深圳市异地就医备案登记表
工伤职工异地居住(就医)备案表
本人（被委托人）签名
填表日期
用人单位意见（在职人员需提供）
用人单位（章）
经办人：年月日
省市
异地就医起止时间
____年____月____日起至____年____月____日。
变更事项（有变更情形的填写）
温馨提示
1．工伤保险异地就医执行广东省工伤保险诊疗项目目录、药品目录、工伤保险住院服务标准、工伤康复服务项目和工伤辅助器具目录。
2．办理备案时直接备案到就医地市。工伤职工根据伤病情、居住地、交通等情况，自主选择驻地社会保险经办机构签订的工伤保险服务协议机构就医。
经办机构意见
□同意□不同意
经办机构（章）
经办人：年月日
工伤职工ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ地居住（就医）备案表
单位名称
单位社保编号
姓名
工伤认定决定书
文（编）号
证件类型
□社会保障卡
社会保障号码
□居民身份证□港澳台居民居住证
证件号码
□护照□其他
登记类别
□新增；□变更
人员类别
□异地居住的工伤职工
□异地工作的工伤职工
参保地住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
异地居住
（就医）地
省内
市
跨省
深圳市社会医疗保险参保人异地就医
第一联：社保机构留存定点医疗机构登记表姓 名性别电脑号 人员状态 □在职 □退休 医疗证号 身份证号 户籍状态 □深户 □非深户异地常住地 异地地址 联系电话经办人经办人电话申请情况 □首次 □增补 □变更 申请期限 □ 半年 □ 一年 □ 两年 □ 常年异地 定点 医疗机构定点医疗机构名称(盖章)：医院或相当等级： 联系电话： 地址：定点医疗机构名称(盖章)：医院或相当等级： 联系电话： 地址：定点医疗机构名称(盖章)：医院或相当等级： 联系电话： 地址：异地社会（医疗）保险经办机构意见:上述_____家医院为本地医疗保险 定点医疗机构。
(盖章) 年 月 日在职人员的参保单位意见：（盖章） 年 月 日深圳市社保机构审核意见:（盖章）年 月 日 须知：1、此表一式三份，市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。
2、此表须与本人社会保障卡、身份证（正反面）复印件一同提交，市社保机构审核备案之日起生效。
3、异地医疗费用报销规定，请查阅《常住异地就医须知》。
4、深圳市社会保险基金管理局咨询电话：96888 网址：第二联：参保人留存定点医疗机构登记表姓 名性别电脑号 人员状态 □在职 □退休 医疗证号 身份证号 户籍状态 □深户 □非深户异地常住地 异地地址 联系电话经办人经办人电话申请情况 □首次 □增补 □变更 申请期限 □ 半年 □ 一年 □ 两年 □ 常年异地 定点 医疗机构定点医疗机构名称(盖章)：医院或相当等级： 联系电话： 地址：定点医疗机构名称(盖章)：医院或相当等级： 联系电话： 地址：定点医疗机构名称(盖章)：医院或相当等级： 联系电话： 地址：异地社会（医疗）保险经办机构意见:上述_____家医院为本地医疗保险 定点医疗机构。
(盖章) 年 月 日在职人员的参保单位意见：（盖章） 年 月 日深圳市社保机构审核意见:（盖章）年 月 日 须知：1、此表一式三份，市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。
深圳市异地就医备案登记表
深圳市现有规定办理。
5. 如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所
在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为
①
、②
、
③
。
承诺书
本人是参保人（监护人）________________，已阅读上述温馨提示内容。本人承诺填报信
息真实准确，愿意配合医保部门的复查工作，并愿意承担不实承诺的法律责任。
差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2.跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居
住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按
深圳市医疗保险基金管理中心 经办人：
参保人本人签名：
代办人/监护人签名：
年月日Biblioteka 联系电话：经办日期:
深圳市异地就医备案登记表
姓名 人员类别 申请期限
社会保障号码
□异地安置退休人员 □异地长期居住人员 □常驻异地工作人员 □异地转诊人员
登记类别
□半年
□一年
□两年
□新增 □注销 □常年
联系电话
异地长期居住地址
转往省 （市、区）
地区 (市、州)
县（区）
温馨提示
1.跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录
深圳市异地就医备案登记表_样表
本人（被委托人）
签名Βιβλιοθήκη 填表日期XX年XX月XX日
经办机构:
联系电话：
经办日期:
附件
备案编号：
深圳市异地就医备案登记表
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。
5.如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为①、②、③。
姓 名
性 别
险种
□基本医疗保险一档
□基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
人员类别
□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
