压疮评估.ppt
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Braden-压疮评分表详解演稿PPT课件
案例一
一位长期卧床的老年患者，由于感知能力、活动能力和移动 能力较差，营养状况不良，皮肤湿度较高，摩擦力和剪切力 较大，Braden-压疮评分表评估结果为10分，提示该患者存 在极高的压疮风险。
案例二
一位截瘫患者，由于活动能力和移动能力较差，营养状况不 良，皮肤湿度较高，摩擦力和剪切力较大，Braden-压疮评 分表评估结果为12分，提示该患者存在极高的压疮风险。
02
压疮通常发生在骨突部位，如骶 尾部、髋部、足跟等。
压疮的成因和影响
成因
长期卧床、坐轮椅、身体虚弱、 营养不良、感觉障碍等都是压疮 形成的高危因素。
影响
压疮不仅影响患者的身体健康和 生命质量，还会增加医疗费用和 护理难度，给家庭和社会带来负 担。
压疮的预防和治疗
预防
定期改变体位、使用气垫床、软垫、 翻身垫等辅助工具，保持皮肤清洁干 燥，加强营养支持等措施可以有效预 防压疮的发生。
活动能力
评估患者的活动能力，包括自主活动和被动活 动，分数越高，活动能力越强。
移动能力
评估患者自主移动的能力，分数越高，移动能力 越强。
潮湿度
评估患者的皮肤湿度，分数越高，皮肤湿度越大 。
摩擦力和剪切力
评估患者受到的摩擦力和剪切力，分数越高，受到的摩 擦力和剪切力越大。
Braden-压疮评分表的应用实例分析
根据评分结果，护理人员可以制定个 性化的护理计划，对患者的皮肤状况 进行动态监测，及时调整护理措施。
如何根据Braden-压疮评分表制定预防措施
保持皮肤清洁干燥
定期翻身
定期为患者擦洗身体，保持皮肤清洁干燥 ，以预防皮肤感染。
根据患者的病情和Braden-压疮评分结果， 制定个性化的翻身计划，定期为患者翻身 ，减轻局部受压。
一位长期卧床的老年患者，由于感知能力、活动能力和移动 能力较差，营养状况不良，皮肤湿度较高，摩擦力和剪切力 较大，Braden-压疮评分表评估结果为10分，提示该患者存 在极高的压疮风险。
案例二
一位截瘫患者，由于活动能力和移动能力较差，营养状况不 良，皮肤湿度较高，摩擦力和剪切力较大，Braden-压疮评 分表评估结果为12分，提示该患者存在极高的压疮风险。
02
压疮通常发生在骨突部位，如骶 尾部、髋部、足跟等。
压疮的成因和影响
成因
长期卧床、坐轮椅、身体虚弱、 营养不良、感觉障碍等都是压疮 形成的高危因素。
影响
压疮不仅影响患者的身体健康和 生命质量，还会增加医疗费用和 护理难度，给家庭和社会带来负 担。
压疮的预防和治疗
预防
定期改变体位、使用气垫床、软垫、 翻身垫等辅助工具，保持皮肤清洁干 燥，加强营养支持等措施可以有效预 防压疮的发生。
活动能力
评估患者的活动能力，包括自主活动和被动活 动，分数越高，活动能力越强。
移动能力
评估患者自主移动的能力，分数越高，移动能力 越强。
潮湿度
评估患者的皮肤湿度，分数越高，皮肤湿度越大 。
摩擦力和剪切力
评估患者受到的摩擦力和剪切力，分数越高，受到的摩 擦力和剪切力越大。
Braden-压疮评分表的应用实例分析
根据评分结果，护理人员可以制定个 性化的护理计划，对患者的皮肤状况 进行动态监测，及时调整护理措施。
如何根据Braden-压疮评分表制定预防措施
保持皮肤清洁干燥
定期翻身
定期为患者擦洗身体，保持皮肤清洁干燥 ，以预防皮肤感染。
根据患者的病情和Braden-压疮评分结果， 制定个性化的翻身计划，定期为患者翻身 ，减轻局部受压。
压疮危险因素评估表ppt课件
一般情况：性别、年龄、体型、体重与身高、 皮肤类型、控便能力、运动能力、食欲
特别危机部分：营养不良、神经感觉、特殊 药物、吸烟、外科创伤
精选PPT课件
21
评估有效时间为术后24h内
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22
体型
正常
实测体重(a) 标准体重(b) （a-b）/a＜ 10%
偏胖
肥胖
a 比b a 比b增加 +10~20% ＞20%
