检测申请书

送检申请单

基本信息姓名：性别：年龄：民族：联系电话/邮箱：身份证号：

纸质报告寄送地址：

送检医生：电话：邮箱（电子报告寄送）：

样本信息采样日期时间（年/月/日/时）：收样员：

*标本类型及数目：

（请在“□”内勾选“√”）

□外周血： ml

□新鲜组织： mg

□组织石蜡切片：片；块

□穿刺石蜡切片：片；块*检测项目：□非小细胞肺癌临床用药基因突变检测

□胃肠道肿瘤临床用药基因突变检测

□临床靶向药物相关突变基因检测

诊断治疗信息*疾病类型：*病理诊断：

□*未手术治疗情况：□化疗药物周期疗效

□靶向药物周期疗效

□其他药物周期疗效□*手术治疗情况：□术前药物周期疗效

□术后药物周期疗效

家族史□无家族史

□*有家族史*与被检测人亲缘关系：

*家族史患者确诊疾病类型：

*先证者检测出突变位点基因名，突变命名

送检方及检验申请人须知：

1、本检测申请单请填写完整（表中*项目，如有则必须填写完整）。

2、检测样本为外周血时，不要求空腹，但取样前三个月内不得有输血经历。

3、为保证血液样本质量，抽血前三天请避免高脂饮食，抽血当天不要大量饮水。

4、本表单由申请人签名后有效。

受检者签字：申请日期：条形码黏贴处

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