□异地转诊人员
登记类别
□新增
□变更
申请期限
□半年□一年□两年□常年
社会保障号码
社会保障卡
卡号(可选）
参保地 家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
附件
备案编号：
深圳市异地就医备案登记表
姓 名
张三
性 别
男
险种
□基本医疗保险一档
□√基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
人员类别
□异地安置退休人员
√□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
广东省异地就医备案登记表全集文档
广东省异地就医备案登记表全集文档(可以直接使用，可编辑实用优质文档，欢迎下载）备案编号：广东省异地就医备案登记表（广州市参保人异地就医联网结算业务专用）经办机构：联系：经办人：经办日期：广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。
二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。
可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院）作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会（医疗）保险经办机构盖章确认。
三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。
用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。
四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的，应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。
五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2.学习结束返回本市；3.原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4.因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。
六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时，参保人应予以积极配合。
七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（:// /）进行下载。
八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：1．：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案表中华人民共和国建设部制房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案表工程竣工验收申请表GD3013GD3015□□工程竣工验收报告（建筑工程）工程名称：***商住小区A1-A2、C1-C2型住宅验收日期：2021年04月22日建设单位（盖章）：一、工程概况二、工程竣工验收实施情况（一）验收组织建设单位组织勘察、设计、施工、监理等单位和其他有关专家组成验收组，根据工程特点，下设若干个专业组。
2022年深圳异地就医备案该怎样申办
2022年深圳异地就医备案该怎样申办2016年年末，⼴东省异地就医结算平台已经全⾯推开，截⾄2018年1⽉19⽇，省内医疗保险异地就医直接结算上线的医疗机构已达340家。
那么，异地就医备案如何申办?在这⾥要注意，如果深圳参保⼈未按相关规定及时办理转诊或异地就医备案⼿续的，报销...想要了解更多关于深圳异地就医备案该怎样申办的知识，跟着店铺⼩编⼀起看看吧。
2016年年末，⼴东省异地就医结算平台已经全⾯推开，截⾄2018年1⽉19⽇，省内医疗保险异地就医直接结算上线的医疗机构已达340家。
那么，异地就医备案如何申办?在这⾥要注意，如果深圳参保⼈未按相关规定及时办理转诊或异地就医备案⼿续的，报销⽐例将会降低。
在这340家医院<戳?查看名单>发⽣的住院医疗费⽤，符合医疗保险基⾦⽀付范围的，可直接⽤社保卡记账，报销⽐例按《深圳市社会医疗保险办法》规定应⽀付标准的90%⽀付。
参保⼈如果按照相关规定及时办理异地就医备案⼿续，发⽣的住院费⽤，报销⽐例与在深圳报销⽐例⼀致。
所以说，本市户籍参保⼈及达到法定退休年龄的参保⼈在市外长期居住，可在长期居住地选定3家当地定点医疗机构就医，并向市社保机构备案。
本市直通车企业参保⼈长期驻派，可选定3家当地定点医疗机构作为其就医的医疗机构，并向所属社保分局备案。
异地就医备案申办材料《深圳市社会医疗保险参保⼈异地就医定点医疗机构登记表》原件(⼀式三份)申请⼈社会保障卡(复印件⼀份，验原件)申请⼈⾝份证复印件⼀份;委托他⼈代为办理的，还应当提供受托⼈⾝份证(复印件各⼀份，验原件)和委托⼈的授权委托书(原件⼀份)内地长期居住相关证明(复印件⼀份，验原件)参保⼈携带上述材料到参保⼈属地的社会保险基⾦管理局各区社保分局、社保站医保科办理即可。
如今是⼀个法制的社会，很多与⽣活息息相关的事情都离不开法律，所以我们对⼀些平常的法律知识应该有所认识。
法律的存在可以帮助我们更好的应对⾝边的⼀些事情，如果你还有⼀些其他的想了解的知识，欢迎来店铺找律师进⾏咨询。
广东省异地就医备案登记表
广东省异地就医备案登记表