感知能力、活动能力和移动能力3个指标测量 高强度和长期压力对压疮形成的危险程度
潮湿度、营养摄取能力、摩擦力、和剪切力 评估组织对压力的耐受性
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17
Braden评估表
精选PPT课件
18
Braden评估表
应用于一般内外科病患，其切入点为18分 （有压疮发生危险的诊断界值），分数低表 示危机增加
精选PPT课件
5
压疮预防现状及问题分析
护士的知识和态度影响压疮预防的效果 预防措施不一致影响预防效果 压疮低估、预测结果不准确影响预防效果 特殊床垫使用不及时、不恰当影响预防效果
精选PPT课件
6
压疮的预防胜于治疗，能事先评估出患者有 哪些危险因子，提供预防性护理措施加以防 范，将可减少或避免压疮的发生，提高护理 质量
精选PPT课件
10
常用压疮评估表
目前使用最多的压疮危险评估表有Braden、 Waterlow、Norton等评估工具。每种评估工 具都由其理论根据
精选PPT课件
11
适用范围
压疮评估表 适用于存在感觉运动障碍、潮
湿、心功能不全、休克、营养不良、高龄、 消瘦、水肿等疾病因素；或是存在生活自理 能力不足。缺乏自我护理概念的患者。
特别危机部分：营养不良、神经感觉、特殊 药物、吸烟、外科创伤
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21
评估有效时间为术后24h内
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22
体型
正常
实测体重(a) 标准体重(b) （a-b）/a＜ 10%
偏胖
肥胖
a 比b a 比b增加 +10~20% ＞20%
感知能力、活动能力和移动能力3个指标测量 高强度和长期压力对压疮形成的危险程度
潮湿度、营养摄取能力、摩擦力、和剪切力 评估组织对压力的耐受性
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17
Braden评估表
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18
Braden评估表
应用于一般内外科病患，其切入点为18分 （有压疮发生危险的诊断界值），分数低表 示危机增加
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5
压疮预防现状及问题分析
护士的知识和态度影响压疮预防的效果 预防措施不一致影响预防效果 压疮低估、预测结果不准确影响预防效果 特殊床垫使用不及时、不恰当影响预防效果
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6
压疮的预防胜于治疗，能事先评估出患者有 哪些危险因子，提供预防性护理措施加以防 范，将可减少或避免压疮的发生，提高护理 质量
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10
常用压疮评估表
目前使用最多的压疮危险评估表有Braden、 Waterlow、Norton等评估工具。每种评估工 具都由其理论根据
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11
适用范围
压疮评估表 适用于存在感觉运动障碍、潮
湿、心功能不全、休克、营养不良、高龄、 消瘦、水肿等疾病因素；或是存在生活自理 能力不足。缺乏自我护理概念的患者。
《压疮风险评估》课件
总结词
长期卧床患者由于缺乏活动，血液循环不畅，容易发生压疮 。
详细描述
长期卧床患者由于缺乏活动，血液循环不畅，容易发生压疮 。因此，对于长期卧床的患者，应定期进行压疮风险评估， 并采取相应的预防措施，如定期翻身、使用气垫床等。
案例二：手术后患者的压疮风险评估
总结词
手术后患者由于麻醉和手术创伤的影响，容易发生压疮。
营养不良患者
由于皮肤修复能力差，容易发生压疮 。
