三级护理查房
三级护理查房
根据查房重点，制定详细的查房计划，包括查房时间、地点、参 加人员、需要准备的资料等。
安排查房时间与地点
合理安排时间
选择患者状态较佳、医护人员相 对空闲的时间段进行查房，避免 在患者用餐、治疗等时间段打扰 。
确定查房地点
选择安静、宽敞、明亮的病房或 会议室作为查房地点，确保查房 的顺利进行。
06
三级护理查房在实践中的应用
案例一：针对危重患者的三级护理查房
查房目标
01
确保危重患者得到全面、细致的护理，及时发现并解决潜在问
题。
查房流程
02
责任护士进行初步评估→护理组长进行深度评估→护士长进行
总结和指导。
查房内容
03
重点关注患者的生命体征、病情变化、护理措施执行情况等。
案例二：针对术后患者的三级护理查房
护士执行医嘱并记录
医嘱执行
护士需严格按照医生的医嘱执行 治疗操作，确保患者得到及时、
准确的治疗。
护理记录
详细记录患者的病情变化、治疗 过程及护理措施，为医生提供全 面的患者信息，便于医生了解治
疗效果和制定后续治疗方案。
沟通协调
护士在执行医嘱过程中，需与医 生保持密切沟通，及时反馈患者 的病情变化和治疗效果，确保治
强责任心。
02
提升使命感
在查房过程中，护士能够感受到自己在患者康复过程中的重要作用，从
而提升使命感和职业认同感。
03
激发工作热情
三级护理查房为护士提供了一个展示自己专业知识和技能的平台，通过
查房过程中的认可和肯定，护士能够激发工作热情和积极性。
促进护士职业发展规划和成长
明确职业发展方向
通过参与三级护理查房，护士能够了解自己在专业知识和技能方面的优势和不足，从而明 确职业发展方向和目标。
三级护理查房
怎样下护嘱
将护理技术操作作出专科特色
口腔护理——白血病病人、颌面外科术 后病人、气管插管病人旳口腔护理，带 有鲜明旳专科特色.
案案例例
• 恶性肿瘤化疗旳口腔护理：
护嘱： 在患者晨起、睡前、进食前 后助患者用盐开水漱口后再用苏打水 含漱，每次含漱2-3分钟。
下级护士查房能力评估要点
• 基本掌握分管患者病情： • 护理程序应用能力：能初步评估分管患者护
理问题，实施护理措施； • 初步建立疾病护理思维：了解专科疾病护理
知识 例：饮食、体位、常见合并症与观察要点、 急性突发性合并症旳应急处理、专科用药注 意事项、功能锻炼等；
问问诊诊
上级护士查、讲、做
查查体体
• 高级责任护士以上人员具有申请会诊 和参加会诊资质。申请会诊需要填写 “护理睬诊单”
护理睬诊内容旳书写规范
请会诊科室： 1、简朴描述病人旳基本情况：主因、诊疗、治疗。
详细描 述与会诊科室有关旳症状体征和辅助检验情况。
2、提出护理睬诊目旳。
会诊意见： 1、简述病人基本情况。 2、详述专科查体情况，提出存在护理问题。 3、详述正确旳处理意见。 4、提出处理不当之处（口头交待，回避病人及家 眷）。
案案例例
• 护理查房统计
高级责任护士查房示： • 预防假体脱位，实施“预防假体脱位护理
单”； • 严防深静脉血栓，实施“深静脉血栓观察护
理单”； • 做好病人安全专科护理，实施“跌倒护理单”
和“压疮风险护理单”。
案案例例
• 护理查房统计
• 高级责任护士XXX查房示：注意观察患肢肿胀疼痛情况，敷料渗湿后应
物品准备
三级护理查房三级教学查房制度
三级护理查房三级教学查房制度三级护理查房是指医院护理部门针对患者实施护理工作的一种管理制度。
三级教学查房是指医院教学部门组织患者查房，并结合教学任务进行教学讲解的一种教学活动。
下面将对三级护理查房和三级教学查房制度进行详细阐述。
三级护理查房是医院护理部门为提高患者护理质量和护理效益而设立的一项制度。
通过三级护理查房，护理人员可以及时发现患者病情变化，掌握患者的护理需求，并根据需求制定相应护理计划。