一、申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•出生日期：
•身份证号码：
•家庭住址：
•联系电话：
•现工作单位/学校：
•户口所在地：
•异地就医地点：
二、就医信息
1.就医原因：
2.就诊科室：
3.就诊医院：
4.就诊时间：
5.就诊医生姓名：
6.就诊医生联系电话：
7.诊断结果：
8.治疗方案和建议：
三、家庭成员相关情况
•家庭成员姓名：
•家庭成员关系：
•家庭成员身份证号码：
•家庭成员工作单位/学校：
四、其他补充材料
•附件1：
•附件2：
•附件3：
五、申请人声明
1.我保证填写的以上信息真实有效，不存在虚假陈述。
2.我同意提供给相关部门进行核实，并配合提供其他必要材料。
3.如有需要，我同意提供更多相关资料。
六、申请人签字
申请人签名：____________________________________
日期：__________________。
广东省异地就医备案登记表
广东省异地就医备案登记表-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII备案编号：广东省异地就医备案登记表（广州市参保人异地就医联网结算业务专用）经办机构：联系电话：经办人：经办日期：广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。
二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。
可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院）作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会（医疗）保险经办机构盖章确认。
三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。
用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。
四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的，应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。
五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2.学习结束返回本市；3.原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4.因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。
六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时，参保人应予以积极配合。
七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（/）进行下载。
八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：1．电话：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：。
外地在深圳就医医保备案理流程
外地在深圳就医医保备案理流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!外地在深圳就医医保备案流程主要包括以下几个步骤：1. 了解政策要求在办理医保备案之前，首先需要了解深圳市外地就医医保备案的相关政策要求。
深圳市常住异地就医备案登记表
（3）常驻异地工作人员：指深户或者本市直通车企业在职参保人，被单位派驻到国内市外(不含港、澳、
台地区)连续工作半年以上的。
2.跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结
算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。在跨省定点医疗机构已完成直接结算的，不允许因待遇
深圳市常住异地就医备案登记表
姓名 人员类别 申请期限
张三
社会保障号码 110XXXXXXXXXXXXXXXXXX（身份证号）
□√ 异地安置退休人员 □异地长期居住人员 □常驻异地工作人员
登记类别
□√ 新增 □注销
□半年
□一年
□两年
□√ 常年
联系电话
138XXX办理。
6.如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到
三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为：
①
湖南省 XXX 人民医院
、②
湘雅 XXX 医院
、
③
长沙市 XXX 人民医院
。
承诺书
本人是参保人（监护人）______张三________，已阅读上述温馨提示内容。本人承诺填报
信息真实准确，愿意配合医保部门的复查工作，并愿意承担不实承诺的法律责任。
参保人本人签名：张三
代办人/监护人签名：
XXXX 年 XX 月 XX 日
深圳市医疗保险基金管理中心 经办人：
联系电话：
经办日期:
转往省 （市、区）
湖南省
地区 (市、州)
长沙市
县（区） XXXX
温馨提示
1.适用人员范围
（1）异地安置退休人员：指达到法定退休年龄的本市参保人，在国内市外(不含港、澳、台地区)长期居
深圳城乡居民医保异地就医备案流程