大小便失禁患者
由于长时间同一姿势卧床，容易发生 压疮。
培训与教育
01
对医护人员进行压疮预防和处理 知识的培训，提高其专业水平。
02
对患者及家属进行压疮预防和护 理的教育，提高其自我保护意识 。
05
压疮风险评估案例分析
案例一：长期卧床患者的压疮风险评估
压疮成因
压疮主要由长期卧床、行动不便 、身体局部组织受压过久等因素 引起，也与年龄、营养状况、基 础疾病等因素有关。
压疮风险评估的重要性
1 2
3
预防压疮
通过评估患者的压疮风险，可以及时发现并采取措施预防压 疮的发生，降低患者痛苦和医疗负担。
优化护理
了解患者的压疮风险，可以为患者制定个性化的护理计划， 提高护理效果和患者满意度。
动态评估与智能化评估
近年来，动态评估和智能化评估成为研究热点，通过实时监测和数据分析，提高评估的准确性和 及时性。
02
压疮风险评估方法
Braden Scale评估法
01
02
03
评估内容
感知能力、潮湿程度、活 动能力、移动能力、营养 摄取、摩擦力和剪切力。
评估特点
全面性、简单易用、可预 测压疮发生。
科研价值
长期卧床患者由于缺乏活动，血液循环不畅，容易发生压疮 。
详细描述
长期卧床患者由于缺乏活动，血液循环不畅，容易发生压疮 。因此，对于长期卧床的患者，应定期进行压疮风险评估， 并采取相应的预防措施，如定期翻身、使用气垫床等。
案例二：手术后患者的压疮风险评估
总结词
手术后患者由于麻醉和手术创伤的影响，容易发生压疮。
营养不良患者
由于皮肤修复能力差，容易发生压疮 。
大小便失禁患者
由于长时间同一姿势卧床，容易发生 压疮。
培训与教育
01
对医护人员进行压疮预防和处理 知识的培训，提高其专业水平。
02
对患者及家属进行压疮预防和护 理的教育，提高其自我保护意识 。
05
压疮风险评估案例分析
案例一：长期卧床患者的压疮风险评估
压疮成因
压疮主要由长期卧床、行动不便 、身体局部组织受压过久等因素 引起，也与年龄、营养状况、基 础疾病等因素有关。
压疮风险评估的重要性
1 2
3
预防压疮
通过评估患者的压疮风险，可以及时发现并采取措施预防压 疮的发生，降低患者痛苦和医疗负担。
优化护理
了解患者的压疮风险，可以为患者制定个性化的护理计划， 提高护理效果和患者满意度。
动态评估与智能化评估
近年来，动态评估和智能化评估成为研究热点，通过实时监测和数据分析，提高评估的准确性和 及时性。
02
压疮风险评估方法
Braden Scale评估法
01
02
03
评估内容
感知能力、潮湿程度、活 动能力、移动能力、营养 摄取、摩擦力和剪切力。
评估特点
全面性、简单易用、可预 测压疮发生。
科研价值
压疮PPT课件
对于带入的压疮，我们一定要与病人和家属一同见证，做好告知 工作。（与病情变化及转归的关系）
若发生压疮，在给病人做清创和换药时还要与管床医生做好沟通 ，不要盲目私自处理。
预防压力的误区
Maklebust(1991),AHCPR(1994)： 气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充 血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤， 特别是水肿和肥胖者更不宜使用。 局部按摩使骨突出处组织血流量下降， 组织活检显示该处组织水肿，分离。应避 免以按摩作为各级褥疮的处理措施。
充血水泡和淤青清创后
Ⅰ期(Stage Ⅰ)
在骨隆突处的皮肤完整伴有压 之不褪色的局限性红斑 受损部位与周围相邻组织比较 ，有疼痛、硬块、表面变软、 发热或者冰凉
股骨大转子Ⅰ期压疮
Ⅱ期(StageⅡ)
背
表皮、部分真皮组织缺失
部
① 表现为无腐肉的、红色或粉
红色基底的开放性浅层溃疡 ； ② 也可能表现为表皮完整或 破溃/破裂的满含血清的水泡
尾骶部Ⅳ期压疮（肌腱、骨外露）
骨、 肌腱 外露、 有腐 肉和 焦痂
难以分期的损害(Unstageable)
全层组织缺失—深度未知
溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄 褐色、灰 色、绿色或褐色）