此外，三级护理查房还可以促进医护之间的沟通和合作，提高护理人员的专业技术水平。
三级护理查房制度是由医院护理部门负责安排和组织。
一般情况下，每个科室设立一个护理查房小组，由科室护士长带队进行查房工作。
护理查房小组按照一定的时间表，定期对患者进行查房。
在查房过程中，护理查房小组要做到以下几点：首先，护理查房小组要明确查房的目的和任务。
护理查房的目的是为了掌握患者的病情以及护理需要，为患者提供全面、科学、个性化的护理服务。
查房的任务包括观察患者的体征和症状、了解患者的临床诊断和治疗方案、评估患者的护理效果等。
其次，护理查房小组要做好准备工作。
在查房前，护理查房小组要对患者进行相关信息收集，包括患者的病历资料、实验室检查报告等。
同时，护士长还要组织讨论和制定查房的工作计划，明确查房的重点和难点，为查房做好充分准备。
再次，护理查房小组要做到全面细致。
在查房的过程中，护理查房小组要对患者进行全面的体格检查，包括测量体温、血压、脉搏和呼吸等指标，观察患者的精神状态、皮肤黏膜、排泄情况等。
同时，护理查房小组还要了解患者的饮食、睡眠、活动情况等生活习惯，掌握患者的护理需求和问题。
最后，护理查房小组要及时记录和处理查房的结果。
在查房的过程中，护士长要记录患者的体征和症状，护理师要记录患者的护理需求和问题，并将这些信息反馈给主治医生和团队成员。
对于发现的问题，护士长和护士应及时协调解决，确保患者得到正确的护理措施。
三级教学查房是医院教学部门为培养医学生临床实践能力而设立的一项教学活动。
三级护理查房
三级查房的组织
频次
﹡分管责任护士:查房至少2次/班 ﹡护理组长/高级责任护士:2次/周 ﹡护士长:至少1次/周
地点
﹡一般选择在患者床旁进行 ﹡涉及患者隐私及保护性医疗
问题时不在患者床边讨论， 可以选在示教室进行讨论。
三级查房的组织
查房 前准备
*物品准备： 病历、血压.计、体温计、 听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等
二级护理查房
查房人：组长（高责护士） 参加人员：组长、管床护士 查房时间：每日医嘱执行后带领管床护士全面查房 ; 查房重点对象：疑难重症或护理难点患者（结合上 班护士资质针对性选择） 目的：指导下级护士、解决疑难问题，监控专科护 理质量 查房手段：查看病历、听取汇报、床边评估、指导 与实施
二级查房程序 演示
下级护士查房能力评估要点
基本掌握分管患者病情： 护理程序应用能力：能初步评估分管患者护理问题，
实施护理措施； 初步建立疾病护理思维：了解专科疾病护理知识
例：饮食、体位、常见合并症与观察要点、急性突 发性合并症的应急处理、专科用药注意事项、功能 锻炼等；
问问诊 诊
上级护士查、讲、做
查查体体
与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求 *向患者及家属征求意见和建议
查房 程序
三级查房的组织
记录：
*记录人： 查房者[护士长（或. 专科护士）/ 高级责任护士] *内容： 查房时对该病例提出的护理措施 要点，客观记录在护理记录中 *形式： “护士长查房”、“高级责任 护士查房”，并签名
站位
查房 程序
三级查房的组织
讲：
*高级责任护士/护士. 长分析病情 *就病例护理的关键问题向初级
责任护士提问 *对护理问题、措施的准确性、
《三级护理查房》课件
通过案例分析，可以对具体的病人情况进行深入的分析和讨 论，总结出护理经验和教训。同时，也可以通过案例分析来 提高护理人员的专业知识和技能水平，提升整个团队的护理 质量。
04
高级护理查房
查房对象与内容
总结词
明确查房对象，确定查房内容
详细描述
