团体保险医疗理赔申请书

医疗保险理赔申请书

医疗保险理赔申请书尊敬的保险公司领导：您好！我叫_____，身份证号为_____，是贵公司医疗保险的被保险人。

此次写信是为了向贵公司提出医疗保险理赔申请，希望贵公司能够在审核我的申请后，给予相应的理赔支持。

一、保险信息我于_____年_____月_____日在贵公司购买了_____医疗保险，保险单号为_____，保险期限为_____至_____。

二、理赔事由在_____年_____月_____日，我因身体不适前往_____医院进行检查和治疗。

经过一系列的诊断，我被确诊患有_____疾病（详细说明疾病名称和诊断情况）。

确诊后，我按照医生的建议立即开始了住院治疗。

住院期间，我接受了_____（详细说明治疗方式，如手术、药物治疗、物理治疗等），并在医院度过了_____天（具体天数）。

三、治疗费用在本次治疗过程中，我产生了一系列的医疗费用，包括但不限于以下项目：1、住院费：共计_____元。

2、治疗费：如手术费_____元、护理费_____元、床位费_____元等，总计_____元。

3、药品费：使用了_____（列举主要药品名称和费用）等药品，费用共计_____元。

4、检查费：包括_____（列举各项检查项目和费用）等，总计_____元。

以上各项费用合计_____元。

四、相关证明材料为了支持我的理赔申请，我已经准备并附上了以下相关证明材料：1、医院出具的诊断证明，明确了我的疾病诊断和治疗方案。

2、住院病历，详细记录了我住院期间的病情变化和治疗过程。

3、医疗费用清单和发票，用以证明我所产生的医疗费用的真实性和准确性。

4、我的身份证复印件和保险合同复印件。

五、申请理由我购买贵公司的医疗保险，就是为了在面临疾病风险时能够得到经济上的保障和支持。

此次疾病的发生给我的生活和经济带来了较大的压力，而贵公司的保险条款中明确涵盖了我所患疾病的治疗费用。

我一直按时缴纳保险费用，严格遵守保险合同的各项规定。

在此，我诚恳地希望贵公司能够按照保险合同的约定，对我的医疗费用进行理赔。

医疗保险理赔申请书范本

医疗保险理赔申请书范本尊敬的保险公司：我是您公司的保险持有人，我在此向贵公司提交一份医疗保险理赔申请书。

根据我所购买的医疗保险合同，我希望能够获得相应的保险赔付。

一、被保险人信息被保险人姓名：（请填写被保险人的姓名）被保险人证件类型：（请填写被保险人的证件类型，如身份证、护照等）被保险人证件号码：（请填写被保险人的证件号码）被保险人联系电话：（请填写被保险人的联系电话）二、医疗事件信息医疗事件发生时间：（请填写医疗事件发生的具体时间）医疗事件发生地点：（请填写医疗事件发生的具体地点）医疗事件经过描述：（请详细描述医疗事件的经过，包括病因、诊断结果等）三、医疗费用信息医疗费用总额：（请填写医疗费用的总额）自费金额：（请填写自费部分的金额）医保报销金额：（请填写医保报销部分的金额）其他保险报销金额：（请填写其他保险报销部分的金额）理赔申请金额：（请填写本次理赔申请的金额）四、理赔申请材料清单1. 医疗费用发票原件及复印件；2. 医院出具的病历、诊断证明、医生处方等相关医疗文件的原件及复印件；3. 被保险人身份证明文件的原件及复印件；4. 其他相关证明文件的原件及复印件。

五、申请人签名申请人签名：（请申请人在此处签名）日期：（请填写申请日期）六、附言在此，我郑重声明所提供的信息和材料真实有效，并承诺如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。

