胃癌东西方差异1
胃癌
进展期胃癌BorrmannⅠ型
进展期胃癌BorrmannⅡ型
进展期胃癌BorrmannⅢ型
进展期胃癌BorrmannⅣ型
• 组织学分型 有腺癌、粘液腺癌、低分化 腺癌、未分化癌、印戒细胞癌。其他还有： 腺鳞癌、鳞状细胞癌和类癌少见。
胃角部可见2.5cm×2.8cm圆 形深溃疡,内附的黄色坏死 苔,周边糜烂浸润，脆易出 血，基底僵硬，蠕动缺失
胃肠外科手术----胃切除术
• 胃连接食管与小肠，其功 能是把食物磨碎，以便小 肠吸收营养物质
• 手术切口位于胃幽门部的 体表投影
• 术中切除有疾病的胃部分， • 术后要对病人留置胃管减 小肠与残胃相连接，恢复 压，使胃保持空虚状态。 消化道的通畅。 数天后，当胃功能恢复， 可以拔除胃管，给病人无 渣流质饮食，逐渐过渡到 正常饮食。
4、出血和黑便 可在胃癌早期出现，有时黑便出
现为唯一症状。少数大便潜血阳性，出血量多时 可呕血、黑便。
5、其他症状 胃酸缺乏或胃排空加快出现腹泻， 有时表现为便秘及下腹不适。 6、晚期征象 腹部可触及肿块，质地坚硬，呈结 节状。还可出现转移灶，锁骨上淋巴结转移最常 见。病情严重常伴贫血、下肢浮肿、发热、恶液 质，腹水多为血性。当肿瘤侵犯胰腺或腹壁膜神 经丛时，可有上腹部持续剧痛，并放射至腰背部
③骨髓抑制的护理 注意观察病人血象变化，每周查血象1~2 次。当WBC＜1×109/L时应对病人进行保护性隔离，进层 流室或病房内紫外线照射消毒。血小板严重抑制者应观察 病人有无牙龈出血、淤斑、血尿、及便血等，瞩病人用软 毛牙刷以减少牙龈损伤。避免多次注射，拔针后按压6~7分 钟，防止外伤。 ④注意观察消化道反应 恶心呕吐是化疗药物引起的最常见的 早期毒性反应，严重者可导致脱水。可采取分散注意力的 方法，减轻恶心呕吐症状；病人发生呕吐时，应协助病人 漱口、擦洗面部，更换衣服及床单。遵医嘱予止吐药 ⑤化疗药物外漏的处理 化疗时疑有药物外漏时应立即停止注 射，并抽回血，拔针。在穿刺点周围用生理盐水2~5ml、地 塞米松5mg、2%普鲁卡因2ml环形封闭，然后用50%硫酸 镁冷敷24h，切忌热敷。封闭后用中药如意金黄散加蜂蜜调 和持续外敷，如有破溃，按无菌换药处理。
胃癌
胃癌carcinoma of stomach，gastric carcinoma【流行病学】胃癌发病有明显地域性差别，日本、俄罗斯、智利等国家多发。
我国亦为高发地区，我国青海、甘肃、宁夏、辽东半岛、胶东半岛多发。
在我国胃癌在各种恶性肿瘤中居首位，多发生于40-60岁，男性多于女性，男：女约为2-3：1。
【病因】地域环境及饮食生活习惯：地域性差别显著，我国西北雨东部沿海多发；长期使用熏烤、食盐腌制食品地区多发，与食物中亚硝酸盐、真菌霉素、多环芳烃化合物有关；食物中缺乏新鲜蔬菜与水果也有一定关系；与吸烟有关；Hp感染：促使硝酸盐转化成亚硝酸盐及亚硝胺而致癌；引起胃粘膜慢性炎症加上环境致病因素加速黏膜上皮细胞的过度增殖，导致畸变致癌；Hp的毒性产物CagA、VacA可能具有促癌作用；癌前病变：慢性萎缩性胃炎伴肠化生与不典型增生；直径超过2cm的胃溃疡、胃腺瘤、胃大部切除术后残胃、恶性贫血胃体有显著萎缩者等；遗传和基因：胃癌的发生与抑癌基因P53、APC、DCC杂合性缺失有关；胃癌组织中癌基因c-met、K-ras有明显扩增和过度表达；胃癌的侵袭性和转移则与CD44基因的异常表达密切相关。
【病理】⑴大体分型：①早期胃癌：胃癌仅限于粘膜或粘膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移；小胃癌：癌灶直径在10mm以下；微小胃癌：癌灶直径在5mm以下；一点癌：癌灶更小尽在胃镜粘膜活检时诊断为癌，但切除后的胃标本虽经全粘膜取材未见癌组织；分为三型：Ⅰ型隆起型；Ⅱ型浅表型：Ⅱa浅表隆起型，Ⅱb浅表平坦型，Ⅱc浅表凹陷型；Ⅲ型凹陷型；②进展期胃癌：癌组织超出粘膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌，病变达浆膜下层或是超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移为晚期胃癌，中晚期胃癌统称进展期胃癌。
Borrmann分型：Ⅰ型：结节型；Ⅱ型：溃疡限局型；Ⅲ型：溃疡浸润型；Ⅳ型：弥漫浸润型。
若全胃受累胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状，称皮革胃，几乎都是低分化腺癌或印戒细胞癌引起，恶性度极高。
胃癌分型
众所周知胃癌在我国十分常见，然而胃癌还可分为不同的类型，不同类型的治疗措施各不相同。
早期胃癌是指局限而深度不超过粘膜下层的胃癌，且不论其有无局部淋巴结转移。