在高级护理查房中，首先要明确查房的对象，包括患者、家属和护理人员。查房内容应 涵盖患者的病情状况、护理效果、家属的护理需求以及护理人员的专业技能和知识掌握
评估结果分析
分析问卷调查结果， 了解患者及家属对护 理查房的需求和期望 。
综合分析反馈意见， 总结护理查房的效果 和改进方向。
分析观察和考核结果 ，找出护理人员在查 房过程中的不足和问 题。
改进措施
加强培训
针对护理人员在查房过 程中存在的问题，加强 相关知识和技能的培训
。
优化流程
根据评估结果，优化护 理查房的流程和操作规 范，提高工作效率和质
量。
完善沟通技巧
加强护理人员与患者及 家属的沟通技巧培训，
提高患者满意度。
持续改进
定期进行护理查房效果 评估，及时发现问题并 采取改进措施，实现持
续改进。
THANKS
感谢观看
情况。
查房方法与技巧
总结词
采用多种查房方法，注重沟通技巧
VS
详细描述
高级护理查房应采用多种方法，如观察、 询问、测试等，以便全面了解患者的护理 情况。同时，要注重沟通技巧，如倾听、 表达、反馈等，以便更好地与患者、家属 和护理人员交流。
查房案例分析
总结词
分析典型案例，提炼经验教训
详细描述
在高级护理查房中，应选择典型案例 进行分析，提炼出经验教训，以便提 高护理质量。同时，应注重案例的代 表性、实用性和可操作性，以便更好 地指导临床实践。
三级护理查房
三级护理查房一、护理查房的目的1、解决临床护理工作中的问题，作出处理决定。
不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力。
2、建立临床护士教育训练的长效机制。
结合实际，培养护士临床思维和专业能力。
3、建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。
4、及时发现高危高风险因素，实施前瞻性质量控制。
5、保持护理工作的连续性。
二、护理查房的对象所有患者。
重点是新入院患者、危重患者、手术患者、住院期间发生病情变化或口头/书面通知病危/病重患者、特殊检查治疗患者、压疮高危或压疮患者、诊断不明确或护理效果不佳或有潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、误吸、自杀等）的高危患者等。
三、护理查房的内容检查评估患者病情、护理需求、护理计划、措施及成效，做出处理决定。
检查护理文书书写质量。
四、查房时机根据病区患者当日实际情况，选择各级查房的时间和参加人员。
五、护理查房要求1、病区护士长/专科护士、护理组长每天在一个相对固定的时间组织责任护士/低年资护士对上述患者进行查房。
2、护理部主任应定期参加护理业务查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。
3、责任护士对所管患者实行 8 小时在班，24 小时负责制。
管床责任护士每班都需要对所管患者进行查房。
4、查房时间一般在交接班前后。
5、对危重、疑难等特殊病例，管床责任护士可以向上级护士提出临时查房申请。
6、查房期间应保持环境安静，尊重患者隐私权及知情同意权，注意保护性医疗制度。
7、查房人员必须本着“三严”（严格、严谨、严密）原则，不得处理与查房无关的事务，紧急抢救、会诊、手术除外。
8、注重服务礼仪，耐心听取患者的主诉和意见、查体动作轻柔。
9、查房前应由查房者或备查者准备所需查房用具、病历记录等资料。
10、查房应按规范程序进行，查房后上级护士应将需要落实的护理措施及病情观察要点下达在护嘱上，责任护士落实，组长督促、检查落实情况。
11、护理查房一般在床旁，若分析讨论影响患者时可在病室外进行。
三级护理查房制度
三级护理查房制度