或者伤口床有焦痂附着（碳色、 褐色或黑色）
真正的深度需将腐肉或焦痂完全清 除后才能确定
难以分期压疮清创前焦痂覆盖
难以分期压疮清创后IV期
两者均使用
评估 护理目标 护理措施
易感人群的评估（难免压疮申 报表） 压疮危险因素评估
患者无压疮发生 患者及家属获得预防压疮的知识和措施
做好了病人的入院评估，我们才能提前预知，做到防患于未然。
我院最近也制定了难免压疮申报表，对符合要求的一定要申报。
若发生压疮，在给病人做清创和换药时还要与管床医生做好沟通 ，不要盲目私自处理。
预防压力的误区
Maklebust(1991),AHCPR(1994)： 气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充 血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤， 特别是水肿和肥胖者更不宜使用。 局部按摩使骨突出处组织血流量下降， 组织活检显示该处组织水肿，分离。应避 免以按摩作为各级褥疮的处理措施。
充血水泡和淤青清创后
Ⅰ期(Stage Ⅰ)
在骨隆突处的皮肤完整伴有压 之不褪色的局限性红斑 受损部位与周围相邻组织比较 ，有疼痛、硬块、表面变软、 发热或者冰凉
股骨大转子Ⅰ期压疮
Ⅱ期(StageⅡ)
背
表皮、部分真皮组织缺失
部
① 表现为无腐肉的、红色或粉
红色基底的开放性浅层溃疡 ； ② 也可能表现为表皮完整或 破溃/破裂的满含血清的水泡
尾骶部Ⅳ期压疮（肌腱、骨外露）
骨、 肌腱 外露、 有腐 肉和 焦痂
难以分期的损害(Unstageable)
全层组织缺失—深度未知
溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄 褐色、灰 色、绿色或褐色）
或者伤口床有焦痂附着（碳色、 褐色或黑色）
真正的深度需将腐肉或焦痂完全清 除后才能确定
难以分期压疮清创前焦痂覆盖
难以分期压疮清创后IV期
两者均使用
评估 护理目标 护理措施
易感人群的评估（难免压疮申 报表） 压疮危险因素评估
患者无压疮发生 患者及家属获得预防压疮的知识和措施
做好了病人的入院评估，我们才能提前预知，做到防患于未然。
我院最近也制定了难免压疮申报表，对符合要求的一定要申报。
压疮(小讲课)PPT课件
.Leabharlann 22压疮的处理1期压疮增加翻身 次数，外涂赛肤润 ，不按摩。
红色伤口采取保护 措施，用生理盐水 清洗伤口，使用湿 性愈合敷料覆盖包 扎（渗液少用溃疡 贴，渗液多用泡沫 敷料），促进自愈
黄色伤口使用自溶 清创方法无创清除 腐肉组织（潮湿伤 口用溃疡贴，干性 伤口用清创胶）， 保持伤口床洁净， 再调理伤口刺激肉 芽生长，促进愈合
1 3-14分 为中度 风险
↓
告知患者或家 属并签名 执行护士签名 执行预防护理 措施
10-12 分为高 度风险
告知患者或家属 并签名 当日报告护士长 并签名 执行护士签名 执行预防护理措 施
≤9分为 极高度 风险
告知患者或家 属并签名，当 日报告护士长 并签名，24h报 皮肤组和护理 部
.
27
伤口评估处理制度
.
24
Braden 评估表
18分是临界值，15~18分提示轻度危险，13~14分提示中度危险，10~12分提示高度危
险，9分以下提示极度危险！
.
25
Braden 评估表
18分是临界值，15~18分提示轻度危险，13~14分提示中度危险，10~12分提示高度危
险，9分以下提示极度危险！
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26
累计6项计分值，判断压疮发生的危险程度，根据不同危险程度分级处理
这里的颜色改变不包括皮肤变为紫色 、褐色，如有这种变化提示有深部组 织损伤。
指压变白红斑与指压不变白红斑
.
6
1期压疮
• 皮肤完整，没有破损， 皮肤完整，指压不变白的红斑 • 若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退
.