以上是我对医疗保险理赔申请的详细说明，请贵公司尽快处理我的申请。

如有需要，我愿意提供进一步的证明材料和配合调查。

谢谢贵公司的关注与支持！此致敬礼（申请人签名）。

团险理赔申请书

团险理赔申请书（含资料调阅授权书）保单合同号：投保单位名称：出险人及申请人信息出险信息栏声明与授权：团险理赔申请须知尊敬的客户：为使您方便、快捷地完成申请，在填写《团险理赔申请书》前，请仔细阅读以下内容：一、申请人资格残疾保险金、重疾保险金、医疗（费用、津贴)保险金的申请人必须是被保险人本人；身故保险金的申请人必须是身故受益人本人，没有指定身故受益人或者身故受益人先于被保险人或同时死亡的，被保险人的继承人享有保险金的请求权，当受益人为多人时须同时提出理赔申请；保费豁免的申请人为被保险人或投保人。

二、申请所需材料以下材料为您办理理赔申请时所需的基本材料，但由于保险事故的具体情况不同，本公司可能还会需要您提供一些与本次理赔相关的其他材料，如果需要，我公司理赔部门会及时与您取得联系。

备注：申请人（监护人）申请理赔时应提供申请人（监护人）银行账户复印件；如选择转账至投保时提供账户，可不再提供银行账户复印件。

三、填写说明（1）理赔申请书必须由享有保险金申请权的申请人亲笔填写并签名确认，当保险金受益人为多人时，所有受益人均需要在理赔申请书上签名确认。

（2）若享有保险金申请权的申请人为未成年人，则由其法定监护人代为提出理赔申请，即由其法定监护人亲笔填写理赔申请书并签名（监护人姓名）确认，但需要提供监护人的身份证明及与保险金受益人的监护关系证明。

（3）为了保证申请人的权益，理赔款将通过银行转账的方式予以支付。

（4）医疗费用收据应为就诊医院签发的、由政府财政税务部门监制（有财税监制章和医院收费章）的医药费用原始收据。

（5）已在其它机构获得医疗费用给付，不能提供医疗费用收据原件的，请提供其它机构的给付证明及医疗费用分割单原件、医疗费用收据复印件。

若本次申请的医疗费用原始收据需提交给其它机构进行赔付，请自行保存医疗单证复印件，本公司可提供理赔决定通知书对本次理赔申请进行说明。

（6）当申请人为指定受益人时，须提供指定受益人与被保险人的关系证明；当申请人为被保险人的继承人时，需要提供该申请人具有合法继承权的相关证明；当申请人为无民事行为能力或限制民事行为能力人时，需提供申请人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的证明；当申请人委托他人代为办理时，应提供《理赔授权委托书》；当监护人代理被监护人办理时，监护人需提供具有合法监护权的证明，由监护人在申请人处签字，并注明与申请人关系；当申请人为其他人时，我公司将按照法律法规的规定根据实际情况要求申请人提供相应的文件。

团体医疗费用理赔申请书【模板】

如出险人为双职工子女，需同时填写父母另一方信息
单位名称：
姓名：
性别：
身份证号：
委托付款转账授权书
若选择转账领取方式，则必须填写以下《委托付款转账授权书》。
兹由本申请人授权委托阳光人寿保险股份有限公司将本次理赔保险金或其他费用转入下列指定的银行账户内，若因账户、账号提供错误导致的一切转账问题均与阳光人寿保险股份有限公司无关，并由本人承担一切责任。特此委托！
账户名：账号：开户行（详细到支行）：
意外出险情况描述
事故情况描述（包括时间、地点、人物、事件起因、经过及结果等）
就诊信息
出险原因：意外□疾病□ 其它□ 就诊日期
治疗情况：门诊□住院□生育□综合□牙科□豁免□其它
就诊日期
就诊原因
费用类型
收据数量
收据金额
意外□疾病□其它□
门诊□住院□生育□其它□
意外□疾病□其它□
门诊□住院□生育□其它□
意外□疾病□其它□
门诊□住院□生育□其它□
意外□疾病□其它□
门诊□住院□生育□其它□
意外□疾病□其它□
门诊□住院□生育□其它□
意外□疾病□其它□
门诊□住院□生育□其它□
意外□疾病□其它□
门诊□住院□生育□其它□
合计
声明及授权：1.兹声明本人之陈述、回答、提交的所有相关材料内容均真实、合法。2.本人（包括被保险人）授权阳光人寿及其代表向任何医院、医生、公安局、派出所、保险公司、工作单位等相关机构及人士，了解任何关于出险人的住院病历、抢救经过、健康状况、既往病史、检查报告、医嘱、诊疗情况、保险事故发生经过、相关的笔录、报告或其他相关资料。3.如有虚假陈述，本人愿意承担因此而引起的所有法律责任。4.本授权若不被有关机构认可，本人愿意再次提供符合要求的授权书。