三级护理查房制度是指在医院的护理工作中，将护理人员分为三个级别进行查房。
一般来说，三级护理查房制度包括以下几个方面：
1. 一级护理查房：由护士长或主管护士进行查房，负责全面评估和指导护理工作，包括病情观察、各项护理措施的执行情况、饮食和营养情况等。
2. 二级护理查房：由主管护士或负责患者护理的护士进行查房，负责指导和检查一线护士的护理工作，包括患者生命体征的观察、药物的给予情况、卫生环境的整理等。
3. 三级护理查房：由一线护士负责查房，负责日常的护理工作，包括患者的个人卫生、床位的整理、护理记录的填写等。
通过三级护理查房制度，可以实现医院护理工作的科学管理和优质服务。
护士长或主管护士通过查房，可以发现问题、指导护理工作，并及时纠正错误，提高护理质量；主管护士通过查房，可以指导一线护士的工作，增加他们的护理技能和责任感；一线护士通过查房，可以保证患者得到安全、有效的护理服务。
三级护理查房指南
三级护理查房指南（一）一级查房1.查房人：管床责任护士、护士学生。
2.查房频次：每班按护理程序查房1～2次。
3.查房内容：全面评估病人、了解需求、评价护理措施落实情况及效果。
4.查房方式：询问、观察、体格检查等。
5.查房对象：所分管病人。
6.记录方式：按护理文书的书写规范要求记录。
（二）二级查房1.查房人：责任组长（高级责任护士），没有责任组长或高级责任护士的科室，由护士长组织二级查房。
2.查房频次：每日带领管床护士对本组病人查房至少1次。
3.参加人员：责任组长、管床责任护士、护士学生。
4.查房内容：（1）了解护士对病人的评估是否全面，护理问题判断是否正确，护理措施是否落实到位，护理效果是否满意。
（2）了解病人病情变化及对护理的意见。
（3）修正、指导护理措施。
5.查房对象：新入院、手术三天内、一级护理、病危、病重、低年资护士认为护理难度大需要上级护士指导的病人。
6.查房程序：（1）管床责任护士向责任组长（高级责任护士）汇报病人病历摘要、护理问题、护理措施、护理效果及提出护理难点或需要解决的问题。
（2）责任组长（高级责任护士）根据病人情况提出护理问题和措施。
（3）管床责任护士根据责任组长（高级责任护士）查房时的要求实施护理措施。
7.记录方式：责任组长（高级责任护士）将存在的问题和建议记录在护理查房记录本上。
（三）三级查房1.查房人：护士长、科护士长、护理部主任、专科护理小组成员。
2.查房频次：每周查房1-2次。
3.参加人员：责任组长（高级责任护士）、管床责任护士、护理学生。
4.查房内容：（1）审查病人的护理计划，了解护士对病人的评估是否全面，护理问题判断是否正确，护理措施是否落实到位，护理效果是否满意以及病人对护理的意见。
（2）解决疑难护理问题。
（3）修正、指导护理计划。
5.查房对象：新入院、危重、手术、住院期间发生病情变化、特殊检查及治疗、诊断未明确、护理难度大、护理效果不佳、潜在安全事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）等高危患者。
三级护理查房制度的内容
三级护理查房制度的内容1. 什么是三级护理查房？嘿，大家好，今天我们来聊聊三级护理查房制度。
说到查房，可能大家脑海里都会浮现出医生们穿着白大褂，带着一群实习生在病房里走来走去的场景。
其实，查房可不只是医生的专利，护士们的参与同样重要。
三级护理查房呢，简单来说，就是为了提高护理质量，让患者在医院里的体验更好。
在医院里，我们有个原则，什么都得层层把关。
三级护理查房就是把这个原则发挥到极致。
说白了，就是把病人照顾得细致入微，确保每个细节都不被忽视。
你想啊，病人来医院就像来参加一场演出，我们的护理就得像后台的工作人员，时刻准备好，确保每一个环节都能顺利进行。