7
8
2期压力性损伤
表皮和部分真皮缺损，表现为 完整的或开放/破溃的血清性水疱， 也可以表现为一个浅表开放的粉红 色创面，周围无坏死组织的溃疡， 有时甚至较干燥。
压疮ppt
自溶性清创
外科锐性清创 超声清创
精选可编辑ppt
生物性清创 保守外科清创 机械清创
50
精选可编辑ppt
谢谢大家
51
最新压疮知识讲堂
宣讲人：
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1
CONTENTS
01 压疮新定义 02 压疮新分期 03 压疮的相关因素 04 压疮的评估 05 压疮的预防
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2
压疮新定义
压力性损伤：是指发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损 伤，通常发生在骨隆突处或其他医疗设备有关的损伤，一般 由剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力引起。 表现：局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼 痛。 注意：因弥漫性蜂窝织炎、散在性的胶带撕脱伤、动静脉功 能不全及失禁造成的皮肤损伤均为非压力性因素导致。不属 于压疮范畴。
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15
深部组织损伤期
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16
压疮预防
1
评估（易患 人群、易患 部位、危险 因素评估表
）
2
护理目标（ 降低压疮发 生率和无压 疮发生）
3
护理措施 （普及压 疮预防知 识和措施
）
精选可编辑ppt
17
压疮预防
解除局部的压力（预防第一步） 使用特殊保护器具支持身体（例如气垫、软垫、海绵、水
注：若局部组织出现瘀 伤，提示深部组织损伤 期压疮
该期应与失禁性皮炎、 擦伤性皮炎或创伤性伤 口区分。
精选可编辑ppt
9
Ⅲ期压疮图例
精选可编辑ppt
10
Ⅲ期压疮
全层肪，经常出 现肉芽组织，伤口边缘
筋膜、肌肉、肌腱、韧 带、软骨、骨骼未外露。
内卷，可有腐肉、焦痂， 压疮深度因解剖部位而 异，脂肪较多的部位会
外科锐性清创 超声清创
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生物性清创 保守外科清创 机械清创
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最新压疮知识讲堂
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1
CONTENTS
01 压疮新定义 02 压疮新分期 03 压疮的相关因素 04 压疮的评估 05 压疮的预防
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2
压疮新定义
压力性损伤：是指发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损 伤，通常发生在骨隆突处或其他医疗设备有关的损伤，一般 由剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力引起。 表现：局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼 痛。 注意：因弥漫性蜂窝织炎、散在性的胶带撕脱伤、动静脉功 能不全及失禁造成的皮肤损伤均为非压力性因素导致。不属 于压疮范畴。
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深部组织损伤期
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压疮预防
1
评估（易患 人群、易患 部位、危险 因素评估表
）
2
护理目标（ 降低压疮发 生率和无压 疮发生）
3
护理措施 （普及压 疮预防知 识和措施
）
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17
压疮预防
解除局部的压力（预防第一步） 使用特殊保护器具支持身体（例如气垫、软垫、海绵、水
注：若局部组织出现瘀 伤，提示深部组织损伤 期压疮
该期应与失禁性皮炎、 擦伤性皮炎或创伤性伤 口区分。
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Ⅲ期压疮图例
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10
Ⅲ期压疮
全层肪，经常出 现肉芽组织，伤口边缘
筋膜、肌肉、肌腱、韧 带、软骨、骨骼未外露。
内卷，可有腐肉、焦痂， 压疮深度因解剖部位而 异，脂肪较多的部位会
《压疮风险评估》ppt课件