进展期胃癌深度超过粘膜下层，已侵入肌层者称中期，已侵及浆膜层或浆膜层外组织者称晚期。
胃癌可发生于胃的任何部位，半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体区相对较少。
一、具体形态分型胃的任何部位皆可发生胃癌，胃窦部最常见(48．8%～52．5%)，大弯、小弯、前壁、后壁皆可受累，其次是贲门部(16．1%～20．6%)，胃体部和累及全胃者相对较少(7%～16．6%)。
胃癌多为单发，少数也可多发。
胃癌发病起始于黏膜上皮层，多为单中心发生，少数为多中心发生。
后者也多因相距不远逐渐发展融合成一个癌灶，偶形成双癌。
癌灶逐渐发展，同时向水平方向和深层浸润和扩散，逐渐累及胃壁各层甚至周围脏器，也可通过多种途径转移。
病期早期对疗效和预后的影响很大。
按照胃癌侵犯胃壁的深浅，被分为早期胃癌与进展期胃癌。
侵犯深度不超过黏膜下层者称早期胃癌，侵至肌层者称中期胃癌，侵及浆膜及浆膜以外者称晚期胃癌，中、晚期胃癌合称进展期胃癌。
(1)早期胃癌：是指癌组织局限于胃黏膜或黏膜下层的胃癌，不论其有无淋巴结转移。
它的最大直径一般在5cm以下，直径小于1cm的称小胃癌，小于0．5cm称微小胃癌。
原位癌是指未突破固有膜的癌肿也属早期胃癌，但难于识别。
①日本早期胃癌分型：1962年日本早期胃癌大体形态分为3型：隆起型、浅表型和凹陷型。
A、隆起型(Ⅰ型)：肿瘤表面呈结节状隆起或息肉状，边界清楚，高出周围黏膜约2倍以上。
B、表浅型(Ⅱ型)：肿瘤表面高低与周围黏膜差别不甚大，癌灶较平坦，无明显隆起和凹陷，依其隆起或凹陷的程度又分3个亚型。
表浅隆起型(Ⅱa)：肿瘤隆起高度不超过周围黏膜厚度的2倍。
表浅平坦型(Ⅱb)：癌灶与周围黏膜同高。
表面无隆起或凹陷。
表面凹陷型(Ⅱc)：癌灶较周围黏膜稍凹陷，侵犯深度不超过黏膜厚度。
胃癌
(四)X线表现气钡双重造影可清楚显示胃轮廓、蠕动情 况、粘膜形态、排空时间，有无充盈缺损、龛影等。 检查准确率近80％。
(五)纤维内窥镜检查 是诊断胃癌最直接准确有效的诊 断方法。 (六)脱落细胞学检查 有的学者主张临床和x线检查可疑 胃癌时行此检查。 (七)B超 可了解周围实质性脏器有无转移。 (八)CT检查 了解胃肿瘤侵犯情况，与周围脏器关系， 有无切除可能。 (九)免疫学CEA、FSA、GCA、YM球蛋白等检查。
3.胃癌的机械性作用引起的症状，如由于胃充盈 不良而引起的饱胀感、沉重感，以及无味、厌 食、疼痛、恶心、呕吐等。胃癌位于贲门附近 可侵犯食管，引起打呃、咽下困难，位于幽门 附近可引起幽门梗阻。 4.癌肿扩散转移引起的症状，如腹水、肝大、黄 疸及肺、脑、心、前列腺、卵巢、骨髓等的转 移而引起相应症状。
3．溃疡型 癌肿中央坏死，形成溃疡，边缘隆起，质硬，基底不平。浸润 较广，转移也早，故预后较差。 4．浸润型 癌细胞主要在胃壁内浸润，不呈现局部肿块。病变可累及胃部 的一部或全部，胃壁增厚而僵硬，粘膜无溃疡。如癌肿仅累及 一部，则多见于幽门窦部，呈环状狭窄，然后向胃底及责门部 发展；如全部胃壁被累及，则形成所谓"皮革样胃"，胃腔缩窄。 此型胃癌细胞分化差，转移较早，预后也最差。 5．溃疡癌 为胃溃疡癌变，常先发生于溃疡周围粘膜，同时向四周和深部 蔓延。这就仍然保存着慢性溃疡的典型病理形态，即病变基底 部肌层完全毁坏，代以大量致密的疤痕组织，其上覆有一层肉 芽组织，溃疡边缘有粘膜肌层和肌层的粘连，此点可与溃疡型 胃癌相鉴别。
（四）腹腔种植 癌肿一旦累及胃壁浆膜 面时，其中癌细胞有可能自浆膜面脱落 而种植在腹膜上。腹膜种植可表现为散 在性小结节、广泛片状浸润或粘液样肿 块，并可伴有腹水。临床上最多见的腹 腔种植是在直肠膀胱或直肠子宫陷窝等 盆腔底部，可经直肠指检触及。
胃癌
流行病学
在我国，胃癌发病率居各种肿瘤之首。每年
新诊病例达到30万，死亡人数超过20万。 东部沿海地区的发病率较高，山东临朐县最 高，约占 42% ； 广东 广西 贵州为低发区。 胃癌平均死亡率高达20/10万，男女比约为 3∶1 胃癌死亡率呈上升趋势，发病年龄有明显的 年轻化趋势
胃癌分期
T1 T2 T3 T4 M1
N0 ⅠA ⅠB Ⅱ ⅢA N1 ⅠB Ⅱ ⅢA ⅢB N2 N3 Ⅱ ⅢA ⅢB Ⅳ
临床表现
表现－－－－无特异性
早期无特定的临床症状：上腹疼痛不适类似
消化性溃疡，服药缓解，短期内症状反复发 作，体重减轻。
进展期：梗阻、上消化道出血、疼痛、腹块、
腹水等 ，肿瘤已属晚期。 重视－－40岁以上病人。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
病因