2. 三级护理查房的目的2.1 提升护理质量第一个目的嘛，当然就是提升护理质量。
谁都不希望自己在医院里被忽视，对吧？三级护理查房就像是一个大家庭的聚会，大家齐心协力，互相交流，发现问题。
这样，护理工作才能更加顺利，病人才能更快康复。
2.2 加强团队合作其次，三级护理查房还有一个重要的作用，就是加强团队合作。
你想，医院里可不是一个人的战斗，医生、护士、技师，每个人都是一环，缺了谁都不行。
在查房的时候，大家可以互相学习，分享经验，像一场知识的盛宴，真的是受益匪浅。
就算是大夫们，有时候也会从护士那里学到不少实用的小技巧。
3. 三级护理查房的流程3.1 查房前的准备那么，查房的流程是怎样的呢？首先，查房前的准备工作可不能马虎。
护士们要提前了解病人的病情，做好记录。
你想啊，查房就像是一场重要的考试，准备越充分，回答问题时才能越有底气。
每个护士都得熟悉每个病人的情况，确保能在查房时提供精准的信息。
3.2 查房时的互动接着，查房开始了！此时此刻，护士们就像主持人，负责引导整个过程。
医生们会询问病人情况，护士们则要积极发言，把自己观察到的情况分享出来。
比如说，有些病人可能会在喝水时出现问题，这时候护士就可以及时提醒医生，让他们做好应对准备。
这样，病人就能得到更及时的治疗，谁不想看到病人早日康复呢？再说，查房的时候，护士们还要注意病人的情绪。
三级护理查房的标准和流程
三级护理查房的标准和流程三级护理查房可是咱们护理工作里很重要的一部分呢，今天就来唠唠它的标准和流程。
一、三级护理查房的标准。
1. 人员组成标准。
- 一级查房主要是责任护士啦。
责任护士就像是患者的专属小管家，得对患者的基本情况了解得透透的。
像患者的病情、治疗方案、心理状态等，都得门儿清。
这就要求责任护士要有扎实的专业知识，而且得特别细心，不能放过任何一个小细节哦。
- 二级查房是由护士长来主导的。
护士长那可是经验丰富的大拿，她来查房的时候，就不仅仅是看患者的基础情况了。
她要对责任护士的护理工作进行评估，看看有没有什么漏洞或者可以改进的地方。
而且护士长还得从整体护理的角度出发，考虑整个病房的护理质量提升呢。
- 三级查房是护理部主任或者副主任参与的查房。
这可就是站在更高的层面来看问题啦。
护理部主任要根据全院的护理标准和目标，来检查整个科室的护理工作是否达标，有没有创新点，是不是符合医院的整体发展规划。
2. 内容标准。
- 患者病情评估方面。
不管是哪一级查房，对患者病情的准确评估都是重中之重。
从患者的生命体征，像体温、血压、脉搏、呼吸这些基本的，到患者的症状有没有变化，比如伤口有没有愈合得更好，疼痛有没有减轻之类的。
而且还要关注患者新出现的情况，可不能等问题严重了才发现。
- 护理措施的有效性。
责任护士实施的护理措施，在查房的时候都要被检验。
比如说给患者的饮食护理，是不是真的适合患者的病情；还有对患者的康复指导，患者有没有理解并且照着做。
要是发现护理措施没效果，那就要赶紧调整啦。
- 患者满意度。
这个也很关键呢。
患者在医院接受护理，感觉舒不舒服，满不满意，这都是查房要考虑的内容。
如果患者总是抱怨护理不到位，那肯定是有问题的，得好好改进。
二、三级护理查房的流程。
1. 一级查房流程。
- 责任护士每天都要去查看自己负责的患者。
一到患者床边，就像见到老朋友一样，先热情地打招呼。
然后开始检查患者的情况，从床头卡看患者的基本信息，再仔细观察患者的身体状态。
三级护理查房的要点
三级护理查房的要点
1、临床评估
三级护理查房要接地气，在不能高高在上、纸上谈兵。
查房主场地安排在病房，要在患者身边进行，让责任护士贴近临床、贴近患者，将护理工作落到实处。
2、以人为本
护理查房工作的根本思想是以病人为主，传递以病人为中心的主题思想。