团体理赔申请书-空白版

团体理赔申请书
特别提示:
1.本申请书仅限于申请团体门急诊及住院费用理赔时使用；
2、请一定要求医生书写病历并清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量；
3.请一定向医院索取药品清单；
4.病历上的就诊日期须与收据上的日期一致（特殊原因请用文字说明）；
5.收据上的姓名如果有误必须由医院更正、盖章；
6.住院者请注意提供社保结算清单和住院医疗费用明细清单。
开户行全称（具体到分理处）：___________________________________________________________________
帐号：__________________________________________________________________________________
申请人（被保险人）填写
就诊日期
就诊医院
就诊原因
收据பைடு நூலகம்张）
申报金额（元）
共计：就诊次数（）次；申报金额（）元；收据（）张
意外事故者、住院者请简述事故经过：
申请人声明与授权：
1、本人授权投保单位向贵公司办理索赔的一切手续；
2、上述各项填报及本人提供的一切资料完全属实，如有虚假或隐瞒，贵公司有权拒付保险金并依法追究法律责任；
申请人：
与被保险人关系：
联系电话：
被保险人：
性别：
国籍：
职业：
被保险人身份证号码：：
身份证有效期限：
保单号：
保险期间：
短信通知移动电话：
被保险人住所地或工作单位地址：
理赔金接收帐户：
户名：__________________________________________________________________________________

团体医疗险理赔申请书(门诊)

团体医疗险理赔申请书温馨提示：本申请书的填写指引及要求详见申请书反面的“理赔须知”。

（以下带*项为必填项）就诊人信息*单位名称迪卡侬（上海）体育用品有限公司保单号码*联系电话*就诊人姓名*性别*年龄工号*性质□主被保险人□附属被保险人*证件类型□身份证□护照□户口簿□其他________________*证件号码申请人信息*理赔申请人与就诊人关系：□本人□身故受益人□法定监护人□委托代理人(需提供委托书及代理人身份证明) *申请人姓名*申请人证件号*联系电话联系邮箱申请人填写保险公司填写*就诊日期*就诊医院*就诊原因*收据原件（张）*发票总金额（元）审核金额（元）理赔原因共计：就诊（）次；申报金额（）元；收据（）张反保险欺诈提示：诚信是保险合同基本原则,涉嫌保险欺诈将承担以下责任：【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑,并处罚金或者没收财产的刑事处罚。

保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,以保险诈骗罪的共犯论处。

【行政责任】进行保险诈骗活动,尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的,也会受到相应的行政处罚。