4、胃幽门螺杆菌（HP）－－重要危险 因子和启动因子之一 。 HP感染与胃癌发生有相关性，在美国胃 癌死亡率低，其Hp感染率为30%。在我国胃 癌死亡率低的广东从化市，Hp感染率为 34.5%，而胃癌死亡率高的福建长乐市，其 Hp感染率为59.4% 。 HP感染阳性者胃癌发生率较感染阴性者 高3～6倍。
A级：根治性手术 D＞N清除的淋巴结站别，超越已有转移淋巴结的站别 胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞侵润 B级：根治性手术 D＝N清除的淋巴结站别，超越已有转移淋巴结的站别 胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞侵润 C级：非根治性手术 仅切除原发病灶和部分转移病灶，尚有肿瘤残留者 姑息性手术：姑息性手术 为减轻并发症的症状而采用的手术
二 指肠侵润多不超过幽门下3cm
（2）淋巴转移（主要的转移途径）
按淋巴引流方向转移 经胸导管转移到左锁骨上淋巴结，经肝圆韧带转移到脐周
胃癌指南
NCCN即美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network），是由美国最顶尖的21家美国癌症中心组成的学术联盟。
该组织通过文献回顾、专家共识等对常见恶性肿瘤的诊断、治疗进展每年进行更新，“为医生和患者提供当前最佳的治疗建议，改善和提高肿瘤治疗水平”。
2006年NCCN首次与中国肿瘤专家合作，推出NCCN中国版。
最近2011年第1版NCCN胃癌指南推出，本文略作解读，以飨读者。
2011年第1版指南的修订较为广泛，调整内容包括检查及分期、病理学分析和HER2检测、内窥镜分期和治疗、围手术期辅助治疗、支持治疗原则及随访等。
值得注意的是，本次修订着重强调新版TNM分期的采用，增加了内窥镜、病理学分析、HER2检测和曲妥珠单抗的使用。
通过2011年第1版NCCN指南，我们看到了胃癌诊治策略正逐步细致化、个体化，东西方观点也从迥异发展到了相互理解、求同存异。
在高级别循证医学证据日渐增多的背景下，胃癌防治将会更加科学、规范。
强调采用新版TNM分期胃癌的合理分期对综合治疗方案的选择、疗效及预后判断均具有重要意义。
自1977年第1版发布以来，TNM分期一直是胃癌临床分期的主要方法之一。
自2010年起，美国癌症联合会（AJCC）及国际抗癌联盟（UICC）的第7版TNM分期标准颁布实施，与2002年第6版TNM分期相比，新版分期系统对肿瘤浸润、淋巴结转移等判定进行了较大的调整，主要内容包括如下表。
TNM分期：（1）将原T1 N1（3~6）M0/ T2 N0 M0 由ⅠB期改为ⅡA期。
（2）将原T2a N1（1~2）M0由Ⅱ期改为ⅡA期，原T2b N1（3~6）M0由ⅡB期改为ⅢA期，原Ⅱ期的其余情况则调整为ⅡB期。
（3）将原T2b N2M0/ T3 N1（3~6）M0由ⅢA期改为ⅢB期。
（4）原ⅢB期调整为ⅢC期。
（5）原Ⅳ期中M0的情况按照T、N的变化分别调整为ⅡB、ⅢA、ⅢB 及ⅢC期，新Ⅳ期仅包括M1。
恶性肿瘤之首,胃癌三大表现
如对您有帮助，可购买打赏，谢谢恶性肿瘤之首，胃癌三大表现
导语：胃癌在我国各种恶性肿瘤中居首位，胃癌发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。
胃癌主要有三类表现，让我们一起来看看。
胃癌在我国各种恶性肿瘤中居首位，胃癌发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。
好发年龄在50岁以上，胃癌主要有三类表现，让我们一起来看看。
恶性肿瘤之首，胃癌三大表现
第一表现：上腹的疼痛不适
80%胃癌患者发病初期都有胃部疼痛的症状。
开始仅仅是感到上腹部不适或有膨胀、沉重感，隐隐作痛，常被患者误认为是胃炎或溃疡病，治疗后症状可暂时缓解。
但大多数病人疼痛程度会持续加重，由类似溃疡病的饥饿疼或餐后疼，也叫节律性疼痛，变成持续无规律性的疼痛。
因此，必须警惕胃部疼痛这一无特殊性的胃癌早期信号，特别是年龄在40岁以上的人更要注意，并应及时做胃镜检查以明确诊断。
预防疾病常识分享，对您有帮助可购买打赏。
胃癌
胃癌
九、气钡造影
胃癌
4、内镜检查
胃癌
六、临床表现 总体来看，胃癌的临床表现出现的比较晚，而且都 不典型。早期胃癌多无症状。进展期胃癌最早出现的症 状是上腹痛，常伴有纳差，厌食，体重减轻。发生转移 时可出现转移病灶的临床表现，例如肝转移出现黄疸。 幽门梗阻出现恶心、呕吐，等等。 有一些胃癌可以出现伴癌综合症，包括反复出现的 浅表性血栓静脉炎及过度色素沉着，黑棘皮病，膜性肾 病、累及感觉和运动通路的神经肌肉病变等。
肿瘤学
胃癌