在查房中要体现出对病人的关爱，切实做到一切为了患者，为了患者的一切。
3、体现护理内涵
在查房过程中通过细致的护理查体，发现和提出患者身上现存及潜在的护理问题，落实已采取及将要跟进的护理措施。
注意提出的这些护理问题，必须是护理人员通过护理行为、护理活动所能解决的。
4、体现能级对应
在三级护理查房的人力安排中，要体现出护理能级对应，哪一级的护士要做什么，做到什么，都要有所展现，力图使每个护士的能级在查房中得到充分的体现。
5、实现终极目标
三级护理查房的终极目标是为提升护理工作质量。
实施查房时，要注意保持这个中心目标、宗旨和方向不变，避免出现偏移。
紧紧围绕患者体现护理内涵，提升护理质量，达到护理预期，实现护理目标。
6、理论与实践相结合
通过以上护理查房程序可以看出，三级护理查房，要结合患者实际情况，
跟进护理措施，实施临床护理的同时，同步跟进、穿插入疾病相关知识点和护理工作要点，体现护理理论与实践相结合。
三级护理查房程序流程
记录病情变化
将观察到的病情变化及时记录下来， 为调整治疗方案提供依据。
及时反馈治疗效果及调整方案
定期评估治疗效果
01
根据患者病情改善情况、检查结果等，对治疗效果进行评估。
及时反馈评估结果
02
将评估结果及时反馈给患者及家属，让其了解治疗进展和效果
结合患者病情、年龄、身体状况等因素，制定个 性化的治疗方案。
确保治疗方案科学合理
对治疗方案进行审核，确保其符合医学规范，安 全有效。
3
执行治疗方案
将治疗方案传达给患者及家属，并指导其正确执 行。
跟踪观察患者病情变化
密切观察患者病情变化
定期对患者进行体检、问诊等，了解 其病情发展情况。
及时处理异常情况
三级护理查房程序流程
演讲人： 日期：
目录
• 流程概述与目的 • 查房前准备工作 • 三级护理查房实施过程 • 查房后流程概述与目的
三级护理查房定义
01
三级护理查房是指由护理部主任 或副主任组织，以科室为单位， 对全院各病区患者进行的一种全 面、系统、连续性的护理查房。
02
它是护理质量管理中的重要环节 ，旨在提高护理质量，保障患者 安全，促进医院护理工作的发展 。
查房目的与意义
检查基础护理的落实情况
通过查房，了解各病区基础护理工作的执行情况，如患者的生活护理 、皮肤护理、口腔护理等，确保患者得到全面、细致的护理。
评估专科疾病护理效果
针对不同科室的专科疾病，查房人员将评估护理措施的执行情况和效 果，为制定更合理的护理方案提供依据。
通知相关人员参加
提前通知主管医生、责任护士、实习医生、进修医生等相关人员参加查房。 明确各自职责和任务，确保查房工作顺利进行。
护理核心制度三级护理查房
护理核心制度三级护理查房三级护理查房指的是派驻在护理科的三级护理师定期对所负责的病区进行查房，以评估护理师的护理水平，并为医疗团队提供护理建议和指导。
三级护理查房的目的是优化患者的护理服务，提高护理质量，确保患者的安全和舒适，同时加强护理师的专业素质和技术能力。
三级护理查房的步骤主要包括以下几个环节：护理师准备、患者准备、查房实施、记录、总结、反馈等。
首先，护理师需要提前做好查房的准备工作。
包括熟悉病区的病情和病案资料，准备所需的工具和仪器，了解所负责病区的护理计划和护理规范等。
其次，进行查房前需要对患者进行准备。
包括核对患者的基本信息，了解患者的病情和治疗方案，检查患者的体征和症状等。
然后，进行查房实施。
护理师在查房过程中需要仔细观察患者的病情变化，评估患者的护理需求和护理效果，及时发现问题并采取相应的护理措施。
在查房过程中，护理师还需与医疗团队成员进行积极的沟通和交流，共同制定和执行治疗方案。
查房完成后，护理师需要及时记录相关情况，包括患者的体征变化、护理措施的执行情况、医疗团队的建议等。