【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司可能不承担赔偿或给付保险金的责任。

声明与授权：1、本人声明上述填写内容，及本人提供的一切资料均完全属实，并无虚假及重大遗漏，且已阅读并知晓《保险反欺诈提示》。

如有虚假不实或隐瞒情况太平养老保险股份有限公司有权拒付保险赔偿金并依法追究法律责任。

2、本人授权任何单位或个人均可向太平养老保险股份有限公司提供与本次理赔申请有关的一切资料（包括病历、司法证明材料等），由此产生的一切法律后果由本人承担。

理赔申请人签章：申请日期：年月日理赔须知一、理赔申请指引1.本申请书仅适用申报门急诊就医的医疗费用报销。

团险理赔申请书

【团险理赔申请书】尊敬的保险公司：我是您公司的被保险人，本函是针对我在此次团体保险合同中所遭受的损失，向贵公司提出的团险理赔申请。

根据保险合同的规定，我在此向您提供详细的申请材料，希望贵公司能够尽快审核处理，以便我能够及时获得理赔款项。

首先，我附上了我的团体保险合同副本，以便您核对我的身份和保险利益。

同时，我还提供了与此次理赔相关的全部医疗报告、诊断证明、治疗记录以及处方药清单。

这些材料详细描述了我受到的伤害或疾病情况，以及经过的医疗过程和费用。

请您仔细审查这些材料，并与相应的医疗机构联系，以核实所提供的医疗信息的真实性。

其次，我附上了与此次理赔相关的所有费用发票和报销凭证。

这些凭证包括医疗费用的发票、药品费用的发票、诊断检查费用的发票等。

请您仔细核对这些凭证，确保它们清晰可读，并验证其与所提供的医疗信息相符合。

此外，我还附上了我的个人身份证明文件，以及我在团体保险合同中所列的受益人的身份证明文件。

这些文件将有助于您核实我作为团体保险合同的被保险人的身份，以及理赔款项的受益人的身份。

最后，我在此表示我愿意配合保险公司的调查和核实工作。

如有需要，我随时提供更多的材料和信息供您参考。

同时，请您将我在此次理赔中所遭受的损失视为紧急情况，并尽快处理我的理赔申请。

我相信贵公司会秉承公正、透明的原则，认真处理我的申请，确保我能够按合同约定获得应得的保险理赔款项。

在等待处理结果的期间，我将保持联系电话的畅通，并随时做好接受贵公司的进一步调查和咨询的准备。

感谢贵公司对我的支持和关注。

期待您的回复，并希望能尽快解决此次团险理赔申请。

谢谢！此致敬礼[被保险人姓名][被保险人联系电话] [被保险人地址] [日期]。

团体保险理赔申请书

申请人签名：手机号码：电子邮箱
通讯地址：邮编：申请日期：
申请人帐户信息：（非必填项）
申请人开户银行：账号类型：□存折□借记卡
申请人授权转帐银行存折/卡帐号（位）：
注意事项：开户人必须与申请人是同一人，请您仔细认真填写，字迹清楚，本公司核定给付的保险金将划入以上帐户。如因帐号提供错误等原因造成的纠纷，本公司仅负责协助解决。
团体保险理赔申请书
被保险人资料：
主被保险人姓名:性别：年龄：证件号码:
附属被保险人姓名:性别：年龄：证件号码:
投保单位名称：保险单号码：
申请理赔项目：
□重大疾病□住院津贴□住院医疗□门急诊医疗□意外医疗□烧烫伤
□高度残疾□意外身故□疾病身故□意外残疾□其他：
保险事故资料：
发生门诊治疗者请填写此栏
就诊日期
诊治医院
就诊原因
收据（张）
申报金额（元）
住院天数
备注
发生住院治疗者请填写此栏
合计
发生身故伤残事故者请填写此栏
事故发生日期：年月日时
事故发生地点：
事故原因及经过：（因疾病理赔不需填写）
申请人授权和签名：
本人承诺及授；同时授权光大永明人寿保险有限公司可向任何机构和个人查询或获得与本次理赔相关的记录、报告和资料。
投保单位（被保险人工作单位）确认：
被保险人工作单位名称：
日期：年月日
公司地址：北京市东城区建国门内大街22号华夏银行7层邮政编码：100005咨询电话：95105698传真：(010)85237272-8194

中华人寿团体医疗保险理赔申请书

团体医疗保险理赔申请书
申请人姓名：
日期：20 年月日
理赔所需材料：
门急诊：
1.团体保险理赔申请书；（纸制）
2.保险人指定医院或者认可的医疗机构出具的医疗费用收据原件或者发票原件、门急诊处方（包括电脑打印的费用明细清单）；相关化验报告、检查报告复印件；
3.门诊病历复印件（不能明确病症时提供）和医疗费用明细清单；
4.对于已将医疗机构收据原件或者发票原件交至医保报销的，需提供医保分割单原件（需盖医保章）与分割单对应的收据或发票复印件；
5.被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料；
住院：
①团体保险理赔申请书；
②指定或者认可的医疗机构出具的住院费用专用收据原件或者发票原件，电脑打印的费用明细清单、结算单，出院小结和诊断证明、住院病历;
③对于已将医疗机构收据原件或者发票原件交至医保报销的，需提供医保分割单原件（需盖医保章）与分割单对应的收据或发票复印件；
④被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