一、定义 胃癌是起源于胃粘膜上皮和腺上皮的恶 性肿瘤。是消化系统常见的恶性肿瘤，约占 胃恶性肿瘤的95%以上。
胃癌
二、流行病学 从全球范围来看，大约2/3的胃癌分布在 日本、中国、韩国、中南美洲和中东的部分 地区，在北美、澳大利亚和新西兰的发病率 较低。
胃癌
二、流行病学 我国胃癌的发病率存在地域差异，北方地 区（甘肃、宁夏、青海、东北）高发，湖南、 广西、云南等地发病率较低。
1994年
胃癌
三、病因 （三）遗传因素
胃癌
三、病因 （三）遗传因素
胃癌
三、病因 （三）癌前状态 与恶性肿瘤相关的良性疾病称之为癌前疾 病。而把与恶性肿瘤相关的病理学变化称之 为癌前病变。
胃癌
癌前疾病：
1、慢性萎缩性胃炎。 2、胃息肉 炎性息肉约占80%，直径多在2cm以 下，癌变率低；腺瘤性息肉癌变率较高。 3、胃溃疡 癌变多从溃疡边缘发生，多因溃疡 的炎症、糜烂、再生及异常增生所致。 4、残胃炎 癌变常在毕式II式胃切除术术后1015年发生。
胃癌
根据腺体的分泌功能：
1、管状腺癌 癌细胞构成大小不等的腺管或腺腔，分化良好。 2、粘液腺癌 癌细胞产生的粘液在间质大量聚集。 3、髓样癌 癌细胞大多不形成明显的官腔，呈条索状或团块状， 分化较差。 4、弥散型癌 癌细胞呈弥散分布，不含有粘液也不聚集成团， 无腺样结构，分化极差。来自管状腺癌粘液腺癌
胃癌的不同亚型及其特点
胃癌的不同亚型及其特点胃癌是一种常见的恶性肿瘤，在全球范围内造成了很多死亡案例。
根据肿瘤的发展和特点，胃癌可分为不同的亚型。
本文将介绍胃癌的几种亚型及其特点，帮助读者更好地了解胃癌的分类与特征。
亚型一：腺癌腺癌是最常见的胃癌亚型，约占胃癌发病率的90%以上。
这种亚型的癌细胞起源于胃壁的腺上皮细胞。
腺癌分为不同的分级，包括低分化、中分化和高分化。
低分化腺癌细胞具有较高的侵袭性和恶性程度，生长速度快，对治疗的耐受性较差。
中分化和高分化腺癌细胞相对较为成熟，治疗效果相对较好。
亚型二：黏液表皮癌黏液表皮癌是一种特殊类型的胃癌，其癌细胞产生大量的黏液。
这种亚型在胃癌中的比例较低，但它的特点是黏液的生产，使得肿瘤细胞在组织中形成黏液囊肿。
黏液表皮癌通常比腺癌进展缓慢，但也具有较高的恶性和浸润性。
早期诊断和治疗对于黏液表皮癌的治愈非常重要。
亚型三：神经内分泌癌神经内分泌癌又称为类癌瘤，是一种来源于神经内分泌细胞的胃癌亚型。
这种亚型在胃癌中的发病率较低，但它的特点是产生激素和肽类物质。
神经内分泌癌通常具有较慢的生长速度，但有时也会出现侵袭和转移。
早期诊断和综合治疗对于控制神经内分泌癌的发展至关重要。
亚型四：间质瘤胃间质瘤是一种起源于胃肌层的肿瘤，不同于上述亚型的上皮性胃癌。
间质瘤在胃肌层形成，通常由间质细胞形成，而非上皮细胞。
这种亚型的肿瘤通常较大，有时可以触及腹部。
胃间质瘤的治疗方法包括手术切除，放疗和靶向治疗等。
亚型五：未分化癌未分化癌是胃癌中最恶性的亚型之一，也是较为罕见的一种亚型。
癌细胞在形态上缺乏成熟的腺上皮细胞特征，呈现出高度不同型。
未分化癌的生长速度快，浸润性强，常早期发生转移。
早期检测和及时治疗是控制未分化癌的关键。
总结：胃癌存在多种亚型，每种亚型都具有不同的特点和临床表现。
了解不同亚型的特点对胃癌的早期诊断和治疗至关重要。
腺癌是最常见的亚型，黏液表皮癌、神经内分泌癌、间质瘤和未分化癌等亚型相对较为罕见。
胃癌
ECF:EPI+DDP+5-Fu（欧洲推荐方案，耐受性好）
LEFP:EPI+CF+5-Fu（意大利方案，剂量大，需CSF支持） Paclitaxel:150-250mg/m2 q21d (可用于一线化疗失败后挽救性化疗) Docetaxel:60-100mg/m2 q21d（同Paclitaxel，是新一类高效药物） Paclitaxel ＋DDP＋5-Fu Docetaxel+DDP+5-Fu （有效率46.2-70%） （疗效明显优于PF）
有资料表明，局部晚期胃癌（T3N0、T3N1）的新辅助化疗 是有益的
缺乏大的临床随机对照研究的支持
目前正在进行的研究：EORTC40954（ DDP＋5-Fu /LV）、 法国FNCLCC（DDP＋5-Fu）、瑞士SAKK（Docetaxel＋ DDP＋5-Fu）、英国MAGIC（EPI＋DDP＋5-Fu）
淋巴结转移情况（N）
Nx N0 N1 N2 N3
无法评估 无局部淋巴结转移 1－6个淋巴结转移 7－15个淋巴结转移 多于15个淋巴结转移
35
TNM 分期（AJCC）
远处转移情况（M）
M0 无远处转移
M1 有远处转移
36
分
0期 IA期 IB期 II 期
期