记录是查房过程中的重要一环，可以为患者的后续护理提供参考和依据。
最后，进行查房总结和反馈。
护理师需要与医疗团队成员共同总结查房中发现的问题和改进措施，将相关信息及时反馈给病区负责人和护理科，以促进护理质量的提高和不断改进。
三级护理查房的实施对于提高护理质量和规范化管理有着重要的作用。
通过定期查房，可以及时发现和解决患者护理中存在的问题，避免疏漏和差错的发生。
同时，通过查房，也可以促进医疗团队成员之间的合作和沟通，提高团队协作效率。
在实施三级护理查房时，需要注意以下几点。
首先，护理师需要注重尊重患者的权益和隐私，保护患者的个人隐私和医疗信息安全。
其次，护理师需要具备良好的沟通和协作能力，与医疗团队成员进行积极的沟通和交流，形成合力。
最后，护理师需要不断学习和更新自己的专业知识和技术，不断提升自己的护理水平。
总之，三级护理查房是护理核心制度的重要组成部分，是提高护理质量和规范化管理的重要手段。
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B、黑便次数增多,粪质稀薄，颜色转为暗红，伴有肠鸣音亢进;
C、周围循环衰竭的表现经补液、输血俄日未见明显改善,或者虽暂时好转而又恶化，血压波动,中心静脉压不稳定;
Ｄ、红细胞计数、血红蛋白测定与血细胞比容不断下降，网织红细胞计数持续增高;
E、在补液足量、尿量正常情况下，血尿素氮持续或再次增高；
F、门静脉高压的患者原有脾大,在出血后常暂时缩小,如不见脾恢复肿大也提示出血未止。
（5）原发病观察：肝硬化并发出血的患者，注意观察有无并发感染、腹水、黄疸的加重、肝性脑病等情况发生。并遵医嘱及时清除肠道内积血,以减少氨的产生和吸收。
5、对症护理:呕血时头偏向一侧,防止误吸；迅速建立静脉通道,及时补充血容量，并做好输血准备;随时做好口腔护理。行胃管冲洗时，观察有无新的出血。
（2）入院诊断
中医诊断：血症
西医诊断:消化道溃疡出血期
（3）治疗方案
1、西医治疗：禁食、抑酸、补液等对症
2、中医治疗：凉血止血,收敛生肌
（四)护理诊断
1、体液不足与消化道出血相关。
２、活动无耐力Байду номын сангаас能与周围失血性衰竭相关。
３、皮肤完整性受损与长期卧床有关。
4、营养失调低于机体需要量 与长期禁食
（五)护理目标
三级护理查房
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ﻩ
3月三级护理查房
一、时间:2０15年3月20日16:00
二、地点:急诊科
三、主持人:章莉护士长
四、参加人员：
副主任护师：陶 琼
主管护师:万艳芳
完善了“三大常规、胸片、心电图、胃肠镜”等检查。3月４日行胃镜检查提示:1、食道静脉曲张２、复合多发溃疡3、门脉高压性胃病。床边B超提示消化及泌尿系统未见明显异常。大便潜血阳性。现患者一般情况较前稍好转，无呕血，无解黑便,无心悸气促、无恶心、反酸、嗳气、无腹胀腹痛、精神睡眠可、建议患者行食管静脉曲张套扎术，暂禁食。
2、饮食护理：禁食。期间保持热量供给，维持水、电解质,积极预防和纠正体液不足。止血后1~２天，进食高热量、高维生素的温良流质,限制钠和蛋白质摄入,以免加重腹水和诱发肝性脑病;避免粗糙、坚硬、刺激性食物，细嚼慢咽,防止 损伤曲张静脉再次出血。少量多餐。
3、心理护理：患者多易产生紧张、恐惧的心理反应。观察患者心理变化，关心、安慰患者,解释病情及治疗方案,说明安静休息的重要性,耐心听取并解答患者及家属的提问,减轻他们的疑惑。及时清除血迹，以减少对患者的不良刺激。
护 师:吴娟娟、杜蕾、唐文娟、卢毓、熊妍、韩丹丹、胡珉芳、罗丽萍
护 士:吴 丹、王群、岳 澜、罗芮、张颖、张露露、梅 豆、靳 艳