⑤被保险人身份证正反面复印件。

关于医疗保险理赔的申请书

关于医疗保险理赔的申请书尊敬的_____保险公司：您好！我叫_____，身份证号为_____，是贵公司医疗保险的投保人。

很抱歉打扰您，此次写信是为了向贵公司提出医疗保险理赔申请。

以下是我本次申请的详细情况。

我于_____（具体时间）与贵公司签订了医疗保险合同，合同编号为_____。

一直以来，我都按照合同的约定按时缴纳保险费用，履行了作为投保人的义务。

然而，天有不测风云，人有旦夕祸福。

在_____（具体时间），我身体突感不适，前往_____医院进行诊治。

经过一系列的检查，最终被确诊为_____（具体病症）。

这个消息犹如晴天霹雳，让我的生活陷入了困境。

但我深知，及时的治疗是战胜病魔的关键。

在确诊后，我立即开始了治疗过程。

治疗期间，我承受了巨大的身体和心理压力，同时也面临着高昂的医疗费用。

为了支付这些费用，我不仅花光了自己的积蓄，还向亲朋好友借了不少钱。

但即便如此，医疗费用的压力仍然让我喘不过气来。

在此期间，我严格按照医生的建议进行治疗，包括住院治疗、手术、药物治疗等。

所有的治疗费用都有相关的医疗凭证和发票，我已经妥善保存，以备贵公司核查。

以下是我本次治疗的详细费用清单：1、住院费用：共计_____元，其中包括床位费、护理费、检查费、治疗费等。

2、手术费用：＿____元。

3、药品费用：＿____元，包括各种处方药和非处方药。

4、其他费用：如化验费、材料费等，共计_____元。

综上所述，本次治疗的总费用为_____元。

根据我与贵公司签订的医疗保险合同，我认为我的情况符合保险理赔的条件。

在此，我诚恳地向贵公司提出理赔申请，希望贵公司能够尽快核实我的情况，并按照合同约定给予相应的理赔。

我深知保险理赔需要遵循一定的程序和规定，我愿意积极配合贵公司的工作，提供所需的一切资料和证明。

同时，我也希望贵公司能够在处理我的理赔申请时，秉持公正、公平、高效的原则，尽快给予我答复。

如果我的理赔申请能够得到批准，这笔理赔款将对我和我的家庭产生巨大的帮助。

理赔申请书(门诊)

平安养老保险股份有限公司
团体门诊医疗保险申请书（含资料调阅同意书）
索赔申请指引：
1、请清楚、完整、正确的填写员工或家属资料（家属如为未成年人无身份证号码请填写出生日期）
2、每次医疗需分栏填写，员工与家属同时索赔时请分别填写本申请书。

3、索赔时应请提供：
医疗收据原件，医疗费用清单、门诊病历、相应检查报告等理赔申请资料复印件；
4、相应理赔申请资料请按诊治发生的时间顺序进行粘贴或装订。

5、必须填写索赔收据数量、索赔金额合计数。

6、客户首次提供的账户将作为对本保单保险期间内发生的保险事故进行理赔时支付理赔金的转账账户。

客户需要变更的，需及时书面告知我司修改；如因客户未及时书面告知我司修改而导致任何损失的，我司不承担责任.
保险索赔员工或家属资料：案件号：。

住院报销的理赔申请书模板

尊敬的保险公司：您好！我是贵公司的投保人，现因需要申请住院报销，特此提交理赔申请书。

请您予以审核，并按照合同约定给予相应的赔付。

一、事故基本情况1. 投保人姓名：XXX2. 身份证号码：XXX3. 投保日期：XXX4. 保险期间：XXX5. 事故发生日期：XXX6. 事故发生地点：XXX二、住院治疗情况1. 医院名称：XXX2. 入院日期：XXX3. 出院日期：XXX4. 诊断结果：XXX5. 治疗费用总额：XXX6. 已自费部分：XXX三、理赔申请材料1. 保险合同原件及复印件2. 投保人身份证件原件及复印件3. 出院小结原件及复印件4. 医院出具的治疗费用收据原件及复印件5. 银行转账授权书6. 其他与理赔有关的证明材料四、理赔申请理由根据保险合同的约定，被保险人在保险期间内因疾病或意外伤害导致住院治疗，且符合合同约定的赔付条件，保险公司应按合同约定承担赔付责任。