Tis T1 T1 T2 T1 T2 T3 T2 T3 T4 T3 T4 T1-3 任何T 任何N N0 N0 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1-3 N3 M1 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0
54
(三)内镜下治疗
早期胃癌可通过电灼、激光、微波局部灼除。 但对有淋巴结转移者，效果不好。
胃癌的鉴别诊断
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differential diagnosis gastric stromal tumor 胃间质瘤
考虑依据 1上腹疼痛与不适感 2消化道出血（便血)
排除依据
1上腹部肿块
2消化道出血为第一症状（呕血或便血)
3X表现具有特征性A 桥状皱襞B脐部溃 疡C吻触现象
4中晚期隆起形胃癌常 需与胃间质瘤相鉴别， 胃癌一般范围较大，形 态不规则，呈菜花样， 粘膜表面明显粗糙，凹 凸不平。
原发GIST
肿瘤
胃粘膜
中度高度风险原发GIST的大体病理学特征
GIST的诊断
1、辅助检查：消化道内镜、CT、MRI、PET-CT等
2、确诊：GIST的确诊依靠病理表现和免疫组织化 学。
组织学上构成GIST细胞主要有两种形态，梭形细胞和上 皮样细胞。
GIST最具特征性的免疫标志物为CD117，是原癌基因 C-kit的表达产物,其阳性率可达98%~100%，其次还有 CD34等
• 早期无症状，当息肉增大或有并发症时，可 有上腹隐痛、出血、梗阻 。
• 内镜检查是确诊息肉及其性质的最常用、最 可靠的方法；
• 超声内镜的应用有利于肿瘤生长方式、良恶 性的鉴别。
• 活检应选取息肉高低不平、颜色改变、糜烂 溃疡处，并包括其顶部和基底部。
胃的良性肿瘤之胃黏膜下肿瘤
Gastric submucosal tumor
ⅡⅢ期胃癌D_2D_3淋巴结清扫的原则及适应证
2 东西方学者在胃癌治疗上的主要分歧 胃癌治疗成绩提高的主要原因一是早期胃癌病例数增加,二是胃癌外科与综合治疗水平的提高,这是无可争议的。
但目前的治疗措施是否完全合理有效,能否推广应用呢?东西方学者存在较大的分歧,主要有以下几方面:①胃癌的分期;②胃切除范围及联合脏器切除的利弊;③消化道重建方式;④胃癌术前、术后化疗;⑤淋巴结清扫的范围。
其中,争论最大的是淋巴结清扫的范围。
日本、韩国,包括中国在内等东方国家主张扩大淋巴结清扫范围,以D2为标准术式,选择合理病例开展D3、D4手术,并报告了对ⅡA、Ⅲ期胃癌取得了相当好的疗效。
许多西方国家医生则认为日本等国的研究是非随机性的回顾研究,存在着主观取样的偏差问题,结论不可信,于是,在过去10年里欧洲进行了D1和D2手术的大规模多中心的随机对照实验。
英国医学研究报告了400例病人的研究结果,结论是D2手术的术后并发症(46%)明显高于D1手术(28%),而术后5年生存率D2手术(33%)并不比D1手术(35%)高。
当然,这中间有参加实验医生技术不熟练的原因,使D2手术早期阶段的术后死亡率高达12%。
为了提高手术质量,日本学者到荷兰几家大医院传播D2手术并进行质量监控,有996例病人进入该项研究,结论是D2手术的并发症及术后死亡率明显高于D1手术,而5年生存率两者无统计学差异。
同样是欧洲,德国、意大利、奥地利等国学者的报告同东方学者的报告甚为相似。
为什么东方学者在胃癌淋巴结清扫范围上有不同的观点,为什么同样的方法在欧洲却有不同的结论?首先应该肯定随机性和前瞻研究是科学的,但必须进行质量控制,如病例的数量、入选标准、实验方法、参加手术医生的数量、技术水平等都直接影响实验结果,尤其是外科医生的手术技能和经验,很难达到标准化,同样是D2手术,每个医生在术中处理、术后管理方面都有很大差异。
在欧洲的多中心研究中就存在这样的问题,参加多中心研究的医院很多,病人的数量不足而分散,参与手术的医生很多,甚至高达七八十人,平均每个医生做10例手术,可以想象,这样的研究结果未必可信。
胃癌
胃癌胃癌（gastric carcinoma）约占胃恶性肿瘤的95％以上。
每年新诊断的癌症病例数中，胃癌位居第四位，在癌症病死率中排列第二位。
2000年全球新诊断出胃癌876341例，病死人数646567例。
虽然胃癌全球总发病率有所下降，但2/3胃癌病例分布在发展中国家，尤以日本、中国及其他东亚国家高发。
该病在我国仍是最常见的恶性肿瘤之一，死亡率下降并不明显。
男性胃癌的发病率和死亡率高于女性，男女之比约为2：1。
发病年龄以中老年居多，35岁以下较低，55～70岁为高发年龄段。
我国胃癌的发病率在不同地区之间有很大差异。
北方地区的甘肃、宁夏、青海及东北等地高发，湖南、广西、广东以及云南、贵州、四川发病率较低。
全国平均年死亡率约为16/10万（男性21/10万，女性10/10万）。
