肺结核及合并肺部感染

治疗
抗菌药物选择
经验性治疗
• 缺乏或尚未得到病原学依据的患者 • 据病史（临床表现、影像学特点、
血常规等）推测可能的致病菌， 参考既往用药史、过敏史、肝肾功 能等选用适当抗生素
针对性治疗
• 明确病原菌并获得药敏试验的患者 • 根据药敏试验结果选用抗生素 • 根据既往用药史、过敏史、血常规、
肝肾功能等选择抗生素
治疗
经验性治疗
常见病原体
抗生素
CAP HAP
肺炎支原体、肺炎链球 菌、流感嗜血杆菌
铜绿假单胞菌、大肠杆 菌、肺炎克雷伯菌等， 真菌（白色念珠菌）
不住院：青霉素类、头孢类（一、二代）、大环内酯类、 氟喹诺酮类
住院：呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类、β- 内酰胺类/β- 内 酰胺酶抑制剂联合大环内酯类;
β- 内酰胺类抗生素联合大环内酯类,必要时还可同时联用 氨基糖苷类或联合喹诺酮类; 环丙沙星或左旋氧氟沙星联合 氨基糖苷类。氟康唑等。
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➢ 文献二：2400例住院肺结核患者，院内感染的发生率为13.1%，高于同期住 院患者（9.4%）和非肺结核患者的院内感染率（4.3%）。其中，呼吸系统感 染占64.5%。冯俐等。结核病医院院内下呼吸道感染的临床调查分析。中国防痨杂志，2000，22（2）：76
➢ 文献三：2755例住院肺结核患者，953例致病菌培养阳性（35%）； 6570 份分离标本，1440份致病菌培养阳性（22%）。李红艳等。肺结核合并肺部感染的
抗菌药物的联合应用
指征
➢病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 ➢单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 ➢单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 ➢需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。
治疗
✓厌氧菌--克林霉素、甲硝唑等 ✓非典型病原体
肺炎支原体、衣原体---大环内酯类、氟喹诺酮类。 军团菌----大环内酯类、氟喹诺酮类。 ✓真菌 白色念珠菌等----氟康唑 曲霉菌、毛霉菌等----伊曲康唑、伏立康唑等。
治疗
疗程
➢一般情况：宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。 ➢特殊感染 流感嗜血杆菌----10~14天 肠杆菌科细菌、不动杆菌、真菌----14~21天 铜绿假单孢菌、金黄色葡萄球菌----14~28天 军团菌、支原体和衣原体----10~21天 厌氧菌---->14天
肺部感染
G-杆菌、真菌繁殖
病原学特点
➢ 病原体检出率低 ➢ 革兰氏阴性杆菌多见、真菌感染增多 ➢ 非典型病原体可能也是肺结核合并肺部感染的主要病原体 ➢ 混合感染多见 ➢ 常用抗菌药物敏感性较低
临床特点
高危因素
➢高龄（66%） ➢结核病病史长 ➢长期、多种抗生素和/或糖皮质激素用药史 ➢影像学显示病变范围大（82%），病变重（74%） ➢合并症：糖尿病（37%）、营养不良（68%）等
肺结核合并肺部感染的诊治
基本概念
肺结核合并肺部感染 （下呼吸道感染）是指肺结核患者 合并除结核分枝杆菌、非结核分支杆菌以外的病原体感染。
病原体： 细菌、真菌、非典型病原体（支原体、衣原体、 军团菌）、病毒、寄生虫等。
流行病学特点
缺乏大规模流行病学数据
➢ 文献一：3924例肺结核患者，普通细菌培养阳性率为26%，真菌培养阳性率 为23%。沈大勇等。肺结核患者肺部合并其他病原菌感染特征分析。中国卫生检验杂志，2004，14（4）：
临床特点
➢ 临床表现
➢ 症状：发热、咳嗽、黄痰、咯血等。 ➢ 体征：干、湿罗音等。 ➢ 辅助检查： ➢ 胸部影像：新的浸润影、实变影、空洞内出现液平等 ➢ 血常规：可能出现WBC和/或中性粒细胞增高 ➢ 病原学检查：部分患者可查出病原体及其相关抗体、成分等。 ➢ 其它：CRP增高等。
诊断与鉴别诊断
TB&P
铜绿假单胞菌、肺炎克 雷伯菌、金黄色葡萄球 菌、白色念珠菌
头孢类（三、四代）、β- 内酰胺类/β- 内酰胺酶抑制剂， 必要时联合氨基糖苷类胺。万古霉素。氟康唑等。
治疗
针对性治疗
✓ G+球菌 肺炎链球菌---头孢类、氟喹诺酮类药物。 金黄色葡萄球菌----万古霉素或去甲万古霉素。
✓G-杆菌 铜绿假单孢菌----亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、环丙沙星。 肺炎克雷伯杆菌----亚胺培南、四代头孢菌素等。 阴沟肠杆菌----亚胺培南、阿米卡星、环丙沙星。 大肠埃希菌----碳青霉烯类、头霉素类、阿米卡星、β-内酰胺类/酶抑制剂 和氟喹诺酮类。
治疗
抗结核治疗
➢ 已确诊的活动性肺结核患者，继续规范抗结核治疗。 ➢ 未确诊的活动性肺结核患者，抗感染治疗后影像学复查，酌情抗结核
治疗。
对症治疗
➢ 保证呼吸道通畅：止咳、化痰、平喘等，必要时机械通气。 ➢ 改善氧合：吸氧，必要时机械通气。 ➢ 其它：营养支持治疗、纠正酸碱平衡紊乱和电解质紊乱等。
治疗中应注意的问题
治疗
抗感染治疗
治疗前准备
➢查找病原体
➢药物敏感试验 ➢血常规、肝肾功能、尿常规 ➢了解既往用药史、既往史等 ➢过敏试验
治疗
抗菌药物分类
➢青霉素类抗生素 ➢头孢菌素类抗生素 ➢碳青霉烯类抗生素 ➢β内酰胺类、β内酰胺酶抑制剂 ➢氨基糖苷类抗生素
➢大环内酯类抗生素 ➢林可霉素和克林霉素 ➢万古霉素和去甲万古霉素 ➢甲硝唑和替硝唑 ➢抗真菌药
病原菌分布及药敏分析。临床肺科杂志，201 1，16（11）：1717
原因和机制
肺结核病变
呼吸系统机械 防御机制被破坏
结核分枝杆菌
变态反应
细胞和生物化学 防御机制削弱
营养不良 糖皮质激素应用
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阻挡、拦截、清除 病原体的功能减弱
粘液存积和淤滞
病原体慢性定植
对病原菌的吞噬、 杀伤作用减弱
抗生素应用 菌群紊乱
诊断要点
➢ 存在易感或高危因素（年龄、病变、用药史、合并症）。 ➢ 部分患者可有导致免疫力下降的诱因。 ➢ 出现肺部感染的症状、体征、胸部影像学表现及血常规异
常等，无法用肺结核解释。 ➢ 血液和分泌物查见病原体或其抗体、成分等。
诊断与鉴别诊断
鉴别诊断
➢ 肺结核加重 症状、影像学特点、病原体检查、血像的特点 抗炎后复查 ➢ 肺癌 影像学特点、血肿瘤标记物、癌细胞检测等 动态观察、介入检查