急性病病人：入院时进行评估,此后每 48h评估1次或当病人病情发生变化时随 时评估 长期护理的病人：入院时进行评估,此后 第1个4周内每周评估1次,之后每月至每 季度评估1次和当病人发生病情变化时随 时评估 家庭照顾的病人：在最初评估后,每次访 视时再进行评估
Norton评估表优缺点
优点：简单、快速、易于使用，适用于 老年病房。 缺点：简单，但未将年龄、压力、剪切 力、摩擦力列入内，评估时除了要看分 数，也要考虑这些内容。
Waterlow
评分表
营养状况评估工具
A—近期体重下降 是 到B 否 到C 不确定 =2并到C B—体重下降评分 0.5～ 5kg =1 5 ～ 10kg =2 10 ～ 15kg =3 > 15kg =4 不确定 =2 营养评分
如果>2，参考营养评估/干预 措施
皮肤类型
健康 薄如纸 干燥 水肿 潮湿 颜色异常 破溃 0 1 1 1 1 2 3
大 小 便 失 禁
分数 4
3
2
1
4
2
1
4
3
1
24－25分，有风险， 14－18分，较高风险，
19－23分, 9－13分,
中等风险 很高风险
美国卫生政策保健与研究机构AHCPR 欧盟压疮委员会EPUPA 共同推荐
体质指数（BMI）
20～24.9 一般 25～29.9 高于一般 >30 肥胖 <20 低于一般 BMI=体重(kg)/身高(m)2 0 1 2 3
压疮发生的危险因素---相关因素
医疗因素
设施、人力 护理技术 限制体位 允许翻身 无压疮治疗指南
压疮发生的危险因素---相关因素
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Ⅰ期压疮：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色 的局限红斑，但皮肤完整。
Ⅱ期压疮：表皮和真皮缺失，在临床可表现 为粉红色的擦伤状、完整或开放/破裂的水 泡或表浅的溃疡。
压疮的分期
Ⅲ期压疮：全层皮肤伤口，失去全层皮肤组 织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见 皮下组织。有坏死组织脱落，但坏死组织的 深度不太明确。可能有潜行和窦道。
Ⅳ期压疮：全层伤口，伴骨、肌腱或肌肉外 露。通常有潜行和窦道。
难以分期的压疮：全层伤口，溃疡的底部有 腐痂（黄色、灰色、绿色、褐色）或痂皮 （黄褐色或黑色）覆盖。
预防压疮流程
所有患者入院评估时都要检查皮肤有无压疮 →每日再评估高度危险者发生压疮的危险性 →危重者需每班检查皮肤1次→保持皮肤干 爽、含水充足→积极补充营养和水分→通过 改变体位和使用减压垫，使压力重新分布， 达到减压效果。
压疮的分期护理
（红色湿润的肉芽组织）
渗液吸收贴、美即爽（藻酸盐敷料）、美盐 1、渗液量大时或者有出血，用美即爽填塞，
盖上有边型或者普通型美皮康 2、大量渗液造成肉芽水肿，可以使用美盐
抑制水肿 3、渗液量大的窦道和深腔可以用美盐或者
美即爽冲当引流条抑制感染
压疮的分期护理
（干燥的肉芽组织）
压疮危险评估工具
评估的目的：评估患者发生压疮的所有危险 因素（内源性和外源性因素），并判断其发 生危险的程度，采取相应的预防措施，合理 使用护理资源，提高压疮预防的有效性及护 理质量。
压疮危险评估工具
国际通用Braden评分法
注意事项
首次评估：入院2h内由负责护ICU患者
压疮的分期护理 （干燥的黑、黄痂坏死组织）
黑痂上涂抹美清佳每天一次，伤口周围擦干 盖上美舒、有边型美皮康，3-5天后打开即 可
厚的痂要用刀片划痕 必要时结合外科清创 如果外科清创后有出血点，可以使用美即爽
止血
压疮图片分享
感谢大家的聆听！
临床特征
无痛 边缘硬而干燥，轮廓常呈圆形或火山口状 从表皮扩延至皮下及深部组织，有潜行或窦
道，不易充分引流 分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色，伴继
发感染时有恶臭分泌物或脓性分泌物流出， 穿入深部组织，使肌腱和骨膜出现炎性改变、 增厚、硬化，并可破坏其骨质及关节
压疮的分期
可疑深层组织损伤：局部皮肤完整但可出现 颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水 泡。
涂上美诺佳后伤口周围擦干盖上美皮康系列 （普通型、有边型、超薄型）
换药间隔3-5天
压疮的分期护理 （湿润的坏死组织）
美盐、有边型或普通型美皮康、美诺佳 使用方法：美盐贴或者填塞后伤口周围擦干，
盖上普通型或者有边型美皮康 美盐需要每天更换一次，美皮康根据渗液量更
换 骨头、筋膜外露时要涂美诺佳保护 渗出大量时可以填塞美即爽吸收渗液
压疮的分期护理（Ⅰ期）
减压 局部保护 防止进一步受压 使用泡沫减压敷料或安普贴 观察效果
压疮的分期护理（ Ⅱ期）
生理盐水清洗伤口 碘伏消毒周围皮肤,再用棉签干伤口周围 根据情况选择泡沫敷料或安普贴 根据水泡的大小选择处理方法（直径小于
0.5cm不必抽吸水泡；大于0.5cm时消毒皮肤 后在水泡的低位用无菌注射器抽吸或剪小口， 再覆盖渗液吸收贴）
和评分结果≤12分者需每日评估记录；病情 变化时随时评估。 对高危人群及时告知患者、家属并签名。 根据评分值确定翻身频度、活动计划、减压 装置或减压敷料的使用等
压疮发生危险部位的 皮肤护理