【病因和发病机制】胃癌的发生是一个多步骤、多因素进行性发展的过程。
在正常情况下，胃黏膜上皮细胞的增殖和凋亡之间保持动态平衡。
这种平衡的维持有赖于癌基因、抑癌基因及一些生长因子的共同调控。
此外，环氧合酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）在胃癌发生过程中亦有重要作用。
与胃癌发生相关的癌基因包括：ras基因、bcl-2；抑癌基因包括：野生型P53、APC、DCC、MCC等；生长因子包括：表皮生长因子（EGF）、转化生长因子-α（TGF-α）等。
这种平衡一旦破坏，即癌基因被激活，抑癌基因被抑制，生长因子参与以及DNA微卫星不稳定，使胃上皮细胞过度增殖又不能启动凋亡信号，则可能逐渐进展为胃癌。
多种因素会影响上述调控体系，共同参与胃癌的发生。
（一）环境和饮食因素第一代到美国的日本移民胃癌发病率下降约25％，第二代下降约50％，至第三代发生胃癌的危险性与当地美国居民相当。
故环境因素在胃癌发生中起重要作用。
某些环境因素，如火山岩地带、高泥碳土壤、水土含硝酸盐过多、微量元素比例失调或化学污染可直接或间接经饮食途径参与胃癌的发生。
胃癌的生物学特性与分子分型
胃癌的生物学特性与分子分型胃癌是一种常见的恶性肿瘤，它严重威胁着人们的健康。
了解胃癌的生物学特性和分子分型对于制定相应的治疗方案和预后评估具有重要意义。
本文将就胃癌的生物学特性和分子分型展开详细论述。
一、胃癌的生物学特性如何理解胃癌的生物学特性呢？我们先来看胃癌的起源。
胃是我们消化系统中最重要的器官之一，其细胞也是由正常组织细胞演变而来。
但是当细胞遭受到一系列的突变和异常变化时，正常细胞可能会发展成癌细胞，这种现象被称为癌症的发生。
胃癌的生物学特性即指胃癌细胞在细胞形态、分化程度、细胞增殖及转移能力等方面的特点。
1.1 细胞形态与分化程度胃癌细胞的形态呈现多样性，可以是圆形、椭圆形或不规则形状。
胃癌细胞的分化程度主要分为高度分化、中度分化和低度分化三个等级。
高度分化的胃癌细胞与正常胃黏膜上皮相似，细胞形态比较规整；中度分化的胃癌细胞在形态上和高度分化的细胞有所不同，但整体形态相对较为规则；低度分化的胃癌细胞则细胞形态高度异常，无组织性。
1.2 细胞增殖和侵袭性胃癌细胞的增殖能力强，失去了正常细胞对增殖的严格调控，以及对凋亡的敏感性。
同时，胃癌细胞还能产生多种蛋白酶，破坏正常细胞间隙和基底膜，促进胃癌细胞向周围组织和淋巴结转移。
1.3 分子标志物胃癌细胞具有一系列的分子标志物，这些标志物在诊断、治疗和预后评估中具有重要作用。
其中，HER2是一种重要的分子标志物，其过度表达与胃癌的发展和预后密切相关。
二、胃癌的分子分型胃癌的分子分型是根据不同的分子标志物表达的特点将胃癌进行分类，这对于制定不同的治疗策略具有指导意义。
目前，胃癌的分子分型主要包括基因表达型、突变型和DNA甲基化型三个方面。
2.1 基因表达型基因表达型是通过研究胃癌细胞中的基因表达谱来进行分类。
胃癌的基因表达型主要包括：肠型、腺体型、进化型和混合型。
肠型胃癌主要表现为微卫星稳定性、高度分化和肠上皮相关基因的过度表达；腺体型胃癌主要表现为微卫星不稳定性、低度分化和肠上皮相关基因的缺失表达；进化型胃癌主要表现为中度分化和与进化相关基因的过度表达；混合型胃癌则同时表现为多种不同类型特征。
胃癌发病的趋势
胃癌发病的趋势胃癌是一种恶性肿瘤，是全球排名第五的常见癌症，也是导致癌症相关死亡的主要原因之一。
胃癌的发病趋势受到多种因素的影响，包括生活方式、环境因素、遗传因素等。
一、发病率的趋势胃癌的发病率在不同地区和不同时期有所变化。
随着社会经济水平的提高，胃癌的发病率普遍呈现下降趋势。
这主要归因于人们饮食结构的改变，从传统的高盐、高腌制食品向高纤维、低脂肪、低盐和新鲜食品的转变。
另外，胃癌的发病率也受到感染幽门螺杆菌以及吸烟、酒精和肥胖等因素的影响。
二、地域差异胃癌在不同地区的发病率存在显著差异。
亚洲国家是胃癌的高发区，尤其是中国、日本和韩国等地。
这些地区的饮食结构和生活方式与胃癌的发病密切相关。
相比之下，欧美国家的发病率较低，这可能与饮食结构和生活方式的改变有关。
三、年龄分布胃癌通常是一种老年人的疾病，发病年龄多在60岁以上。
随着人口老龄化的加剧，胃癌的患病率也在逐渐增加。
此外，年轻人的胃癌发病率也有所上升，这可能与生活方式的改变以及饮食结构的不良有关。
四、性别差异男性比女性更容易患上胃癌。
这可能与男性更多地暴露于致癌物质和不健康生活方式有关。
男性的吸烟和酗酒率普遍较高，而吸烟和酗酒是胃癌的危险因素之一。
五、遗传因素胃癌的发病也受到遗传因素的影响。
