L，Na mmol/L，K mmol/L，血糖mmol/L
CrμmoI/L
凝血项目尿常规肺功能
ECG胸片UCG
其他
ASA分级：ⅠⅡⅢⅣⅤⅥE，心功能分级（NewYoer）：ⅠⅡⅢⅣ
拟行麻醉方式：□全麻□区域麻醉□监护麻醉有创监测特色技术
术前麻醉医嘱：
麻醉中需注意问题：
术前诊断：拟行手术方式：
患者一般情况身高：体重：精神状态：活动能力：其他：
简要病史
过敏史：吸烟史：饮酒史：
并存疾病：
心血管系统：关节/肌肉骨骼系统
呼吸系统肾脏
血液内分泌系统：肝脏
神经系统：其他
既往麻醉、手术史：
家族史：
使用的特殊药物及最后一次服药时间：
体格检查BP / mmHg，P次/分，R次/分，T℃
术后访视记录（术后48小时之内）
神志：呼吸系统：循环系统：
恶心呕吐（无、有及处理）：
下肢肌力：异感：声音嘶哑：
脊麻后头痛（无、有及处理）：
其他特殊情况及处理：
继续随访：是否
（以后的麻醉方式记录在病程记录上）
麻醉医师签名：
日期：年月日时分
聊城博爱医院
科别：麻醉术后访视记录病历号：
患者姓名：性别：年龄：床号：
麻醉医师签名：
日期时间：
聊城博爱医院
科别：麻醉术后访视记录病历号：
患者姓名：性别：年龄：麻醉方法：
诊断：实施手术名称：
患者一般情况
麻醉恢复情况（患者离开PACU或手术室之前）
神志：清楚嗜睡模糊昏迷
清醒时间：年月日时分
拔除气管导管：否是拔除气管导管时间：年月日时分
麻醉术后访视记录单
姓名性别年龄科别床号住院号
术后诊断：手术名称：
麻醉方式
□全身麻醉（□插管□吸入 □静脉复合□基础麻醉）
□椎管内麻醉 （□硬膜外 □腰麻 □腰硬联合）
□硬全联合 □骶麻
□神经阻滞麻醉（□颈丛 □臂丛 □其他）
□局部浸润麻醉
手术结束时间
术后转归：□普通病房□ICU□死亡
一般情况
血压：mmHg心率：次/分呼吸：次/分体温：℃
镇痛配方：0.9%NSML+罗哌卡因mg+芬太尼mg，镇痛液总量ml。
PCA：ml/h背景量：ml/次锁定时间：min。
访视时间
Ramcy评分
VAS评分
不良反应
处理
签字
□椎管内麻醉
肌力、肌张力：□正常□无□有
穿刺点压痛：□正常□异常红肿：□无□有
□局部麻醉及其他：
阻滞机体感觉：□正常□异常阻滞机体运动：□正常□异常
如有与麻醉先天并发症请记录发生时间及治疗经过，预后情况及是否遗留后遗症等：
麻醉后的建议
口吸氧h口心电监护 h口去枕平卧 h
意识：□清晰 □模糊 □嗜睡 □昏迷
精神情况： □正常□异常
呼吸：□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸
咳嗽排痰情况：□容易□费力□困难
肺部并发症： □无□有
恶心呕吐症状： □无□有
麻醉恢复情况
□全身麻醉
气管插管留置管情况:□已拔出气管插管□保留气管插管
声音嘶哑：□无□有 咽痛：□无□有 牙齿损伤：□无□有
口注意观察血压、脉搏、呼吸口注意吸痰口注意观察神志
麻醉科医师：日期：
术后48小时访视
循环稳定：口是口否 血压 mmHg，心率 次/分 。
麻醉记录的要求
麻醉记录的要求、内容、格式完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）三部分内容。
麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。
麻醉前访视记录单的要求、内容、格式【要求】麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。
【内容】麻醉前访视记录单的内容1. 一般项目⑴病人姓名、性别、年龄。
⑵科别、病房、床号、住院号。
2. 临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。
3. 病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。