五、查房内容：消化道溃疡出血期的护理
章莉护士长:今天是中医护理查房，查房内容为:消化道溃疡出血期的护理,通过查房提高大家对消化道溃疡认识的同时，对本病的护理有一个整体的了解。
(一)简要病史:
患者林杰，男,8５岁,因“呕血,黑便1天”于2015年3月2日 10:00入院。患者入院前一晚无明显诱因出现呕吐暗红色胃内容物1次,伴鲜红色血块,非喷射性，量约５0０mｌ,伴头晕、乏力,无心悸、反酸、嗳气,无腹胀、腹痛、排黑便2次,呈糊状,每次量约100ml。患者于入院当天7am再次出现呕吐鲜红色胃内容物2次，非喷射性，量约100０ml，伴头晕、黑朦、乏力、胸闷、心悸,无神志不清、晕厥、抽搐，无腹胀、腹痛、腹泻、黑便。于我院急诊查血常规:WBC 8.６1*10^9/Ｌ,Hｂ １１0g/L，ＰLT 1０３＊10＾9／Ｌ,拟“上消化道出血”收入院。起病以来，患者面色萎黄，无畏寒、寒战、发热、无厌油、身目黄染,无尿频、尿急、尿痛、尿少,精神稍差、胃纳和睡眠欠佳，近期没有明显消瘦。否认“高血压、心脏病、糖尿病”等病史,否认“肝炎、结核”等传染病病史;否认药物食物过敏史；否认外伤史和手术史。无输血史。患者不嗜烟，饮白酒40余年，每天约1０0ｍｌ。
测T3６．3C，Ｐ６2次/分,R18次/分,ＢP１44／64mｍＨg
专科体查结果：神清,面色萎黄，营养稍差,皮肤未见黄染、皮下出血点和瘀斑，未见蜘蛛痣,肝掌（+)，全身浅表淋巴结未扪及肿大。腹平软，腹部无压痛,无反跳痛,全腹未扪及包块，肝脾未及,胆囊未及。Mｕrphy征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛;双肾区无叩击痛,叩诊肝脾浊音界存在、肝区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。双下肢轻度浮肿。
（2）周围循环状态的观察:采用改变体位测量的方法管处啊出血的情况,即先测量平卧位时的心率和血压，再改为半卧位再次测量,若较平卧时泄压下降>15ｍmＨg,心率增快>10次/分，伴有头晕、心悸、出汗甚至
晕厥，则表明出血量大,血容量不足,是紧急输血的指征；如烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷,提示微循环灌注不足,须紧急抢救；若皮肤逐渐转暖,出汗停止，提示血液灌注好转。
1、患者体液得到补充。
2、患者卧床期间生活护理得到落实。
３、患者卧床期间皮肤完整无破损。
4、患者住院期间得到足够的营养
（六）护理措施
1、一般护理:
(1）休息与卧位:卧床休息,平卧位,抬高下肢，促进静脉回流并保持脑部供血。定时更换体位，注意保暖。
（2)保持呼吸道顺畅：呕血时头偏向一侧，防止窒息和误吸；必要时用负压吸引器清除气道内分泌物、血液、呕吐物；给予吸氧。
（3）出血量估计:隐血阳性，提示血量＞5ｍl/d；黑便出现，提示血量>5０～７０ml/ｄ;
呕血，胃内积血量25０~300ml;轻度血容量减少,不引起全是症状,出血量每次<４00ｍl；
头晕、心悸、乏力,出血量>400~500ml；急性周围循环衰竭,甚至出血性休克，出血量>1000ml。
（4）出血是否停止判断:有下列迹象,认为有继续出血或者再出血，须及时处理：
4、病情观察：
（1）检测指标：生命体征,必要时心电监护;精神和意识状态;观察皮肤和甲床颜色，四肢温度和湿度,周围静脉特别是颈静脉充盈情况；准确记录出入量，疑有休克时,留置导尿，保持尿量30ｍl/h；观察呕吐物和粪便性质、颜色及量。定期复查红细胞计数、血细胞比容、网织红细胞计数、血尿素氮、粪便潜血，以了解贫血程度及出血是否停止；监测血清电解质和血气分析，维持水、电解质、酸碱平衡。