护士交班报告书写标准
护理交班报告书写要求
护理交班报告书写要求
护理交班报告,是护理人员在护理工作中将老人在院内发生的具体情况而作的记录,以便使每班护理人员了解掌握老人的一切情况,做好相应的护理工作。
一、交班报告书写要求:
1、交班报告书写字迹端正、文字简练,不得随意涂改。
2、凡日班交班的内容夜班要有呼应。
若交班内容有出入量等记录
时,均应注明单位。
3、记录必须及时、准确、真实、内容全面。
4、交班报告用墨水笔书写。
5、记录者签全名。
二、书写内容
1、每日第一页楣栏部分内容要填写完整,填写的数字不得涂改,
当天没有的项目须划“0”,不得留空格。
2、交班顺序:
①出院、死亡:②新入院:③重危病人:④特殊情况。
3、新入住老人应书写床号、姓名、入住时间和入住方式(步行、
抬入、推车等)主要护理要求,夜间睡眠等,并用笔在书写行居中部位标记“新”(第一天).新入住老人交班内容须连续记录三天。
4、病情危重(由医嘱确定)老人报告床号、姓名,用黑笔在诊断
下行居中部位标记“※”。
5、夜班如另有老人发生病情变化,需进行交班记录时,应在姓名
栏内填上床号、姓名、诊断,并在相应的时段内记录老人的病情情况。
最后签全名。
6、写两名老人交班内容,其中间要空格一行。
7、当交班内容未写完需要翻页书写时,应在第二页姓名栏内注明
“接前页”接着将报告写完。
如日班交班报告留空格少,不够夜班填写时,应在报告内容的最后写上“见后页”再在报告后页姓名栏重新写床号、姓名、诊断,报告内容分别在日、夜班栏内书写。
护理日夜交班报告书写与管理规范
护理日夜交班报告书写与管理规范护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态,以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。
1、白班用蓝黑、碳素墨水笔填写,夜间用红色笔填写。
内容全面、真实、简明扼要、重点突出。
2、眉栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡等患者数。
3、书写顺序:出科(出院、转出、死亡)、入科(入院、转入)、病重(病危)、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。
4、书写要求:(1)出科患者:记录床号、姓名、诊断、转归。
(2)入科患者及转入患者:记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。
其重点内容为主要病情、护理要点(管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等)、后续治疗及观察。
(3)病重(病危)患者:记录床号、姓名、诊断。
病情变化等记录在病重(病危)患者护理记录单上。
(4)手术患者:记录手术名称、回病房的时间、当班实施的护理措施、术后观察要点及延续的治疗等。
(5)病情变化的患者:记录本班主要病情变化、护理措施及下一班次护理观察要点和后续治疗。
(6)次日手术的患者:记录术前准备,交待下一班次观察要点及相关术前准备情况等。
(7)特殊治疗检查的患者:记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。
(8)特殊检查的患者:记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等。
(9)外出请假的患者:记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。
(10)其他:患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班,如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。
5、护理日夜交接班报告至少在科室保存1年,不纳入病案保存。