一些家族性的遗传性胃癌综合征，如Hereditary Diffuse Gastric Cancer（HDGC）和Lynch综合征，会增加患胃癌的风险。
这些遗传突变会增加患胃癌的患病率，但在总体上对胃癌的发病率影响较小。
综上所述，胃癌的发病趋势受到多种因素的影响，包括生活方式、环境因素、遗传因素等。
随着社会经济的快速发展和生活方式的改变，胃癌的发病率普遍呈现下降趋势。
然而，胃癌仍然是全球范围内的重大健康问题，需要加大预防和治疗力度，提高人们的健康意识，减少胃癌的发病率和死亡率。
胃癌 Carcinoma of stomach
胃癌 Carcinoma of stomach胃癌（Carcinoma of stomach）是消化道恶性肿瘤中最多见的癌肿，胃癌的发病率在不同国家，不地区差异很大。
日本、智利、芬兰等为高发国家，而美国、新西兰、澳大利亚等国家则发病较低，两者发病率可相差10倍以上。
我国也属胃癌高发区，其中以西北地区最高，东北及内蒙古次之，华北华东又次之，中南及西南最低。
本病的检出率有逐年增多的趋势。
胃癌多发于40岁以上，41－60岁者约占三分之二，男女之比约为3. 6：1。
病因及发病机理病因尚未完全阐明，根据流行病学及病因学的调查研究认为与下列因素有关。
一、外因胃癌发病与环境因素有关，其中包括食物、土壤、水源等。
（一）食物胃癌发生与食物的配制、食用方式及其组成成份有关。
如某些食物加工储藏、烹饪不当时可产生致癌物质，其中较为肯定的是亚硝胺类化合物。
在自然界和食物中该类化合物的前身一二级胺及硝酸盐分布很广，在高酸（pH1－3）时可形成大量亚硝胺或低酸时胃内硝酸盐还原菌大量繁殖，使食物中硝酸盐形成亚硝胺，可诱发胃癌。
高盐及腌食品可破坏胃粘膜屏障，利于致癌物质直接作用胃粘膜。
另外，食物中也存在有抗癌物质，如维生素C可抑制亚硝酸盐形成亚硝胺；大蒜可抑制胃内硝酸盐还原菌进而减少亚硝胺的产生等。
（二）土壤、水源土壤、水源中的有机物或微量元素缺乏或过多与癌肿发生可能有一定关系，如泥炭土壤、煤矿或石棉矿区居民胃癌发生率高于沙地或粘土地带居民。
少数报导胃癌患者血清锌含量降低，铜含量增高，表明某些微量元素可能参与胃癌的发生。
（三）吸烟有资料表明，吸烟胃癌发生率明显高于不吸烟者，吸烟者胃液内SCN－是N－亚硝基反应的强催化剂。
二、内因据统计胃癌患者家族中的发病率比对照组高四倍。
日本高发区的土人移居美国后，其发病率仍高于当地的白种人，表明胃癌的发生与遗传因素有关。
三、癌前疾病指能演变为胃癌之良性胃部疾病。
（一）胃溃疡胃溃疡癌变问题意见不一，目前多认为可能发生癌变，但其癌变率不高约在1％以下。
东方医学与西方医学有何区别？
东方医学与西方医学有何区别？
一、理论基础不同
东方医学以中医为代表，强调整体观念和阴阳五行理论，注重身心相互影响，调理气血。
而西方医学则更加注重病因病机的研究，重视药物和手术治疗。
二、诊断方法差异明显
东方医学重视望、闻、问、切四诊相结合的诊断方法，包括望、闻、问、切的综合分析，辨证论治。
而西方医学则以实验室检查、影像学技术等为主要诊断手段，强调病因病机的分析。
三、治疗手段和药物应用不同
东方医学注重舒缓身心、调理气血、平衡阴阳，运用针灸、中药、按摩等方法治疗疾病。
西方医学则侧重于手术、药物治疗，以消除病因和症状为主要目标。
四、疾病治疗的整体观不同
东方医学认为疾病是身心整体失衡所致，不仅注重治病更强调养生保健。
西方医学则更注重病因病机的解析和着重于病患的症状缓解。
五、医患关系和态度有别
东方医学强调医患情感交流，尊重病人的意愿和主观感受，重视预防和调理。
而西方医学更强调专业化、科学化治疗，依赖手术和药物。
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日本胃癌普查
胃肠双重对比造影－胃镜－病理检查 阳性发现率0.8～2.3％,癌检出率0.1%-0.15% 普查发现的胃癌患者5年生存率较有症状而 就诊者要高15～30％，胃癌死亡风险男性 下降60％，女性下降50％ 高昂的费用 新的检测手段
术前评估
胃镜检查
EMR/根治手术
内镜超声、腹腔镜、腔镜超声和薄层CT
引言
胃癌是世界上最常见、威胁最大的 恶性肿瘤之一 东西方长期存在差别与争议给胃癌 研究带来困扰
胃癌术后五年生存率比较1
Fuchs CS … New Engl J Med,1995
胃癌术后五年生存率比较2
Inoue M … Postgrad Med J. 2005
东西方胃癌预后差异分析
“不同疾病”（different disease)假说 “分期迁移”（stage migration)假说 “不同治疗”（different treatment）假 说
“不同疾病”假说小结
发生率和死亡率 危险因素 部位 组织类型 早期癌比例 基因因素
“分期迁移”假 说