4. 病人体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V五级，急诊加注E。
5. 手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。
6. 拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。
7. 其它需要说明情况对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。
8. 访视麻醉医师签名9. 访视时间【格式】“麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。
麻醉同意书要求、内容、格式【要求】麻醉同意书表明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,是否愿意承担麻醉风险。
麻醉同意书一般单独成一页，保存于病人病历资料中。
【内容】麻醉同意书内容1．一般项目⑴病人姓名、性别、年龄。
⑵科别、病房、床号、住院号。
2．术前诊断：包括需要手术治疗疾病的诊断及其它合并存在疾病的诊断。
3．拟施麻醉方法及辅助措施。
麻醉患者术后随访记录
麻醉患者术后随访记录一、患者基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____体重：＿____手术名称：＿____手术日期：＿____二、麻醉方式及用药1、麻醉方式：全身麻醉/椎管内麻醉/神经阻滞麻醉等2、麻醉药物：包括诱导药物（如丙泊酚、依托咪酯等）、维持药物（如瑞芬太尼、七氟烷等）、肌松药物（如顺阿曲库铵等）以及其他辅助用药（如止吐药、镇痛药等）。
三、术中情况1、麻醉诱导过程是否顺利，有无插管困难、低血压、心律失常等情况。
2、麻醉维持期间生命体征是否平稳，包括血压、心率、血氧饱和度等。
3、手术时长、出血量、输液量以及尿量等。
四、术后苏醒情况1、苏醒时间：记录患者从手术结束到意识完全恢复的时间。
2、苏醒质量：评估患者苏醒后的精神状态、定向力、认知功能等，是否有躁动、谵妄等表现。
五、术后疼痛评估1、采用视觉模拟评分法（VAS）或数字评分法（NRS）等评估患者术后的疼痛程度。
2、记录疼痛的部位、性质、发作频率以及对镇痛治疗的反应。
六、术后恶心呕吐情况1、询问患者术后是否有恶心、呕吐的症状。
2、记录恶心呕吐的次数、严重程度以及对止吐治疗的效果。
七、其他并发症1、观察患者是否有呼吸抑制、低氧血症、低血压、心动过缓等心血管呼吸系统并发症。
2、检查患者是否有神经损伤、穿刺部位血肿、感染等麻醉相关并发症。
八、患者满意度调查了解患者对麻醉过程的满意度，包括术前麻醉访视的沟通效果、术中麻醉的舒适度以及术后镇痛的满意度等。
九、随访时间及结果1、术后 24 小时内随访患者生命体征平稳，血压 120/80mmHg，心率 80 次/分，血氧饱和度 98%。
疼痛评分 3 分，给予镇痛药物后缓解。
无恶心呕吐症状。
精神状态良好，定向力正常。
2、术后 48 小时随访患者已下床活动，切口无明显疼痛。
饮食、睡眠正常。
未出现任何并发症。
3、术后 72 小时随访患者恢复良好，准备出院。
对麻醉服务表示满意。
十、处理措施及建议1、对于术后疼痛控制不佳的患者，调整镇痛方案，增加镇痛药物的剂量或更换药物。
麻醉术后访视记录单
师术后
病人处
理的医
嘱建议
麻醉科医师：20年月日时分
术后镇
痛方式
情况开始时间：
镇痛配方：
访视时间
Ramcy评分
VAS评分
RR
不良反应
处理
签字
易县北方医院
麻醉术后访视记录单
患者姓名
性别
年龄
科室
床号
病案号
术前诊断
拟施手术
麻醉
方式
□全身麻醉（□静脉□吸入□静吸复合□基础麻醉）
□椎管内麻醉：（□硬膜外□腰麻□腰麻联合麻醉□骶麻）
□硬全联合
□局部麻醉：（□颈从□臂丛）
□其他：_________________________________________________
手术结束时间
年月日时分