交班内容书写要求
护士交班内容书写要求
1.需书写交班的病人:
根据下列顺序,按床号先后书写报告:出院→转出→死亡→新入院→转入→手术→分娩→术后一天→病危→病重→其它病情变化、分外处置、分外情况需交班者(如血压变化、体温发热、危机值报告处理、输血、胃肠镜检、穿剌引流、外出不归等)。
2.交班内容:
(1)新入院及转入的病员应报告入院症见、病人的主诉、治疗、护理情况,交待应注意事项,例如防止可能发生的变化等。
报告本班采集标本(血尿便痰)、送检(心电图、B超、放射等)情况。
(2)异常情况病人应报告主诉、病情变化及生命体征、异常值/危机值,分外的抢救治疗和应注意的事项。
有护理记录单的患者可简述并注明“详见护理记录单”。
(3)交清下一班需要完成的事情,分外治疗、检查等。
(4)分外情况经当班处理和联系后,需向行政总值、科主任、护士长报告的内容。
3.书写要求:重点体现护理的本质和中医特色
(1)患者诊断:要有中医诊断及证型。
(2)交班内容要体现测量生命体征、异常值/危机值处理、护理评估结果及防范措施(ADL、跌倒/坠床、压疮),护理级别,相应的治疗、护理措施。
使用中医术语,如:舌脉象情况;开展/采取的中医外治项目、康健指导(饮食调护、调畅情志等)。
(3)内容要前后衔接,采取用药、治疗或措施后的效果,需下班执行或观察的内容、检查项目及注意事项要注明清晰。
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病房护士交接班报告
病房护士交接班报告交接班报告是病房护士在交接班时向接班人员汇报患者的情况、治疗发展和其他重要信息的一种重要工作。
本文将以标准格式呈现一份病房护士交接班报告的内容,包括患者信息、护理措施、医嘱执行情况和其他需要注意的事项。
一、患者信息1. 患者姓名:李某2. 年龄:62岁3. 性别:女性4. 住院号:1234565. 入院日期:2022年1月1日6. 主要诊断:冠心病二、患者情况1. 患者病情稳定,无明显不适。
2. 血压:收缩压120mmHg,舒张压80mmHg。
3. 心率:80次/分。
4. 体温:36.5摄氏度。
5. 呼吸:正常。
三、护理措施1. 定期监测患者生命体征,并记录在护理单上。
2. 患者卧床歇息,定期翻身,保持皮肤清洁干燥。
3. 赋予患者口服药物:阿司匹林100mg,每日一次。
4. 观察患者饮食情况,保证营养摄入。
5. 协助患者进行康复训练,包括步行和肌肉放松等。
四、医嘱执行情况1. 医嘱:血常规检查,于今日上午8点抽血。
执行情况:已按医嘱要求,于上午8点完成抽血工作,并将样本送往实验室。
2. 医嘱:心电图检查,于今日上午10点进行。
执行情况:已按医嘱要求,于上午10点将患者送往心电图室进行检查。
3. 医嘱:每日一次心电监护。
执行情况:已按医嘱要求,每日监测患者心电图,记录异常情况。
五、其他事项1. 患者家属要求提供心理支持,请注意与患者及家属的沟通。
2. 患者有轻度失眠症状,建议在晚间赋予安眠药物,如苯海拉明。
3. 患者有过敏史,请注意观察过敏反应,如有不适,请及时报告医生。
以上是本次交接班报告的内容,请接班护士按照医嘱执行护理措施,并密切观察患者的病情变化。
如有任何问题或者需要进一步的信息,请随时向我咨询。
祝工作顺利!(注:以上内容为虚构,仅供参考)。
病房护士交接班报告
病房护士交接班报告引言概述:病房护士交接班报告是医疗机构中非常重要的一环,它是护士之间传递患者信息和病情变化的重要方式。
一个准确、清晰的交接班报告能够确保患者的安全和连续性护理。
本文将从五个方面详细阐述病房护士交接班报告的内容和要求。
一、患者基本信息1.1 个人信息:交接班报告应包括患者的姓名、年龄、性别、住院号等基本信息,确保护士之间对患者身份的准确认识。
1.2 入院诊断:交接班报告中应明确患者的入院诊断,以便后续护理人员了解患者的病情背景。
1.3 就诊科室:报告中应注明患者所在的就诊科室,方便后续护理人员前往正确的病房。