深圳城乡居民医保异地就医备案流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor.I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!深圳城乡居民医保异地就医备案流程详解深圳，作为我国的经济特区，其城乡居民医保制度完善，对于在外地工作、学习或生活的参保人员，异地就医备案服务尤为关键。
异地就医备案表
附件1：
基本医疗保险异地就医备案登记表
在职退休
异地安置异地工作
异地居住
填表说明：
1、单位或居委会证明（意见）需对参保人员填写情况进行核实确认。
2、所选择定点医疗机构须是当地基本医疗保险定点医疗机构，且有一所是二级或二级以下医疗机构。
3、申请广西区外异地就医的参保人员填写表格后，由所选择定点医疗机构和居住地医疗保险经办机构（县级以上）确认盖章，申请广西区内异地就医的，此环节省略。
4、当地未开展基本医疗保险的须选择非营利性质的公立医院。
5、本表一式两份，参保地社保局和参保人员各执一份。
- 11 -。
基本医疗保险参保人员长住外地就医备案表和基本医疗保险参保人员享受规定(特殊慢性)病种待遇备案表
表单号：0800253-S6
填表说明：
1.登记类别填写代码：①异地安置新增、②异地安置撤销、③异地安置变更、④异地居住新增、⑤异地居住撤销、⑥异地居住变更。
2.异地就诊医院须为当地医保定点医疗机构。
3.办理异地安置新增户口在异地的需提供异地户口簿原件；户口未迁往异地的，但本人（配偶）在异地有房产的，提供房产证、结婚证原件。
4.办理异地居住新增需提供本人异地居住证的原件。
5.从新增办理异地安置（居住）当日起，一年内不予撤销，一年内允许变更一次定点医院。
6.办理异地安置（居住）手续后享受异地安置（居住）待遇，办理前不享受异地安置（居住）待遇。
7.单位统一办理时加盖单位公章，个人办理时由本人或代办人签字。
表单号：0800253-S3
基本医疗保险参保人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表备案编号：。
深圳市常住异地就医须知
本市退休参保人及深户在职参保人常住内地就医备案常住异地就医须知【登记条件】我市参保人符合下列条件之一，可申请办理常住异地就医登记手续：一、长期派驻在国内（不含港、澳、台地区，以下同）其他城市工作（半年以上）的本市户籍参保人；二、退休后长期居住在国内其他城市（半年以上）的参保人。
【登记程序】一、领取《深圳市社会医疗保险常住异地就医登记表》，参保人可选择下列方式：1、到就近社保机构领取；2、登陆“社保局”网站直接下载打印；3、登陆“深圳市劳动和社会保障业务网上服务大厅”网站http://61.144.253.110/NetHall/，点击“社会医疗保险户籍参保人常住内地备案申请”，按要求录入登记信息后打印表格。
二、在常住地选择三家当地基本医疗保险定点的、镇（乡）级以上公立医疗机构作为其就医的医疗机构，经该医疗机构盖章后，报当地社会（医疗）保险经办机构审核盖章；三、持盖章后的《常住异地就医登记表》、本人社会保障卡和身份证（收复印件）到本市所属社保机构办理备案手续；四、《常住异地就医登记表》自所属社保机构审核备案之日起生效。
参保人备案之前在当地医疗机构就医所发生的住院医疗费用，按自行市外就医处理。
【医院增补】初次申办常住异地就医时选定的定点医疗机构未满3家，需增补1家或2家定点医疗机构的，按初次申办常住异地就医手续的规定和要求办理，并附上原申办《常住异地就医登记表》原件。
【医院变更】经社保机构确认，原选定医疗机构不能满足异地就医参保人就医需要的，或参保人异地居住半年以上、迁移新居住地的，可变更异地就医定点医疗机构。
办理变更手续时，按初次申办异地就医手续的规定和要求办理，并附上原申办《常住异地就医登记表》原件。
【登记注销】一、已办理常住异地就医登记的参保人，在常住异地期间返回深圳就医所发生的医疗费用，不能在深圳使用社会保障卡由社会医疗保险统筹基金记账，但个人账户基金可以继续使用。
二、已办理常住异地就医手续的参保人返回本市长期定居或工作的，持原申办的《常住异地就医登记表》原件（个人留存联和单位留存联）到所属社保机构办理注销手续后，方可持社会保障卡到我市定点医院使用社会医疗保险统筹基金记账。
深圳退休人员医保异地就医备案流程
深圳退休人员医保异地就医备案流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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广东省异地就医备案登记表
广东省异地就医备案登记表一、申请人信息1. 申请人姓名：_____________________2. 性别：_____________________3. 身份证号码：_____________________4. 户籍地址：_____________________5. 现住地址：_____________________6. 联系电话：_____________________二、疾病信息1. 疾病名称：_____________________2. 疾病诊断时间：_____________________3. 就诊医院名称：_____________________4. 医院地址：_____________________三、申请事由1. 异地就医原因：_____________________2. 就诊医院是否为三甲：_____________________3. 是否需要住院治疗：_____________________4. 预计治疗周期：_____________________5. 是否需要手术治疗：_____________________四、申请材料清单1. 申请人身份证复印件：_____________________2. 医生开具的诊断证明：_____________________3. 