本次事故发生在保险期间内，且符合合同约定的赔付条件，故请求贵公司按照合同约定给予赔付。

五、理赔金额计算根据保险合同约定的赔付比例和金额限制，本次理赔申请金额为：XXX元。

六、还款及转账方式1. 银行名称：XXX2. 银行卡号：XXX3. 开户姓名：XXX4. 支付宝账号：XXX5. 微信支付账号：XXX七、声明1. 本申请内容真实有效，如有任何虚假陈述，本人愿意承担相应的法律责任。

2. 收到理赔款项后，本人将不再就本次事故向贵公司提出任何形式的理赔申请。

敬请贵公司尽快审核，并按照合同约定给予赔付。

如有任何疑问，请随时与本人联系。

此致敬礼！投保人（签名）：XXX联系电话：XXX联系地址：XXX日期：XXX。

住院医保理赔申请书模板(3篇)

第1篇尊敬的医疗保险管理部门：您好！我是贵单位的一名参保人员，因（疾病名称）疾病于（住院日期）入住（住院医院名称），住院期间共计（住院天数）天，现将住院期间产生的医疗费用申请医保理赔，特此提交以下材料，恳请审核并给予理赔。

一、申请人信息姓名：（申请人姓名）性别：（申请人性别）身份证号码：（申请人身份证号码）参保单位：（参保单位名称）参保类型：（参保类型，如职工医保、居民医保等）联系电话：（申请人联系电话）二、住院信息1. 住院日期：（入院日期）2. 住院医院：（住院医院名称）3. 住院科室：（住院科室名称）4. 住院天数：（住院天数）5. 住院费用总计：（住院费用总计，含自费部分）三、理赔项目及金额1. 医疗保险报销项目：（1）药品费用：（药品费用金额）（2）诊疗费用：（诊疗费用金额）（3）检查费用：（检查费用金额）（4）手术费用：（手术费用金额）（5）其他费用：（其他费用金额）2. 医疗保险报销金额：（医疗保险报销金额）3. 自付费用：（自付费用金额）四、申请理赔理由1. 申请人因（疾病名称）疾病入院治疗，符合医保报销范围。

2. 申请人已按规定缴纳医疗保险费用，具备医保报销资格。

3. 申请人住院期间产生的医疗费用已达到医保报销标准。

五、附送材料1. 申请人身份证复印件；2. 参保单位出具的社会保险参保证明；3. 住院病历复印件，包括住院记录、诊断证明、出院小结等；4. 医院出具的住院费用结算单；5. 医疗保险报销申请表；6. 其他相关证明材料。

特此申请，请贵单位予以审核并给予理赔。

如有疑问，请随时联系申请人。

申请人：（申请人姓名）联系电话：（申请人联系电话）申请日期：（申请日期）附件：1. 申请人身份证复印件2. 参保单位出具的社会保险参保证明3. 住院病历复印件4. 医院出具的住院费用结算单5. 医疗保险报销申请表6. 其他相关证明材料注：以上模板仅供参考，具体申请材料及流程以当地医疗保险管理部门规定为准。