二、病情变化2.1 主要症状:护士应详细描述患者的主要症状,如发热、呼吸困难、恶心等,以便后续护理人员能够及时采取相应的护理措施。
2.2 体征变化:报告中应包括患者的体温、血压、心率、呼吸频率等体征的变化情况,以便后续护理人员了解患者的生理状态。
2.3 治疗措施:护士应详细记录患者接受的治疗措施,如给药、输液、手术等,以便后续护理人员了解患者的治疗进展。
三、护理计划3.1 个性化护理:交接班报告中应包括患者的个性化护理需求,如特殊饮食、特殊体位等,以确保后续护理人员能够给予患者适当的护理。
3.2 安全措施:报告中应提及患者的安全风险,如跌倒、感染等,并告知后续护理人员已采取的安全措施,以保障患者的安全。
3.3 护理重点:护士应明确患者当前的护理重点,如疼痛管理、伤口护理等,以便后续护理人员能够有针对性地进行护理。
四、特殊需求4.1 家属关注点:交接班报告中应包括家属的关注点和需求,如家属对患者的特殊要求、家属的情绪状态等,以便后续护理人员与家属进行有效的沟通和合作。
4.2 精神护理:报告中应提及患者的精神状态,如焦虑、抑郁等,以便后续护理人员能够及时给予相应的心理支持。
4.3 特殊设备:护士应记录患者使用的特殊设备,如呼吸机、导尿管等,并告知后续护理人员正确使用方法和注意事项。
病区护士交班报告书写标准
病区交班报告书写标准一、交班报告书写顺序:出院→转出→转床(迁床)→死亡→特殊检查、治疗及护理→新入院→转入→手术→分娩→术后一天→病危→病重→其它病情变化需交班者(如奶胀、红臀、皮肤破溃、体温发热等)。
每类病人书写完后需空一行。
二、眉栏写科别、病室及年、月、日。
三、信息栏所有项目填全,缺项填“0”.阿拉伯数字书写书写日期和时间,采用24小时制记录。
四、床号、姓名共一行书写,下面写主要诊断,特殊标识另起一行,居中填写,如“※”、“△”、“预期手术”、“手术”、“分娩”、“新”、“转入”等。
如同时为新入、手术及危重患者,其标识各占一行。
五、每个病人的第一行用来报告体温、脉搏、呼吸及测量时间,如“T36.8℃ P84次/分 R18次/分 BP100/70mmHg at14:00”;危重、手术或有监测血压需要的病人需记录血压。
六、交班内容:1、死亡病人:报告简要抢救经过和死亡时间。
2、新病人:报告病人入院或转入的原因(主诉)、时间、入院时病情和主要治疗护理措施与效果、病人的心理状态等。
3、当日手术病人:报告手术名称、麻醉方式、手术过程是否顺利、回病房时间、全身麻醉病人清醒时间、血压是否平稳、引流管道是否通畅、引流物性状和量、能否自解小便、伤口情况、止痛剂的使用和效果、手术部位脏器功能等。
4、次日准备手术病人:报告术前准备情况、夜间睡眠情况、病人心理等。
5、术后或产后病人:手术病人交至术后一天拔导尿管自解小便及肛门排气后;分娩病人交至产后12小时自解小便后。
6、分娩病人:报告分娩过程是否顺利、分娩时间、产时出血情况、胎盘胎膜娩出情况、xx简要情况、会阴伤口情况、子宫收缩及阴道流血情况、产后小便等。
7、危重病人:报告患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、引流情况、特殊主诉、异常检验、病情变化、采取措施等。
可以索引式简要书写,以护理病历交班为主。
8、其它特殊病情变化病人:记录需相应交班的内容,如奶胀、红臀、输血、蓝光照射等,记录需下班注意的事项。
护士交班报告的书写范文(汇总3篇)
护士交班报告的书写范文第1篇1、护士仪表的基本要求鞋袜:护理人员要穿统一下发的护士鞋,要求鞋面干净。
袜子颜色为肉色,着长袜或短袜不能露在裙摆或裤脚的外面。
2、护士仪容的基本要求工作时不着浓妆,不用浓味的香水,不留长指甲,不着指甲油,不戴墨镜、戒指、手镯、耳环及项链等饰物。
3、护士仪态体态的基本要求站姿:头正、颈直、目光平视、两肩平齐、外展放松、挺胸收腹、两腿并拢、双手自然下垂,或两手相搭在下腹部,双脚呈“V”字型或“丁”字型。
坐姿:在站姿的基础上,单手或双手把衣裙下端拉平,轻轻坐在椅面的前2/3~3/4上。
