一例韦尼克脑病患者的护理查房.

临床表现

意识障碍：注意力、记忆力和定向力障碍，精神涣
散、易激惹、情感淡漠和痴呆等。

眼外肌麻痹：眼球震颤（水平和垂直）；上睑下垂
、视盘水肿、视网膜出血及瞳孔光反射迟钝或消失；

共济失调：以躯干和下肢为主，上肢较少见，站立
行走困难。

大多数患者伴低体温、低血压和心动过速
辅助检查

血维生素b1、尿维生素b1 ↓
效果评价
12-21：未发生压疮
04
讨论
讨论
如何做好长期昏迷患者的肢体功能锻炼？？？
谢谢
自理能力低下(完 全依赖，评分为0 分) 目标：患者出院 前可自理
12-21患者仍然不能自理
现存护理问题及措施
护理问题
活动能力低下(与 疾病有关) 目标：患者一周 内可完成部分指 令性动作
护理措施
效果评价
1.每日评估 未能达成护理目标 2.功能体位 12-21：患者问之不语，仍 3.良肢位摆放 不能自主活动 4.每日协助床上被动训练 5.协助医师康复训练(中频电疗等)
病程
2017-12-14 患者转入ICU，现处于浅-中度昏迷状态，呼之不应，查 体不配合。双眼向上凝视，颈僵，颈胸距4横指。四肢肌 张力减低，四肢腱反射减弱。
2017-12-15
患者进行腰椎穿刺术，脑脊液压力为60mmH2O,清亮。 尿中白细胞阳性，必要时加用抗生素
2017-12-17
下肢静脉超声示：双侧小腿部肌间静脉血栓形成，给予低 分子肝素抗凝治疗
潜在护理问题及措施
护理问题
有感染的风险 （带入尿管、1220胸腔引流管） 目标：患者住院 期间体温正常 有深静脉血栓形 成的危险（与长 期卧床有关） 目标：患者住院 期间不发生血栓
护理措施
1.各项操作严格执行无菌操作原 则 2.按管路护理常规护理 3.遵医嘱给予抗感染治疗 4.每日两次尿管护理 5.评估拔管指征，尽早拔管 1.及时观察四肢末梢血运及有无 肢体肿胀 2.被动协助患者进行肌肉收缩运 动 3.遵医嘱行气压治疗 4.遵医嘱使用抗凝药物 5.根据病情鼻饲温开水
效果评价
未能达到护理目标 12-17 23:00体温39℃ 12-18 37.2~38.4℃ 12-19 以后体温正常
12-21：双下肢B超时未见 明显血栓
潜在护理问题及措施
护理问题
有皮肤完整性受损的 危险（与长期卧床有 关） 目标：患者住院期间 皮肤完好
护理措施
1.保持皮肤清洁干燥 2.床单元整洁无渣 3.2小时翻身1次，卧气垫床 4.保护受压部位皮肤，使用 泡沫辅料 5.及时观察易受压部位皮肤 状况
间断水肿16月，嗜睡14天，意识不清4天。
病史
16月前无明显诱因出现双足水肿，后逐渐出现双下肢水肿， 12月前无诱因出现腹胀就诊于我院门诊，2周前无明显诱 因出现嗜睡，伴双下肢水肿，就诊于我院神经内科门诊，4 天前出现呼之不应，意识不清，大小便失禁，收入我科。
既往史
2年前于我院行“胆囊切除术”，术后常有腹泻，最多时3-4 次/天。
血丙酮酸、乳酸 ↑
CSF检查蛋白质及白细胞轻度增多—炎性改变 MRI首选：乳头体、丘脑、第三、四脑室、导 水管周围及延髓；小脑半球及丘脑异常改变。
临床诊断

欧洲神经病学会联盟（EFNC）2010关于WE指南
①膳食营养缺乏 ②眼征
③小脑功能障碍
④精神状态异常或记忆损害 以上四条至少满足两条
护理要点
病人资料
查体 T:36.3℃ P:78次/分 R:16次/分 BP:123/85mmHg，发育不良，营养中等，正常面 容，神志不清，查体不合作。 白蛋白：20.9g/L 1.低蛋白血症 2.Wernicke-Korsakoff综合征 1.补充蛋白：人血白蛋白 2.补液 3.补充维生素B1
辅助检查 诊断