就诊医院盖章的病历复印件：_____________________4. 就诊医院盖章的检查报告：_____________________5. 就诊医院盖章的化验报告：_____________________五、申请人声明本人承诺所提供的信息真实、准确，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：_____________________日期：_____________________六、联络人信息1. 联络人姓名：_____________________2. 与申请人关系：_____________________3. 联络人电话：_____________________七、备注_________________________________________________________注意事项：1. 本备案登记表适用于在广东省以外地区就医的居民。
深圳市异地就医备案登记表填写模板
文章标题：深圳市异地就医备案登记表填写模板详解与应用指南一、前言深圳市异地就医备案登记表是指在深圳市居住的患者因病需到其他地区就医时，需要填写并提供给医疗机构的一种登记表格。
该表格的填写对于患者的医疗费用报销及医疗服务的顺利接轨至关重要。
然而，由于备案登记表的内容较为复杂，许多患者在填写时容易出现困惑。
本文将详细分析深圳市异地就医备案登记表的填写模板及应用指南，旨在帮助患者全面了解备案登记表的填写要点，为异地就医提供便捷的指导。
二、深圳市异地就医备案登记表填写模板分析与指南1. 登记信息填写1.1 主要患者信息在备案登记表的第一部分，主要患者需填写个人基本信息，包括尊称、性别、芳龄、唯一识别信息号码等。
这些信息在异地就医过程中是必不可少的，以便确保患者身份的准确性和医疗服务的顺利进行。
示例如下：尊称： _____________性别： _____________芳龄： _____________唯一识别信息号码： _____________1.2 医疗保险信息接下来，患者需要填写自己的医疗保险信息，包括医保卡号、参保单位、通信方式等。
这些信息将与医疗费用报销相关联，填写时要仔细核对，确保信息的准确性和完整性。
示例如下：医保卡号： _____________参保单位： _____________通信方式： _____________2. 就医信息填写2.1 就诊医院信息在备案登记表的第二部分，患者需要填写将要就诊的医院信息，包括医院名称、医院位置区域、科室等。
这些信息将帮助医疗机构准确记录患者的就医信息，便于后续的医疗服务和费用报销。
示例如下：医院名称： _____________医院位置区域： _____________就诊科室： _____________2.2 就诊医生信息患者还需要填写将要就诊的医生信息，包括医生尊称、职务、执业证书号码等。
这些信息将有助于医疗机构确定患者的具体就诊情况，为医疗服务提供便利。
小孩深圳医保异地就医备案申请流程
小孩深圳医保异地就医备案申请流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。
5.如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为 、 、 。
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
(市、州)
县（区）
温馨提示
1.跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2.跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
附件
备案编号：
深圳市异地就医备案登记表
姓 名
性 别
险种
□基本医疗保险一档
□基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
人员类别
□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
□异地转诊人员
登记类别
□新增
□变更
申请期限
□半年□一年□两年□常年
社会保障号码
社会保障卡
卡号(可选）
参保地 家庭住址
异地联系地址
联系电话1
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参保地 家庭住址
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温馨提示
1.跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2.跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。
5.如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为 、 、 。
本人（被委托人）
签名
填表日期
经办机构:
联系电话：
经办日期:
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深圳市异地就医备案登记表
姓 名
性 别
险种
□基本医疗保险一档
□基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
人员类别
□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
□异地转诊人员
登记类别
□新增
□变更
申请期限
□半年□一年□两年□常年
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