双膝并拢,小腿略后收。
两手轻握,置于腹部或腿上。
走姿:在站姿的基础上,行走时已胸带步,弹足有力,柔步无声。
两臂自然摆动,前后摆幅不超过30°。
小步稍快走直线。
持治疗盘:双手握托治疗盘两侧中间边缘,肘关节呈90°,贴紧躯干,置于腰以上高度。
持病历夹:一手持病历夹,轻放在同侧胸前,稍外展,另一手自然下垂。
持交班本:一手持交班本上角,另一手持交班本下角,肘关节紧贴躯干,身体站直。
推车:两手推车,车在前,人在后,保持身体姿势和车的平稳。
进出门时不能用车撞门。
下蹲拾物:一脚在前,一脚在后,两腿靠近,屈膝下蹲,上身稍向前倾,不要大弯腰。
4、护士接听电话的基本要求接电话时,应先问好,然后自报家门。
如“您好!xx病区。
”通电话时要聚精会神地听,随时用“嗯”“好”“是的”“知道了”这类短语作答。
通话结束说声“再见”,放下电话时动作应轻稳。
5、护士路遇礼节的基本要求(1)在行进中,路遇医务人员或病人及家属,不需要停下来时,可用边走边说“您好”打招呼,或用“点头”、“微笑”打招呼。
(2)在行进中,路遇医务人员或病人及家属,需要停下来时,一定要站稳,认真回答完问题再走。
(3)在行进中,路遇医务人员或病人及家属平行前进而空间有限时,应让医务人员或病人及家属先走一步。
6、与患者沟通时的要求(1)在收集病人资料,了解病人病情,时间允许时,使用开放式语言,如:“您这次是怎么发病的?”“您目前有哪些不舒服?”(2)当需要很快得到病人反馈信息时,使用封闭式语言。
护理交接班报告书写质量考核标准
护理交接班报告书写质量考核标准
背景
护理交接班是医院中不可或缺的一环,它是保证患者连续护理
的关键步骤。
而护理交接班报告书则是记录交接班信息的重要文件。
为提高护理交接班报告书的质量和规范性,制定本考核标准。
考核标准
1. 信息准确性:报告书应准确记录患者的个人信息、诊断情况、治疗方案、用药情况、实施护理措施等重要信息,确保传递准确无误。
2. 整洁规范:报告书应以整洁、易读的方式书写,文字排版清
晰有序,注明日期和交班人员姓名,方便查阅和核对。
3. 重点突出:根据患者的病情和需求,报告书应突出重点,将
关键信息放在显眼的位置,以便于新班次护士快速了解患者情况和
需要的护理措施。
4. 日常护理记录:报告书应包含日常护理记录,包括患者的生命体征观察、卫生护理、饮食摄入、排泄情况、疼痛评估等,以帮助护士了解患者的基本护理需求。
5. 值班问题反馈:报告书应包含上一班次遇到的问题和解决方案,以便于新班次能够及时处理和解决类似问题。
6. 机密保护:报告书中的患者信息需要严格保密,只能在相关人员间传阅,不得外泄和泄露患者隐私。
7. 时间限制:交接班报告书应及时完成,在班次交接前完成书写,确保新班次能够及时掌握患者的情况。
结论
本考核标准旨在提高护理交接班报告书的质量和规范性,确保患者接受连续和安全的护理。
通过培养和评估护士的书写技巧和准确性,可有效提升报告书的质量,减少信息传递错误的风险。
护士书写交班报告的顺序
护士书写交班报告的顺序为了保证医疗工作的连续性和质量,每位护士都需要在交班时书写交班报告。
交班报告是一份重要的文档,记录了上一班次的病情、医嘱及治疗情况,以及下一班次需要注意的事项。
正确书写交班报告对于提高工作效率、保障患者安全具有非常重要的作用。
那么,在书写交班报告时,护士需要遵循哪些顺序呢?1. 时间顺序交班报告需要从最早的时间点开始,按照时间顺序罗列患者的病情、医嘱及治疗情况,以及药物的使用情况等信息。
这样可以使得下一班次的护士能够清楚地了解患者过去的病情、治疗情况及近期的进展。
2. 分类顺序交班报告中的信息可以根据不同的分类方式进行罗列。
例如,将患者按照病情、治疗时间、用药顺序等进行分类,这样可以使得信息更加清晰明了,有助于下一班次的护士更快捷地了解患者的情况。
3. 重点强调在整个交班报告中,护士需要注意将重点信息进行强调。
比如,患者需要随时关注的护理重点、需要特别注意的禁忌事项等,都需要在交班报告中进行强调。