1.严密观察病情的变化：神经系统症状。 2.纠正营养失调：给予补充水、电解质、维生素B1和 维生素C等。


3.眼征护理。
4.肢体锻炼：分阶段进行康复锻炼。 5.并发症护理：坠积性肺炎、压疮、深静脉血栓等。
02
病程汇报
病人资料
基本资料 床号 性别 主诉 8 女 姓名 年龄 封桂阁 64岁
处理
病程
2017-12-11 2017-12-12 患者处于谵妄状态，适当给予镇静处理 患者尿中有隐血、蛋白，且每日尿量过多，行尿常规、 24h尿蛋白、尿微球蛋白，排除肾脏问题，同时行头颅CT 排除尿崩症
2017-12-13
患者呈嗜睡状，无烦躁出现，尿量扔达2500ml左右，复 查后尿常规基本正常，尿的微球蛋白升高，肾内科会诊， 与肾脏关系不大。
一例Wernicke-Korsakoff综 合征患者的 护理查房
目录
CONTENTS
01
疾病介绍 病程汇报
02
03
护理问题及护理措施
04
讨论
01
疾病介绍
概述
韦尼克脑病是维生素b1缺乏引起的中枢神经系
统代谢性疾病。
发病年龄：30～70岁
男性＞女性
多见于营养不良、神经性厌食、孕妇呕吐、肝
病、胃全部切除、恶性肿瘤等致维生素b1（硫胺 ）缺乏
效果评价
完成护理目标 12-18 37.2~38.4℃ 12-19 以后体温正常
营养失调：低于 机体需要量(白蛋 白20.9g/L) 目标：患者白蛋 白一周内上升值 正常范围
未能完成护理目标 12-12：患者白蛋白为： 26.5g/L 12-21：患者白蛋白为： 25.8g/L
现存护理问题及措施
护理问题 便秘(与长期卧床 有关) 目标：患者至少 三天解一次大便 护理措施 1.调节饮食，告知家属送些时令 水果蔬菜汁 2.观察肠蠕动、排气、腹胀及上 次排便的时间 3.病情允许时进行腹部顺时针按 摩，及床上被动活动 4.遵医嘱用药，口服：新复方芦 荟胶囊，甘油灌肠剂灌肠 协助患者日常生活所需 效果评价 12-11入院，12-14入室， 12-18灌肠，解大便两次共 500ml未完全达成护理目标
发病机制

维生素b1（硫胺）缺乏--糖三羧酸循环重要辅
酶--引起脑组织代谢障碍、乳酸堆积

最容易发生在第三脑室旁、中脑导水管周围， 因为这些部位葡萄糖氧化最丰富。因此，MRI 表现为上述部位对称性异常信号。
发病机制

选择性脑室周围区域损害 累及脑桥和中脑眼运动中枢出现眼运动障碍 累及小脑蚓部时出现共济失调 累及脑干和三脑室出现昏迷体征 累及丘脑背侧核团出现记忆障碍
病程
2017-12-18 头颅CT结果示：1.多发腔梗，脑白质脱髓鞘；2.左侧
上颌窦、筛窦及额窦炎 胸部CT结果示：1.双侧胸腔积液并左肺下叶膨胀不良； 2.心包积液、腹水。 目前出现发热，尿常规提示尿路感染，予拜复乐抗感 染，并膀胱冲洗；予纳美芬促醒
03
护理问题及措施
现存护理问题及措施
护理问题
效果评价
12-14意识为浅昏迷～中昏 迷 12-20患者已达成目标，意 识为昏睡~浅昏迷 12-21:未达成护理目标， 仍需进行吸痰叩背来维持 呼吸道通常
现存护理问题及措施
护理问题
体温高（12-17 23:00体温39℃） 目标：患者体温 天内恢复正常
护理措施
1.密切观察患者体温变化 2.注意无菌操作 3.出汗多时及时擦拭 4.体温高时温水擦浴，冰块冷敷 大血管处 5.遵医嘱用药 1.遵医嘱及时留取检验标本，动 态监测白蛋白，电解质，血脂 2.遵医嘱按时给予患者肠内及静 脉营养液：百普利，脂肪乳，氨 基酸，人血白蛋白 3.指导患者家属购买蛋白粉，每 天三次，每次两勺
意识障碍(与疾病 有关) 目标：患者的意 识在一周内达到 昏睡-浅昏迷 清理呼吸道无效 （与痰液粘稠咳 痰无力有关） 目标：患者呼吸 道在一周内通畅
护理Байду номын сангаас施
1.专人陪护，防止坠床 2.监测生命体征的变化 3.密切观察神志变化 4.遵医嘱给予对症治疗 1.及时给予患者翻身叩背 2.及时吸痰，保持呼吸道通畅 3.遵医嘱雾化吸入，静脉化痰药 4.机械辅助排痰