团体医疗保险理赔申请书

1、申请人声明与授权:
2、本人授权投保单位向贵公司办理索赔的一切手续；
3、上述各项填报及本人提供的一切资料,均完全属实,如虚假或隐瞒实情,贵公司有权拒付保险金并依法追究法律责任；
本人授权任何医院及知情的单位和个人均可向中国人保寿险有限公司提供与本理赔申请有关的一切资料,由此产生的一切法律后果由本人承担。
被保险人签名: *申请日期:年月日
团体医疗保险理赔申请书
事故者姓名
*
性别
*
出生日期
年月日
电话
*
证件类型
*
证件号码
申请人姓名
*
与申请人（被保险人）填写
申请人（被保险人）填写
就诊日期
收据（张）
申报金额（元）
就诊日期
收据（张）
申报金额（元）
*
*
*
共计:就诊次数（*）次；申报金额（*）元；收据（*）张
备注

团体保险理赔申请书

团体保险理赔申请书范文（通用5篇）联系电话：___被申请人：__市烹饪专科培训学校，地址：__市__路_号，代表人：__，该学校校长。

联系电话：________。

申请人与被申请人因劳动争议一案，经__省__市中级法院(201_)__市中法民一终字第___号民事判决书已审理终结，现本判决给双方当事均已送达，并发生法律效力，但被申请人拒不履行判决义务，现依法请求强制执行。

执行请求一、依法强制被申请人支付申请人双倍工资_____元;二、依法强制被申请人支付申请人会费____元;三、依法强制被申请人为申请人补交__年_月_日至__年_月__日的社会养老保险费，具体缴费办法和数额按照相关法律规定由养老保险经办机构核定。

四、依法强制被申请人支付本案的'受理费10元。

此致__市__区人民法院申请执行人：___201_年2月_日xxx保险公司：今有我子(女)________，是____________学校______年级参保学生，于___月___日，_______________________受伤，经________ 院诊断为____________，经治疗已痊愈，总计医药费______________元，现向平安保险公司申请理赔。

委托 __________办理。

此致敬礼学生家长(签章)年月日我叫XXX，男，身份证号码是：XXX,XX县XX镇X村五组村民，是XX中学九年级学生XXX(男，身份证号码是：XXX,20XX年X月参加贵公司学生团体平安保险)XX的父亲，被保险人XXX在X医X院被确诊患XX病，经多方医治无效，于20XX 年X月X日死亡。

今委托被保险人XX的母亲X，X女，系X县X镇X村五组村民，身份证号码：XXX，办理被保险人XX的保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理。

此致申请人：20XX年X月X日XX市医保中心：本人为城镇职工医疗保险的参保人，于去年X月X日办理了参保手续，并按时缴费。

按照本市有关规定，本人应于X月开始享受医保住院统筹资格。

团体保险理赔申请书

团体保险理赔申请书被保险人资料：姓名: 性别：□男□女年龄：有效证件号码:投保单位名称：保险单号码：申请理赔项目：□重大疾病□住院津贴□住院医疗□门急诊医疗□意外医疗□烧烫伤□高度残疾□意外身故□疾病身故□意外残疾□其他：保险事故资料：发生门诊住院治疗者请填写此栏就诊日期诊治医院住院原因收据（张）申报金额（元）住院天数备注合计发生身故伤残事故者请填写此栏事故发生日期：年月日时事故发生地点：事故原因及经过：（因疾病理赔不需填写）申请人授权和签名：本人承诺及授权：以上填写内容及提供的理赔材料均合法、真实、有效，否则本人愿承担相应责任；同时授权光大永明人寿保险有限公司可向任何机构和个人查询或获得与本次理赔相关的记录、报告和资料。

申请人签名：申请人地址：邮编：电话：申请日期：年月日申请人帐户信息：（银行转帐给付时必填）申请人开户银行：账号类型：□存折□借记卡申请人授权转帐银行存折/卡帐号（位）：注意事项：开户人必须与申请人是同一人，请您仔细认真填写，字迹清楚，本公司核定给付的保险金将划入以上帐户。

如因帐号提供错误等原因造成的纠纷，本公司仅负责协助解决。

投保单位（被保险人工作单位）确认：被保险人工作单位名称：被保险人单位人事/财务部门印章：（印章处）日期：年月日公司地址：中国天津和平区南京路75号国际大厦4层邮政编码：300050 咨询电话：95105698 传真：(022)23301156理赔须知一、理赔申请指引1、被保险人或受益人、法定监护人请清楚、正确、完整地填写本理赔申请书中需填写的内容；2、请提供理赔所需单证；3、被保险人或受益人准备完所有的单证后，交给投保单位，由投保单位统一到保险公司进行理赔。