遵循这样的书写顺序,可以更好地保证信息的准确性和完整性,提高工作效率。
在书写交班报告时,护士需要注意清晰的文字和正确的术语使用。
信息的准确性是交班报告的最重要的特点,在书写交班报告时要严格按照实际情况进行记录,不可掺杂任何主观性的信息。
交班报告是一份非常重要的工作文档,涉及到患者的安全和医疗质量问题。
因此,护士需要在书写过程中,认真、细致地记录患者的情况,使得下一班次的护士能够更好地了解患者的病情、医嘱及治疗情况。
合理的书写顺序和清晰明了的信息是保证交班报告的质量和效益的重要保证。
护理交班报告制度范本
护理交班报告制度范本一、目的为了确保患者安全,提高护理质量,规范护理交接班工作流程,明确交班报告内容和要求,制定本制度。
二、适用范围适用于全院各护理单元的交接班工作。
三、交班报告书写要求1. 交班报告采用纸质记录,字体清晰,书写工整。
2. 交班报告应使用医学术语,准确描述患者病情和护理措施。
3. 交班报告内容应真实、客观、全面,不得隐瞒或虚假报告。
4. 交班报告应按照规定的顺序和格式书写,内容简洁明了。
四、交班报告书写顺序和内容1. 出院、转出、转床、死亡:报告患者姓名、床号、诊断、出院/转出/转床/死亡时间,简要描述病情变化和护理措施。
2. 特殊检查、治疗及护理:报告患者姓名、床号、检查/治疗项目、时间,简要描述检查/治疗过程及护理措施。
3. 新入院、转入、手术、分娩、术后一天:报告患者姓名、床号、诊断、入院/转入/手术/分娩/术后时间,简要描述病情、治疗及护理措施。
4. 病危、病重:报告患者姓名、床号、诊断、病危/病重时间,简要描述病情变化、治疗及护理措施。
5. 其他病情变化需交班者:报告患者姓名、床号、诊断、病情变化时间,简要描述病情变化、治疗及护理措施。
6. 护理措施及效果:报告患者姓名、床号、诊断、护理措施、效果评价,简要描述护理措施实施情况和效果。
7. 患者心理状况:报告患者姓名、床号、诊断、心理状况,简要描述患者心理状况及护理措施。
8. 医嘱执行情况:报告患者姓名、床号、诊断、医嘱内容、执行时间,简要描述医嘱执行情况。
9. 特殊事项:报告患者姓名、床号、诊断、特殊事项,简要描述特殊事项及处理措施。
五、交班报告书写时间1. 早班护士:在接班前完成前一天晚上的交班报告。
2. 白天护士:在接班前完成当天的交班报告。
六、交班报告查阅和签字1. 接班护士应在交班报告中查阅所需信息,并对交班报告内容进行核实。
2. 接班护士在交班报告上签字,确认已了解交班报告内容。
七、交班报告的保存1. 交班报告应按照月份进行整理,并存档备查。
护理交班报告书写规范
护理交班报告书写规范一、疗区护理交接记录本书写顺序1、用蓝(黑)钢笔填写眉栏各项,如病区、日期、时间、病人总数和入院、出院、转入、转出、手术、分娩、病危及死亡病人数等。
2、先写离开病区的病人(出院、转出、死亡),再写进入病区的病人(入院、转入),最后写本班重点病人(手术、分娩、危重及有异常情况的病人)。
同一栏内的内容,按床号先后顺序书写报告。
二、疗区护理交接记录本书写要求1、应在经常巡视和了解病人病情的基础上认真书写2、书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。
3、字迹清楚、不得随意涂改、粘贴,日间用蓝(黑)钢笔书写,夜间用红钢笔书写。
4、填写时,先写姓名、床号、诊断,再简要记录病情、治疗和护理。
5、对新入院、转入、手术、分娩病人,在诊断的右下角分别用红笔注明“新”、“转入“手术”、“分娩”,危重病人用红笔注明“危”或做红色标记“※”。
6、写完后,盖章。
7、护士长应对每班的病区交班报告进行检查,符合质量后盖章。
三、疗区护理交接记录本交接内容1、填写楣栏及文件上所列项目:年、月、日,原有患者数、入院、出院、转出、转入、危重、手术、分娩、死亡、一级、现有患者数。
2、出院、转出、死亡病人出院者写明离开时间;转出者注明转往的医院,科别及转出时间;死亡者简要记录抢救过程及死亡时间。