保持皮肤清洁、干爽 避免用刺激性洗液，易用温水及中性洗剂 避免局部受压
在高危人群（急重症、手术时间长、术 后不能下地等病人）可能受压部位贴软 聚硅酮敷料美皮康超薄或有边型
压疮评估
广西医科大学第一附属医院 重症医学科 谢海莉 2011-7-27
压疮定义
定义：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪 切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组 织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。有很 多相关因素或影响因素与压疮有关。但这些 因素对压疮发生的重要性仍有待于探索。 （NPUAP，2007）
Ⅱ期压疮：表皮和真皮缺失，在临床可表现 为粉红色的擦伤状、完整或开放/破裂的水 泡或表浅的溃疡。
压疮的分期
Ⅲ期压疮：全层皮肤伤口，失去全层皮肤组 织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见 皮下组织。有坏死组织脱落，但坏死组织的 深度不太明确。可能有潜行和窦道。
Ⅳ期压疮：全层伤口，伴骨、肌腱或肌肉外 露。通常有潜行和窦道。
难以分期的压疮：全层伤口，溃疡的底部有 腐痂（黄色、灰色、绿色、褐色）或痂皮 （黄褐色或黑色）覆盖。
预防压疮流程
所有患者入院评估时都要检查皮肤有无压疮 →每日再评估高度危险者发生压疮的危险性 →危重者需每班检查皮肤1次→保持皮肤干 爽、含水充足→积极补充营养和水分→通过 改变体位和使用减压垫，使压力重新分布， 达到减压效果。
压疮的分期护理
（红色湿润的肉芽组织）
渗液吸收贴、美即爽（藻酸盐敷料）、美盐 1、渗液量大时或者有出血，用美即爽填塞，
盖上有边型或者普通型美皮康 2、大量渗液造成肉芽水肿，可以使用美盐
抑制水肿 3、渗液量大的窦道和深腔可以用美盐或者
美即爽冲当引流条抑制感染
压疮的分期护理
（干燥的肉芽组织）
压疮危险评估工具
评估的目的：评估患者发生压疮的所有危险 因素（内源性和外源性因素），并判断其发 生危险的程度，采取相应的预防措施，合理 使用护理资源，提高压疮预防的有效性及护 理质量。
压疮危险评估工具
国际通用Braden评分法
注意事项
首次评估：入院2h内由负责护ICU患者
压疮的分期护理 （干燥的黑、黄痂坏死组织）
黑痂上涂抹美清佳每天一次，伤口周围擦干 盖上美舒、有边型美皮康，3-5天后打开即 可
厚的痂要用刀片划痕 必要时结合外科清创 如果外科清创后有出血点，可以使用美即爽
止血
压疮图片分享
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临床特征
无痛 边缘硬而干燥，轮廓常呈圆形或火山口状 从表皮扩延至皮下及深部组织，有潜行或窦
道，不易充分引流 分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色，伴继
发感染时有恶臭分泌物或脓性分泌物流出， 穿入深部组织，使肌腱和骨膜出现炎性改变、 增厚、硬化，并可破坏其骨质及关节
压疮的分期
可疑深层组织损伤：局部皮肤完整但可出现 颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水 泡。
涂上美诺佳后伤口周围擦干盖上美皮康系列 （普通型、有边型、超薄型）
换药间隔3-5天
压疮的分期护理 （湿润的坏死组织）
美盐、有边型或普通型美皮康、美诺佳 使用方法：美盐贴或者填塞后伤口周围擦干，
盖上普通型或者有边型美皮康 美盐需要每天更换一次，美皮康根据渗液量更
换 骨头、筋膜外露时要涂美诺佳保护 渗出大量时可以填塞美即爽吸收渗液
压疮的分期护理（Ⅰ期）
减压 局部保护 防止进一步受压 使用泡沫减压敷料或安普贴 观察效果
压疮的分期护理（ Ⅱ期）
生理盐水清洗伤口 碘伏消毒周围皮肤,再用棉签干伤口周围 根据情况选择泡沫敷料或安普贴 根据水泡的大小选择处理方法（直径小于
0.5cm不必抽吸水泡；大于0.5cm时消毒皮肤 后在水泡的低位用无菌注射器抽吸或剪小口， 再覆盖渗液吸收贴）
和评分结果≤12分者需每日评估记录；病情 变化时随时评估。 对高危人群及时告知患者、家属并签名。 根据评分值确定翻身频度、活动计划、减压 装置或减压敷料的使用等
压疮发生危险部位的 皮肤护理
保持皮肤清洁、干爽 避免用刺激性洗液，易用温水及中性洗剂 避免局部受压
在高危人群（急重症、手术时间长、术 后不能下地等病人）可能受压部位贴软 聚硅酮敷料美皮康超薄或有边型
压疮评估
广西医科大学第一附属医院 重症医学科 谢海莉 2011-7-27
压疮定义
定义：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪 切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组 织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。有很 多相关因素或影响因素与压疮有关。但这些 因素对压疮发生的重要性仍有待于探索。 （NPUAP，2007）