黄疸病脉证并治第十五-金匮-课件

▪ 黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。哕 者，小半夏汤主之。方见痰饮中。(20)
▪
为阳明湿热谷疸从寒而化，转为太阴寒湿证。食难用饱，即太阴
脾气虚寒，运化无力，若稍进饮食则留滞于中，不能腐熟运化，故发
生烦闷，腹满。湿浊上逆，阻遏清阳，故头眩；湿浊下流，气化失职，
故小便难。腹满与脉迟均为脾气虚寒之征。
黄连翘赤小豆汤主之”。对此一般都作“郁热”解，有片面性，只强
调在气分，而忽视了与血分之关系。唐容川说：“凡气分之热不得称
瘀。…瘀热以行，一个瘀字，便见黄皆发于血分，…故必血分湿热乃
发黄也。” 张璐云：“以诸黄虽多湿热，然经脉久病，无不瘀血阻 滞也”(《张氏医统·卷九》)。
▪
关幼波说：“实践亦证明，如果湿热羁留在气分，并不一定
两热相合，湿邪遏郁，陷入血分，血气流溢，则一身尽发热而黄。
▪
肚热，热在里，当下之—本证热势弛张，热源在里，故腹中热尤为突出，
虽有湿，但已燥化，燥化必有结滞，故可用攻下之法，以通腑泻实。可用大
黄硝石汤，或栀子大黄汤加减。
▪
本条提到5个热字，亦说明热盛，热盛亦可转化为毒。中医认为：热之渐，
谓之火，火之甚，谓之毒。
▪
浮则为风—风邪化热
▪
寸口脉
湿热相搏，血脉瘀阻
▪
缓则为痹—湿邪内闭
▪
脾色必黄，瘀热以行—此阐述了瘀血发黄的机理，因脾统血而主
肌肉四肢，黄色属脾，湿热内郁于脾，不得外出下行，则由气分陷入
血分，形成血分瘀热，又经脾的转输流布，行于肌表，则发为黄疸。
故发黄非惟独肝胆湿热气郁，脾经湿热陷入血分发黄，亦是一个主要
▪ 湿热发黄是本篇论述重点，根据湿与热之多少，可将湿热黄疸分 为湿胜、热胜、湿热两胜。
▪
本篇治法涉及到汗、吐、下、和、温、清、消、补八法，但特别
强调“诸病黄家，但利其小便”，利小便能使湿热浊邪从小便排出，
且应时常保持二便通畅，使湿热积滞有去路。
▪ 湿热瘀阻发黄
▪ 【原文】寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风，四肢 苦烦，脾色必黄，瘀 热以行。(1)
▪
治宜温中阳，散寒湿。
▪
方药可用人参汤加茵陈，或四逆汤加茵陈。因属虚寒证，若误用
攻下，腹满不但不减，且有加重之可能。
▪ 三疸证候
▪
【原文】趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满。尺
脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，
浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。
▪
肾为水火之脏，阳气之根，阳虚火衰，则水寒内盛，血脉失之温
养，经脉拘急，血行不畅，肾色外露，故面部出现黑黯色。小便自利，
既说明为肾虚所致，又排除了女劳疸非湿热引起。日久肾病及脾，致
脾肾两损者，则出现腹如水状等症。
▪ 三疸鉴别：
▪
谷疸—食谷即眩
▪
小便不利而赤（ 湿热 ）。
▪
酒疸—心中懊憹
▪
女劳疸—额上黑，小便自利。
热所得。然黄家所得，从湿得之。一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之。
(8)
▪
为误用火攻之热与体内湿热相合而成。
▪
黄疸病初起，因湿热搏结于里，营卫运行不利，有类似发热恶寒无汗的外
感表实证者，若不详察，病发时误用火法劫夺其汗，使体内湿热与外加之火
邪相互搏结，湿热急速燥化，则出现发热身黄，心烦气喘，胸满口燥等症。
▪ 但黄疸病的形成，毕竟与湿有关，因此，仲景特别指出：“然黄家所得， 从湿得之。”
▪
【讨论 】《伤寒论》111条：”太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，
血气流溢，失其常度，两阳相熏灼，其身发黄。有认为“以病发时火劫其汗，
两热所得”。“以病发时”指太阳中风发作时。
▪ 寒湿发黄
▪ 【原文】 阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难， 此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。（3）
方面。从本篇看，虽然导致发黄的因素很多，但湿、热（毒）、瘀是
发黄的三大主因。
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【讨论 】医家多重视湿热发黄，而忽视仲景所谓的瘀血发黄。
《说文》谓：“瘀，积血也“，在血分不可作”郁”。“瘀热”即瘀
血发黄，《伤寒论》亦提到“瘀热” 发黄，如236条云：“瘀热在里，
身必黄，茵陈蒿汤主之”；262条云：“伤寒瘀热在里，身必黄，麻
女劳疸：女劳疸即发病与房劳伤肾有关；或黄疸久治不愈所致。
▪ 本证以额上黑与小便自利为特征。若病重，或病至后期，则出现腹如 水状。
▪ 多由房劳过度，损伤肾气；或疸病日久不愈，耗及肾气。色黑为肾 之本色外显，且额上黑为肾病之特征，如《灵枢·五阅五使》云： “肾病者，颧与颜黑(额又曰颜)”；《金匮》明确指出：“色黑为劳”， 故额上黑与肾、与劳有一定关系。
出现黄疸，只有湿热瘀阻入于血脉，才能产生发黄（见《中医专题讲
座资料汇编第二集》）。关氏总结： “阳黄的治疗以清热利湿为常
法，重视疏肝利水之惯例，以治中焦为要害，突出活血、解毒、化痰。
提出： “治黄必活血，血行黄易却；治黄要解毒，毒解黄易除；治黄
要化痰，痰化黄易散。”
▪ 火劫发黄
▪
【原文】 师曰：病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时火劫其汗，两
黄疸病脉证并治第十五
黄疸病脉证并治第十五
概述：黄疸是以身黄、目黄、小便黄为特征的疾病。黄疸病名
最早见于《内经》，如《素问·六元正纪大论》云：“湿热相搏…… 民病黄疸”。
▪ 本篇除黄疸病名外，又有谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸之名，各有 其突出特征。
▪ 本篇论发黄的产生机制有：湿热发黄、寒湿发黄、瘀血发黄、饮 食不节发黄、嗜酒过度发黄、女劳发黄、火劫发黄、燥结发黄、虚劳 发黄等。
心中懊憹而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。
额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸； 腹如水状不治。(2)
▪
谷疸：谷疸指发病与饮食水谷有关，以身体尽黄，食谷即眩，谷气不消，
胃中苦浊，小便不通，脉紧而数为主要症状。
▪
本证为脾湿与胃热相互搏结，郁蒸发黄。
▪
胃腑有邪热，则消谷善饥，脉数；脾脏有寒湿，运化无力，则腹中胀满，
脉紧。
▪
湿热相合，壅滞中焦，脾胃运化严重受碍，则谷气不消，若再进水谷，则
湿热更甚而上冲，故头眩。
▪
湿热与谷气相搏于胃，故胃中苦浊。
▪
湿热下流膀胱，气化不利，小便不通，湿热无从排出，Fra Baidu bibliotek是熏蒸于皮肤而
发黄。
▪
酒疸：酒疸即发病与嗜酒过度有关，以心中懊憹为主症。
为嗜酒过度，致湿热内蕴所致。酒为膏粱厚味，易酿湿生热。