3、新入院及转入病人应写明入院或转入的原因、时间、主诉、主要症状、体征、既往重要病史(尤其是过敏史),存在的护理问题以及下一班需观察及注意的事项,给予的治疗,护理措施及效果。
4、危重病人、有异常情况以及做特殊检查或治疗的病人应写明主诉、生命体征、神志、病情动态、特殊抢救及治疗护理、下一班需重点观察和注意的事项。
5、手术病人准备手术的病人应写明术前准备情况等。
当天手术病人需写明麻醉种类,手术名称及过程,麻醉清醒时间,回病房后的生命体征、伤口、引流排尿及镇痛药使用情况。
6、产妇应报告胎次、产式、产程、分娩时间、会阴切口或腹部切口及恶露情况等;自行排尿时间;新生儿性别及评分。
护士交班报告书写范文与分级护理原则及要求
护士交班报告书写范文与分级护理原则及要求一、交班报告书写顺序:出院→转出→转床(迁床)→死亡→特殊检查、治疗及护理→新入院→转入→手术→分娩→术后一天→病危→病重→其它病情变化需交班者(如奶胀、红臀、皮肤破溃、体温发热等)。
每类病人书写完后需空一行。
二、眉栏写科别、病室及年、月、日。
三、信息栏所有项目填全,缺项填“0 0 ”.阿拉伯数字书写书写日期和时间,采用 4 24 小时制记录。
四、床号、姓名共一行书写,下面写主要诊断,特殊标识另起一行,居中填写,如“※”、“△”、“预期手术”、“手术”、“分娩”、“新”、“转入”等。
如同时为新入、手术及危重患者,其标识各占一行。
五、每个病人的第一行用来报告体温、脉搏、呼吸及测量时间,如“T36.8℃ P84 次/分R18 次/分BP100/70mmHg at14:00”;危重、手术或有监测血压需要的病人需记录血压。
六、交班内容:1、死亡病人:报告简要抢救经过和死亡时间。
2、新病人:报告病人入院或转入的原因(主诉)、时间、入院时病情和主要治疗护理措施与效果、病人的心理状态等。
3、当日手术病人:报告手术名称、麻醉方式、手术过程是否顺利、回病房时间、全身麻醉病人清醒时间、血压是否平稳、引流管道是否通畅、引流物性状和量、能否自解小便、伤口情况、止痛剂的使用和效果、手术部位脏器功能等。
4、次日准备手术病人:报告术前准备情况、夜间睡眠情况、病人心理等。
5、术后或产后病人:手术病人交至术后一天拔导尿管自解小便及肛门排气后;分娩病人交至产后12 小时自解小便后。
6、分娩病人:报告分娩过程是否顺利、分娩时间、产时出血情况、胎盘胎膜娩出情况、毛毛简要情况、会阴伤口情况、子宫收缩及阴道流血情况、产后小便等。
7、危重病人:报告患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、引流情况、特殊主诉、异常检验、病情变化、采取措施等。
可以索引式简要书写,以护理病历交班为主。
8、其它特殊病情变化病人:记录需相应交班的内容,如奶胀、红臀、输血、蓝光照射等,记录需下班注意的事项。
交班报告书写规范
一、病室交班报告书写要求:1、楣栏填写:楣栏填写清楚,日期(年、月、日),总数、入院、转入、出院、转出、手术、生产、病重、病危、死亡等人数。
2、病室交班报告书写顺序及写法:2.1 出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出的时间,转出患者注明转往何院、何科。
2.2 死亡患者的姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。
2.3 出院、转出及死亡书写只占一行表格,如内容在日间病情栏内容纳不下,可直接延续书写到夜间病情栏内。
2.4 空一行,新入院或转入的患者:应报告入科时间,患者主诉、体征、既往史、过敏史、存在的护理问题、给予的治疗和护理措施及效果等。
2.5 空一行,病危或病重患者姓名、床号、诊断,病重注明“重”;病危注明“※”。
内容见危重症护理记录单。
2.6 空一行,已手术患者:应报告施行何种麻醉、何种手术、手术经过、清醒时间,回病室后情况,如生命体征,切口敷料有无渗血,是否已排尿、排气,各种引流管是否通畅及引流液情况,输液、输血及镇痛药的应用等。