4、保险公司理赔后发送《理赔结案通知书》。

二、理赔申请资料1.团体保险理赔申请书（须加盖投保单位公章）；2.被保险人身份证明（身份证、护照、军官证等）；3.由本公司指定或认可的残疾鉴定机构出具被保险人残疾程度鉴定书；4.被保险人的门诊和/或住院病历、入院记录、出院小结或诊断证明、处方、药品及治疗费用明细、收据原件及住院费用清单、社保赔付结算单；5.本公司指定或认可的医疗机构出具的附有病理检查、血液检验及其他科学方法检验报告的被保险人疾病诊断证明书；6.被保险人医学死亡证明书；7.被保险人宣告死亡证明书；8.被保险人户籍注销证明书；9.本公司认为必要的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。

保险理赔申请书

保险理赔申请书
尊敬的保险公司：
我是您公司的一位客户，我在保险合同中购买了健康保险。

不幸的是，最近我遭受了一次健康问题，并需要进行相关医疗治疗。

根据保险合同的规定，我在此申请理赔。

以下是有关我的理赔申请的详细信息：
1. 投保人信息：
姓名：
身份证号码：
联系地址：
联系电话：
2. 受益人信息（如适用）：
姓名：
身份证号码：
与投保人关系：
联系地址：
联系电话：
3. 保险合同信息：
合同号码：
投保日期：
保险类型：
保险金额：
4. 疾病/事故信息：
疾病/事故名称：
发生日期：
是否住院：
住院天数：
主治医生姓名：
主治医生联系方式：
5. 医疗费用信息：
总费用：
已支付金额：
平台报销金额：
6. 资料清单：
请在此列出您正在提供的所有相关文件、病历、报告、发票等证明文件，并在下方注明数量。

7. 理赔要求：
在此简要描述您对于理赔的具体要求或者补充说明。

我将在此信件中附上所有相关的必要文件，以支持我的理赔申请。

如果您还需要额外的文件或者信息，请及时与我联系。

我希望您能尽
快审查我的申请并给予答复。

请您注意，根据保险合同的规定，我有权在保险公司核实并了解申
请状态，以及最终决定是否批准理赔的权利。

我对您公司的服务充满信心，并期待您能够迅速处理我的理赔申请。

非常感谢您的合作与关注。

此致
敬礼
[您的姓名]。

保险理赔申请书(通用18篇)

保险理赔申请书〔通用18篇〕保险理赔申请书〔通用18篇〕保险理赔申请书篇1xx保险公司：我叫xxx，年龄x岁，所在学校xxxx。

202_年x月x日x 时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。

在医院期间花费医药费xxx元，因我办理贵司保险(保险单号xxxx，保险名xxxx，)特提出理赔申请，望予以接纳办理。

此致敬礼申请人：xxxxx年xx月xx日保险理赔申请书篇2我叫XXX，男，身份证号码是：XXX,XX县XX镇X村五组村民，是XX中学九年级学生XXX(男，身份证号码是：XXX,202_年X月参加贵公司学生团体平安保险)XX的父亲，被保险人XXX在X医X院被确诊患XX病，经多方医治无效，于202_年X月X日死亡。

今委托被保险人XX的母亲X，X女，系X县X镇X村五组村民，身份证号码：XXX，办理被保险人XX的保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理。

此致申请人：202_年X月X日保险理赔申请书篇3北京XX货运有限责任公司：202_年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X〔以下简称收货人〕，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而回绝接收。

设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承当逾期交货的违约责任。

我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：破损部位及程度费用〔元〕上罩：两合页局部螺丝穿孔，严重掉漆 1300.00温室：合页局部及四个边角破裂 1900.00横梁：中间局部压损 800.00 电机上罩 50.00 包装箱450.00修理设备运输费 400.00设备修理人工费 1200.00费用合计 6100.00以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术才能和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承当全部修理费用。