术后转归：□普通病房□ICU□死亡
一般
情况
血压/mmHg
心率次/分
呼吸次/分
体温℃
意识：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷
精神状况：□正常□异常
呼吸：□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸
咳嗽排痰情况：□容易□费力□困难
肺部并发症：□无□有
恶心呕吐症状：□无□有
麻醉
恢复
情况
□全身麻醉：
气管插管滞留情况：□已拔出气管插管□保留气管插管
声音嘶哑：□无□有咽痛：□无□有牙齿损伤：□无□有
□椎管内麻醉：
肌力、肌张力：□正常□异常下肢感觉：□正常□异常
尿潴留：□无□有头痛：□无□有
穿刺点压痛：□无□有红肿：□无□有
□局部麻醉及其他：
阻止肢体感觉：□正常□异常组织肢体运动：□正常□异常
如有与麻醉相关并发症请记录发生时间及治疗经过、预后情况及是否遗留后遗症等：
麻醉前访视 告知 术后随访制度
麻醉前访视告知术后随访制度在手术前，为了确保患者安全和手术成功，麻醉前访视和告知术后随访制度是非常重要的。
本文将详细介绍麻醉前访视和告知的过程以及术后随访的重要性。
一、麻醉前访视麻醉前访视是手术前的重要环节，旨在收集患者的基本信息、了解其健康状况以及评估其风险。
麻醉医生或专门的麻醉团队负责进行此访视。
1. 患者信息收集在麻醉前访视中，医生会详细询问患者的个人信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。
同时，还需要了解患者的一些基本病史，如过敏史、手术史、药物使用史等。
这些信息对于麻醉医生了解患者的整体情况非常重要。
2. 健康状况评估麻醉前访视中，医生会详细询问患者的健康状况，包括有无与手术相关的病症、疼痛部位、呼吸道情况等。
医生还会询问患者是否存在高血压、糖尿病等基础疾病，以及是否患有心脏病、肝病、肾病等重要疾病。
这些信息有助于医生评估患者的麻醉风险，并制定相应的麻醉方案。
3. 麻醉告知麻醉前访视中，医生需要向患者详细说明麻醉的过程、风险和可能的并发症。
同时，医生还会告知患者在手术前的禁食禁饮时间，以及手术后的康复和注意事项。
这样，患者能够对麻醉过程有一个清晰的了解，并做好相应的准备。
二、告知制度告知制度是为了保障患者的知情权和自主决策权。
麻醉过程中的告知是一项非常重要的法定要求。
医生在麻醉前向患者进行详细的说明和告知，并通过签署相关的同意书，确保患者完全理解并自愿接受麻醉。
1. 麻醉过程告知麻醉医生会告知患者关于麻醉过程的相关信息，包括麻醉的方法、药物的使用、可能出现的意外情况等。
医生会解释麻醉的风险和可能的并发症，并告知患者需要做好的准备工作。
2. 手术风险告知医生还会向患者详细说明手术的风险和可能出现的并发症。
这样，患者可以在知情的基础上作出自己的决策，并对手术的风险有一个清晰的认识。
3. 签署同意书麻醉过程中，患者和医生需要签署相关的同意书，确认患者已经充分理解并自愿接受麻醉。
这是保障患者权益和医生责任的一种方式。
术前访视及术后随访制度
术前访视及术后随访制度-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII术前访视及术后随访制度麻醉前访视由被安排实施该手术麻醉的医师完成，如果该医师不在，则由值班医师代为完成。
择期手术在术前一天进行，急症手术在麻醉前完成。
一、术前访视内容和要求1.仔细全面阅读病历，包括心电图、CT、胸片及检验科各项常规生化检查，对病情、诊断和手术麻醉风险有一个总体了解。
2.拟实施的手术方案和对麻醉的特殊要求。
3.探视患者：（1）首先向患者行自我介绍，建立密切和谐的医患关系。
（2）全面询问病史：必须包括主诉、要求手术原因、现病史、过去史、手术麻醉史、外伤史、个人史、家族史、家族麻醉史、用药史及过敏史。
仔细逐项填写麻醉前探视单。
（3）体格检查：应对与麻醉有关的各部位进行全面仔细的从头到脚的有顺序的体检并在麻醉前访视单做记录。