2.7 空一行,预手术、预检查和待行特殊治疗的患者:应报告须注意的事项、术前用药和准备情况等。
2.8空一行,产妇:应报告产式、胎次、产程、分娩时间、会阴切口及恶露等情况。
2.9空一行,老年、小儿和生活不能自理的患者:应报告生活自理情况,如口腔护理、褥疮护理及饮食护理等。
还应报告上述患者的心理状态和需要接班者重点观察项目及完成的事项,报告内容要前后衔接,如白班交班时渗血较多,夜间应注明是否终止或仍渗血,是新鲜还是陈旧性血液等,应根据不同的患者有所侧重地书写具体内容。
晚夜间记录应注明患者睡眠情况。
二、危重症护理记录单书写要求:1.白班用蓝黑、碳黑墨水书写,夜班用红笔。
2. 详细准确记录生命体征、精神、饮食、睡眠、皮肤、有无褥疮、以及各种引流管是否通畅、病情变化。
3.详细记录出入量:每餐食物记在入量的项目栏内,食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实用量。
4.输液及输血:准确记录实量,肌肉注射量不必记录。
实习护士第一次念交班报告
尊敬的各位老师、同事们:大家好!我是一名实习护士,今天是第一次为大家念交班报告,请大家多多指教。
以下是我整理的交班报告:一、患者基本情况1. 患者总数:本班次共负责30位患者,其中男性18位,女性12位。
年龄范围:18-85岁。
2. 病情分布:急性病15位,慢性病10位,老年病5位。
3. 特殊病史:高血压患者8位,糖尿病患者5位,心脏病患者4位,其他疾病患者13位。
二、病情观察及处理1. 观察项目:生命体征、意识状态、皮肤状况、饮食摄入、大小便情况等。
2. 异常情况及处理:(1)患者李某某,男,65岁,高血压病史。
本班次血压波动在160-180/100-110mmHg,给予降压药物调整,血压逐渐稳定。
(2)患者王某某,女,45岁,糖尿病病史。
本班次血糖波动在7.0-11.0mmol/L,给予胰岛素皮下注射,血糖控制在合理范围内。
(3)患者张某某,男,72岁,心脏病病史。
本班次心率波动在70-100次/分钟,给予扩血管药物,心率逐渐稳定。
三、护理工作内容1. 生活护理:为本班次患者进行晨间护理、晚间护理,保持床单元整洁,观察患者皮肤状况,预防压疮发生。
2. 专科护理:根据患者病情,给予心电监护、吸氧、静脉输液、口服给药等专科护理。
3. 心理护理:与患者进行有效沟通,了解患者需求,给予心理支持,提高患者满意度。
4. 健康教育:向患者及家属讲解疾病知识、饮食调理、康复锻炼等,提高患者自我管理能力。
四、注意事项及交接内容1. 注意观察患者病情变化,特别是血压、血糖、心率等生命体征的波动。
2. 注意患者饮食摄入,避免食用刺激性食物,保持大便通畅。
3. 注意患者心理状况,及时发现情绪波动,给予心理支持。
4. 接班人注意事项:请接班人继续关注上述患者病情,尤其是李某某、王某某、张某某三位患者的特殊病情。
最后,感谢各位同事们的支持与帮助,我会不断努力,提高自己的业务水平,为患者提供更优质的护理服务。
谢谢。
护士交班报告怎么写
护士交班报告怎么写交班报告是护士工作中非常重要的一环,它不仅可以保障患者的连续护理质量,还能有效传递患者的病情信息和治疗计划。
下面将逐步介绍护士如何撰写一份有效的交班报告。
第一步:准备工作在交班报告之前,护士需要进行一系列准备工作,包括查看患者的病历资料、护理记录、医嘱等。
通过仔细阅读这些资料,护士可以全面了解患者的病情和治疗计划,为交班报告提供准确的信息。
第二步:明确报告的内容交班报告一般包括以下内容: 1. 患者基本信息:包括姓名、性别、年龄、床位号等。
2. 主要诊断:列出患者的主要诊断,以便接班护士了解患者的病情。
3. 入院时间和主要病程:简要介绍患者的入院时间以及主要的病程发展情况。
4. 当前病情:详细描述患者当前的病情,包括生命体征、疼痛评估、意识状态等。
5. 重要医嘱和护理要点:列举患者的重要医嘱和护理要点,如特殊体位、护理观察重点等。
6. 药物治疗:介绍患者目前正在接受的药物治疗,包括药物名称、剂量、给药途径等。
