慢性肾功能不全患者的营养ppt课件

—— 但是，此仍不能做为肯定结论
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MDRD试验与荟萃分析(一)
w 低蛋白饮食对肾功能损害进展的影响 荟萃分析结果： Fouque等对 6个临床试验, 890例病人,
进行了荟萃分析 发现低蛋白饮食病人达到肾衰竭的相对
危险为0.54 (95%可信区间，P0.002)
(Br Med J 1992; 304:216)
试验末结果: GFR下降减慢10%（P=0.3) ——所以，低蛋白饮食并未显示有益效果
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Decline in GFR from Baseline (ml/min)
MDRD试验：低蛋白饮食研究初分析
研究组A结果：
(1.3 g/kg/bw) (0.58g/kg/bw)
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MDRD试验：低蛋白饮食研究初分析
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MDRD试验与荟萃分析（二）
w 低蛋白饮食对肾功能损害进展的影响 荟萃分析结果：
Pedrini等对5个临床试验 (包括MDRD试验), 1413
例非DN病人及 108例 DN病人, 进行了荟萃分析
低蛋白饮食非DN病人达到肾衰竭或死亡的相对危险
为0.67 (95%可信区间，P=0.007)；DN病人发生进一
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慢性肾功能不全患者的营养治疗
温州医学院第一附属医院肾内科 徐玉兰
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MDRD试验
肾功能不全病人低蛋白饮食的意义
MDRD试验概况
w 1988~1993年进行，美国NIH领导，15
个肾病中心参加, 前瞻、随机、双盲、对照试 验 w 840例慢性肾功能不全病人, 每4个月观察 一次GFR变化（125I-碘酞酸盐清除率）,平均 观察 2.2年 w 目的：研究血压控制及低蛋白饮食能否延缓 肾损害进展
常见：SHPT发生率高。血透病员90% 可PTH
重要：w参于许多并发症的发生 w对CRF的进展起重要作用
需扩大试验病人数 4. 试验组A低蛋白饮食对GFR呈双向反应提示
观察试验应更长 5. 意向分析不考虑病人顺从性，结论不可靠
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MDRD试验：低蛋白饮食研究再分析
w 实际蛋白入量与设计蛋白入量的差别
研究组A：
通常蛋白饮食 低蛋白饮食 设计入量 1.30 g/kg.d 0.58 g/kg.d 实际入量 1.11 g/kg.d 0.77 g/kg.d
w 研究组B结果：
极低蛋白饮食病人与低蛋白饮食病人比 较
GFR下降减慢19% (P=0.07)
——极低蛋白饮食+开同并未显示有 益效果
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MDRD试验：低蛋白饮食研究初分析
w 初分析阴性结果原因—试验设计缺陷：
1. 并非全部病人GFR均呈进行性下降 2. 近20%病人患多囊肾，对治疗无效 3. GFR实际下降率比预期值减慢了近30%，故
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MDRD试验：低蛋白饮食研究再分析
w 实际蛋白入量与设计蛋白入量的差别 研究组B：
低蛋白饮食 极低蛋白饮食 设计入量 0.58 g/kg.d 0.28 g/kg.d 实际入量 0.73 g/kg.d 0.48 g/kg.d
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MDRD试验：低蛋白饮食研究再分析
w 研究组A结果（控制共变量后的相关分析） 实际蛋白入量每减少0.2g/kg.d的效果 GFR下降减慢9.6% (P 0.05)
w 研究组B结果（控制共变量后的相关分析） 开同与极低蛋白饮食联合应用的效果
从减慢GFR下降率（P= 0.71）及减少肾 衰竭或死亡的相对危险（P=0.87）看,开同 本身并未显示出有益效果
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MDRD试验：低蛋白饮食研究再分析
w 对再分析结果的评价：
低蛋白饮食似能延缓肾功能损害进展。 当GFR为 13~24ml/min.1.73m2 时，饮食蛋 白每减少0.2g/kg.d，GFR下降减慢29%。 而GFR为 25~50ml/min.1.73m2 时，饮食蛋 白每减少0.2g/kg.d，GFR下降减慢9.6%。
步肾损害的相对危险为 0.56 (95%可信区间，
P=0.001)
（Ann Intern Med 1996; 124:627）
对荟萃分析结果解释要谨慎，仍需大规模、多中 心、前瞻、对照、双盲、随机临床实验再验证
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试验结论
w 目前研究结果尚不能对低蛋白饮食在延缓慢 性肾功能损害进展上的作用下结论
研究组A
( 585例，GFR 25~55 ml/min/1.73m²）
w 通常蛋白饮食: 蛋白 1.30 g/kg/d 磷 16-20 mg/kg/d
w 低蛋白饮食： 蛋白 0.58 g/kg/d 磷 5-10 mg/kg/d
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MDRD试验：低蛋白饮食研究设计
研究组B
（255例，GFR13~24 ml/min/1.73m²）
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MDRD试验：低蛋白饮食研究再分析
w 研究组B结果（控制共变量后的相关分析） 实际蛋白入量每减少0.2g/kg.d的效果
GFR下降减慢29% (P=0.011) 肾衰竭或死亡的相对危险为0.51 (95%可信区间，P=0.001) ——所以，低蛋白饮食显示了有益效果
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MDRD试验：低蛋白饮食研究再分析
w 低蛋白饮食:
蛋白 0.58 g/kg/d 磷 5-10 mg/kg/d
w 极低蛋白饮食： 蛋白 0.28 g/kg/d 磷 4-9 mg/kg/d 开同 0.28 g/kg/d
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MDRD试验：低蛋白饮食研究初分析
w 研究组A结果： 低蛋白饮食病人与普通蛋白饮食病人比较
全程呈双向效应： 最初4个月—GFR下降加快（P=0.004) 4个月之后—GFR下降减慢28%（P=0.009)
w MDRD试验及荟萃分析资料倾向于支持低蛋 白饮食对延缓肾功能损害进展有益的看法, 尤其 对肾损害较重病人
w 今后仍需要设计更为合理的大规模、多中心 临床试验对此课题进行再研究
w 在适当的监测下食用低蛋白饮食是安全的， 添加开同比氨基酸有益
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继发性甲旁亢( SHPT) 是CRF的一个常见的、重要的、早期的并发症
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MDRD试验：高血压研究结论
w 尿蛋白 3g/d时，平均动脉压应控制至 92mmHg (125/75mmHg)
w 尿蛋白 3g/d时，平均动脉压应控制至 97mmHg (130/80mmHg)
—— JNC No6 及WHO/ISH1999年指南皆 推荐应用此目标值
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MDRD试验：低蛋白饮食研究设计