（4）对患者进行亲切和蔼的安慰，消除其紧张与焦虑的情绪。
（5）交待术前禁食、禁水，术前用药，更衣等术前准备事项。
（6）与患者说明麻醉的基本过程和入室后将要进行的各种操作，术后与麻醉相关的感觉和注意事项，特别要强调具体麻醉方法由麻醉科医师根据病情和手术的要求决定，而且术中可能根据病情和手术变化而改变麻醉方法。
（7）向患者解释麻醉科医师职责，鼓励患者提问并热情解答之。
（8）向患者家属讲述真实的病情，治疗、麻醉方案及可能的麻醉并发症。
（9）术后镇痛的必要性、优缺点、价格和自费。
（10）完成麻醉前访视记录单，并签署麻醉知情同意书。
4.对手术方案或其他外科有关问题有疑问应与外科医师讨论和询问，必要时写下病史记录。
二、术后随访内容和要求1.术后应在24小时内由实施麻醉的医师对患者进行随访，如果该医师不在，则由值班医师代为完成，并告知相关情况。
2.填写随访记录，内容见随访记录单。
3.如术中或术后发生任何与麻醉有关的问题，病情不稳定，或者其他特殊情况者，不限随访时间和次数，随时访视，并与手术者或床位医师保持联系，积极参与患者的术后治疗。
术前访视、术中观察、术后随访
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术前访视
3.访视的目的
❖ 取得家属的支持 家属是病人的支柱与依靠，通过 术前访视对病人的心理状态，社会及家属支持情况 进行全面了解，并针对性地疏导及帮助；
❖ 2.询问病人术后的恢复情况及对手术室工作 的建议,并认真做好记录,完善手术访视表的 各项内容。通过反馈以达到改进手术室工❖ 1、清洁切口，用“Ⅰ”代表，是指外伤非性 的、未感染的伤口；手术未进入呼吸道、消 化道、泌尿生殖道及口咽部位既指的是缝合 的无菌切口，如甲状腺次全切除术等。
❖ 术中输血，做好“三查七对”，以防出现差 错。
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术中护理
严格执行手术物品清点制度和交接班制度
❖ 首先规范器械敷料登记表格，手术包内各种 手术器械、敷料应有规定的数目。
❖ 手术物品的清点要由洗手护士、巡回护士和 手术医生共同参与，在关闭体腔或伤口前， 手术护士要保证物品数目正确。
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切口分类
❖ 2、可能污染的切口，用“Ⅱ”代表，是指手 术时可能带有污染的缝合切口，如胃部切除 术等。皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内 伤口经过清创术缝合、新缝合的切口又再度 切开者，都属此类。
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切口分类
❖ 3、污染切口，用“Ⅲ”代表，是指临近感染 区或组织直接暴露与感染物的切口，如化脓 性阑尾炎手术、肠梗阻坏死的手术、局部含 有坏死组织的陈旧性创伤伤口等。
❖ 术日晨洗脸刷牙，但不能饮水，将假牙、手表、首 饰项链等取下，身上不要带钱及贵重物品。
❖ 不化妆、不涂口红，以免掩盖病情变化，影响观察。
医院麻醉术前术后访视记录单
医院麻醉术前术后访视记录单访视日期：______年____月____日患者姓名：_____________年龄：________性别：____________术前诊断：_________________________________________________手术名称：_________________________________________________麻醉方法：_________________________________________________术前访视医生：__________________________术后访视医生：__________________________一、术前访视1.术前一般情况：a.