胃癌分期系统的历史演进
西方 TNM系统
1966
1970 1978 1987 1997
日本 S/TNMHPCY系统
1962 胃癌处理规约第1版
1973/1981 英文摘要 1993 JGCA第12版 1995 日本分类法英文第1版 1998 日本分类法英文第2版
各地区胃癌发生率比较
Inoue M … Postgrad Med J. 2005
美国胃癌死亡率变化趋势（男）
Jemal A, … CA Cancer J Clin. 2006
日本胃癌流行病学变化趋势
Inoue M … Postgrad Med J. 2005
年龄与体重
Noguchi Y … cancer. 2000
N2
N3
N4
－
－
第4站区域淋巴 － 结转移
日本胃癌处理规约修改要点
两种分类系统的比较
UICC/AJCC
资料来源 病理p 目标人群 病理、外科医生 N分期 固定标本中LN数量
JGCA
临床c、手术s、病理p 外科、内镜、病理医生 新鲜标本中LN位置
判断预后 更为准确
评价疗效 简便易行 指导治疗 无
比较准确
“不同疾病”假 说
“不同疾病”假说的证据
证据1：美国1985－1996年诊断并接受手术胃癌病 人50169例，其中日本裔944例，整体5年和10年生 存率分别为28％和20％，而日本裔则分别为42％ 和30％ Hundahl SA, Cancer 2000
证据2：加利福尼亚的一项多中心研究显示亚裔病 人五年生存率是白人的2倍，原因在于亚裔病人发 病年龄较轻、早期病变较多、远端胃癌较多、肠 型胃癌较多 Theuer CP, Cancer 2000
UICC/AJCC 5-6th （1997-2002）
1～6枚区域淋巴结 转移 7～15枚区域淋巴 结转移 >15枚区域淋巴结 转移
JGCA 12nd （1995）
JGCA 13rd （1999）
仅第1站区域淋 仅第1站区域淋 巴结转移 巴结转移 第2站区域淋巴 第2站区域淋巴 结转移 结转移 第3站区域淋巴 第3站区域淋巴 结转移 结转移
Inoue M … Postgrad Med J. 2005
发病部位不同的原因分析
肥胖和胃食管反流疾病（GERD)发生率不同
肥胖－GERD－Barrett食管－GEJ腺癌 幽门螺杆菌感染率不同
不同的组织学分类
Lauren分类 肠型/弥漫型（胃型） 日本分类
乳头状腺癌 管状腺癌 高分化 tub1 中分化 tub2 低分化腺癌 实体型 por1 非实体型 por2 印戒细胞癌 粘液腺癌 sig muc pap
“分期迁移”效应示例2
Wu CW … Eur J Surg Oncol. 2005
“分期迁移”效应示例2
Wu CW … Eur J Surg Oncol. 2005
早期胃癌诊断标准差异
Schlemper RJ … Lancet 1997
维也纳分类法：正常－不确定的异型增生 －非侵袭性肿瘤－可疑的浸润性癌－癌
UICC第2版
AJCC版 UICC/AJCC第3版 UICC/AJCC第4版 UICC/AJCC第5版
2002
UICC/AJCC第6版
1999
JGCA第13版
东西方胃癌淋巴结分期对比
N stage
N1
UICC/AJCC 4th （1987）
距肿瘤3cm内淋 巴结转移 距肿瘤3cm外淋 巴结、区域血管 旁淋巴结转移 － （原N3成为M1)
资料转换比较困难 贯穿始终
“分期迁移”效应
Will Rogers现象原理 扩大淋巴结清扫与分期迁移
更多淋巴结－更准确分期－更高生存率 （统计学上）
“分期迁移”效应示例1
Bunt AM … J Clin Oncol 1995
“分期迁移”效应示例1
Bunt AM … J Clin Oncol 1995
幽门螺杆菌感染
东方国家感染率明显高于西方国家
与胃癌的关系
Correa 动物模型 临床试验
Uemura N ... N Engl J Med 2001
致癌协同因素
细菌毒力 宿主因素 Cag A＋
Asian Enigma
Crew KD...World J Gastroenterol. 2006
胃癌发生部位的比较
新辅助化疗/支持治疗/手术
பைடு நூலகம்
“分期迁移”假说小结
判断预后vs指导治疗vs评价疗效
分期迁移效应
早期胃癌发现率
THANK YOU !
肠型胃癌
弥漫型胃癌
不同病理类型胃癌的变化趋势
Henson DE … Arch Pathol Lab Med，2004
早期胃癌的比例
Inoue M … Postgrad Med J. 2005
肿瘤基因标记
p53和c-erbB-2 nm23 、c-erbB-2、PCNA指数 c-K-ras、 β-catenin、 c-erbB-2、 p53 MSI、E-cadherin