7. 实验室检查结果:重要的实验室检查结果如血常规、尿常规等需要报告给接班护士。
8. 其他相关信息:如患者的特殊需求、与患者家属的交流情况等。
第三步:报告的撰写和表达在撰写交班报告时,护士需要注意以下几点: 1.简洁明了:交班报告应该言简意赅,避免冗长的叙述,突出重点信息。
2. 逻辑清晰:按照报告内容的先后顺序进行撰写,确保逻辑清晰,方便接班护士理解。
3.语言准确:使用准确的医学术语和护理术语,避免使用模糊或不确定的表达方式。
4. 重点突出:将重要的信息和关键词用加粗或下划线标注,以便接班护士更容易获取关键信息。
5. 注意口径:在报告中遵循医院或科室的规定,保持一致的表达方式和报告格式。
第四步:交班报告的确认完成交班报告后,护士需要与接班护士进行确认,确保接班护士正确理解了报告中的信息。
同时,接班护士在接收报告后也应该提出问题或需要补充的内容,以确保信息传递的准确性。
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病室交班报告书写标准
根据国家相关护理规范要求,结合本院自身特点和情况,综合而定交班报告书写格式和内容,提高护理工作质量。
一、交班报告书写顺序:
出院→转出→转床(迁床)→死亡→特殊检查、治疗及护理→新入院→转入→手术→分娩→术后一天→病危→病重→其它病情变化需交班者(如奶胀、红臀、皮肤破溃、体温发热等)。
每类病人书写完后需空一行。
二、眉栏写科别、病室及年、月、日
三、信息栏所有项目填全,缺项填“0”.阿拉伯数字书写书写日期和时间,采用24小时制记录。
四、床号、姓名共一行书写,下面写主要诊断,特殊标识另起一行,居中填写,如“※”、“△”、“预
期手术”、“手术”、“分娩”、“新”、“转入”等。
如同时为新入、手术及危重患者,其标识各占一行。
五、每个病人的第一行用来报告体温、脉搏、呼吸及测量时间,如“T36.8℃ P84次/分 R18次/分 BP100/70mmHg at14:00”;危重、手术或有监测血压需要的病人需记录血压。
六、交班内容:
1、死亡病人:报告简要抢救经过和死亡时间。
2、新病人:报告病人入院或转入的原因(主诉)、时间、入院时病情和主要治疗护理措施与效果、病人的心理状态等。
3、当日手术病人:报告手术名称、麻醉方式、手术过程是否顺利、回病房时间、全身麻醉病人清醒时间、血压是否平稳、引流管道是否通畅、引流物性状和量、能否自解小便、伤口情况、止痛剂的使用和效果、手术部位脏器功能等。
4、次日准备手术病人:报告术前准备情况、夜间睡眠情况、病人心理等。
5、术后或产后病人:手术病人交至术后一天拔导尿管自解小便及肛门排气后;分娩病人交至产后12小时自解小便后。
6、分娩病人:报告分娩过程是否顺利、分娩时间、产时出血情况、胎盘胎膜娩出情况、xx简要情况、会阴伤口情况、子宫收缩及阴道流血情况、产后小便等。
7、危重病人:报告患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、引流情况、特殊主诉、异常检验、病情变化、采取措施等。
可以索引式简要书写,以护理病历交班为主。
8、其它特殊病情变化病人:记录需相应交班的内容,如奶胀、红臀、输血、蓝光照射等,记录需下班注意的事项。
七、书写要求
1、使用医学术语确切,文理通顺,阐述简明,重点突出,
2、报告不允许涂改及伪造;不滥用简化字,无错别字;字迹清晰、整洁。
3、除特殊标识外,其余内容无论白班、夜班均用蓝黑笔记录。
4、内容要前后衔接,如白班交代渗血较多,夜班应注明是否终止或仍渗血、是新鲜还是陈旧性血液等;需下班执行或观察的内容及注意事项要注明清楚。
5、使用三联交班本,夜班如果病情变化大,交班内容多,估计在白班所留空格内不够书写时,可按本班新患者方法书写,不要将上一个病人的交班内容写在下一个病人格内。
6、记录内容顶格书写,每个病人之间需空一行。
7、交班内容大于1页时,在右下角标明页码,如“1、2、3……”。
8、下班前一小时开始书写,不得提前书写。
护理部。