患者的一般情况如何？b.患者是否存在明显的呼吸系统症状（如咳嗽、喘息等）？c.患者是否存在明显的心血管系统症状（如胸痛、心慌等）？d.患者的神经系统症状如何？e.患者是否存在明显的肝肾功能异常？2.麻醉相关情况：a.患者有无既往麻醉史？b.患者是否存在明显的过敏史？对哪些药物过敏？c.患者是否存在明显的血小板减少或出血倾向？d.患者是否存在明显的血压异常？（低血压、高血压）e.患者是否存在明显的心律失常？3.术前药物使用情况：a.患者是否正在使用抗凝药物？b.患者是否正在使用抗高血压药物？c.患者是否正在使用抗心律失常药物？d.患者是否正在使用激素类药物？e.患者是否正在使用抗感染药物？4.患者术前血常规、尿常规及相关检查结果：血常规：__________________________________________________尿常规：__________________________________________________其他检查结果：____________________________________________5.术前讨论及教育：a.患者及家属是否知晓手术及麻醉的内容和风险？b.患者是否知晓手术前禁食、禁饮水的时间？c.患者是否知晓手术后的注意事项（如禁食、居家休息等）？二、术后访视1.术后一般情况：a.患者术后的一般情况如何？b.患者的术后疼痛情况如何？c.患者的术后伤口情况如何？2.术后麻醉相关情况：a.患者是否有恶心、呕吐等麻醉相关副作用？b.患者术后是否存在明显的呼吸系统症状？c.患者术后是否存在明显的心血管系统症状？d.患者术后是否存在明显的神经系统症状？3.术后药物使用情况及注意事项：a.患者是否正在使用镇痛药物？剂量及用药频次如何？b.患者是否正在使用抗生素？剂量及用药频次如何？c.患者是否正在使用其他药物？剂量及用药频次如何？4.术后转归情况：a.患者术后是否存在明显的并发症？b.患者术后是否需要进一步治疗？5.出院指导及建议：a.患者出院后的注意事项（禁饮酒、禁食油腻食物等）。
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患者性别年龄科别床号住院号
术前诊断：拟行手术：
拟行麻醉方式：手术日期：年月日简要病史：
与麻醉相关辅助检查结果：□无特殊、□有特殊：
与麻醉相关的基础疾病或特殊情况：□无特殊、□有特殊：
麻醉前病情评估：
1.一般情况：□优□中□差□危急；
2.ASA分级：口I □ II □ III □ IV □ V □ E
3.药物过敏史：□无□有：
4.麻醉手术史：□无□有：
5.神志：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷；
6.困难气道估计：气管插管□无□有□可能困难：
7.①张口度v 3cm ②Mallampati分级川以上；③寰枕关节伸展度川以上；
8.④颏甲间距v 6cm ⑤颈部后仰度v 80°;⑥喉结过高；⑦颈短粗等；
9•心功能评估：口1 □" □川□W 级；
10. 肺功能评估：□正常□基本正常或□轻度□中度□重度损害；
术前麻醉医嘱：①禁饮禁食6〜8h；或：口急诊饱胃处理
②术前用药：□苯巴比妥钠□阿托品□东莨菪碱□咪唑安定□无；
③其他：
麻醉术前访视记录单
XX 医院
麻醉术后随访记录单
1. 一般情况：神志 □清楚、□嗜睡、□模糊、□昏迷
2. 麻醉恢复情况：□良好、□欠佳、□未恢复
3. □全麻病人：清醒时间：□正常、□延迟、□未醒
4. □全麻插管病人：气管导管是否已拔除：□是、□否
5. 麻醉并发症：□无、□有：
其他:
麻 醉
术 后
访
视 记 录 术
后 镇
痛
随 访
□无术后镇痛 镇痛效果：□优 不良反应：□无
□有术后镇痛
□良 □中 □差
□恶心 □呕吐 □排尿困难 □镇静过度 □呼吸抑制 □皮肤瘙痒 □肢体乏力
麻醉医师签名______________________ ______________ 年_____ 月_____ 日。