中国平安人寿保险股份有限公司人身险投保书-空白版.pdf

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(S)本投保单标识为：1004B365-FA9240-045EEB-90D0C4-5C5A4ECD6

销售渠道

业务员姓名

业务员代码

业务员部组

暂收收据号

本次同时投保共 1 单，第 1 单保险合同号

姓名性别国籍所在地学历婚姻状况

证件类型：□身份证□其它证件号码身高体重

出生日期年月日年龄周岁工作单位

职务职业职业代码

手机小灵通/市话通：家庭电话：

办公电话：首选回访电话

联系地址邮编

家庭地址邮编

E-mail 是被保险人：□本人□配偶□父母□子女□其他

姓名性别国籍户籍所在地学历婚姻状况

证件类型：□身份证□其它证件号码身高厘米体重公斤

出生日期年月日年龄周岁工作单位

职务职业职业代码

手机小灵通/市话通：家庭电话：

办公电话：首选回访电话

联系地址邮编

家庭地址邮编

E-mail

身故保险金受益人姓名法定性别出生日期年月日是被保险人的

证件类型□身份证□其它证件号码受益比例％受益顺序

身故保险金受益人姓名性别出生日期年月日是被保险人的

证件类型□身份证□其它证件号码受益比例％受益顺序

账户所有人姓名：账户为□投保人结算账户□被保险人结算账户□投保人信用卡

开户银行：账号

1．账户所有人以本人真实姓名开立结算账户，并授权中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称“本公司”）及其委托的收款银行从该结算账户中划扣投保人的保单所需交付的各期保险费，账户所有人同意该结算账户中所扣缴保险费优先于其他任何用途的支付。

2．在首期保险费采用转账支付的方式下，帐户所有人应在投保申请日后至收到保险合同或拒保、失效等通知前将足额保险费存至该结算帐户中，本公司将在上述期限内扣除首期保费，因帐户内余额不足或其他非本公司原因导致转账不成功，投保人应重新办理转账或现金支付手续，未及时支付保险费将导致当次投保申请失败。当撤销/拒绝/延期投保并需退还预收保险费时，所有预收保险费无息退还帐户所有人。

3．在续期保险费采用转账支付的方式下，账户所有人应在保险费应交日前将足额保险费存至该结算账户中，本公司将在应交日后60天内（若遇节假日顺延）定期扣除当期保险费。如在应交日前未将保险费存入账户，投保人应在保单宽限期内通过其他方式交纳续期保险费。因账户内余额不足或其他非本公司原因导致转账不成功而引起的责任，概由投保人承担。采用转账支付后，若保单连续四期未通过该结算账户转账交纳续期保险费，本公司将停止对此账号扣款。

4．如果使用信用卡转账，投保人与信用卡持卡人须为同一人，并须符合银行关于信用卡的使用规定，本公司不承担非本公司原因导致的信用卡方面问题而产生的任何费用，如为信用卡转账而产生的退费需按银行规定退回原信用卡账号。

5．本授权书为账户所有人对本公司从其所提供的账号中扣款的授权证明，不作为收取现金的凭据。

提示：1、若身故保险金受益人超过两人，您可在备注栏中按以上内容说明其他身故受益人信息并指定受益顺序和受益比例，相同顺序的受益比例之和为100%；若未指定分配方式，则身故保险金由所有指定受益人平均分配。满期/生存保险金受益人以条款约定为准。

2、为了维护您的权益，如果您的邮寄地址、电话等个人信息资料发生变化，请拨打我公司服务热线95511或到客户服务中心及时办理变更。

共四页,第一页

本投保单标识号为：1004B365-FA9240-045EEB-90D0C4-5C5A4ECD6

投保事项

主

投保险种

基本保险金额/份数/档次

保险期间

交费年期

期交/年交/趸交保险费

投保对象

险

智盈人生 （810）

终身

不限

智盈重疾 （811）

终身

-

无忧意外 （523）

一年期 -

附

无忧医疗A （529）

一年期

-

健享人生A （521） 基本

一年期

一年期

可选

住院日额07 （516）

一年期

一年期

加

险

期交／趸交保险费合计：（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 （小写） 元 追加保险费：（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 （小写） 元

交费频次： □年交 □趸交 □其它 一年期主险／一年期附加险自动申请续保： √□是 □否

首期交费方式： □银行转账 □自交 续期／续保交费方式： □银行转账 □自交

续期保险费超过宽限期仍未交付时，选择保险费自动垫交： □是 □否 （仅当保险合同有现金价值且允许自动垫交时适用）

养老金领取年龄 岁，养老金领取方式：□年领 □月领 选择保单E 服务：□是 □否

（若投保人勾选“是”，自助开通并经确认后则成为该服务高级用户）

选择电子函件： □ （若勾选，则本人同意用本人提供给贵公司的电子邮箱接收本人名下所有保单的批单、投连万能年报、分红通知等

函件，若本人未提供电子邮箱，贵公司（及因服务必要而委托的第三方）可根据本人实际情况协助本人开通电子

邮箱接收上述函件，贵公司无需为本人寄送此类函件的纸制文档。）

目前被保险人是否享有社会医疗保险或公费医疗保障： 选择电子保单服务：□ （若勾选，保险合同及保全变更批单以数据电文 □是 □否 的形式展现在我司官方网站上,不再递送纸质合同。）

生

存 生存保险金领取方式：（转账领取账户为本次 金 投保付费账户）

领 □累积生息 □自动抵交保险费 □转账领取

取

分 红利选择方式

红 □累积生息 □抵交保险费 □购买交清增额保险 保 如选择抵交保险方式，而抵交时的红利不足以抵交

险 合同主险，附加险当时应交保险费合计时 ，投保 人应补足差额，以保证合同有效。 注：请您在选择账户和确定分配比例前仔细阅读产品说明中的“投资账户说

明”。

健康告知

(如保险条款中涉及对投保人承担保险责任事项、投保人栏必须填写)

投资账户名称

账户代码

可投资期交保险费的 可投资追加保险费的账

账户分配比例 户分配比例

投

平安发展投资账户

0001

%

% 资 连

平安基金投资账户 0003 %

%

接

保 平安精选权益投资账户

0008 % % 险

填

平安货币投资账户 0009 % %

写