高乳酸血症与危重症ppt课件

高乳酸血症和乳酸酸中毒病因
❖乳酸生成过多：见于缺氧和休克，心肺复 苏后等各种形式的缺氧，在ICU及外科手术 中多见，可以是相对缺氧，亦可以是绝对 缺氧；
❖乳酸清除不足：肝功能受损或肾功能异常 时，尤其是肝硬化、各种肾病。
乳酸生成过多
❖ 组织氧供不足
▪ 全身或局部组织灌注不良,导致氧的供需不平衡各类 休克时均存在全身组织灌注不足
要来源,乳酸的生成只能来自丙酮酸的转化,因此 乳酸的水平依赖丙酮酸的代谢。
Cohen RD,simpson R, Lactate metabolism. Anesthesiology 1975;43:661-673
乳酸的产生
Total = 1290 mmol / 24 hours for 70 kg
乳酸酸中毒
❖ 动物实验表明，高乳酸血症可以损害蛙心房肌 的收缩力,致正常大鼠运动耐力下降,降低氧化 磷酸化和抑制心肌组织糖的利用,可能是促使 心肌损伤和心律失常的机制之一。
❖但是,对休克所致的乳酸性酸中毒, 纠正酸中 毒,并不能实质性地改变临床结果。
❖ 对乳酸升高的危害性的本质认识尚未完全明了。
Porter JM, Ivatury RR: In search of the optimal end points of Resuscitation in trauma patients:a review.J Trauma 2008;44:908-914
乳酸生成过多
❖ 线粒体毒性：核苷类似物影响细胞线粒体DNA 聚合酶活性。
▪ mtDNA变异 ▪ mtDNA缺失
抑制人体DNA聚合酶γ，损害mtDNA合成，导致神 经元、脂肪细胞、肌肉、胰腺等细胞内mtDNA缺失， 影响线粒体内膜电子传递链的氧化磷酸化反应， ATP减少。
高乳酸血症与危 重症
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主要内容
1. 乳酸代谢 2. 高乳酸血症病因 3. 临床表现 4. 艾滋病与高乳酸血症 5. 治疗
1780 ---Lactic acid（LA) was first isolated from sour milk by Scheele.
乳酸的产生
❖ 机体所有组织均有糖酵解产生乳酸的能力, ❖ 内脏,大脑和骨骼肌等高代谢器官是乳酸生成的主
乳酸的清除
❖体内清除血乳酸的脏器主要是肝脏50%,其次是 肾脏25%,骨骼肌和心肌25%。
❖肝脏通过合成糖元和乳酸经丙酮酸途径进入线 粒体氧化供能,在乳酸清除中占有重要的地位， 不仅清除量大，且速度快；
❖ 肾脏在乳酸增高时清除乳酸能力不断增加。
乳酸的清除
❖ 乳酸最大生成率可达到3500mmol/d。 ❖ 乳 酸 最 大 转 化 能 力 肝 脏 就 达 4400mmol/d, 加
NADH/NAD+
乳酸生成过多
❖ 组织中毒性缺氧：某些药物、毒物抑制了氧 化还原酶,使组织不能充分利用氧,导致用氧 障碍性缺氧。
▪ 如硝普钠过量时引起的组织中毒性缺氧：每分子 硝普钠放出5分子氰化物,后者与氧化型细胞色素 氧化酶中的Fe+++结合,使其失去传递电子的功能, 以致生物氧化过程中断,丙酮酸的正常利用被抑制 而转化成乳酸,因而发生高乳酸血症。
❖ 氧供不能满足氧耗
▪ 剧烈运动 ▪ 癫痫发作
乳酸生成过多
❖ 应激致高儿茶酚胺血症
▪ 危重病、应激状态下血儿 茶酚胺浓度升高,使细胞 膜 cAMP 激 活 , 促 进 糖 酵 解 过程,导致高乳酸血症。
▪ 1999 年 James 等 观 察 到 败 血症和外伤病人虽无组织 缺氧现象,但其血乳酸值 和儿茶酚胺浓度呈正相关； Bundgard 等 也 通 过 体 内 试 验验证了肾上腺素致乳酸 增高的现象。
期、定量指标。
在有氧的情况下
❖有氧环境下，某些因素造成的丙酮酸脱氢酶的 抑制或者是糖酵解的加速,导致丙酮酸浓度的 增加,也能使乳酸浓度增加。
乳酸酸中毒
❖ 乳酸透过细胞膜
▪ 游离酸的自由扩散 ▪ 离子交换，促进乳酸转运出细胞膜。 ▪ 在无氧代谢状态下乳酸以氢离子为载体穿过细胞
膜，血中乳酸和氢离子浓度同时增加。
适当比例时，丙酮酸就转变为乙酰辅酶A，乙酰辅 酶A进入三羧酸循环， ❖ 每一分子糖完全氧化产生38个ATP分子。
在缺氧的情况下
❖ NADH蓄积，抑制了乙酰辅酶A的形成，使丙酮酸通 过无氧代谢形成乳酸，结果每一分子糖的代谢仅 产生2个ATP分子。
❖ 这就导致了乳酸大量生成和ATP形成减少。 ❖ 因此过量的乳酸蓄积是缺氧严重程度的敏感、早
上肾脏的最大转化能力,说明机体对乳酸的 转化清除具有非常大的储备能力。 ❖ 生理状态下,乳酸的生成和消除维持动态平 衡,乳酸的生成增加或消除减少，都会产生 高乳酸血症。
E1
Glu
G-6-P
ATP ADP
乳酸的代谢
F-6-P E2 F-1, 6-2P
ATP ADP
磷酸二羟丙酮 3-磷酸甘油醛
糖 E1:己糖激酶
NAD+
酵 E2: 6-磷酸果糖激酶-1
NADH+H+
解
1,3-二磷酸甘油酸
的 E3: 丙酮酸激酶
ADP
代
ATP
谢 途 径
ATP
CO2+H2O
乳酸
3-磷酸甘油酸
NAD+ NADH+H+
2-磷酸甘油酸
ATP ADP
丙酮酸
磷酸烯醇式丙酮酸
E3
乳酸的代谢
❖ 乳酸通过糖代谢替代途径产生。 ❖ 当足够的氧保持3-磷酸甘油醛脱氧酶(NAD)与NADH
▪ 肠系膜缺血时存在局部组织的低灌注Fra Baidu bibliotek▪ 心肺功能不全者全身组织氧供降低
高乳酸血症常于休克早期即已出现,且先于休 克征群,休克前1-3h即可出现轻度乳酸增高。
乳酸生成过多
❖ 隐匿性组织灌注不足
▪ 高血压伴发的心脏损伤(包括心肌肥大、心功能障 碍)
▪ 体外循环心脏手术时，心肌细胞对乳酸的利用降低, 释放增加。
❖ 高乳酸血症和酸中毒常常是分离存在的。 ❖ 高乳酸血症和代谢性酸中毒同时存在提示乳
酸的主要来源可能是缺氧。
乳酸酸中毒
❖ 血乳酸升高的主要危险是酸中毒。 ❖ 乳酸是一种比碳酸更强的代谢酸。 ❖ 基础状态下,肝脏每天约摄取转化乳酸
1290mmol/L ❖ 当肝摄取转化乳酸的能力完全损害时,H+就会
以至少50mmol/h的速率在体内蓄积。几小时内 就会发生代谢性酸中毒。 ❖ 如果伴有乳酸生成过多,这个酸中毒过程就会 更快发展,从而导致体内代谢的严重紊乱。